UNIVERSIDAD AMADO NERVO

SINERGIA EN ENFERMERIA

P.
A.
E.
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

DOCENTE: M.A.H. JOSE LUIS HOLGUIN GUTIERREZ.

ALUMNO: E.L.E. JOSUE NORBERTO BARRAZA SANCHEZ

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

En el presente trabajo se realizó el Proceso de Atención de Enfermería, durante la estancia

en campo clínico en el ISSSTE Cd. Hidalgo del Parral Chihuahua, tomando como paciente
digno de la atención a la niña Mía Ráchelle Seañez de 1 años de edad, quien ingresó a esta
unidad hospitalaria al área de urgencias con un diagnóstico de infección respiratoria aguda
en estado Consciente, Siendo estabilizada y monitorizada para ser pasada a el área de
pediatría para continuar con su observación y recuperación en la cama con el número 6
(aislado), en la cual se encuentra actualmente, tras 3 días de internación. Al momento de
realizársele la entrevista a la mama y valoración a la niña se encuentra estable, consciente
y estable, por lo cual se le agradece a su mama ser la fuente principal para la obtención de
información y desarrollo del presente trabajo. Cabe mencionar que para la elaboración del
presente se mantiene la ética y profesionalismo necesarios, y que la información aquí
manejada solo es con fines de estudio, y en pro de la mejora del paciente.

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P.A.E PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

 Fecha: Abril 2020

 Nombre: Mía Ráchelle Seañez
 Fecha de nacimiento: 02/11/2019
 Lugar de nacimiento: Cd. Hidalgo del Parral , Chihuahua
 Edad : 1 años
 Sexo: Femenino
 Domicilio: hidalgo del parral chihuahua
 Estado civil: soltera
 Religión : cristiana
 Familiar responsable: mama-papa
 Fuente de información: Secundaria (directa Madre responsable)
 Ocupación: ninguna
 Escolaridad: ninguna
 Antecedentes Personales: ninguno
 Antecedentes Patológicos: ninguno

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Antecedentes Familiares:

En cuanto a los antecedentes familiares la mama de Mía nos dice que en su familia quien
padeció de neumonía fue su ABUELA, padre de MIA, aparente mente sano sin ninguna
patología de importancia e igual la madre refiere los mismos datos ninguna patología de
importancia o parecida al caso, en cuanto a otras enfermedades lo desconoce y niega tener
conocimiento de otras patologías en su familia.

 Causa de consulta: “pos mire ya ni sé, hay no pos es que mi niña lleva varios días
así en el estado en el que se encuentra ahorita y ninguna mejoría , pero ya había
sido consultada en esta misma unidad y le medicaron antibiótico y nada la llevamos
también a similares y el medico solo le ministro loratadina y no le hiso nada es por
eso que se acude al servicio de urguencias

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 Problema actual: la paciente Mía Rachelle actual mente se encuentra internada por
la patología ya mencionado anterior mente sin complicaciones: según se nos
informa por parte de la mama que Mía no padece ninguna patología de importancia
pero que debido a esta infección respiratoria se estaba siguiendo con el protocolo de
medicamento medicado por dos médicos ya tratantes antes de llegar de nuevo a
hospital.

En primer lugar después de haberse enfermado con un leve resfriado comenzó a

tener periodos de hipertermia y pilo erección. Fue atendida pero no se le diagnosticó
nada más que efectos de un resfriado común y haciéndole ajustes a tratamientos
pres escritos por los médicos tratantes y enviándola a casa con los cuidados
necesarios para que pasara el resfriado: hasta ese momento Mía convivía con su
familia, caminaba y balbuceaba posterior mente con episodios de decaimiento
debido a el medicamento prescrito (acetaminofén) así como la hipertermia pérdida
de apetito y decaimiento la llevo a internarse al hospital, aquí se le diagnosticó una
bronquiolitis que hasta el momento a sido controlada con la ministración de
medicamento oxigenoterapia y vigilancia las 24 horas por parte del servicio de
pediatría, a Mía se le realizan radiografías de tórax y laboratorios para descartar el
diagnostico dado en el área de urgencias.

Pasando este duro tiempo para Mía de 3 días en el hospital y que fue dada de alta
bajo argumento de que todo estaba bien que solo necesita cuidados en casa, atención
y secuencia a las indicaciones dadas por el servicio de pediatría; su pronta
recuperación seria notable debido a que se le atendería adecuadamente en casa por
parte de mama – papa y familiares.

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Perfil del Paciente

La paciente Mía Ráchelle Seañez , actualmente vive bajo cuidados de sus papas , el lugar
donde ella vive se encuentra ubicado en el municipio de hidalgo del parral chihuahua, su
casa consta de 15 habitaciones distribuida en, cocina, comedor, sala-estancia, 5 recamaras,
3 baños, un cuarto de T.V, un pasillo, lavandería, closet, cuenta con todos los servicios. En
este momento la paciente se encuentra estable, orientada, consciente y se observa tranquila
en su descanso.

Somatometría:

T/A:

FC: 145

FR: 38 x”

TEMPERATURA: 38.9°

Peso: 9 Kg. Aprox.

Estatura: 75 Centímetros. Aprox.

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Revisión de Sistemas

Femenina de piel clara, cabello negro. La paciente muestra signos de debilidad o

decaimiento, no está en buen estado de conciencia, se encuentra intranquila,
consciente, diaforética, taquipneica, y con aparente palidez de tegumentos, no
responde a estímulos externos.

 Piel
Clara, tibia, sin presencia de acné y sin manchas , piel humectada, la continuidad
 Cabeza
Tamaño normal con relación al resto de su cuerpo según su perímetro cefálico de
acuerdo a su edad, cabello corto, color negro, en buen estado y con buena
implantación sin presencia de cortes del cabello, cuero cabelludo limpios, el
cabello es muy delgado. No presenta pediculosis, seborrea ni alopecia. Tiene un. Su
cabeza es normo cefálica.

 Cara
Es acortada con su tez actualmente pálida, sin presencia de vello facial, sin grasa o
rastro de acné, cejas simétricas, nariz simétrica. No Presenta edema, con aparente
fatiga, sin masas.

 Ojos
Normales, redondos, la familiar de la paciente nos refiere que los trae decaídos
debido a las enfermedades, sus ojos son de color marrón, no tiene secreciones,
buena implantación de pestañas, una buena rima palpebral, además si responde a
pruebas de reflejo de la luz, están constantemente abiertos.

6  Nariz

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Es pequeña, sus fosas nasales están permeables, presenta problema para respirar,
usa puntas nasales pero no tiene obstrucción, el tabique es simétrico, sin
secreciones.

 Oídos
Sus orejas son cortas y en buena proporción al tamaño de su cara no hay presencia
de secreciones, la consistencia es semidura, aparentemente indolora, fácilmente
movible, Mía respondió a estímulos auditivos.

 Boca
Es pequeña y reseca, encía con buena consistencia debido a su edad, sucia con
presencia de leche, no se observan masas aparentes, no tiene reflejo nauseoso al
inspeccionarse, no halitosis, sin sangrado en la encía y labios también no se percibe
aparición de aftas bucales.
 Cuello
Tiene el cuello corto, un poco delgado, sin presencia de masas, tiene movimientos
como flexión, extensión, inclinación y rotación involuntarios.
 Sistema Respiratorio
La piel del tórax es norma y poco reseca, sin presencia de vello, el color es clara,
sin cicatriz de lesiones, el tipo de respiración torácica es taquipneica, con ruidos de
estertores, así como en la percusión se escuchan ruidos timpanicos abdominales,
presenta visible dificultad para respirar, su FiO2 es del 96-100% por el uso de
puntas nasales.
 Sistema cardiovascular
Niña sana , no presenta taquicardia, no esta conectada a monitor, aparente fatiga al
movilizarse, no ha sufrido ninguna patología ..

7  Sistema digestivo
La familiar refiere que antes de entrar a esta unidad su apetito era anormal,
actualmente no deglute desde hace 2 días evacua normal con buen color y
abundante excrementó.

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 Genitourinario

La paciente orina normalmente, actualmente la paciente no tiene necesidad de

sonda Foley, sin ninguna clase de proteínas, sangre, u otro color que presente alguna
otra disfunción.

 Sistema nervioso
La familiar afirma que Mía aparentemente no presentaba cefalea frecuente ligado a
la hipertermia, la paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio no tiene
ninguna clase de juicio sobre si misma ni expresión verbal presenta movimientos
voluntarios y balbuceos.

 Sistema musculo esquelético

La niña Mía no tiene ninguna deformidad ósea, sin ninguna amputación de ningún
miembro ósea, su tono muscular es hipotónico y un color pálido de tegumentos, piel
humectada.

 Tegumentario
La paciente Isidra tiene palidez, no presenta edema, resequedad y ni estrías, no
tiene riesgo de escaras por motivo de que si hay movimiento.

 Miembros Superiores

Los miembros superiores son simétricos, con bajo tono muscular hay movimientos
de flexión, rotación, abducción, aducción, su piel esta pálida e hidratada, en sus
manos existe buen llenado capilar, no tiene retención de líquidos notable.

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 Miembros inferiores

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Sus miembros pélvicos son simétricos, sus pies están sanos con movilidad
voluntaria, flácido y sin ningún riesgo.

