PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

ANTECEDENTES Y DESCRIPCIÓN GENERAL

Figura 1. Incidencia de la primera infección oportunista que define el SIDA, Estudio ambulatorio
de VIH, 1994-2007

Figura 2. Enfermedades oportunistas que definen el SIDA en Estados Unidos, Estudio de cohorte
de pacientes ambulatorios con VIH, 1994–2007

Este gráfico muestra las enfermedades oportunistas que definen el SIDA entre los participantes
de 16 cohortes en la Colaboración de Cohorte de Investigación y Diseño del SIDA de América del
Norte (NA-ACCORD) durante 2000-2010 en los Estados Unidos y Canadá. Estos datos muestran
que las infecciones oportunistas ocurrieron a una tasa relativamente baja y disminuyeron
durante el período de estudio.
Figura 3. Enfermedades oportunistas que definen el SIDA en Estados Unidos y Canadá, NA-
ACCORD, 2000–2010

A pesar de la amplia disponibilidad y el uso de una potente terapia antirretroviral, las personas
que viven con el VIH continúan presentando morbilidad y mortalidad significativas por
infecciones oportunistas, definidas como infecciones que son más frecuentes o graves debido a
la inmunosupresión. La introducción de una terapia antirretroviral efectiva a mediados de la
década de 1990 condujo a una disminución en la tasa de infecciones oportunistas que definen
el SIDA en los Estados Unidos. Los datos del Estudio de Pacientes Ambulatorios sobre el VIH
(HOPS) patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
mostraron que esta disminución fue dramática a mediados de la década de 1990, continuó hasta
2007 (Figura 1) e incluyó muertes importantes en las tasas de todas las principales causas de
SIDA. -definición de infecciones oportunistas (Figura 2). [1,2]Los datos posteriores de 16
cohortes en el estudio de Colaboración de Cohorte en Investigación y Diseño de América del
Norte (NA-ACCORD) durante 2000 a 2010 (en los Estados Unidos y Canadá) mostraron tasas
relativamente bajas de infecciones oportunistas definitorias de SIDA y una disminución general
continua durante El período de estudio (Figura 3). [3]. No obstante, las infecciones oportunistas
todavía ocurren en personas que viven con el VIH, particularmente en el contexto de VIH no
diagnosticado, diagnóstico tardío o infección conocida por VIH con baja retención en la atención.
Los médicos que brindan atención a personas con infección por VIH deben tener una
competencia básica en la prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas
comunes que definen el SIDA. Esta revisión de tema describe el estándar de atención para la
profilaxis de las infecciones oportunistas más comunes e importantes que ocurren en personas
con infección por VIH. El contenido se basa en las recomendaciones de las Pautas de infección
oportunista para adultos y adolescentes. [4]

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS

ANTECEDENTES

La neumonía por Pneumocystis (PCP) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en

personas con infección por VIH. La neumonía por Pneumocystis es causada por Pneumocystis
jirovecii, un organismo ubicuo que ha sido clasificado como un hongo. El nombre usado
previamente por Pneumocystis carinii ya no se utiliza después de una reclasificación taxonomía,
cuando se hizo evidente que P. jirovecii infecta a humanos y P. carinii infecta ratas. Antes del
uso de una terapia antirretroviral efectiva y la profilaxis, la neumonía, PCP se daba hasta el 80%
de los pacientes con SIDA; La incidencia entre los pacientes con SIDA en los Estados Unidos y
Europa occidental se ha reducido sustancialmente a menos de 1 caso por cada 100 años-persona
y ahora ocurre principalmente entre las personas que no son conscientes de su infección por el
VIH, aquellos que no reciben terapia antirretroviral estable o no comprometido en el cuidado.
[2, 3, 5] El Pneumocystis jirovecii probablemente se transmite por vía aérea y la enfermedad se
produce por la adquisición de una nueva infección o por la reactivación de la infección latente.
El riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis aumenta notablemente con la
inmunosupresión avanzada y aproximadamente el 90% de las personas con PCP tienen un
recuento de CD4 inferior a 200 células / mm3. [6, 7]

INDICACIONES PARA INICIAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis se considera primaria (para prevenir el primer episodio de neumonía por

Pneumocystis) o secundaria (para prevenir la recurrencia de la neumonía por Pneumocystis).
Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes recomiendan lo siguiente como
indicaciones para iniciar la profilaxis primaria de PCP: [8]

- Recuento de CD4 inferior a 200 células / mm 3 (AI), o

- Porcentaje de CD4 inferior al 14% de células / mm 3 (BII), o

- Mayor recuento de CD4 de 200 células / mm 3, pero menos de 250 células / mm 3 si la terapia
antirretroviral se debe retrasar y seguimiento de CD4 (por ejemplo, cada 3 meses) no es posible
(BII)

Nota: Las personas que reciben tratamiento para la toxoplasmosis con pirimetamina y
sulfadiazina no requieren la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis ( AII ). [ 8 , 9 ]

REGÍMENES RECOMENDADOS PARA PROFILAXIS PRIMARIA

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes proporcionan recomendaciones

para agentes preferidos y alternativos para la profilaxis primaria de la neumonía por
Pneumocystis (Tabla 1). [ 8]

Terapia preferida: el trimetoprim-sulfametoxazol es el agente preferido para la profilaxis de la

neumonía por Pneumocystis en personas con infección por VIH y los estudios han demostrado
que una tableta de doble potencia o una tableta de una sola dosis diaria es efectiva para prevenir
la neumonía por Pneumocystis . [ 10 , 11 , 12 ]
Terapia alternativa : si un paciente no puede tolerar la dosificación diaria de trimetoprima-
sulfametoxazol , los regímenes alternativos incluyen trimetoprima-sulfametoxazol (como una
tableta de doble concentración tres veces por semana), [ 13 ] dapsona una vez al día, atovacuona
una vez al día o pentamidinainhalada una vez al mes . [ 11 , 13 ] Además, antes de comenzar la
dapsona , es necesario verificar un nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) ya que la
dapsona puede desencadenar anemia hemolítica en pacientes que tienen deficiencia de G6PD.
Tres veces por semanatrimetoprima-sulfametoxazol puede proporcionar una profilaxis
adecuada para encefalitis toxoplasma , pero hay datos limitados para respaldar este régimen
para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis . [ 14 ] Aunque la atovacuona tiene una
eficacia similar a la dapsona para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis , es
considerablemente más costosa y está disponible solo como una formulación líquida. Aerosol
inhalado pentamidina está convenientemente dosificado una vez al mes, pero tiene varias
desventajas, incluyendo una contraindicación para el uso en pacientes con subyacente de las
vías respiratorias reactivos o la enfermedad pulmonar, la mala penetración a las regiones
periféricas del pulmón, y la falta de protección sistémica contra P . jirovecii. Aunque la
pentamidina en aerosol funcionó mejor que el placebo, es menos efectiva que el trimetoprim-
sulfametoxazol , especialmente con un recuento de CD4 inferior a 100 células / mm 3 y también
debe administrarse en una clínica u hospital utilizando un nebulizador especial Respirgard II. [
11 ]

Protección cruzada contra la encefalitis por toxoplasma : el uso diario de trimetoprima-

sulfametoxazol de doble concentración proporciona una profilaxis primaria efectiva para la
encefalitis por toxoplasma y es la dosis preferida para usar si se necesita la profilaxis de la
encefalitis por toxoplasma . [ 15 ] El uso de dosis más bajas de trimetoprima-sulfametoxazol (
dosis única tomada una vez al día o dosis doble tomadas tres veces por semana) se consideran
regímenes de profilaxis primaria de encefalitis por toxoplasma alternativa aceptables . La
protección cruzada con dosis más bajas de trimetoprima-sulfametoxazol se sugirió en estudios
en los que una tableta de doble concentración tomada dos veces al día dos o tres veces por
semana proporcionaba una protección adecuada contra la encefalitis por toxoplasma. [14, 16]
La dapsona sola no proporciona protección suficiente contra la encefalitis por toxoplasma y
debe combinarse con pirimetamina y leucovorina. El medicamento leucovorina debe usarse con
pirimetamina para prevenir la toxicidad de la médula ósea relacionada con la pirimetamina. La
atovacuona es una alternativa para Toxoplasma la profilaxis primaria de la encefalitis, pero
algunos expertos recomiendan agregar pirimetamina y leucovorina.

DESCONTINUAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis primaria contra la neumonía por Pneumocystis debe suspenderse cuando sea
posible para reducir la carga de la píldora, minimizar el riesgo de toxicidad e interacciones
farmacológicas y prevenir la selección de patógenos resistentes a los medicamentos. Las Pautas
de infección oportunista para adultos y adolescentes enumeran las siguientes indicaciones para
la interrupción de la profilaxis primaria con neumonía por Pneumocystis. [ 8 ]

- El recuento de CD4 aumenta de menos de 200 células / mm 3 a 200 células / mm 3 o más

durante al menos 3 meses en respuesta a la terapia antirretroviral ( IA )

- Puede considerar si el recuento de CD4 de 100 a 200 células / mm 3 y los niveles de ARN del
VIH permanecen por debajo del límite de detección durante al menos 3 a 6 meses ( BII )

La primera recomendación se basa en múltiples estudios que han demostrado un riesgo muy
bajo de desarrollar neumonía por Pneumocystis si se suspende la profilaxis primaria después de
responder a la terapia antirretroviral con un aumento en el recuento de células CD4 por encima
de 200 células / mm 3 . [ 17 , 18 , 19 ] . La segunda recomendación se basa en datos primarios
de varios estudios que informaron una incidencia muy baja de neumonía por Pneumocystis
entre individuos con un recuento de CD4 entre 100 a 200 células / mm 3 que interrumpieron o
nunca tomaron profilaxis de la neumonía por Pneumocystis si habían suprimido los niveles de
ARN del VIH. [ 20 ,21 , 22 ]

REINICIO DE LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis primaria para la neumonía por Pneumocystis debe reiniciarse si (1) el recuento de
CD4 disminuye a menos de 100 células / mm 3 independientemente del nivel de ARN del VIH o
(2) si el recuento de CD4 es de 100 a 200 células / mm 3 y el ARN del VIH es detectable [ 8 ]

EFECTOS ADVERSOS DE LA PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS

Trimetoprima-sulfametoxazol: las reacciones adversas a trimetoprima-sulfametoxazol se

producen en 10 a 64% de los pacientes que lo toman, y estas reacciones suelen ser erupción
cutánea, fiebre, náuseas y un aumento transitorio de los niveles de aminotransferasa. [ 23 ] El
inicio medio de los síntomas es de 10 a 14 días después de comenzar el medicamento. La
introducción gradual de trimetoprima-sulfametoxazol (usando una suspensión para aumentar
la dosis) reduce la incidencia y la gravedad de las reacciones limitantes del tratamiento en
comparación con el inicio diario de una tableta de doble concentración; [ 23 ]Esta estrategia
permite la reintroducción exitosa de la droga en hasta el 70% de los pacientes. La terapia debe
suspenderse permanentemente, sin reexposición, en pacientes cuyas reacciones anteriores
incluyeron hepatitis, meningitis aséptica o reacción de hipersensibilidad sugestiva de síndrome
de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

Dapsona : los pacientes que son intolerantes al trimetoprim-sulfametoxazol también corren el

riesgo de desarrollar erupción cutánea cuando toman dapsona . Además, la dapsona puede
causar anemia hemolítica secundaria a deficiencia de G6PD, metahemoglobinemia, neuropatía
periférica y síndrome de sulfona (fiebre, linfadenopatía, erupción cutánea, hepatitis y
linfocitosis). [ 24 ]

Pentamidina inhalada: la pentamidina inhalada puede provocar tos y broncoespasmo, aunque

generalmente se tolera bien. [25, 26]

Atovacuona: la atovacuona causa pocos efectos adversos graves, pero la formulación líquida
puede ser difícil para los pacientes debido al mal sabor. [27, 28]

ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA

ANTECEDENTES
Los seres humanos adquieren predominantemente <em> T </em>. infección por <em> gondii
</em> al tener contacto con heces de gato infectadas contaminadas con <em> T </em>. <em>
gondii </em> ooquistes o por ingestión de <em> T </em>. <em> gondii </em> quistes de tejido
en carnes rojas o mariscos poco cocidos. Los gatos también pueden infectarse al consumir
quistes de tejido en carne roja cruda o poco cocida. Después de que los humanos ingieren <em>
T </em>. <em> gondii </em>, la infección puede extenderse por todo el cuerpo. Entre las
personas con infección por VIH, <em> T </em> latente. La infección por <em> gondii </em> en
el cerebro puede reactivarse con inmunosupresión severa y causar encefalitis por toxoplasma.

Figura 4. Ciclo de vida de Toxoplasma gondii e infección humana

Toxoplasma gondii es un parásito protozoario que puede infectar a los humanos y causar
encefalitis y, más raramente, retinitis, neumonitis y enfermedad diseminada. Los factores de
riesgo para la adquisición de T. gondii incluyen la exposición a heces de gatos y comer carne roja
poco cocida o mariscos crudos (Figura 4). [ 15] La mayoría de los casos de toxoplasmosis en
personas con infección por VIH resultan de la reactivación de la T latente. quistes gondii a
medida que disminuye la inmunidad. En los Estados Unidos, antes de la disponibilidad de una
terapia antirretroviral efectiva, la incidencia de encefalitis por toxoplasma entre pacientes con
SIDA con un recuento de CD4 inferior a 100 células / mm 3 era 40 por 1,000 personas-años; [29]
esta tasa ha disminuido significativamente con el uso generalizado de la terapia antirretroviral
y el trimetoprim-sulfametoxazol para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis. Todas las
personas con infección por VIH se deben haber pruebas de anticuerpo IgG a T. gondii lo antes
posible después del diagnóstico inicial de VIH. [15] Los pacientes que son negativos a la prueba
deben recibir asesoramiento sobre cómo evitar la infección por el T. gondii (por ejemplo, evite
la exposición a las heces de los gatos y no coma carnes rojas poco cocidas ni mariscos crudos)
Las personas que previamente tenían un anticuerpo IgG negativo contra Toxoplasma y
experimentan un descenso en el recuento de CD4 a menos de 100 células/mm 3 deben
someterse a pruebas repetidas de anticuerpos IgG contra Toxoplasma si aún no están tomando
un medicamento que proporcione una profilaxis efectiva para la encefalitis por Toxoplasma.

INDICACIONES PARA INICIAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis para la encefalitis por toxoplasma se clasifica como profilaxis primaria (prevención
del primer episodio de encefalitis por toxoplasma ) o terapia de mantenimiento (profilaxis
secundaria) para prevenir la recurrencia de la encefalitis por toxoplasma . Las Pautas de
infección oportunista para adultos y adolescentes recomiendan lo siguiente como una
indicación para iniciar la profilaxis primaria para la encefalitis por toxoplasma . [ 15 ]

- Todas las personas con infección por VIH y un recuento de CD4 menos de 100 células / mm 3
que también son seropositivas (IgG) para el toxoplasma ( AII ).

REGÍMENES RECOMENDADOS PARA PROFILAXIS PRIMARIA

A continuación se resumen las recomendaciones de las Pautas de infección oportunista para

adultos y adolescentes para la profilaxis de la encefalitis por toxoplasma ( Tabla 2 ) . [ 15 ] Tenga
en cuenta que todos los regímenes recomendados para la profilaxis de la encefalitis por
Toxoplasma también son efectivos para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis .

Terapia preferida: Trimetoprima-sulfametoxazol es el agente preferido para la profilaxis de la

encefalitis por toxoplasma en personas con infección por VIH. [ 14 , 30 ]

Terapia alternativa: los regímenes alternativos incluyen dosis más bajas de trimetoprima-
sulfametoxazol (un comprimido de doble concentración tres veces por semana o un comprimido
de concentración única al día), dapsona más pirimetamina más leucovorina o atovacuona con o
sin pirimetamina y leucovorina . [ 14 , 16 , 31 , 32 ] El medicamento leucovorina no protege
directamente contra la encefalitis por Toxoplasma , pero se agrega para prevenir la toxicidad de
la médula ósea relacionada con la pirimetamina. El uso deLa atovacuona se considera la opción
menos preferible de las recomendadas. La recomendación para la atovacuona se basa
principalmente en datos de dos estudios de terapia de mantenimiento (profilaxis secundaria);
En estos estudios, el uso de atovacuona sola o con pirimetamina fue bien tolerado y efectivo
para prevenir la recaída de la encefalitis por toxoplasma. [ 33, 34] A las personas con deficiencia
de G6PD no se les debe recetar dapsona debido al riesgo de anemia hemolítica, y un protocolo
de desensibilización puede ser útil para pacientes que desarrollan reacciones adversas leves a la
profilaxis de primera línea con trimetoprim-sulfametoxazol.

DESCONTINUAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes enumeran las siguientes
indicaciones para la interrupción de la profilaxis de la encefalitis primaria por toxoplasma. [15]

- Recuento de CD4 superior a 200 células / mm 3 durante más de 3 meses en respuesta a la

terapia antirretroviral (IA)

- Puede considerar si el recuento de CD4 de 100 a 200 células / mm 3 y los niveles de ARN del
VIH permanecen por debajo del límite de detección durante al menos 3 a 6 meses (BII)

Numerosos estudios han demostrado consistentemente que la profilaxis de la encefalitis por

toxoplasma puede suspenderse de manera segura cuando los pacientes responden a la terapia
antirretroviral y tienen una reconstitución inmune (la mayoría de los estudios evaluaron los
recuentos de CD4 que aumentaron por encima de 200 células/mm 3 durante más de 3 meses).
[35, 36, 37, 38, 39] En estos estudios, la mayoría de los pacientes habían suprimido los niveles
de ARN del VIH en el momento en que se suspendió la profilaxis. Detener la profilaxis primaria
no requiere imágenes cerebrales.

REINICIO DE LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis primaria debe reiniciarse si el recuento de CD4 disminuye a menos de 100 a 200
células / mm 3. [15]

COMPLEJO DE MYCOBACTERIUM AVIUM DISEMINADO

ANTECEDENTES

Figura 5. Incidencia de la infección por el complejo Mycobacterium avium diseminado, 1994-

2007

En el Estudio del VIH para pacientes ambulatorios (HOPS), los investigadores realizaron un
análisis retrospectivo para determinar la tasa de incidencia de MAC en 369 individuos con
infección por VIH, un recuento de CD4 inferior a 50 células / mm ³, y sin
antecedentes de MAC infección
Figura 6. Tasa de infección del complejo Mycobacterium avium en el estudio ambulatorio de
VIH, 1996-2007

La infección por el complejo Mycobacterium avium (MAC) es una complicación de la enfermedad

avanzada por VIH y es un predictor independiente de mortalidad y supervivencia acortada. [ 40
] El complejo Mycobacterium avium representa un grupo de micobacterias no tuberculosas que
son ubicuas en el medio ambiente. [ 41 ] Las tasas de enfermedad varían según las regiones
geográficas, aunque no parece haber ninguna forma de prevenir o reducir la exposición
ambiental. Se cree que el modo de transmisión ocurre por inhalación, ingestión o inoculación a
través del tracto respiratorio o gastrointestinal. La mayoría de las personas con infección por
VIH a las que se les diagnostica MAC diseminada tienen un recuento de CD4 inferior a 50 células
/ mm 3 . [ 42, 43 , 44 ] En la era anterior al uso de la terapia antirretroviral efectiva, la incidencia
de la enfermedad MAC en pacientes con inmunosupresión avanzada era común, pero las tasas
disminuyeron dramáticamente después del uso generalizado de la terapia antirretroviral
efectiva ( Figura 5 ). [ 2 , 3 ] Un análisis retrospectivo de pacientes con un recuento de CD4
inferior a 50 células / mm 3 que se inscribieron en el estudio ambulatorio de VIH de 1996 a 2007
informó una incidencia general muy baja de infección por MAC y no se produjeron casos de
infección por MAC diseminada. en pacientes con un ARN del VIH de menos de 1,000 copias / ml
( Figura 6 ). [ 45 ] En la era moderna del VIH, la infección diseminada por MAC afecta con mayor
frecuencia a personas que desconocen su diagnóstico de VIH o a quienes no toman terapia
antirretroviral.

INDICACIONES PARA INICIAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes recomiendan lo siguiente con
respecto a la profilaxis primaria contra la MAC diseminada: [ 46]

La profilaxis primaria para MAC no se recomienda en personas con VIH si se inicia

inmediatamente la terapia antirretroviral, independientemente del recuento de células CD4
(AIII) del individuo. Esta recomendación se basa en datos de varios estudios de cohortes
observacionales que no encontraron ningún beneficio al comenzar la profilaxis con MAC en
personas con un recuento de CD4 inferior a 50 células / mm 3 si iniciaron rápidamente la terapia
antirretroviral y lograron la supresión virológica. [ 45, 47, 48]

Las personas con VIH que tienen un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3 deben recibir
profilaxis con MAC si no están tomando una terapia antirretroviral ( IA ) totalmente supresora .
En esta situación, la profilaxis con MAC debe comenzar después de descartar la enfermedad de
MAC diseminada según la evaluación clínica, que puede incluir hemocultivos micobacterianos
(AI) La evaluación clínica del MAC diseminado debe incluir la evaluación de los signos y síntomas
característicos del MAC diseminado: fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga,
diarrea y anemia. Con MAC diseminado, a menudo toma varias semanas antes de que se
identifique un cultivo positivo. Si se obtienen hemocultivos con MAC, es prudente diferir la
profilaxis de MAC hasta el retorno de los resultados del hemocultivo para que se pueda
descartar una enfermedad activa, evitando así el uso inadvertido de la monoterapia con MAC
en un paciente con MAC activo. Además, es importante evitar el uso de profilaxis con rifabutina
MAC en cualquier paciente con posible tuberculosis activa.

REGÍMENES RECOMENDADOS PARA PROFILAXIS PRIMARIA

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes proporcionan recomendaciones

para agentes preferidos y alternativos para la profilaxis primaria para MAC diseminada (Tabla
3). [46]

Terapia preferida: Los regímenes de profilaxis MAC preferidos son azitromicina y claritromicina
. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de pacientes, la azitromicina fue segura y
efectiva para prevenir la MAC diseminada. [ 49 ] En un ensayo similar controlado con placebo,
la claritromicina también demostró ser segura y efectiva para prevenir la MAC diseminada, pero
se detectó MAC resistente a la claritromicina en el 58% de las fallas de profilaxis. [50] La mayoría
de los médicos prefieren el uso de azitromicina sobre la claritromicina debido a una mejor
tolerancia, menos interacciones farmacológicas y la dosificación más conveniente. Los efectos
secundarios más comunes con azitromicina y claritromicina son náuseas y diarrea.

Terapia alternativa: la rifabutina es moderadamente efectiva para reducir el riesgo de MAC

diseminada. [51] Aunque la rifabutina se considera una alternativa aceptable para pacientes
intolerantes a la azitromicina y la claritromicina, una revisión sistemática ha encontrado tasas
significativamente más altas de MAC diseminada en pacientes tratados con rifabutina sola en
comparación con los tratados con azitromicina o claritromicina. [40] La combinación de
rifabutina con azitromicina o claritromicina proporciona una mejor protección contra la
infección por MAC, pero no se recomienda debido al mayor riesgo de reacciones adversas y la
falta de beneficio de supervivencia en comparación con azitromicina o claritromicina. [52, 53]

DESCONTINUAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis primaria con MAC puede suspenderse si se cumple el siguiente criterio: [ 46]

Se ha comenzado una terapia antirretroviral efectiva, independientemente del recuento de

células CD4 ( AI ).
La interrupción de la profilaxis con MAC disminuye la carga de la píldora y reduce la probabilidad
general de desarrollar interacciones y efectos secundarios relacionados con la medicación.

REINICIO DE LA PROFILAXIS MAC

La profilaxis primaria debe reiniciarse si el recuento de CD4 vuelve a caer por debajo de 50
células/mm 3 (solo si la persona no está recibiendo terapia antirretroviral completamente
supresora). [46]

MENINGITIS CRIPTOCÓCICA
ANTECEDENTES

La enfermedad criptococócica es una infección micótica oportunista que causa morbilidad y

mortalidad significativas en personas con infección por VIH que tienen inmunosupresión severa.
La carga mundial de morbilidad es alta, con un estimado de 223,100 casos de meningitis
criptococócica en 2014, principalmente en África subsahariana; este número estimado de casos
es significativamente menor que los 957,900 casos por año estimados en 2008. [54, 55] La
mayoría de las infecciones criptococócicas en personas con infección por VIH son causadas por
Cryptococcus neoformans , aunque Cryptococcus gattii se ha reconocido cada vez más como un
agente causante de la enfermedad criptococócica. meningitis en ciertas áreas geográficas,
particularmente en el noroeste del Pacífico. [56 ] Al igual que con otras infecciones oportunistas,
el uso generalizado de la terapia antirretroviral altamente activa ha llevado a una disminución
en la incidencia de meningitis criptococócica en los Estados Unidos, y la mayoría de los casos se
identifican en personas con infección por VIH recientemente diagnosticada o con
inmunosupresión avanzada. con un diagnóstico conocido de VIH, pero acceso limitado a la
atención médica. [ 57 ] En cualquier situación, los pacientes con meningitis criptococócica
generalmente tienen un recuento de CD4 inferior a 100 células / mm 3 .

DETECCIÓN DE ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO DE RUTINA

En el análisis retrospectivo de 1,872 muestras de suero recolectadas durante 1986-2012 de

pacientes con un recuento de CD4 menor o igual a 100 células / mm 3 que se inscribieron en el
Estudio de cohorte de SIDA multicéntrico o el Estudio de VIH interagencial de mujeres, 2.9% (55
de 1,872 ) muestras con resultado positivo para antígeno criptococócico. [ 58 , 59 ] El análisis
adicional mostró que la tasa fue del 4,3% entre aquellos con un recuento de CD4 menor o igual
a 50 células / mm 3 en comparación con el 1,7% en aquellos con un recuento de CD4 de 51 a
100 células / mm 3 . [ 60 ] En base a estos datos, las Pautas de infección oportunista para adultos
y adolescentes afirman que algunos expertos recomiendan pruebas de rutina de antígeno
criptococócico en suero (CrAg) en todos los pacientes con un recuento de CD4 inferior a 100
células / mm 3 (particularmente aquellos con un recuento de CD4 menor o igual a 50 células /
mm 3 ); Si el CrAg es positivo, el paciente debe someterse a una punción lumbar con evaluación
de líquido cefalorraquídeo para detectar meningitis. [61]

PROFILAXIS PRIMARIA NO RECOMENDADA

Los estudios han demostrado que el uso profiláctico de fluconazol o itraconazol reduce la
frecuencia de la enfermedad criptococócica primaria en personas con infección por VIH que
tienen un recuento de CD4 por debajo de 100 células / mm 3 . [ 62 , 63 , 64 ] Sin embargo, las
Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes no recomiendan la profilaxis
primaria de rutina contra la meningitis criptocócica, debido al bajo riesgo de enfermedad, la
falta de beneficios de supervivencia con la profilaxis, las posibles interacciones farmacológicas y
el posible desarrollo de antimicóticos. resistencia a los medicamentos ( BIII ). [ 61 ]No es factible
para evitar la exposición a C . Neoformans , que se encuentra en el suelo en todo Estados Unidos,
por lo que el principal medio de prevención es el uso de la terapia antirretroviral para optimizar
la función inmune.

CITOMEGALOVIRUS
ANTECEDENTES

El citomegalovirus (CMV) es un virus de herpes de ADN bicatenario que puede causar una
enfermedad invasiva en personas con infección por VIH, incluyendo retinitis, colitis, esofagitis y
enfermedad neurológica por CMV. [ 65 , 66 , 67 , 68 ] La mayoría de los casos de enfermedad
del órgano terminal por CMV en personas con infección por VIH resultan de la enfermedad de
reactivación en pacientes seropositivos al CMV que tienen un recuento de CD4 inferior a 50
células / mm 3 . [ 69 , 70 ] En las personas con infección por VIH, la retinitis es la manifestación
más común de enfermedad de órganos terminales relacionada con el CMV. [ 68 , 69 ]Entre los
hombres con infección por VIH que tienen relaciones sexuales con hombres, las tasas de
positividad de anticuerpos contra el CMV son superiores al 90%. Los factores de riesgo
adicionales para el desarrollo de la enfermedad clínica por CMV incluyen infecciones
oportunistas previas, un alto nivel de ARN del VIH (mayor de 100,000 copias / ml) y un alto nivel
de viremia por CMV. [ 70 ] La incidencia de la enfermedad del órgano terminal del CMV, como
la retinitis por CMV, ahora es baja y ha disminuido en más del 95% tras la disponibilidad
generalizada de una terapia antirretroviral efectiva. [ 3 , 71 , 72 , 73 ]

PROFILAXIS PRIMARIA Y TERAPIA PREVENTIVA NO RECOMENDADA

La forma más importante de prevenir la enfermedad del órgano terminal por CMV en personas
con VIH es usar terapia antirretroviral para restaurar y optimizar la función del sistema
inmunitario en aquellos con inmunosupresión severa. [70] En la era pre-antirretroviral, un
estudio que evaluó el ganciclovir oral (ya no se comercializa en los Estados Unidos) para la
profilaxis primaria mostró una reducción en la enfermedad por CMV, [ 74 ] pero no se
recomendó el uso de ganciclovir para la profilaxis debido a la toxicidad y costo. Otro ensayo más
reciente (protocolo ACTG A5030) evaluó la terapia preventiva de valganciclovir para pacientes
con un recuento de CD4 inferior a 100 células / mm 3(en terapia antirretroviral estable) y viremia
por CMV, pero esta estrategia de terapia preventiva no fue protectora. [ 73 ] Por lo tanto, en la
era moderna de la terapia antirretroviral, las Pautas de infección oportunista para adultos y
adolescentes no recomiendan la terapia profiláctica o preventiva como estrategia para prevenir
la enfermedad por CMV. [ 70 ]

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y EXÁMENES DE DETECCIÓN

Reconocer los primeros signos de enfermedad relacionada con el CMV e implementar una
terapia adecuada disminuirá la gravedad de la enfermedad. Las personas con infección por VIH
e inmunosupresión avanzada deben recibir información sobre las señales de advertencia de la
retinitis activa por CMV, incluidos flotadores, luces intermitentes o cualquier disminución de la
visión. Además, dado que algunas personas pueden ser asintomáticas al comienzo de la retinitis
por CMV, la mayoría de los expertos recomiendan un examen oftalmológico formal para
cualquier persona con VIH con un recuento de CD4 inferior a 50 células / mm 3(y un anticuerpo
CMV positivo o un anticuerpo CMV positivo presunto) para descartar evidencia de retinitis. El
examen oftalmológico de detección es particularmente importante para los pacientes que
anticipan comenzar la terapia antirretroviral, ya que los pacientes con retinitis por CMV no
tratada o no reconocida tienen un riesgo significativo de desarrollar síndrome inflamatorio de
reconstitución inmune por CMV después del inicio de la terapia antirretroviral. [ 70 ]

HISTOPLASMOSIS
ANTECEDENTES

Figura 7. Regiones endémicas para histoplasmosis en Estados Unidos

En el medio ambiente, <em> Histoplasma capsulatum </em> existe como un molde (1) con hifas
aéreas. Las hifas producen esporas de macroconidios y microconidios (2) que se aerosolizan y
dispersan. Los microconidios son inhalados a los pulmones por un huésped susceptible (3). La
temperatura más cálida dentro del huésped señala una transformación a una levadura ovalada
y en gemación (4). La levadura es fagocitada por las células inmunes y transportada a los
ganglios linfáticos regionales (5). Desde allí viajan en la sangre a otras partes del cuerpo (6).

Figura 8. Histoplasmosis: ciclo de vida

La histoplasmosis es una infección micótica causada por Histoplasma capsulatum , que es la

micosis endémica más común en los Estados Unidos. [ 75 ] Las regiones central y sur-central de
los Estados Unidos, especialmente a lo largo de los valles de los ríos Ohio y Mississippi, se
consideran hiperendémicas, al igual que muchas regiones de México y América del Sur ( Figura
7 ). [ 75 , 76 ] La histoplasmosis se considera la micosis endémica más común que causa
hospitalización en los Estados Unidos. [ 75 , 77 ] El organismo H . capsulatumCrece en un suelo
enriquecido con nitrógeno, como ocurre con el suelo que tiene abundante guano de aves o
murciélagos. Las infecciones por histoplasma se adquieren por inhalación de microconidios en
la fase micelial; Los microconidios se convierten en formas de levadura una vez en los pulmones
( Figura 8 ). La mayoría de los casos de histoplasmosis en personas con infección por VIH resultan
de la reactivación de la infección latente solo después de que el recuento de CD4 ha disminuido
a menos de 150 células / mm 3 . [ 78 ] La incidencia de histoplasmosis disminuyó notablemente
después del uso generalizado de la terapia antirretroviral efectiva. Sin embargo, en algunos
casos, la reconstitución inmune en respuesta a la terapia antirretroviral puede desenmascarar
una infección por Histoplasma latente y no diagnosticada. [ 79 ] No se recomienda la detección
sistemática de pacientes asintomáticos que usan el antígeno de histoplasma urinario .

PREVENCIÓN DE EXPOSICIÓN

Las Directrices de infección de adultos y adolescentes oportunistas recomiendan que las

personas con infección por VIH que tienen unos recuentos de CD4 inferior a 150 células / mm 3
y que vive o visita una histoplasmosis área endémica deben evitar las siguientes actividades que
se sabe que aumentan el riesgo de exposición a H . capsulatum: trabajar con tierra superficial,
limpiar gallineros contaminados con excrementos, alterar áreas contaminadas con excrementos
de pájaros o murciélagos, limpiar o remodelar edificios antiguos o explorar cuevas ( BIII ). [ 80 ]

INDICACIONES PARA INICIAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

En un Grupo de Estudio del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas Micosis,

estudio doble ciego controlado con placebo, se evaluó 200 mg diarios de itraconazol como
profilaxis para infecciones fúngicas entre individuos con infección avanzada por VIH; El uso de
itraconazol se asoció con un retraso significativo en el inicio de la histoplasmosis, pero no hubo
un beneficio de supervivencia demostrable. [ 62 ] Las Pautas de infección oportunista para
adultos y adolescentes recomiendan lo siguiente como indicación para la profilaxis primaria de
histoplasmosis: [ 80 ]

El recuento de CD4 es inferior a 150 células / mm 3 y está en alto riesgo debido a la exposición
ocupacional o al hecho de vivir en una comunidad con una tasa de histoplasmosis hiperendémica
(más de 10 casos / 100 pacientes-año) ( BI )

REGÍMENES RECOMENDADOS PARA PROFILAXIS PRIMARIA

Terapia preferida: si se usa profilaxis para histoplasmosis, la terapia recomendada es itraconazol

200 mg una vez al día ( BI )

Terapia alternativa: no existen terapias alternativas recomendadas para la profilaxis de la

histoplasmosis.

DESCONTINUAR LA PROFILAXIS PRIMARIA

La profilaxis primaria para Histoplasma se puede detener en pacientes en terapia antirretroviral

efectiva una vez que tienen un nivel de ARN del VIH indetectable y su recuento de CD4 es de
150 células / mm 3 o más durante al menos 6 meses ( BIII ). La profilaxis primaria debe reiniciarse
si el recuento de CD4 cae por debajo de 150 células / mm 3 ( BIII ).
COCCIDIOIDOMICOSIS
ANTECEDENTES

Este mapa se basa en estudios realizados a fines de la década de 1940 y 1950 y también en
ubicaciones de brotes y casos más recientes. Los coccidioides también pueden vivir en áreas
similares con climas cálidos y secos que no están sombreados en el mapa.

Figura 9. Regiones endémicas para coccidioidomicosis en Estados Unidos

En el medio ambiente, <em> Coccidioides </em> spp. existe como un molde (1) con hifas
septadas. Las hifas se fragmentan en artroconidias (2), que miden solo 2-4 μm de diámetro y se
pueden aerosolizar fácilmente cuando se las altera (3). Los artroconidios son inhalados por un
huésped susceptible (4) y se depositan en los pulmones. El nuevo entorno señala un cambio
morfológico y los artroconidios se convierten en esférulas (5). Las esférulas se dividen
internamente hasta que se llenan de endosporas (6). Cuando se rompe una esférula (7), las
endosporas se liberan y se diseminan dentro del tejido circundante. Las endosporas pueden
convertirse en nuevas esférulas (6) y repetir el ciclo.

