ANAMNESIS

A. Identificación del paciente:

1. Nombre:
2. Fecha de visita :
3. Dirección:
4. Sexo:
5. Edad:
6. Religión:
7. Grupo étnico:

B. Causa o motivo de la consulta:

C. Historia del padecimiento de la enfermedad actual:

1. Lugar (Geográfico) donde inicio el padecimiento:

2. Regiones anatómico que afecta el padecimiento actual:

3. Molestia que causa el padecimiento:

4. Factores que alivian el padecimiento:

5. Tratamientos que ha tenido en los últimos días:

6. D. Perfil del paciente.

1. Estilo de vida de la paciente:

2. Medio ambiente:

3. Día típico:

4. Concepto del paciente:

 E. Antecedentes personales:
1. Enfermedad de la niñez:

2. Antecedentes ginecológicos:
3. Patrón alimenticio:

4. Lesiones o fracturas:
5. Hospitalización:
6. Operaciones:
7. Procedimientos diagnósticos y tratamientos:

8. Medicamentos usados actualmente (últimos días)

9. Uso de alcohol o cigarrillos:

10. Vacunas administradas
11. Alergias o reacciones adversas:

F. Antecedentes familiares:

1. Edad de los familiares:

2. Estado general de salud de la familia:

3. Enfermedades degenerativas crónicas:

4. Enfermedades infecciosas:

G. Ficha Domiciliaria:

1. Casa hecha de:

2. Tipo de sanitario:
3. Tiene drenaje:
4. Cuantos ambientes tiene la casa:
5. Tiene animales separados de la casa:
6. Tiene tendedores de ropa:
7. Qué tipo de piso tiene la casa:
8. Cocinan con:
9. Tiene iluminación pública:

EXAMEN FISICO

1. Peso:
2. Talla:
3. Presión Arterial:
4. Temperatura corporal:
5. Frecuencia respiratoria:
6. Frecuencia Cardiaca:
7. Pulso:
8. Piel:
9. Cabeza:

10. Ojos:

11. Oídos:

12. Nariz y senos paranasales:

13. Boca y faringe:

14. Garganta:
15. Cuello:

16. Tórax y pulmones:

17. Axilas:
18. Corazón:
19. Abdomen:

20. Brazos y piernas:

REVISION POR SISTEMAS

1. SISTEMA GASTROINTESTINAL:

2. SISTEMA GENITOURINARIO:

3. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

4. SISTEMA ENDOCRINO:

5. SISTEMA RESPIRATORIO:
6. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
6. SISTEMA TEGUMENTARIO:

7. EXAMEN NEUROLOGICO:

8. SALUD MENTAL:

9. DIAGNÓSTICO: