Protocolos del Pacífico para el tratamiento dental de pacientes con

enfermedad por VIH

Este protocolo fue rediseñado y complementado en enero de 2007 por:

Maria Flores,DDS

Directora Clínica del, Programa de Atención del VIH Arthur A. Dugoni, Facultad de
Odontología Dental

Peter L. Jacobsen, Ph.D., DDS

Profesor, Departamento de Patología y Medicina

Arthur A. Dugoni, Facultad de Odontología Dental

pgjacobs@pacbell.net

I. Evaluación médica de pacientes infectados por VIH:

La evaluación médica de los pacientes infectados por VIH, en relación con su

tratamiento dental seguro, se basa principalmente en los valores actuales de las
pruebas de laboratorio.

Las "Pruebas de laboratorio significativas" se enumeran a continuación, junto con su

relevancia para la salud del paciente.

Los "Valores críticos de prueba de laboratorio", los valores a los que es apropiado
un cambio en el tratamiento dental, se enumeran en la siguiente sección.

La "Frecuencia de las pruebas de laboratorio" también se describe y depende

principalmente del recuento de células T auxiliares CD4 del paciente.

Si siente que el paciente necesita más a través de la evaluación médica, entonces

debe ser referido a su médico. Dicha evaluación / consulta médica rara vez es
necesaria en relación con la planificación del tratamiento dental. Las pruebas de
laboratorio apropiadas y oportunas, junto con un historial de salud actual, casi
siempre son adecuadas para identificar cualquier problema y manejar al paciente de
manera segura.

Pruebas de laboratorio significativas

Las pruebas de laboratorio enumeradas a continuación proporcionan información

importante en relación con la salud general del paciente infectado con VIH. Todos,
excepto el CD4 y la carga viral, pueden obtenerse ordenando un "Conteo sanguíneo
completo (CBC) con un diferencial").

La siguiente sección, "Valores críticos de prueba de laboratorio", describe su

impacto en el tratamiento dental.

CD4, T-helper Cell Count

Mide el número de células T-helper. Estas células estimulan el sistema inmunitario
para combatir infecciones. A medida que disminuyen sus números, aumenta el
riesgo de infección.

Relaciones CD4 - CD8

Las células CD4, como se mencionó anteriormente, son células T auxiliares. Las
células CD8 son células T supresoras. A medida que esta proporción disminuye,
esencialmente por una disminución en el número de células CD 4, aumenta el
riesgo de infección.

Carga viral / ARN del VIH-1 en plasma

Esta medición revela el número de copias del virus por mililitro de sangre.
Idealmente, habría cero copias detectables (virus). A medida que aumenta la carga
viral, lo que indica que el virus se está replicando a un ritmo creciente, aumenta la
incidencia de problemas secundarios. Sin embargo, incluso el mayor número de
copias no tiene impacto en la provisión de atención dental.

CBC condiferenciales

Plaquetas: Las plaquetas son necesarias, junto con otros factores, para que la
sangre coagule. Una preocupación importante en pacientes infectados por el VIH
son las plaquetas bajas (trombocitopenia) (ver valores críticos de pruebas de
laboratorio). Si esto ocurre, el riesgo de sangrado puede ser tan severo como para
retrasar cualquier elección y, a veces, incluso la terapia de emergencia, hasta que
las plaquetas puedan ser reemplazadas.

Recuento de blancos: los glóbulos blancos en el cuerpo están diseñados para

hacer una variedad de cosas, incluidas las infecciones de lucha. A medida que
disminuye el recuento de blancos (leucopenia), aumenta el riesgo de infección.

Neutrófilos absolutos: los neutrófilos son una clase especial de glóbulos blancos
que también son importantes para combatir las infecciones. Si su número
disminuye, aumenta el riesgo de infección.

Hematocrito: el hematocrito es el porcentaje de sangre total que son glóbulos rojos.

En la mayoría de los casos de anemia, el hematocrito disminuirá.

Hemoglobina: la hemoglobina es el componente transportador de oxígeno de los

glóbulos rojos. En ciertos tipos de anemia es posible tener una cantidad adecuada
de glóbulos rojos, pero una cantidad inadecuada de hemoglobina y, por lo tanto, una
capacidad disminuida para que la sangre transporte oxígeno.

Recuento de glóbulos rojos: El recuento de glóbulos rojos mide la cantidad de

glóbulos rojos por mm cúbico de sangre. Una disminución en el número significa un
número inadecuado de glóbulos rojos (anemia). Esto conduce a una capacidad
inadecuada para transportar oxígeno. El paciente se fatiga fácilmente y es un
sanador pobre. Un recuento bajo de glóbulos rojos generalmente se refleja en un
hematocrito bajo.