 Diagnóstico
Riesgo de intolerancia a la actividad R/C problemas respiratorios M/P inactividad,
dificultad respiratoria.
Objetivo
Mejorar el estado de la piel , mejorar la función pulmonar, tono muscular y grado de
movilidad, para mantener la adecuada función vesical, intestinal, renal y
respiratoria.
Plan de Cuidados
1. SVT
2. Explicar efectos de inmovilidad, sobre los Sistemas Orgánicos
3. Tomar medidas encaminadas a función optima respiratoria
4. Auscultar ruidos pulmonares
5. Movilizaciones en cama
6. Administrar oxigeno
7. Vigilancia estrecha
8. Ministración de medicamentos

Fundamentación

 La toma de Signos vitales nos da la pauta para continuar con nuestro plan de
cuidados ya que de verse alguna anomalía es necesario reportarla, a fin de permitir
indagar en las intervenciones de enfermería con el fin de cambiar el plan de
cuidados, o tomar el control en el evento que se esté presentando y mejorar en la
terapia de recuperación de la paciente
9  Explicar los efectos de la inmovilidad facilita la cooperación en las intervenciones
de la paciente, con el fin de recuperar la movilidad y función en la paciente

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 Tomar medidas encaminadas en la función de la respiración, nos permite prevenir

estasis en las secreciones de la paciente y por tanto obstrucción de la via aérea y
complicaciones que nos pueden llevar a la atelectasia y/o neumonía.
 Las movilizaciones en cama nos ayudan a educar a los familiares en cómo deben de
fomentar las rutinas de ejercicio, y a su vez a continuar con la prevención de
complicaciones por la intolerancia a la actividad.
 La administración de oxigeno permite la oxigenación de la sangre y a su vez la
valoración de la integridad tisular ya que si no se oxigena la sangre puede caer en
complicaciones o aumentar el estado, de la infección respiratoria aguda.

Evolución: paciente más cooperadora responde a los estímulos realizados por el

personal de enfermería.

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Diagnóstico

Hipertermia R/C enfermedades, M/P estado de decaimiento e infección.

Objetivo
Reducir la hipertermia en la paciente, así como fomentos de agua tibia , para evitar
que siga subiendo la temperatura y tenga riesgo de pérdida de líquidos por la
hipertermia.

Plan de Cuidados
1. Proporcionar un ambiente de confort
2. Ministración de medicamentos.
3. Animarle a familiares a seguir aplicando los fomentos para la disminución
de temperatura.

Fundamentación
 La hipertermia puede contribuir al descenso de la movilidad
 .un ambiente de confort puede ayudar o contribuir a que su cooperación sea
favorable a su recuperación
 Con la ministración de medicamentos como antibiótico y antipirético que son pare
ese tipo de patologías se pretende disminuir la temperatura y se tratara de
11 regularizar la termorregulación del cuerpo para estabilizar a la paciente y pueda
ayudar a sus pulmones a una mejor función.
 Evaluación

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La hipertermia cede muy poco sin embargo los familiares han iniciado con
periodos de colocación de fomentos.
.

Diagnóstico

 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C enfermedad que afecte la

termorregulación M/P hiperhidrosis
 Objetivo
 Mantener la piel de la paciente en buen estado evitar deshidratación y resequedad;
así como sus complicaciones.
 Plan de Cuidados
1. Observar sus labios y piel que estén hidratadas :
2. Examinar la piel de las áreas corporales.
3. Iniciar con plan A para hidratar a la paciente.
4. Ministrar medicamento correcto
 Fundamentación
 En los lactantes y niños el metabolismo es dos veces más importante que en
los adultos.
 En los niños se recambia diariamente hasta la mitad del líquido
extracelular.
 Por lo tanto cualquier trastorno del equilibrio hídrico puede producir

12 situaciones graves siendo muy adecuado el cálculo y control de la fluido

terapia.

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 Evaluación
 La aplicación de fomentos nos da un favorable resultado de disminuir la
temperatura al igual que la aplicación de medicamentos.
 Al igual que La hidratación mediante el plan A favorece a mantener a la paciente
hidratada.

 Diagnóstico
 Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta insuficiente de nutrientes para
satisfacer necesidades metabólicas M/P palidez de tegumentos, somnolencia, apatía
y falta de colaboración para alimentarse.
 Objetivo
 Motivar para la colaboración y la ingesta de alimentos, para evitar complicaciones
nutricionales.
 Plan de cuidados
1. Toma de SV
2. Vigilancia de la paciente
3. Explicar la necesidad de un adecuado régimen alimenticio
4. Animar al familiar y ayudar a mantener buena higiene bucal en la paciente.
5. Dar los pasos para promover el apetito
 Fundamentación
 La toma de Signos vitales nos da la pauta para continuar con nuestro plan de
cuidados ya que de verse alguna anomalía es necesario reportarla, a fin de permitir
indagar en las intervenciones de enfermería con el fin de cambiar el plan de
cuidados, o tomar el control en el evento que se este presentando y mejorar en la

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
terapia de recuperación de la paciente.
La vigilancia de la paciente nos permitirá estar al tanto de la evolución en el plan
de cuidados, hacer mejoras, reestructurar el plan y por ende estar pendientes de su
estado general..

