INFECCIONES CUTANEAS VIRALES

Nos enfocaremos en las infecciones cutáneas causadas

por virus. Hay muchas pero simplemente nos quedaremos
con las siguientes. Infecciones por Virus Herpes donde
tenemos las causadas por Herpes simplex tipo 1 y 2 y
Varicela Zoster. También veremos el Virus Papiloma
Humano (VPH) causante de las verrugas. Y el Virus Pox
causante del molusco contagioso (que no tiene
tratamiento farmacológico así que lo saltaremos al tiro y
que a veces se considera una ITS).

Herpes simplex
La patogenia del herpes simplex parte con un
huésped susceptible donde llega el virus y lo
infecta. Se generara inicialmente una infección
primaria (primoinfección) que puede ser de dos
tipos: 1) Una enfermedad clínica con distintas
manifestaciones (que generalmente son severas)
que son la gingivoestomatitis herpética, herpes
genital, queratitis herpética o un herpes neonatal.
2) Pero la segunda opción, que es la más común,
es que esta primoinfección sea subclínica,
asintomática, no se vea ningún síntoma.
Después de la primoinfección todos los
huéspedes quedaran como portadores (donde
está prácticamente “toda la población”). Lo que puede suceder es que frente a ciertos estímulos se
genere una reactivación del virus (estímulos como exposición al sol, alimentos, periodos
premenstruales, después de un resfrió, etc.) donde
se cataloga como manifestaciones recurrentes
porque vuelven a aparecer usualmente donde se
tuvo la primoinfección anterior. (Por ejemplo si
alguien tuvo una gingivoestomatitis herpética es
probable que la recurrencia sea un herpes labial, si
alguien tuvo herpes genital es probable que su
recurrencia sea un herpes genital). Las infecciones
recurrentes son menos durare y menos dolorosas
que la primo infección como norma general.

Este es otro esquema que se ve el virus del herpes

entrando por contacto de la piel o mucosas y
queda latente en los nervios sensoriales. Donde al
reactivarse se generan las lesiones típicas de los herpes ¿Cuál es? Vesículas! Es la manifestación
primaria del herpes. Esta se puede poner purulenta o sobre infectar.

Tratamiento
En el tratamiento del herpes tenemos las medidas profilácticas
como la educación hacia la persona que sufre un herpes. La
persona debe saber si tiene algún desencadenante que hace que se
generen estos brotes de herpes.
 Propiamente tal el tratamiento va a ir hacia el
sintomático (calmar los síntomas) y especifico que está
dado por el uso de antivirales.

Medidas profilácticas para pacientes con herpes labial

(conocido como fuego) es necesario contarle al paciente
que debe evitar esos factores que pueden desencadenar
su herpes. Hay pacientes que algunos alimentos podrían
afectarle.
Para el herpes genital que es una ITS, por ende la mejor
medida profiláctica es evitar el contacto sexual con
individuos con lesiones activa. Pero ojo porque igual se
puede contagiar si el portador es asintomático y no posee
lesiones activas (se generan descargas asintomáticas). El
herpes neonatal se puede adquirir durante el embarazo
(virus pasa a través de la placenta) o por inoculación
directa durante el parto. Por eso a embarazadas con
lesiones activas al momento del parto, se le recomienda la
cesárea. Generalmente las primoinfecciones (no las
infecciones recurrentes) son en las que hay un mayor de
paso de virus al feto.

Con respecto a los antivirales en las infecciones

herpéticas es importante tener en consideración
que la mayor efectividad del antiviral se logra con
el inicio del tratamiento lo más precoz posible
(cuanto más precoz, más efectivo). Recordar que la
replicación viral es máxima incluso antes de que
aparezcan los primeros síntomas. Los antivirales
actúan sobre los virus que se replican activamente,
no en los virus latentes.

Los primeros antivirales que se utilizaron fueron

Idoxuridina (usado para la queratitis herpética),
Tromantadina (tuvo un debut bastante corto) y
Metisoprinol (un inmunomodulador). Este pequeño
pedacito de historia a nadie le importa. En 1982
apareció el Aciclovir, el más usado de los antivirales
herpéticos. Después pasaron algunos años hasta que
aparecieran los análogos del Aciclovir (Famciclovir y
Valaciclovir).

Frente al Aciclovir y sus análogos podemos decir que

el Valaciclovir es un Ester del Aciclovir (prodroga).
El Famciclovir igual es una prodroga que generara el
penciclovir. La diferencia entre el Aciclovir con sus
análogos es que tiene baja biodisponibilidad. Todos
se eliminan por vía renal (ajuste de dosis en
insuficiencia renal). La administración de todos
puede ser por vía oral, pero el Aciclovir tiene
administración tópica y EV. Famciclovir igual posee administración tópica como penciclovir.

Que podemos decir, que el Valaciclovir es una prodroga

corresponde al Ester del Aciclovir. Del Famciclovir igual es una
prodroga que se metaboliza en el organismo y produce el
penciclovir .Cual es la gran diferencia entre el Aciclovir y sus
análogos: LA BIODISPONIBILIDAD, tiene una baja disponibilidad
de 15-30% y va aumentando con los análogos, todos se eliminan
por vía renal y hay que realizar ajuste de dosis en insuficiencia
renal, todos se administran por vía oral, pero el Aciclovir tiene
administración tópica y EV.

El Aciclovir su mejor actividad es sobre H.S. tipo I que sobre

tipo II, menor actividad sobre varicela zoster que es el agente
etiológico de la varicela, sobre el Epstein-bar tiene una
actividad deficiente y sobre otros virus como el
citalomegalovirus no tiene actividad (para el
citalomegalovirus hay otras alternativas como el galanciclovir,
cidofonil, etc.)

Como actual el fármaco Aciclovir tiene que activarse y

tiene que fosforilarse , sufre de 3 fosforilaciones , la
primera esta mediada por la timidin quinasa viral
aportada por el mismo virus y da origen al Aciclovir
mono fosfato y después actúan enzimas del mismo
organismo que son enzimas celulares y se produce el
Aciclovir trifosfato que es el fármaco activo , y este va
inhibir la ADN polimerasa viral , inhibiendo la síntesis
del ADN viral entonces lo que vamos a inhibir
finalmente es la replicación del virus. El hecho que tenga que participar una enzima propia del virus
hace que el fármaco sea selectivo, que afecte solamente las células que están infectadas, por eso tiene
tan buena seguridad el Aciclovir.

Las náuseas son los que destacan a nivel TGI , a nivel SNC se
destacan las cefaleas y son producidas por tratamientos por
vía oral y por periodos largos , vértigo y fatiga se pueden
llegar a observar.

Hay que destacar que el Aciclovir tiene factores que favorecen

el riesgo de toxicidad renal.

Cuando se usa el Aciclovir EV es necesario que se administre

por infusión EV en un periodo no inferior a 1 hora (la profe
pregunta que otro fármaco se tiene que administrar así: La vancomicina produce hipotensión)
 En la varicela van a encontrar que es controversial , hay
partes donde van a encontrar varicelas en niños
inmunodeprimidos o un cuadro severo , que se use dentro
de las primeras 24 hrs podría ser de utilidad

Cuando hay un paciente inmunodeprimido se usa

más el Aciclovir que el Valaciclovir. El Valaciclovir
es el Ester del Aciclovir y se utiliza en pacientes
inmunocompetentes

1. GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
Es el primo-infección más común en los niños pequeños.

Miren la boca tiene gran compromiso de estas vesículas

que después se transforman y apenas pueden abrir la
boca, presenta fiebre.

Recomendaciones: mantener la higiene con agua

bicarbonatada al 10%, según necesidad el uso de analgésicos /antipiréticos si hay dolor o fiebre. A
veces se usan analgésicos locales y el uso de antivirales.

La hospitalización es más que nada para hidratar al paciente con suero, porque de repente es tan
severo que no pueden tomar ni agua.

2. HERPES LABIAL
Hay varias opciones de tratamientos, primero el no
hacer nada ya que no será nada más grave que eso.
Otra opción que a varios le resulta es ponerse
hielo, porque hay gente que sabe que le va a salir
un herpes la zona se pone caliente entonces aplica
hielo. Hay un pródromo: la persona sabe que tendrá un brote.

O un agente secante es poco práctico, pero ayudan a acelerar la cicatrización

Algunos usan lidocaína. Y bueno la idea del uso de antivirales, es por ej. Una persona que se expondrá al
sol y sabe que el sol le desencadena el herpes 24 horas antes de esa exposición usan Valaciclovir (como
lo dice la diapo) y así poder evitar que se manifieste.

Hay gente que le tiene “Fe” al Aciclovir tópico. El penciclovir tópico tiene mejor absorción.

Si ya le apareció el herpes y quiere tomar Aciclovir, no hará mucho a lo más disminuir un día el cuadro
en total. Si quieren tomar algo que sea en el periodo pródromo

Es importante diferenciar:

Las aftas son otro tipo de lesión que aparece en

las mucosas internas son ulceras que aparecen
cuando por ej. se muerden los labios

No tiene nada que ver con virus, se relaciona con

una bacteria, son dolorosos los primeros días, y
como están en zona húmeda cuesta que se
cicatrice a parte no son contagiosas.

Herpes genital
50% de las personas adquiere el herpes de una pareja que no sabe que está infectada.

Es difícil diferenciar si es el primo-infección o es la

recurrencia, por eso de habla del primer episodio.

Entonces para el primer episodio podemos usar aciclovir

(como dice en la diapo) y valanciclovir.

Con el ente genital pasa algo en el sentido que cada persona

puede tener distinto numero de recurrencias, puede que uno
solo lo tuvo una vez y despues nunca mas o puede que exista
mucha
recurrencia y depende de la cantidad de estas sera el
tratamiento.

Por ejemplo cuando son poco frecuentes y poco

severas soolo seraan necesarias las medidas de apoyo
: Que el paciente sepa que es un cuadro autolimitado
que se le va a pasar y con eso basta.
Si las recurrencia son frecuentes y con mucho dolor , podemos hacer la terapia episodica hay varias
opciones. En el aciclovir que sea 5 v/dia o 2v/dia lo unico que busca es la adherencia al tratamiento.
Como opcion esta el valaciclovir . Para una terapia episodica sera por menos dias que la terapia del
primer episodio.

Lo importante de este tratamiento es que se inicie 24 HRS DE APARECIDA LA LESION

Tienen casi 1 brote mensual, por ende se usan terapias

supresivas

Para la terapia supresivas se utiliza Aciclovir (como

dice en la diapo) por un tiempo variable hasta años.
El Valaciclovir depende de la cantidad de episodios al
año que tenga el paciente

De repente cuando se usa el tratamiento por más de

un año se suspende la terapia y se ve que pasa con el
brote. A veces hay brotes muy intensos y se vuelve a retomar el tratamiento o hay veces que disminuye.

En el paciente que tiene herpes genital es importante

la educación, saber de qué se trata su enfermedad y
así reducir el riesgo de transmisión sexual y perinatal

Es importante que conozca la enfermedad, una

persona con herpes genital tiene que saber que puede
haber un rebrote, que es una enfermedad latente y
que no desaparecerá , que con el tiempo quizás
disminuyan los episodios , pero está siempre será su
compañera, que tiene que tomar las medidas
necesarias para el manejo de sus relaciones de pareja,
etc.

Y lo que tiene que saber en el fondo el paciente que lo que hacen los antivirales es controlar los
síntomas.
 El antiviral no erradica el virus, por lo tanto no hay
curación del herpes genital.

La terapia supresivas reduce pero no elimina

excreción viral.

Cuando se suspende el tratamiento puede que los

brotes vuelvan a aparecer.

No olvidar las medidas de resguardo del SEXO

SEGURO, porque no solo cuando hay lesiones hay
excreción viral.

HERPES ZOSTER
El herpes Zoster, su agente etiológico es el virus de la
varicela zoster. Es una reactivación del virus varicela
zoster, la primoinfección es la varicela.

Es una enfermedad bastante común, afecta un 10 a

20% de la población.

Generalmente se va aumentando la incidencia con la

edad, sobre los 50 años es más común, pero eso no
implica que no se pueda encontrar en adolescentes y
en pacientes inmunodeprimidos que también pueden
hacer herpes zoster.

El riesgo aumenta cuando hay inmunodepresión, por ejemplo en pacientes VIH es común que se
produzca herpes zoster, pacientes con neoplasia, y todas las cosas que causan inmunodepresión.

Y la gran complicación que tiene el herpes zoster es la neuralgia post-herpética, que de todos los
pacientes que tienen herpes zoster, un 20% puede hacer esta neuralgia.

Siempre hablamos de objetivos porque podemos entender

que es lo que se usa posteriormente para manejar esos
aspectos.

Se trata la infección viral aguda, vamos a usar antivirales

.El dolor que es lo más importante para el paciente, es
tratar ese dolor agudo con analgésicos. La complicación de
la neuralgia post-herpética hay que tratar de prevenirla

La importancia esta que empiece la

administración dentro de las primeras 72 hrs de
iniciado el Rush, el herpes zoster uno de los
lugares donde se presenta intercostales, entonces
la persona empieza con un dolor en la espalda, y
después cuando aparecen las vesículas van al dermatólogo pero ya está en un cuadro avanzado

Hay estudios que señalan que los antivirales reducen el riesgo de que aparezca la neuralgia post
herpética y si es que aparece que se reduzca su duración, por eso es importante es insistir en lo más
precoz posible.

“El herpes zoster se localiza principalmente en el espacio intercostal, es uno de los lugares más
apetecidos por este virus y generalmente lo característico es que acompaña un dermatoma. Un
dermatoma es el trayecto de un nervio, entonces es bien característico, la persona antes de que
aparezca ninguna lesión la gente se queja de un dolor en la costilla y muestran y no se le ve nada, y a los
2 o 3 días aparecen estas lesiones que son
características del herpes zoster. ”

¿A quiénes tratar? -Preferentemente dentro de las

72hr del Rush. Se deben tratar todos los pacientes
mayores de 50 años inmunocompetentes, pacientes
con herpes oftálmico (es muy grave y requiere
manejo con especialista, oftalmólogo tiene que ver
esa situación) y todos los inmunocomprometidos

tienen que tratar su herpes zoster.

El herpes zoster se trata con nuestros antivirales

que disponemos.

Aciclovir 800mg 5 veces al día por 7 días,

comparado con lo que se utilizaba el herpes genital
(200 mg 5v/día) son dosis muy altas porque la
efectividad- actividad anti herpética sobre el virus
varicela zoster era mucho más mala, por lo tanto
hay que forzar la cantidad que recibe.

En el caso del Valaciclovir es más cómodo usar 1gramo 3 veces al día por 7 días. Dentro de las 72 hrs
iniciado el Rush.

Uno de los grandes problemas es la NPH .La neuralgia post-

herpética se conoce con la sigla NPH, y se define como
aquel dolor que persiste más allá del mes luego que
desapareció el Rush cutáneo, o sea el paciente ya termino
con su Rush, paso un mes y todavía el dolor sigue después
de ese mes, hablamos de NPH.

Estas neuralgias son observables con mayor frecuencia a

medida que el paciente es más añoso, más de 70 años en
paciente que tiene herpes zoster el 70% va a tener NPH.
Como estos cuadros son virales, auto limitada, debiera resolverse en forma espontánea, ahora cuanto va
a demorar en resolverse? 50% a lo mejor se va a resolver en 2 meses, un 80% puede demorar hasta un
año y hay personas que pueden estar 5 o más. Es un aspecto muy invalidante el herpes zoster.

Lo único que se puede hacer es trata de controlar este dolor, esperando que se vaya resolviendo en
forma auto limitada.

Vamos a encontrar un listado grande de medicamentos

que se han utilizado para tratar de alguna forma esta
NPH. Porque no hay nada mágico que les funcione a todos

Van a ver usar por ejemplo antidepresivos tricíclicos

como amiptriptilina o imipramina, se parte por dosis
bajas para ver la respuesta , el inconveniente de este tipo
de fármacos situándonos en pacientes con herpes zoster
que la mayoría de ellos son de edad, es que tienen algunas
acciones anticolinérgicos lo que se traduce en retención
urinaria, lo que pudiera ser complejo en estos pacientes.

También se han usado anticonvulsivantes como fenitoína, carbamazepina, la gabapentina y

podríamos decir que la pregabalina es el fármaco de 1ª línea para el manejo de la NPH, generalmente
se parte con dosis bajas y se van aumentando progresivamente hasta tener los efectos deseados y entre
300 a 600mg al día como lo máximo.

La pregabalina puede producir somnolencia, administrar en la noche lo que puede ser positivo para que el
paciente pueda dormir, vértigo por eso se da muchas veces se fracciona y cuando se usa una dosis única se
prefiere en la noche y puede haber edema periférico.

El dolor es importante por lo tanto se intenta utilizar analgésicos, los analgésicos comunes como la aspirina,
paracetamol no tienen mucha efectividad en la NPH, el ibuprofeno es inefectivo, así que generalmente se
tiene que recurrir a analgésico opioides.

En cuanto a agentes tópicos para el manejo de la NPH, la capsaicina (ají)que lo usan en neuropatía diabética
por ejemplo, que es un crema y que tiene como inconveniente que en las primeras etapas puede producir
sensación de quemadura y como el paciente ya tiene dolor tampoco le gusta tener esta sensación ,
importante lavar manos antes y después de aplicarla.

Y por último la lidocaína también como posibilidad.

Para tratar que no se produzca el herpes zoster existe

una vacuna, el Zostavaz que es una vacuna a virus vivos
atenuados. Indicada para prevenir herpes zoster en
adultos mayores a 60 años , y se ha visto disminución
en la incidencia del virus y de la NPH
TRATAMIENTO DE VERRUGAS
Este cuadro tan común. Las verrugas, ¿cuál es el agente
etiológico de estas verrugas? El virus papiloma humano,
que caracterizan a las verrugas además de ser producidas
por este virus, es que se caracterizan porque son
crecimientos cutáneos benignos, afectan a un 10 – 20% de
la población, es un problema común, todos conocemos las
verrugas, tiene un periodo de incubación bastante largo de
2 a 20 meses en algunos casos y se dice que dentro de
todas las dermatosis es la que es la más errática y es la que
no podemos predecir que va a pasar con las verrugas. Las
verrugas pueden aparecer, pueden desaparecer, pueden
aumentar, realmente puede pasar cualquier cosa con estas manifestaciones cutáneas. Entonces la pregunta
es tratar o no tratar? Que piensan Uds. al respecto? Responden: depende de la localización porque si es en
la cara conviene tratarlas. O sea el problema es más bien de tipo estético.

Entonces que se considera al momento de tomar

decisiones con respecto a tratamiento, hay que
considerar el tipo de verruga, que tipo de verrugas
conocen Uds.? La común o vulgar, las verrugas
filiformes(son como pelitos), las verrugas planas(apenas
se ven , es como un cambio de coloración ), las verrugas
genitales. También va a depender de donde este
localizada, ver si es solamente una o muchas verrugas y
del tamaño es que a lo mejor algo tópico cuando es una
verruga muy grande no sirve. Y además de estas
consideraciones hay que pensar en que paciente se
encuentra esta verruga ya que esto también va a definir qué es lo que van a utilizar como tratamiento, va a
influir la edad, es diferente si es un niño o un adulto, va a influir su estado de inmunidad, si está
inmunodeprimido o no, si estamos frente a una mujer embarazada, estas son consideraciones que hay que
definir en el momento de tomar la decisión.

Y nos encontramos con que hay una serie de métodos para

tratar estas verrugas, desde métodos químicos a métodos
físicos y a otras alternativas de tratamiento.
 Dentro de los métodos químicos, nos aparecen estos
fármacos que ya conocemos, los queratolíticos y los
cáusticos. ¿Qué es lo que se vende en las farmacias? el
ácido salicílico, algo más? Las famosas barritas de nitrato de
plata que actúa como cáustico. El ácido salicílico, recuerden
que dependiendo de la concentración va a ser su actividad,
cuando hablamos del 5 al 17% tiene actividad queratolítica,
probablemente conocen ese producto registrado el Duofilm
en el cual está asociado el ácido salicílico con el ácido
láctico(se puede recomendar para verrugas vulgares , tiene
un pincel se aplica sobre la verruga en la zona limpia). El ácido salicílico se utiliza para el manejo de las
verrugas comunes y generalmente como automedicación. Este ácido salicílico para utilizarlo se debe
remojar, dejarlo en agua caliente un rato, después se seca y luego se aplica con el pincel directamente en la
verruga puede ser 1 a 2 veces al día con un máximo de 12 semanas, sino funciona ya hay que pensar en otra
alternativa. También disponemos del ácido salicílico de 25 a 60% a esta concentración actúa como caustico y
es útil en verrugas plantares y por último la Tretinoína que en el fondo Uds. lo relacionan con acné, el
Airoderm que también puede actuar como queratolítico en esas verrugas que son pequeñitas. Verrugas
planas

En cuanto a los cáusticos propiamente tal,

tenemos la solución de podofilino de un 10 a 25%
que específicamente se utiliza para el tratamiento
de los condilomas acuminados, es decir en las
verrugas genitales y recordemos que este sí que
es un cáustico, por lo tanto hay que tomar
protecciones con las áreas en donde se vaya a
aplicar, estamos hablando de condilomas que se
están ubicados en zonas genitales, por lo tanto
hay que aplicar en el área que está afectada y esta
aplicación se deja entre 1 a 4 horas como
máximo, se protege con vaselina en las áreas adyacentes(es muy muy irritante) y después de pasadas las 1 a
4 horas se tiene que eliminar con agua abundante y esto se puede repetir una vez a la semana, hasta 4
semanas y por su toxicidad requiere de supervisión médica, esta aplicación generalmente se hacen en los
consultorios donde hay programas de transmisiones sexuales para que puedan ser aplicados. Está
contraindicado por supuesto en el embarazo y también cuando se tratan de verrugas que están ubicadas
cervicouterinas o en la uretra o anorectales.

Otra posibilidad es la solución de podofilotoxina al 0,5% y en

esta solución el componente activo es el podofilino, el
mecanismo de acción se desconoce, se postula que produce
un efecto necrozante, comparativamente con la solución de
podofilino que vimos anteriormente es menos corrosivo, por
lo tanto este sí que se puede aplicar en la cara. Se aplica 2
veces al día en el área donde está el problema durante 3 días
consecutivos, después se descansan 4 días, esto es lo que se llama 1 ciclo de tratamiento, se pueden repetir
hasta 4 veces el ciclo, 4 semanas. Se puede aplicar sin supervisión médica.

Otra posibilidad de tratamiento, inmunomoduladores estos

aumentan la inmunidad celular. El Metisoprinol, este en
algún momento se utilizó en los niños inmunodeprimidos y
se administraba este compuesto por vía oral. Y dentro de los
inmunomoduladores tenemos el Imiquimod que tiene
varios registrados, una crema dérmica al 5% y que se usa
generalmente para los condilomas acuminados externos,
este se aplica en el área afectada 3 veces a la semana en
días alternos antes de acostarse, se deja durante toda la
noche durante 6 a 10 horas y luego no olvidar de lavar y
este tratamiento se continua hasta que desaparezca la
verruga, dando como un tiempo máximo de 16 semanas.

Tenemos otra posibilidad de tratamiento que son los

métodos físicos en los cuales incluimos por ejemplo la
crioterapia que es la administración de un criógeno, de un
congelamiento en donde lo más utilizado es nitrógeno
líquido. El electrocauterio es aplicar calor y por ultimo
tenemos también la posibilidad de cirugía, especialmente
cuando se trata de verrugas muy voluminosas.

Hay más de mil métodos para tratar las verrugas, lo

que sí está bien decantado es que en la mayoría la
eficacia aumenta con la sugestión del paciente, por
eso son tan comunes los secretos de la naturaleza,
aumenta la respuesta inmune frente al virus. Ej.
Amarrar la verruga atrás de la oreja y tirarla a media
noche se genera un cuadro inflamatorio igual se
puede eliminar la verruga , o estar en su época auto
limitada y estaba desapareciendo
 Un último comentario estamos hablando de verrugas
y vacunas, que existe para la prevención de las
infecciones por el virus papiloma humano,
disponemos del Gardasil que es una vacuna
tetravalente, los tipos 6 y 11 que son el responsable
del 90% de las verrugas genitales y el 16 y 18 que son
el 70% del cáncer cervicouterino, entonces ese ha
sido el manejo indicado para mujeres entre los 9 y 45
años y los varones entre 9 y 26 años, esta vacuna está
incluida desde el año 2014 en el programa nacional de
inmunizaciones en Chile, son 2 dosis que se están
administrando en las niñitas que van en 4to y 5to
básico , una dosis en 4º y la otra en 5º

Y está esta otra vacuna que es la Cervarix que es bivalente, solamente dispone de los virus tipos 16 y 18.
Indicado en mujeres entre los 9 y 25 años.