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Linee guida per la cura del Diabete

Il diabete si stà manifestando con un andamento epidemico che gli Stati Uniti d'America stanno
pagando a prezzo elevatissimo in termini di complicanze disabilità e decessi. La causa
principale è stata individuata nello scarso controllo glicemico nel lungo periodo unitamente ad
altri fattori di rischio come l'ipertensione, il fumo di sigaretta, l'obesità, l'ipercolesterolemia o la
dislipidemia. Una strategia efficace contro questo fenomeno è rappresentata da un maggiore e
più diffuso controllo glicemico dei soggetti diabetici. Questo concetto ha trovato supporto nei
risultati di un recente lavoro apparso sul New England Journal of Medicine dove un'intensa
terapia insulinica ha ridotto il rischio cardiovascolare in pazienti affetti da diabete tipo I.

La stima del numero di persone affette da diabete nel 2005 negli Stati Uniti secondo i Centers
for Disease Control è di circa 20,7 milioni (7%), ma con una malattia diagnosticata solo in due
terzi della popolazione. Di fronte a questo problema sanitario la risposta del dipartimento della
salute di New York City è stata di istituire, dalla fine del 2005, un registro elettronico
obbligatorio dei valori di emoglobina glicosilata per una migliore gestione dei circa 530.000
adulti diabetici della città. Le caratteristiche e gli obiettivi del registro sono state analizzate da
Robert Steinbrook in un'intervista al Commissario per la salute di New York City apparsa sul
New England Journal of Medicine. Questo intervento, che si prefigge di migliorare il
collegamento medico/ paziente, identifica e registra le informazioni sul soggetto diabetico e del
medico che ha prescritto il test. Le informazioni, riservate e confidenziali, saranno disponibili nel
registro a supporto decisionale medico. La previsione sui dati di emoglobina glicosilata è
quantificabile tra 1 e 2 milioni di risultati/anno. Questa iniziativa dovrebbe rendere più efficace
l'implementazione pratica delle linee guida per la gestione del diabete, che identificano
l'emoglobina glicosilata come target primario per il suo controllo metabolico.

Di seguito vengono elencati i punti fondamentali delle linee guida dell'American Diabetes
Association per la cura del diabete. Le lettere fra parentesi indicano il grading dell'evidenza
scientifica a supporto di ciascuna raccomandazione.

Controllo glicemico
Auto-monitoraggio della glicemia

• I trial clinici con insulina che hanno dimostrato uno stretto controllo dei valori glicemici
hanno utilizzato l'auto-monitoraggio della glicemia (A-MG) come parte fondamentale
della strategia di gestione (A)
• A-MG dovrebbe essere effettuato tre o più volte al giorno nei soggetti che utilizzano
iniezioni multiple di insulina (A)
• Per i pazienti che utilizzano poco le iniezioni di insulina o sono in terapia con antidiabetici
orali o solo con la dieta, l'A-MG è utile per raggiungere il goal glicemico (E)
• Per raggiungere il target glicemico post-prandiale l‘A-MG è appropriato (E)
• Bisogna istruire i pazienti al A-MG e valutare la loro abilità tecnica e l'uso dei dati per
l'aggiustamento terapeutico (E)

Emoglobina glicosilata (Hb A1C)

• Eseguire la Hb A1C almeno due volte all'anno in quei pazienti che hanno raggiunto
l'obiettivo del trattamento e hanno un controllo glicemico stabile (E)
• Eseguire la Hb A1C quattro volte l'anno in quei pazienti in cui si è modificato il
trattamento e non hanno raggiunto l'obiettivo terapeutico (E)

Obiettivi glicemici

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• Un abbassamento della Hb A1C è associato a una riduzione delle complicanze
microvascolari e della neuropatia diabetica (A)
• Sviluppare o modificare il piano terapeutico per raggiungere livelli glicemici prossimi alla
norma fino ad una Hb A1C< 7% (B)
• Nelle donne in gravidanza è opportuno raggiungere l'obiettivo di una Hb A1C normale <
6% (B)
• Una Hb A1C bassa è associata a un basso rischio di infarto del miocardio e a morte
cardiovascolare (B)
• Una gestione aggressiva della glicemia con insulina può ridurre la morbilità in soggetti
con patologie acute, in fase preoperatoria, dopo un infarto del miocardio e in gravidanza
(B)
• Un trattamento meno rigoroso può essere appropriato in quei soggetti con anamnesi di
ipoglicemia severa, con ridotta spettanza di vita, in pazienti molto giovani o anziani o in
presenza di comorbilità (E)

Sommario delle raccomandazioni per la cura dei diabetici adulti


Controllo Glicemico
Emoglobina A1C <7%*
Glicemia capillare preprandiale 90 – 130 mg/dl
Glicemia capillare postprandiale ** < 180 mg/dl
Pressione Arteriosa < 130/80 mmHg
Assetto Lipidico ***
Colesterolo LDL < 100 mg/dl
Trigliceridi < 150 mg/dl
Colesterolo HDL > 40 mg/dl ****
Concetti chiave per il controllo glicemico

• La Hb A1C è l'obiettivo primario del controllo glicemico


• L'obiettivo deve essere individualizzato
• Alcune popolazioni (bambini, anziani, gravide) richiedono valutazioni specifiche
• Nei soggetti con frequenti o severe ipoglicemie è opportuno un controllo
glicemico meno intensivo

• Un rigoroso controllo glicemico (fino a Hb A1C normale <6%) può ridurre le


complicanze a costo di un incremento delle ipoglicemie nel diabete di tipo I
* il range per i soggetti non diabetici è 4.0% - 6.0% usando i valori del Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT)
** la glicemia postprandiale dovrebbe essere misuirata da 1 a 2 ore dall'inizio del pasto

*** le linee guida del

National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII)


indicano che in soggetti con trigliceridi > 200 mg/dl deve essere usato il “colesterolo
non-HDL” (Colesterolo totale – HDL). L'obiettivo è < 130 mg/dl
**** per le donne è consigliato l'obiettivo del colesterolo DHL aumentato di 10 mg/dl

Terapia nutrizionale medica (TNM)

• I soggetti diabetici dovrebbero ricevere una TNM utile per il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici (B)

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• Sia il tipo che la quantità di carboidrati influenzano i livelli glicemici. Il monitoraggio dei
grammi totali di carboidrati della dieta rimane uno dei punti strategici per il
raggiungimento del controllo glicemico (B)
• Una dieta a basso tenore di carboidrati (< 130 g/die) non è consigliata per la gestione del
diabete (E)
• Un calo ponderale è raccomandato in tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25.0-29.9
Kg/m2) o obesi (BMI > 30 kg/m2) che hanno, o che sono a rischio di sviluppare, un
diabete tipo II (E)
• Il primo approccio per raggiungere il calo ponderale è un cambiamento dello stile di vita
con una riduzione dell'introduzione di calorie e un aumento dell'attività fisica. Una
moderata riduzione nel bilancio calorico (dalle 500 alle 1000 kcal/die) determina un lento
ma progressivo calo di peso (400-800 gr/settimana). La dieta, per la maggior parte dei
pazienti, dovrebbe esser almeno di 1000-1200 kcal/die per la donna e 1200-1600
kcal/die per l'uomo (E)
• L'attività fisica iniziale dovrebbe essere modesta e gradualmente aumentata di durata e
frequenza da 30 a 45 minuti di attività aerobica per 3/5 giorni alla settimana, se possibile.
Un'attività più intensa di almeno 1ora/die (passeggiata) o ½ ora/die (jogging) potrebbe
essere utile per raggiungere un calo ponderale a lungo termine (E)

Attività fisica

• Un programma di attività fisica regolare adattato alla presenza di complicanze è


consigliato per tutti i pazienti con diabete in grado di attuarlo (B)

Valutazione psico-sociale

• Un programma di gestione del diabete deve includere una valutazione preliminare psico-
sociale (E)
• Lo screening psico-sociale dovrebbe non essere limitato alle predisposizioni alla
malattia, ma includere aspetti che riguardano le aspettative della gestione medica, la
qualità di vita, le risorse (sociali, finanziarie e emotive) e la storia psichiatrica (E)
• Lo screening per aspetti come la depressione, disordini alimentari, deterioramento
cognitivo vanno effettuati se c'è una scarsa aderenza alle indicazioni mediche (E)

Vaccinazioni

• Il vaccino antinfluenzale è indicato in tutti i diabetici dai 6 mesi di vita (C)


• Il vaccino anti-pneumococcico è consigliabile nei diabetici adulti almeno una volta nella
vita. Il richiamo è indicato nei soggetti > 64 anni precedentemente vaccinati e nei
soggetti < 65 anni se erano vaccinati da più di 5 anni. Il richiamo è consigliato anche nei
pazienti affetti da nefropatia cronica, immunodeficit e dopo trapianto (E)

Trattamento intensivo del diabete e malattia cardiovascolare in pazienti con diabete tipo
I

Il trattamento intensivo nel diabete tipo I, mirato al raggiungimento di livelli glicemici vicini alla
normalità, riduce il rischio di complicanze microvascolari e neurologiche. Durante il Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) è stato valutato se l'uso del trattamento intensivo
rispetto al trattamento convenzionale fosse in grado di influire sull'incidenza a lungo termine di
malattie cardiovascolari.

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Nel DCCT 1441 pazienti con diabete di tipo I sono stati randomizzati verso un trattamento
intensivo o convenzionale, per un periodo medio di trattamento di 6,5 anni tra il 1983 e il 1993.
Successivamente per il 93% dei pazienti il follow up è proseguito fino al 1 febbraio 2005, nel
corso dello studio osservazionale Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(DCCT/EDIC). Le malattie cardiovascolari erano definite come infarto miocardico non fatale,
ictus, exitus da malattia cardiovascolare, angina confermata, o necessità di rivascolarizzazione
coronaria e valutate mediante misure standardizzate e classificate da un comitato indipendente.

Durante il follow-up della durata media di 17 anni, si sono verificati 46 eventi cardiovascolari in
31 pazienti che avevano ricevuto trattamento intensivo nel DCCT, rispetto a 98 eventi in 52
pazienti trattati con trattamento convenzionale. Il trattamento intensivo ha ridotto il rischio di
qualunque evento da malattia cardiovascolare del 42% (IC 95%: 9-63%, p=0,02) e il rischio di
infarto miocardico non fatale, ictus, o exitus da malattia cardiovascolare del 57% (IC 95%: 12-
79%; p=0,02). La riduzione dei valori di emoglobina glicosilata durante il DCCT era associata in
modo significativo con la maggior parte degli effetti positivi del trattamento intensivo sul rischio
di malattia cardiovascolare. La microalbuminuria e l'albuminuria sono risultate associate con un
incremento significativo del rischio di malattia cardiovascolare, tuttavia le differenze tra i gruppi
di trattamento sono rimaste significative (p ≤0,05) dopo aggiustamento per questi fattori.
Pertanto i dati di questo studio confermano che il trattamento intensivo del diabete ha effetti
benefici a lungo termine sul rischio di malattia cardiovascolare in pazienti con diabete di tipo I.