VALORACIÓN DEL HISTORIAL DEL CLIENTE

CUESTIONARIO DE ESTADO DE SALUD

PRIMERA PARTE. Información sobre el individuo

1) __________________________________ _____________
Nombre y Apellido Apodo

2) _________________________________________________ _____________________
Dirección Teléfono particular

__________________________________________________ ______________________

Teléfono de Trabajo

3) __________________________________________________ _____________________
Médico Personal Teléfono

4) __________________________________________________ _____________________
Persona con quien contactar en caso de emergencia Teléfono

5) Fecha de nacimiento ___/___/_____

6) Número de horas que trabaja a la semana ___________________

7) Objetivo Personal
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

8) Más del 25% del tiempo que pasa en su trabajo lo pasa: (señale lo que
proceda)

a) Sentado b) Levantado o llevando cargas c) De pie d) Andando e) Conduciendo

SEGUNDA PARTE: Historial Médico

8) Señale las operaciones a las que se haya sometido:

Espalda Corazón Articulaciones Hernia

Pulmones Otras: _________________

9) Señale cualquiera de estas siguientes enfermedades que te hayan sido

diagnosticadas o tratadas por un médico:

Anemia ____ Dolores de espalda_____ Problemas de tiroides____

Artritis ____ Hipoglucemia _____ Hipertensión_____

Asma ____ Obesidad ____ Dolores en el pecho_____

Diabetes ____ Problemas cardíacos____ Otra: ____________

TERCERA PARTE: Conductas relacionadas con la salud

10) ¿Fumas?: Si No

11) Si fumas, indica el número diario:

Cigarrillos: 40 o más 20-39 10-19 1-9

12) ¿Haces ejercicio con regularidad? Si No

13) ¿Cuántos días a la semana realizan más de 20 minutos de ejercicio moderado e

intenso?

0 1 2 3 4 5 6 7 días a la semana.

14) ¿Puedes caminar más de 6.5 km a buen ritmo sin fatigarse? Si No

15) ¿Puedes correr 5 km a un ritmo moderado sin sentir molestias? Si No

16) Peso actual _____kg Hace un año _____kg A los 21 años

_____kg(aprox)
17) ¿Cuál consideras que es tu actitud actual hacia el ejercicio?

I. No soporto ni siquiera pensar en ello.

II. Lo hago porque debo, no porque me guste.
III. No me interesa el ejercicio, pero sé que es beneficioso.
IV. Estoy motivado a hacer ejercicio.

18) ¿Qué pensas de tu forma física respecto al rendimiento en el entrenamiento o

deporte?

I. Creo que estoy en muy baja forma y no me siento cómodo cuando me

enfrento a un desafío físico
II. No estoy cómodo con mi rendimiento, pero me siento cómodo entrenando
para mejorar.
III. Me siento muy bien con mi capacidad física, aunque me gustaría mejorar.
IV. Tengo capacidades físicas excepcionales y disfruto cuando tengo que
desplegarlas.

Contrato/acuerdo con el entrenador personal

Para potenciar el progreso, será necesario que sigas las pautas del programa para
los días de entrenamiento con y sin supervisión. Recuerda, el ejercicio y la
alimentación sana son importantes POR IGUAL.

Durante el programa de ejercicio, se tomarán medidas para garantizar tu

seguridad. No obstante, como cualquier programa de ejercicio existen riesgos,
como el aumento del estrés que soportará el corazón y la posibilidad de sufrir
lesiones musculo-esqueléticas. También afirmas, según tus conocimientos, que no
tienes enfermedades que te limiten ni discapacidades que podrían excluirte de un
programa de ejercicio. Al firmar más abajo, aceptas tu total responsabilidad sobre
tu salud y bienestar y declaras que el entrenador Emanuel Vasquez no asuma
ninguna responsabilidad.

Nombre del participante: ____________________

Firma: __________________

Fecha: