NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD
(NAC)

Dr. MARIO A. SUSSINI

SERVICIO DE NEUMONOLOGIA
HOSPITAL ESCUELA
2018
Objetivos:
 Analizar definición, clasificación y diagnostico actual
de NAC.
 Realizar correcta validación de NAC con scores de
severidad.
 Reconocer criterios de NAC severa.
 Realizar estratificación de grupos para tratamiento
empírico.
 Analizar diagnósticos diferenciales y complicaciones
de NAC.
 Recomendar prevención : vacunación
 Neumonía: DEFINICION
 Infección aguda del tracto respiratorio inferior
producido por agentes infecciosos ( VIRUS,
BACTERIAS, HONGOS)
 NEUMONIA: Clasificación
 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Infección aguda del
parénquima pulmonar en personas que no han sido hospitalizadas
recientemente ni han entrado en contacto con sistema asociado a cuidados
de la salud.

 Neumonía asociado al cuidado de la salud (NACS): pacientes que

presentaban neumonía fuera del hospital pero con un riesgo alto de estar
producida por microorganismos similares a los de la neumonía
nosocomial. (Personas institucionalizadas en residencias de ancianos u
otros centros de cuidados crónicos, o reciben tratamiento endovenosos
domiciliarios, quimioterapia, o estan en hemodiálisis)

 Neumonía Intrahospitalaria (NIH): pacientes hospitalizados más de 48

horas y que no se estaba incubando en el momento del ingreso
 Neumonia asociada a ventilacion mecanica
 Neumonia en paciente inmunocomprometido
 NAC: etiologia
 No hay estadísticas en Argentina sobre el agente
etiológico mas frecuente ni mortalidad.
 EEUU: Neumococo 10-15% ( vacunacion, tabaquismo)
 EPOC: H. influenzae and Mor. Catarrhalis
 EPOC Y bronquiectacias ( especialmente los tratados
con corticoides) : P. aeruginosa

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NAC: Etiologia

ConsenSur II
NAC: Diagnostico
CLINICA

NUEVO INFILTRADO
EN RX DE TORAX
( dentro de las 48 hrs
del ingreso)

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
 NAC: Diagnostico
 Pacientes jóvenes ( pueden no tener tos, expectoración, solo elevación
de GB).El 30 % afebril.La evaluacion de estos pacientes es dinamico.
 Radiogrfia de torax: infiltrado nuevo difícil de evaluar en pacientes con
enfermedad pulmonar previa u obesos. Inmunocomprometidos y/o
neutropenicos.Evaluar con tac de torax.

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NEUMONIA SEVERA
NAC: Escenarios clinicos asociada a
distintas etiologias

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
Causas infecciosas y no infecciosas de
consolidación

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NAC: Pruebas de laboratorio
Depende del estado clínico deL paciente, la presencia de
evidencia epidemiológica específica o la necesidad de
efectuar ciertos diagnóstico diferenciales.

- Hemograma
- Uremia
- Hepatograma
- EAB

- PCR (proteina c reactiva )

- PROCALCITONINA

ConsenSur II
 NAC: Papel de biomarcadores
 PCR ( Proteína C reactiva): marcador sensible y poco especifico de sepsis.
Causas no infecciosas que aumentan (obesidad, alcoholismo, trastornos
del sueño, DBT etc). VN < 3 mg/dl. NAC > 33.Bacteriemia <150 mg/dl.
 En aquellos que no tienen el diagnóstico clínico de neumonía, la
decisión de prescribir antibióticos puede ser difícil con tendencia a la
sobremedicación. La Proteína C Reactiva (PCR) puede ayudar a identificar
pacientes con infección respiratoria de vías inferiores que se beneficiaran o
no con antibióticos:
1. No indique antibióticos de rutina si la concentración de PCR es menor a
20mg/L.

2. Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los

síntomas empeoran mas tarde) si la concentración de PCR se encuentra
entre 20 y 100mg/L.

3. Indique antibióticos si la concentración de PCR es mayor a 100mg/L.

BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and

hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance
NAC: Papel de biomarcadores
 Procalcitonina ( PCT): aminoácido carente de
actividad hormonal, precursor de la hormona
calcitonina, producida por celular C de tiroides. VN <
0,1 ng/ml . Se ha demostrado su utilidad para
disminuir la duracion del tratamiento con antibioticos.
 Cortisol
 Dimero D
 Pro peptido auricular natriuretico (pro-ANP)
 Recuento plaquetario
 Cotoquinas
NAC: Estudios microbiológicos
 la realización de investigaciones microbiológicas es
evidente en pacientes internados especialmente en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
 No se recomiendan los estudios microbiológicos en los
pacientes con sospecha de NAC que se tratarian en
forma ambulatoria.
 Cultivo del esputo, sensibilidad no supera el 50%
 Cultivos de sangre promedia el 11%.depende de la
severidad.

ConsenSur II
NAC: Estudios microbiologicos
Todos los pacientes a ser internados en una sala de clínica
general o en una institución asistencial deben efectuar :

 Cultivo de sangre (dos frascos) y análisis de esputo

(tinción de Gram y Ziehl- Neelsen y cultivo).
 Muestras séricas pareadas para Chlamydophila
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antígeno
urinario para Legionella spp y S. pneumoniae

ConsenSur II
 NAC: Técnicas para determinar
etiología
 Casi en el 50% de los pacientes con NAC no se llega al diagnostico
etiologico.

 El tratamiento antibiotico es EMPIRICO basado en GRUPOS DE

ESTRATIFICACION … ………SCORES DE VALIDACION SON UTILES
PARA EVALUAR GRAVEDAD Y MORTALIDAD.

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
 NAC: Scores
 Pneumonia Severity Index (PSI)
 CURB-65 saturacion de O2(a measure of confusion, blood
urea nitrogen, respiratory rate, and blood pressure in a
patient ≥65 years of age)
 Guidelines of the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
 SMART-COP score (evaluating systolic blood pressure,
multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate,
tachycardia, confusion, oxygen, and pH)

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NAC Scores: Pneumonia Severity Index (PSI)
NAC Scores: Pneumonia Severity Index (PSI)
 NAC Scores
 El panel considera que la clasifi cación CRB-65 es un sistema de
0 = bajo riesgo (mortalidad < 1%) clasificación primaria adecuado

1 o 2= riesgo intermedio (1 al 10%)

3 o 4= riesgo elevado (mayor al Confusión, frecuencia
10%) respiratoria,
presión arterial, >65

Presión arterial sistólica,

compromiso multilobar
en Rx, albúmina,
frecuencia respiratoria,
taquicardia, confusión,
oxigenación y pH arterial

ConsenSur II
NAC: SCORES
LO NUEVO
NAC: SCORES
 NAC: TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

 Debe iniciarse lo antes posible (DENTRO DE LAS 4

HORAS DE INGRESO HOSPITALARIO)
 Los antibióticos son la piedra fundamental del tratamiento
de la neumonía, pero pueden causar daño.
 Actualmente se recomienda una duración de 5 días de
tratamiento en neumonias de severidad baja, esta es menor
que en previas recomendaciones.
 El uso de antibióticos por tiempo prolongado, así como la
terapia con dos fármacos deber reservarse para pacientes
con neumonía adquirida de la comunidad de moderada a
alta severidad.
BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and
hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance
 NAC: Tratamiento empírico inicial
 GRUPO 1: LEVE
- Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o
diabetes mellitus.
- Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los
factore predisponentes mencionados anteriormente
 GRUPO 2: MODERADO ( CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general,
SMART-COP < 3, ausencia de criterios ATS modifi cados para la admisión en UCI).
- Grupo 2ª: manejados en la sala general
- Grupo 2b: tratamiento domiciliario.
 Grupo 3 : GRAVE (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3,
cumple los criterios ATS modifi cados para admisión en UCI). Este grupo incluye
pacientes con NAC grave que requieren la internación en UCI
- Grupo 3a: pacientes sin riesgo para pseudomona
- Grupo 3b: pacientes con riesgo para pseudomona

ConsenSur II
Tratamiento inicial NAC LEVE con y sin co-morbilidades:
Ambulatoria- Grupo 1a y 1b

ConsenSur II
Tratamiento inicial para NAC MODERADO
Sala general y domicilio
Grupos 2a y 2b

ConsenSur II
Tratamiento inicial NAC grave
Grupo 3

ConsenSur II
 TRATAMIENTO Empírico inicial s/ otras GUIAS
1- Pacientes ambulatorios
 s/ ATS –IDSA:
- Sin coexistencia de enfermedad o sin uso previo de atb:
macrolidos o doxiciclina
- Con enfermedad coexistente o uso previo de atb:
levofloxaciona- moxifloxacina o betalactamicos y
macrolidos.
 s/ guias britanicas:
- Sin comorbilidades: Amoxicila o penicilina
- Con comorbilidades: Amoxicilina mas acido
clavulanico Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
 TRATAMIENTO Empírico inicial s/ otras GUIAS
2- Pacientes internados

 Sala general: beta-lactam plus a macrolide or a quinolone alone.

 UTI: beta-lactam plus either a macrolide or a quinolone
 3 ESCENARIOS:
- influenza is active in the community: oseltamivir
 in patients at high risk for Staph. aureus pneumonia: vancomycin
or linezolid
 P. aeruginosa is a consideration, as in patients with structural
lung disease such as COPD or bronchiectasis: betalactamico
antipseudomona (cefepime or piperacillin–tazobactam ) o
carbapenem Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
TRATAMIENTO Empírico según agente etiológico
 NAC: Duración de tratamiento
 NAC no complicada: Minimo 5-7 dias .

 Neumonia por ESTAFILOCOCOS AUREUS O BACILOS GRAM

NEGATIVOS: Tratamiento mas prolongado dependiendo de la
existencia de abscesos o compromiso extrapulmonar.