Valores críticos de prueba de laboratorio

Estos valores de prueba de laboratorio representan información crítica relativa al
tratamiento dental. Todos, excepto el CD4 y la carga viral, pueden obtenerse
ordenando un "Conteo sanguíneo completo (CBC) con un diferencial").

Recuento de glóbulos blancos (total)

Menos de 2,000 (Granulocitopenia) (Valores normales: 4,000-10,000 células / mm3).

Los recuentos bajos son motivo de preocupación porque el cuerpo se vuelve más
susceptible a las infecciones. Considere un régimen terapéutico de antibióticos
simultáneamente con procedimientos invasivos o demore los procedimientos
dentales electivos hasta que mejore el recuento de blancos.

Neutrófilos absolutos

Menos de 1,000 (Neutropenia): considere el régimen terapéutico de antibióticos al

mismo tiempo que los procedimientos invasivos. Retrasar los procedimientos
dentales electivos hasta que mejore el recuento de blancos.

Plaquetas

Menos de 60,000 (trombocitopenia) (Valores normales: 150,000-450,000 células /

mm3) Consulte con el médico y recomiende la intervención para aumentar las
plaquetas antes de los procedimientos invasivos. El médico puede optar por
administrar infusión de plaquetas o administrar prednisona para aumentar el
recuento de plaquetas. El dentista debe recibir confirmación de laboratorio del
recuento de plaquetas inmediatamente (1-2 días) antes del invasivo procedimiento.
Retrasar los procedimientos dentales electivos hasta que mejore el recuento de
plaquetas. El recuento de plaquetas debe ser superior a 60-80,000, según la
invasividad (riesgo de sangrado) y la extensión del procedimiento planificado.

Hematocrito (%) (HCT)

Menos del 10% - Consulte con el médico (Valores normales: mujeres 37-47%,
hombres 42-52%) - considere la transfusión de glóbulos rojos, por recomendación
del médico, para procedimientos invasivos. Los valores bajos son un indicador de
anemia.

Hemoglobina (HGB)

Menos de 10 (valores normales: mujeres 12-16q / dL, hombres 14-18q / dL) -

consulte con el médico - considere la transfusión de glóbulos rojos, por
recomendación del médico, para procedimientos invasivos.

Glóbulos rojos (RBC)

Menos de 1.0 millón / mm3. (Valores normales: hembra 4-5 millones / mm3,

macho 4-6 millones / mm3). Consulte con un médico: considere la transfusión de

glóbulos rojos por recomendación de un médico, para procedimientos invasivos. Los
valores bajos son un indicador de anemia.

Linfocitos T CD4 (células auxiliares) (absoluto)

Menos de 50 (valores normales 590-1120 células / mm) - Evaluar al paciente por
enfermedad oportunista grave. Por lo general, no hay ningún problema con el
cuidado dental de rutina. Si se espera que aumente el recuento de blancos, puede
considerar retrasar los procedimientos dentales electivos hasta que mejore el
recuento de blancos. Haga hincapié en el buen cuidado oral y haga que se
comuniquen con usted de inmediato si comienzan los problemas orales.

Carga viral

Como se señaló, la carga viral no tiene un impacto en la planificación del tratamiento

dental. El número de copias virales es indicativo de enfermedad, pero cualquier
modificación del tratamiento dental se basaría en los otros resultados de las pruebas
de laboratorio anteriores y no en la carga viral.

Frecuencia sugerida para obtener informes de laboratorio

Las pruebas de laboratorio son importantes para controlar la salud del paciente. La
frecuencia sugerida de las pruebas se enumera a continuación y se basa en los
resultados previos de las pruebas de CD4 del paciente. Los resultados actuales de
las pruebas de laboratorio son muy importantes para algunos procedimientos
dentales, por ejemplo, aquellos asociados con sangrado significativo o infección
dental. Al mismo tiempo, el juicio clínico es apropiado; La mayoría de los
procedimientos dentales no deben retrasarse solo porque los resultados de
laboratorio son más antiguos de lo ideal.

CD4 por encima de 200

Obtenga un informe de laboratorio como mínimo cada 6 meses, o según lo realizado

por un médico de atención primaria.

CD4 Menos de 200

Obtenga un informe de laboratorio como mínimo cada 3 meses, o según lo realizado

por un médico de atención primaria.

Cualquier recuento de CD4: todos los pacientes

Informe a todos los pacientes que le gustaría recibir una copia de sus informes de
laboratorio cada vez que se realiza una prueba, para mantener actualizados sus
registros dentales. Si lo hace, se asegurará de que ningún problema médico
desconocido afecte su atención dental y ayudará a que su atención dental progrese
sin problemas.