Figura 10. Coccidioidomicosis: ciclo de vida

La coccidioidomicosis es causada por un hongo que habita en el suelo, Coccidioides immitis , y

abarca un amplio espectro de enfermedades clínicas entre las personas con infección por VIH.
En el contexto de la infección por VIH, el riesgo de desarrollar coccidioidomicosis sintomática
aumenta significativamente en aquellos que tienen un recuento de CD4 inferior a 250 células /
mm 3 y viven (o han vivido) en una región endémica de coccidioidomicosis. [ 81 ]Las áreas
endémicas para la coccidioidomicosis incluyen la región desértica del suroeste de los Estados
Unidos, así como partes de América Central y del Sur. Las regiones de los Estados Unidos
identificadas como altamente endémicas son el valle inferior de San Joaquín en California, la
mayor parte de Arizona, las regiones del sur de Utah, Nevada y Nuevo México, y el oeste de
Texas ( Figura 9 ). Además, el riesgo de desarrollar coccidioidomicosis diseminada aumenta en
hombres negros y filipinos, así como en mujeres embarazadas en su segundo o tercer trimestre.
La infección de la inhalación de la C . immitis artroconidias, que luego se someten a cambios
morfológicos en el interior del huésped humano a endosporas que se pueden difundir y
enfermedad causa en casi cualquier órgano ( Figura 10) Solo se necesita un bajo inóculo de
artroconidia para establecer la infección. [ 82 ] Los pacientes que viven en un área endémica
deben recibir asesoramiento en relación con la exposición a C . Immitis , como intentar evitar
las tormentas de polvo o el contacto significativo con el polvo, particularmente con los sitios de
construcción o excavación. La incidencia de coccidioidomicosis ha disminuido en la era de la
terapia antirretroviral potente, y los recuentos más bajos de CD4, típicamente menos de 250
células / mm 3 , predicen infecciones de coccidioidomicosis más graves. [ 83 ]

PREVENCIÓN DE EXPOSICIÓN

Las personas con infección por VIH deben conocer las regiones geográficas que son endémicas
para la coccidioidomicosis. Ellos deben recibir asesoramiento con respecto a evitar la exposición
a C . immitis , que incluye evitar el contacto significativo con polvo, tormentas de polvo o
cualquier área con suelo recientemente alterado, como un sitio de excavación ( BIII ). [ 81 ]

PROFILAXIS PRIMARIA NO INDICADA

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes recomiendan el uso rutinario
de la profilaxis antifúngica primaria para la coccidioidomicosis, incluso en regiones endémicas. [
81 ] En cambio, las directrices sugieren obtener pruebas serológicas anuales (o semestrales) para
detectar coccidioidomicosis en personas con VIH que viven o han vivido anteriormente (o han
viajado mucho) en áreas endémicas. Las personas con una prueba serológica coccidioidal
recientemente positiva (ya sea IgM o IgG) deben someterse a una evaluación clínica y terapia
adicionales, según sea necesario. Si no se encuentra evidencia clínica o de laboratorio de
coccidioidomicosis activa y el individuo tiene un recuento de CD4 inferior a 250 células / mm 3 ,
tratamiento con fluconazol Se deben comenzar 400 mg una vez al día ( AIII ); el fluconazol debe
continuarse hasta que el recuento de CD4 sea de 250 células / mm 3 o más y hayan suprimido
constantemente los niveles de ARN del VIH ( BIII ). Las Pautas de infección oportunista para
adultos y adolescentes no aclaran el enfoque para un paciente que da positivo por
coccidioidomicosis pero no ha tenido pruebas serológicas previas (lo que no deja claro si los
resultados realmente representan una nueva prueba positiva). [ 81 ]

DESCONTINUAR LA PROFILAXIS

Las Pautas de infección oportunista para adultos y adolescentes no especifican si se debe

suspender la profilaxis primaria con fluconazol si se inició en un paciente con una nueva prueba
serológica positiva para coccidioidomicosis. [ 81 ]
RESUMEN DE PUNTOS
La incidencia general de infecciones oportunistas ha disminuido notablemente con el uso
generalizado de la terapia antirretroviral altamente activa y el uso rutinario de quimioprofilaxis
contra infecciones comunes.

La profilaxis primaria (para prevenir el primer episodio de una infección) basada en los umbrales
establecidos de recuento de CD4 está indicada para la neumonía por Pneumocystis y la
encefalitis por toxoplasma .

La profilaxis para el complejo diseminado de Mycobacterium avium no es necesaria en personas

que inician la terapia antirretroviral supresora, independientemente del recuento de células
CD4.

La profilaxis primaria no está indicada para meningitis criptocócica, infección por

citomegalovirus o coccidioidomicosis, y se recomienda para histoplasmosis solo para personas
que viven en regiones endémicas.

La profilaxis primaria debe suspenderse después de que se haya producido la restauración

inmune con la terapia antirretroviral para reducir la carga de la píldora, el costo, el riesgo de
interacciones farmacológicas y toxicidad, y la posibilidad de engendrar resistencia a los
medicamentos.