 Neumonia HEMATOGENA por Staph. aureus tratamiento por 4

semanas.

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
 NAC: Resistencia bacteriana
 Streptococcus pneumoniae ( NEUMOCOCO): reducción de la
susceptibilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina -
SPRP) entre de 10% y de 50%.
- La resistencia de S. pneumoniae a macrólidos varían entre 10 y 39%
- ARGENTINA (16% entre los años 2000-2002)

 Haemophilus influenzae: En América del Sur, los estudios de

vigilancia demostraron aumento de los índices de resistencia de H. infl
uenzae a amoxicilina, hasta 25% en algunos países.
- los macrólidos no se deben utilizar cuando se sospecha que H. infl
uenzae es la etiología en pacientes con NAC.
- Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son
uniformemente activas contra H. infl uenzae
 NAC: TRATAMIENTO
Drogas inmunomoduladoras
 Macrolides: inhibit important intracellular signaling pathways and
suppress production of transcription factors
 Retrospective studies have shown that the addition of a macrolide to a
beta-lactam antibiotic to treat pneumococcal pneumonia or all-caus
CAP reduces morbidity and mortality
 The potential benefit of macrolides must be balanced against the very
small increase in sudden cardiac deaths observed in patients taking
azithromycin
 Sinvastatina: A randomized trial of adjunctive simvastatin in patients
with ventilator-associated pneumonia was stopped early because no
28-day mortality benefit was seen in those who received this drug

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NAC: Complicaciones infecciosas

 DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO.

NAC: Complicaciones infecciosas
 Las infecciones pleurales presentan una elevada
morbimortalidad, y su incidencia está aumentando.
 La dificultad diagnóstica radica en saber si un derrame infeccioso
evolucionará hacia un derrame complicado/empiema.
 Los pilares del tratamiento son establecer un diagnóstico precoz
e instaurar, lo antes posible, una pauta antibiótica y un drenaje
torácico/ Fibrinoliticos/VATS.
 El análisis del líquido es el método más fiable para valorar su
evolución, sobre todo la determinación del pH
 Un derrame pleural (DP) paraneumónico (DPP) es aquel que se
asocia a una neumonía bacteriana, un absceso pulmonar o a
bronquiectasias infectadas.
 Aunque la mayoría de los DPP se resuelven únicamente con
tratamiento antibiótico.
 Un subgrupo de pacientes puede presentar complicaciones
graves, como: DPP refractario al tratamiento antibiótico y al
drenaje torácico (DT) con necesidad de drenaje quirúrgico (33%)
, fibrosis pleural (14%) , estancia hospitalaria prolongada (media
de 12-15 días y > 1 mes en el 25% de los casos) y altas tasas de
mortalidad (10-20%) .
NAC: Derrame pleural
paraneumonico
NAC: DERRAME PLEURAL
 NAC: Complicaciones no infecciosas
 Acute cardiac events.
 Myocardial infarction
 Arrhythmias (most commonly, atrial fibrillation) were
each seen in 7 to 10% of patients
 Of heart failure occurred in nearly 20%,
 And one or more of these complications occurred in
25% of patients

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f medicine
2014
NAC: CRITERIOS PARA NO EXTERNAR

BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and

hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance
NAC: Respuesta al tratamiento
La falta de respuesta se evalúa a las 72 horas.
 El 15% presenta falla terapéutica
 Criterios de HALM:
- Temperatura < 37,8 ºC
- FC < 100 latidos/min
- FR < 28 resp/min
- Saturación arterial > 90% o paO2 > 60 mmhg
- PAS > 90 mmhg
- Capaz de alimentarse por vía oral
- Estado mental normal
 NAC: EVOLUCION
Una vez iniciado el tratamiento los síntomas deben
mejorar. La tasa de mejoría varía con el tipo de severidad
de la neumonía, pero la mayoría de los pacientes pueden
esperar lo siguiente:

 1 semana: debería desaparecer la fiebre.

 4 semanas: debe reducirse claramente el dolor de pecho y
la producción de esputo.
 6 semanas: la tos y la falta de aliento deberían reducirse
notablemente.
 3 meses: la mayoría de los síntomas tendrían que estar
resueltos, pero la fatiga podría estar presente.
 6 meses: la mayoría de las personas no presentan síntomas
BMJ 2014;349:g6722. Diagnosis and management of community and
asociados alhospital
cuadro. acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance
NAC: Causas de falta de respuesta a
tratamiento

Community-Acquired Pneumonia
Th e new england journal o f
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2014
 NAC: Mortalidad
 Ambulatorios: 1%
 Hospitalizados: 5,7-14%
 Ingresados en la UTI: 34-50%
 MORTALIDAD a mediano y largo plazo es elevada
- 8% a los 90 dias
- 21% al año
- 30% a los 5 años
 NAC: Prevención
 Profilaxis contra los patógenos: Vacunación
antineumococica ( PS-23/ PS-13)

 Suprimir factores de riesgo: Vacunación antigripal,

cesación tabáquica
MUCHAS GRACIAS!