Utilice un buen juicio clínico

Evalúe a cada paciente caso por caso. Use las recomendaciones anteriores como
pautas generales. La atención adecuada y oportuna del paciente, especialmente la
atención urgente, puede requerir flexibilidad con valores críticos. Manténgase
actualizado sobre la atención médica y la terapia antirretroviral de su paciente. Su
conocimiento de su estado médico, al igual que su conocimiento del estado médico
de todos sus pacientes, asegurará su cuidado dental más seguro y eficiente.
II. Tratamiento sugerido de afecciones comunes orales Candidiasis oral
(eritematosa, pseudomembranosa, hiperplásica)

Rx farmacológico Mycelex troche, 10 mg (clotrimazol) Disp: (70) setenta pestañas

Sig: disuelva una pestaña en la boca 5 veces al día Para casos resistentes, use
antifúngico sistémico

Rx Nizoral, 200 mg (ketoconazol) Disp: (28) veintiocho

Sig: Tome una pestaña por día Recarga x 2

Rx Diflucan, 200 mg (fluconazol) Disp: (28) veintiocho

Sig: Tome una pestaña por día

queilitis angular

Rx Crema deMycolog

Disp: (15) quince gramos

Sig: Aplicar en las comisuras de la boca 4 veces al día

Nota: Considere la terapia antimicótica cuando el paciente se recomienda para el

tratamiento con antibióticos.

Herpes Simplex Virus (HSV)

Rx Valacyclovir 500 (ValtrexR) Disp: (28) veintiocho

Sig: Tome 1 tableta dos veces al día

Rx Acyclovir, 200 mg (Zovirax) Disp: (70) setenta pestañas

Sig: Dos pestañas tres veces por día

Herx Zoster Virus (HZV)

Rx Aciclovir, 200 mg

Disp: (140) ciento cuarenta pestañas

Sig: Dos pestañas cada 3 horas por hasta 10 pestañas / día

Ulceración aftosa recurrente (RAU)

Leve - (pocas lesiones presentes en área de la boca accesible)

Rx Lidex pomada en Orabase, 50:50 Disp: (30) treinta gms

Sig: Aplicar a las lesiones orales 4-6 veces al día

Moderado a Severo - (o para lesiones en áreas inaccesibles como pilares

amigdalinos, paladar blando, o regiones de orofaringe)

Rx Dexametasona elixir, .5 mg / 5ml Disp: 200 ml

Sig: Enjuague y haga gárgaras con 1⁄2 oz 4-6 veces al día

En algunos casos de RAU muy severa o persistente considere la prednisona

sistémica. Esto debe hacerse solo en consulta con el médico del paciente. De
hecho, usted puede recomendar la terapia sistémica con prednisona como
tratamiento y el médico hará la prescripción y el manejo.

Rx prednisona 5 mg Disp: 87

Sig: tome 4 tabletas am, 4 al mediodía durante 7 días, luego reduzca la dosis en 1 t
al día durante los próximos 7 días hasta que elO

Rx paquete de dosis de Solumedrol Disp: 1

Sig: tome como se indica en el paquete

Enfermedades periodontales relacionadas con el: VIHGingivitis por VIH

(eritema gingival marginal)

Rx Gluconato de clorhexidina, .12% (Perio Gard) o (Peridex) Disp: 16 oz

Enjuague con 1⁄2 oz dos veces al día

Gingivitis ulcerosa necrosante aguda por VIH ( ANUG), o periodontitis

ulcerosa necrotizante (NUP) (anteriormente Periodontitis por VIH)

Rx Metronidazol, 500 mg Disp: (21) veintiuna pestañas

Sig: Una pestaña tres veces al día

Rx Augmentin, 500 mg Disp: (24) veinticuatro

Sig: Una pestaña tres veces al día o Para casos severos o resistentes

Rx Clindamycin, 300 mg

Disp: (21) veintiuna pestañas \

Sig: Una pestaña tres veces al día

Tratamiento paliativo para lesiones orales

Rx Xylocaine 2% Viscoso Disp: 45 ml

Sig: Enjuague con dos cucharaditas según sea necesario para el dolor
Rx Bicarbonato de sodio y peróxido de hidrógeno

1 cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de solución que es 1⁄2 agua r y

1⁄2 3% de peróxido de hidrógeno.

Recursos útiles de Internet:

www.hivdent.org/main El mejor sitio general para obtener información sobre el

cuidado dental del VIH.www.critpath.org/daac/standards.html Módulos de
aprendizaje para todos los aspectos de la atención dental del VIH.

Nos gustaría agradecer la asistencia del Sr. Luis Rodriques y el Dr. Ruijuian Zhang,
en la preparación de estas revisiones de las directrices.

También nos gustaría agradecer las contribuciones del Dr. Gene Gowdey en
relación con el inicio de las directrices y el Programa Pacific HIV CARE.