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 Son medidas como determinar preferencias de alimentación, si algo que se le antoje

está permitido en su dieta dárselo, eliminar alimentos que huelan mal y tengan mal
aspecto, controlar dolor y nausea si existe, proporcionar atmosfera de relajación
entre otras estas medidas fomentaran el apetito y promoverán el aumento de la
ingesta.

Evaluación

 Cabe mencionar que la paciente Mía se encuentra en un estado consiente hasta hace
unos días aceptaba la alimentación por parte de su familiar, actualmente rechaza los
bocados que se le ofrecen haciendo un quejido y moviendo la cabeza en estado de
negación, se contribuye hablándole y explicándole la importancia de la alimentación
a la familia . existe respuesta favorable a su vez no tiene alimentación por sonda
nasogástrica, se continua en espera de resultados.

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 Diagnóstico

 Estreñimiento R/C poca e insuficiente ingesta de alimentos y líquidos, falta de

movilidad y actividad, efectos de la medicación y probable estrés emocional M/P
desuso en la función excretora, inexistencia en la eliminación.

 Objetivo

 Que la paciente recupere sus patrones de evacuación previos a la hospitalización.

 Plan de cuidados

1. Toma de Signos Vitales.

2. Valoración de sonidos intestinales, llenado vesical
3. Implementación de ejercicios y movilización corporal
4. Promover las medidas que favorezcan la alimentación
5. Vigilancia continua
 Fundamentación

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 La toma de Signos vitales nos da la pauta para continuar con nuestro plan de
cuidados ya que de verse alguna anomalía es necesario reportarla, a fin de permitir
indagar en las intervenciones de enfermería con el fin de cambiar el plan de

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cuidados, o tomar el control en el evento que se esté presentando y mejorar en la

terapia de recuperación de la paciente.
 La auscultación de los sonidos intestinales indican la naturaleza de la actividad
peristáltica, el llenado vesical indica si existe alguna obstrucción en el esfínter
vesical que evita la salida de orina.
 El iniciar con una rutina de movilización y ejercicios de estimulación temprana
contribuye a la regulación peristáltica, así como idear una rutina de evacuación
basada en los ritmos ciracadianos naturales del cuerpo ayuda a estimular la
deposición regular.
 La vigilancia de la paciente nos permitirá estar al tanto de la evolución en el plan
de cuidados, hacer mejoras, reestructurar el plan y por ende estar pendientes de su
estado general.

Evaluación

 La paciente Mía parece ir evolucionando ya que las deposiciones

comenzaron a hacer presencia, así como se logró la ingesta de alimentos
de acuerdo a la dieta establecida por pediatría.

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 Diagnóstico
 Temor de la Familia R/C el estado de salud de la paciente, resultados
imprescindibles de la evolución y procesos clínicos M/P Fascias de angustia,
curiosidad, estancia prolongada hospitalaria.
 Objetivo
 Controlar a la familia explicarle las razones por la cual se ha prolongado la estancia
hospitalaria y los beneficios de la misma,
 Plan de Cuidados
1. Razonar la información que presenta el médico en la visita
2. Explicar cada uno de las pruebas y procedimientos indicados por el medico
3. Informar sobre la rutina diaria del personal de enfermería
4. Mantener una actitud de escucha activa y servicio
5. Aclarar las dudas existentes
6. Fomentar la aceptación de las fuerzas fenomenológicas existenciales
7. Inculcar Fe y esperanza
8. Provisión de un entorno de apoyo, protección, correctivo mental y físico,
17 sociocultural y espiritual.
 Fundamentación

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 (1-3) La información ayuda a reducir el temor a lo desconocido que pudiesen sentir

tanto el paciente como la familia aumentando la sensación de control de la
situación.
 Mantener una actitud de escucha y servicio fomenta el desarrollo de una relación de
ayuda confianza, favoreciendo la comunicación y permitiendo la mejora en la
calidad de los servicios
 Aclarar dudas es un signo de que se tiene control en la situación favorece la
comunicación e incrementa la confianza
 Todos tenemos un ser supremo en quien podemos creer y confiar, aceptar que existe
una fuerza suprema favorece la espiritualidad y la Fe.
 Proveer de un entorno de apoyo y protección permite eliminar el estrés, aumenta el
nivel de confianza reduce el temor.
 Evaluación
 El temor es una sensación que siempre existirá, pero nos ayuda a afrontar las
situaciones presentes con madurez y nos incrementa el nivel de confianza, la familia
Seañez se encuentra tranquila y aceptando la situación conforme y en paz en espera
de la alta ya mencionada por el médico tratante.

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