DOCUMENTO Nª 4

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DE LA MADRE

A) PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE:

B) APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C) NACIONALIDAD:

Por nacimiento: Por naturalización: Por opción:

Fecha que ingresó al país: / / Motivo:

Título de nacionalización
N°:

Indicar si cuenta con otra nacionalidad: SI NO

Cédula de Carnet de
ciudadanía Extranjería Pasaporte

D) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

Fecha Departamento Provincia Distrito País

E) ESTADO CIVIL:
(Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo, divorciado, separado, conviviente u
otra situación especial no considerada. Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)

F) DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:

Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH

/ / /

Distrito Provincia Región

- Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia:

Mes: , Año:

- Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:

- Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia:

- Indique su correo electrónico:
G. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PADRES
(Se refiere a los padres del familiar directo del postulante)

VIVEN:
APELLIDOS Y NOMBRES
SI NO

H. OTRAS INFORMACIONES

PROFESIÓN OCUPACIÓN Nª DNI LIBRETA MILITAR

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA

TELÉFONO
TELÉFONO
CELULAR
TRABAJO
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO PARTICULAR

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

CICLO / AÑO
UNIVERSIDAD / COLEGIO
DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DE ESTUDIOS

Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH

/ / /

Distrito Provincia Departamento/Región

I. INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y SITUACIÓN

MILITAR
1) DETENCIONES POLICIALES:

¿Alguna vez ha sido detenido? SI NO

Comisaría donde fue detenido

Indicar fecha / /
Motivo

2) REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN Ó PENAL MILITAR

POLICIAL
(En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o PNP.):
¿Ha tenido o tiene alguna
denuncia en el Ministerio Público – Fiscalía de SI NO
la Nación
En que Fiscalía fue denunciado:
¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s) delito(s)

N° de Caso y Estado de la denuncia fiscal:

¿Ha tenido o tiene algún juicio penal SI NO

¿Qué juzgado vio o ve su proceso

¿Por qué delito fue o se encuentra enjuiciado

¿Cuál fue o es el N° de Expediente

¿Cuál es el estado del proceso
¿Cuál fue su sentencia
¿Ha estado recluido?
Fechas de Ingreso / /
Fechas de Salida / /
Nombre del Penal
Condena

3) SITUACIÓN MILITAR:

¿HA PRESTADO O PRESTA SERVICIOS EN LAS FF.AA.

,P.N.P.?
SI NO
Fecha de / /
ingreso:
Institución:

Grado
 ¿En qué Condición se encuentra?

Actividad:
Disponibilidad:
Retiro:
Baja:
Fecha que pasó a la condición en que se encuentra: / /

Motivo:

Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de CUATRO (4) páginas, se ajusta a
la verdad y que no he falseado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.

De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por el Postulante
en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 32ª y 42ª de la Ley Nª
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará inmediatamente del Concurso de Admisión.
Asimismo, en caso se detecte esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, el Cadete (Alumno), en
aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes para
ser dado de baja por la causal “Medida Disciplinaria”. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los supuestos
previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público
para que interponga la acción penal correspondiente.

Lugar y fecha: , de del

Firma:
Antefirma:

Huella Dactilar

Las TRES (3) páginas previas de esta Declaración Jurada deberán consignar la impresión de la huella dactilar y
firma del Causante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE