Pediatría General – Síndrome febril prolongado

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO

GENERALIDADES

● Elevación anormal de la temperatura (más de 36,9°C axilar o 37,2°C bucal) debida a una causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o bien, a una interferencia con su
FIEBRE disipación.
● Mecanismo​: Noxa externa o interna ​→​ IL-1, IL-6, TNF, IFN ​→​ PGE2 ​→​ AMPc ​→​ a nivel hipotalámico ​→​ aumenta el set point hipotalámico.
● Fiebre continua​: en fiebre tifoidea, tifus exantemático, neumonía neumocócica, mantenida con variaciones menores a 1°C.
● Fiebre remitente​: la mayoría de las patologías. Variaciones >1°C, no llega a la normal.
● Fiebre intermitente​: varía dentro del día, puede llegar a ser normal. Interferencia con antipiréticos.
CURVAS FEBRILES
● Fiebre Héctica​: Variaciones muy acentuadas. la curva sube y baja, sube y baja. En abscesos.
● Fiebre de Ebstein​: 3-5 días de fiebre alternados por igual días sin fiebre. Enfermedad de Hodgkin.
● OTRAS​: En AR juvenil es ​fiebre vespertina.​ En las tardes aparece el peak febril con alzas térmicas y después desciende y llega a lo normal.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

● SINDROME FEBRIL PROLONGADO​​:

o “Al menos una semana de fiebre sin foco ni causa visibles (otros criterios hablan de 10 a 14 días) habiendo efectuado exámenes básicos para descartar patologías frecuentes (ITU o
neumonía) y con un estado general relativamente bueno, que permita estudio inicial sin entrar en terapias agresivas (​BANFI​).
● FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO​​:
o Niños​: Fiebre rectal > 38,3 º C, de al menos ocho días de duración, en el que no hay un diagnóstico evidente después de la atención ambulatoria inicial o evaluación hospitalaria que
incluye una anamnesis y una exploración física y evaluación inicial de laboratorio.
DEFINICIONES
o Adultos​: Cuadro febril de más de tres semanas de evolución con temperaturas que exceden 38,3 °C en varias ocasiones y que carece de un diagnóstico etiológico definitivo después
de una semana de evaluación intrahospitalaria (​HARRISON​).
● Síndrome febril sin foco​: agudo, semiología y exploración básica infructuosos.
● Síndrome febril prolongado​: factor tiempo.
● Fiebre de origen desconocido (FOD)​: una vez efectuada una exploración extendida.

● El SFP representa problema diagnóstico diferencial. Influenciado por uso de antipiréticos y ATB de manera apresurada.
GENERALIDADES ● A mayor duración de la fiebre, y mayor edad, se hace menos frecuente etiología infecciosa y tumoral.

● Tuberculosis​: frecuentemente miliar. Rx Tórax, PPD (derivado proteico purificado). Tos con expectoración sanguinolenta.
● Sinusitis​: Mal definida en niños. Diagnóstico es clínico. TAC, enfermedad respiratoria y secreción nasal por más de 10 días.
● Abscesos​: abdominales, dentarios, cerebrales, perianales.
● Absceso hepático y esplénico​: Ecotomografía abdomen. Dolor HD, ictericia, hepatomegalia.
ETIOLOGÍA INFECCIOSA ​(25-50%) BACTERIANA ● Endocarditis​: en cardiopatía congénita o uso de dispositivos intravasculares.
● Espondilitis, osteomielitis​: Comienzo lento, foco poco claro, dolor óseo.
● Bartonelosis​:​ ​Rasguño y adenopatía cercana. Estudio por serología IgG 1/256.
● ITU​: disuria, pujo, tenesmo, examen de orina y urocultivo.

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● Brucelosis, Tularemia, leptospirosis, Artritis séptica, mastoiditis, Neumonía.

● PCR > 90 mg/L, VHS > 90mm/h y hemograma con neutrofilia, leucocitosis, anemia, trombopenia

● Mononucleosis infecciosa​: IgM anticápside, si hay sospecha de reactivación, buscar CMV. (Primoinfección asintomática)
● Fiebre faringo-conjuntival por adenovirus​: Buscar focalización.
VIRALES ● Infección por VIH, CMV, V-hepatotropos, ​VEB​​.
● PCR <40-60 mg/L, VHS < 40 mm/h y Hemograma con leucopenia absoluta o relativa, linfocitosis, monocitosis.

● Toxocariasis​: Adenopatías, tos, expectoración, neumonía, meningitis.

PARASITARIAS ● Toxoplasmosis​: Adquisición después del parto es asintomática (90%). Adenopatías, mialgias.

SIN DIAGNÓSTICO ​(30%)

● AR, LES, EMTC, Bechet
REUMATOLÓGICAS ​(20%) ● ARJ​​: Lo más frecuente. Cuadro clínico: exantema evanescente, rosado, no fijo; linfadenopatías generalizadas, hepatomegalia o esplenomegalia, serositis.

● Leucemia aguda y Linfoma​: lo más frecuente. Se presentan con dolor osteomuscular mal definidos. ​Otros​: tumores sólidos (hepáticos), Neuroblastoma
NEOPLÁSICAS ​(10%)

● Fiebre fáctica, Munchausen by proxy, Anhidrosis, Hipertiroidismo. ​Kawasaki​​.

MISCELÁNEAS ​(5%) ● Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, Alergia a fármacos (DRESS por isoniacida, sulfamidas, penicilinas, salicilatos).

● Seguimiento de fiebre. Seguir la curva febril.

● Objetivar condición del paciente (1° 24 horas).
HOSPITALIZAR ● No indicar antipiréticos de rutina, solo si T° muy alta (>38,5-39°C).
● No utilizar antibióticos empíricos.

● Lo más importante es una exhaustiva historia clínica y exploración física minuciosa

● Se debe investigar exposiciones ambientales, hábitos alimenticios, contacto con animales y enfermos infecciosos, fármacos, viajes, etnia, consanguinidad,
antecedentes familiares de vasculitis o enfermedades autoinmunes.
HISTORIA Y EXAMEN
● Estado nutricional, presencia de adenopatías, lesiones cutáneas, exantemas, visceromegalia, soplos cardiacos, hemorragias subungueales, exploración de
CLÍNICA
articulaciones, zona anal, genitourinaria, bucodental.
● Se recomienda fondo de ojo.
MANEJO

HUGOS (​H​emograma, ​U​remia, ​G​licemia, ​O​rina, S​ ​edimentación)

● Hemograma​​:
o Glóbulos Blancos​: 4000-10000 en adultos, en niños es 8000 a 12000 y en RN es 18000. Desv. a la izq. es salida desde médula de precursores
inmaduros.
▪ Neumonía o Gram + ​→​ desviación a la izquierda.
EXAMEN GENERALES
▪ Amigdalitis purulenta ​→​ neutrofilia.
▪ Gram - ​→​ frenación médula ​→​ leucopenia con desviación izquierda (fiebre tifoidea).
▪ En los niños hasta los 4-5 años la proporción entre neutrófilos y linfocitos está casi invertida: Neutrófilos 25-45%. Linfocitos 40-60%
o Glóbulos Rojos​: Adulto 14 g Hb. 36% Hto. VCM: 80-90. Hto del RN: 60%. Hto a 3 meses 45%. GR no disminuye por hemólisis, sino porque viven 120
días, de forma natural, se destruyen de forma natural porque baja la producción. Anemia normo-normo indica enfermedad crónica.

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o Plaquetas​: 150000-450000.
● Orina​​: en lactante por sonda (ideal, UFC >10​4​ contaminación 1/3 distal uretra), recolector (UFC > 10​5​, monocultivo, aseo previo máximo 30 minutos, sembrar
antes de una hora. Replican cada 20 min, debe ser monocultivo), punción vesical (invasivo pero estéril), frasco de orina (segundo chorro, UFC > 10​5​). Sedimiento
de orina ​→​ 3000 rev/min. No debe tener glucosa, ni cuerpos cetónicos, ni nitritos.
● Sedimentación​​: (VHS) distancia que sedimentan los GR en una hora. Influye la anemia, edad. No es específica ni sirve como seguimiento de enfermedad. Sirve
en mesenquimopatías. Sirve solo en escolares o mayores.
● PCR​​: Proteína de fase aguda producida en el hígado. Requiere IL-1. Reacciona con el polisacárido C del neumococo. Se mide en sangre venosa. >40mg/L indica
bacteriano. Otras que lo elevan son mesenquimopatías (AR, LES). Se eleva precozmente durante las primeras 6 horas, peak a las 48 horas. Disminuye con ATB.
Sirve para el diagnóstico y para el seguimiento de la patología.

● Radiografía de tórax​​: en inspiración, debemos contar 8 EIC, diafragma plano, centrada con clavículas simétricas y alineadas, debe verse el tórax completo con
senos costofrénicos. En rx espirada hay horizontalización del corazón asemejando una cardiomegalia o pericarditis.
● Hemocultivo​​: En ID y RN, S. epidermidis puede causar problemas. Tomar dos hemocultivos.
EXAMENES ● PPD​​: sirve para ver si existe Tuberculosis. Difícil interpretar cuando el niño está vacunado. BCG al nacimiento, reacción tardía 4-6 semanas.
COMPLEMENTARIOS ● ASO​​: Streptococcus grupo A (S pyogenes). Provoca meningitis, neumonía, amigdalitis. Normal < 333 UI.
● IgM o IgG​​: Epstein barr, CMV, herpes, toxoplasma, VIH, etc.
● Ecografía abdominal​​: buscar absceso hepático, quistes hidatídicos, visceromegalia, riñón en herradura, infartos. Operador dependiente.

● No dar antibióticos empíricos, y administrar antipirético si T alta.

● Solo dar tratamiento empírico en:
o Sospecha de TBC.
o Alta sospecha de infección bacteriana y aspecto séptico.
TRATAMIENTO
o Paciente con enfermedad que predisponga a infección bacteriana.
o Alta sospecha de ARJ. ​→​ AINES.
o Alta sospecha de Kawasaki ​→​ gamma-globulina.

● En endocarditis el Fondo de ojo puede mostrar embolias sépticas, también en uñas (​haneways​), habrá soplo.
TIPS
● Petequias, púrpura puede indicar vasculitis, PTI, leucemia, meningococcemias.
DIAGNÓSTICOS