Módulo 2

CENTRO DE EDUCACION A DISTANCIA INSTITUTO PERUANO DE

ALEXANDER VON HUMBOLDT ESTUDIOS TECNOLOGICOS
Dirección de extensión y Calificación Profesional

Tratamiento
clínico: cáncer
cerebral y del
sistema
nervioso,
cáncer de
mama

MATEO PUMACAHUA 1138

JESUS MARIA, LIMA PERU
TELF. 433-8054
FAX. 433-6440 DOCUMENTOS REPRODUCIDOS CON
FINES DE CAPACITACIÓN
 CONTENIDO

Competencias

1. CÁNCER CEREBRAL Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1.1. Epidemiología
1.2. Etiología y factores de riesgo.
1.3. Prevención y detección por cribado
1.4. Clasificación.
1.5. Características clínicas.
1.6. Diagnóstico y estatificación patológica
1.7. Metástasis
1.8. Modalidades de tratamiento.
1.8.1. Cirugía; 1.8.2. Radioterapia; 1.8.3 Terapia estereotáxica; 1.8.4. Terapia
fotodinámica; 1.8.5. Quimioterapia; 1.8.6. Tumores cerebrales metastásicos.
1.9. Tumores de la médula espinal
1.10. Complicaciones relacionadas con la enfermedad primaria.
1.11. Complicaciones relacionadas con el tratamiento.
1.11.1. Radioterapia; 1.11.2. Quimioterapia; 1.11.3. Bioterapia; 1.11.4. Cirugía;
1.11.5. Terapia con esteroides.
1.12. Cuidados Posquirúrgicos
1.12.1. Radioterapia; 1.12.2. «quimioterapia y bioterapia».
1.13. Consideraciones geriátricas
1.14. Pronóstico.

2. CÁNCER DE MAMA
2.1. Epidemiología.
2.2. Etiología y factores de riesgo.
2.2.1. El concepto de riesgo en el cáncer de mama; 2.2.2. Factores de riesgo,
2.3. Prevención, cribado y detección.
2.3.1. Mamografía; 2.3.2.Autoexamen de mama; 2.3.3.Examen clínico de mama.
2.4. Clasificación,
2.5. Características clínicas
2.6. Diagnóstico y estadificación.
2.6.1. Diagnóstico tisular.
2.7. Factores que influyen en el pronóstico.
2.7.1. Tamaño de tumor; 2.7.2. Estado de los ganglios linfáticos axilares, 2.7.3.
Receptores de estrógenos y progesterona (RE y RP); 2.7.4. Grados histórico y
nuclear, 2.7.5. Invasión linfática y de los vasos sanguíneos; 2.7.6. Contenido de
DNA; 2.7.7. Oncogenes; 2.7.8. Factor de crecimiento epidérmico; 2.7.9.
Catepsina D; 2.7.10. Otros factores.
2.8. Metástasis.
2.9. Modalidades de tratamiento.
2.9.1. Cirugía; 2.9.2. Radioterapia; 2.9.3. Terapia sistémica.

ANEXO: Examen.

FUENTE: CÁNCER CEREBRAL Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/ Mary E.

Murphy
CÁNCER DE MAMA / Rebecca Crane
 COMPETENCIAS

Al concluir el estudio del presente módulo el participante deberá ser capaz de:

Explicar las características clínicas, causas del cáncer cerebral y del sistema nervioso
central (SNC) en los adultos.

Describir los tumores más comunes del, SNC y sus manifestaciones físicas y
psicológicas en los pacientes.

Señalar la clasificación de los tumores del SNC, incluyendo los del cerebro y de la
médula espinal.

Referir las modalidades de tratamiento apropiados en los tumores del SINIC para
alcanzar el alivio del paciente común.

Enumerar lo s principales efectos secundarios relacionados con el tratamiento de los
tumores del SNC, y los referidos a las complicaciones quirúrgicas comunes,
considerando también al paciente geriátrico.

Exponer las necesidades educativas para el paciente y su familia en su cuidado
postquirúrgico desde el punto de vista de la enfermería.

Destacar las características clínicas del cáncer mamario y los cuadros de carácter
diagnóstico y la clasificación de tumores.

Citar los factores de riesgo como causas posibles del cáncer de mama en las mujeres.
Comentar los desafíos clínicos, sociales y económicos en las áreas de prevención,
detección precoz y modalidades de tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.

Indicar recomendaciones en relación a las intervenciones específicas de enfermería en
las fases referidas al cuidado, tratamiento y recuperación del cáncer mamario en las
mujeres y el cuidado especial de las mamas en las ancianas.
1. CÁNCER CEREBRAL Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cáncer del sistema nervioso central
(SNC) abarca los tumores primarios y los
metastásicos del cerebro y la médula
espinal. A pesar de la proporción
relativamente alta de tumores primarios en
la población pediátrica, los tumores del
SNC en los adultos representan sólo el
2,2% de las muertes por cáncer. Las
lesiones metastásicas siguen dificultando
el control de los síntomas y el tratamiento.
Este punto se centra en los tumores del
SNC en los adultos.
1.1 EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer del SNC representa menos del
2% de los tumores malignos. La
incidencia máxima se presenta entre el
nacimiento y los seis años y después de
los 45. Los tumores del SNC constituyen
la cuarta causa principal de mortalidad por
cáncer en las personas de 15 a 34 años. La
incidencia es un poco mayor en los
hombres. No se han registrado diferencias
atribuibles a la raza. Las lesiones
metastásicas comprenden del 20 al 40%
de las neoplasias del sistema nervioso
central, y la mayoría de ellas tienen su
origen en el cáncer, pulmonar o mamarlo.
Los sarcomas, los melanomas y otros
tumores pueden surgir en el riñón y en el
colon.
1.2 ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
No se han identificado causas ni factores
de riesgo específicos, aunque algunos
carcinógenos químicos y virus
oncogénicos pueden inducir tumores del
SNC en animales de laboratorio. Se han
vinculado factores genéticos con la
neurofíbromatosis, la esclerosis tuberosa,
la poliposis familiar, la enfermedad de
Hippel-Lindau, el síndrome de Turcot, los
síndromes familiares de cáncer de mama,
el sarcoma de tejidos blandos y las
leucemias.
Las exposiciones químicas implicadas
incluyen el cloruro de vinilo, la radiación,
los petroquímicos, las tintas, el
acrifonitrilo, los aceites lubricantes y los
solventes. También se han implicado
algunos virus, como el genoma del virus
de Epstein-Barr. Hasta el momento no se
han descrito causas traumáticas ni
carcinógenos ambientales, pero la
investigación en este campo continúa.
1.3 PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
POR CRIBADO
Hasta ahora no existen métodos de
prevención o cribado para el cáncer
cerebral y del SNC. Los síntomas se
manifiestan de forma gradual y no es
posible detectarlos por medio de métodos
de cribado prediagnóstico.
1.4 CLASIFICACIÓN
En el intento por facilitar la comprensión
de la complejidad de los tumores del SNC,
se ha desarrollado una gran variedad de
sistemas. Estos tumores incluyen los del
cerebro y la médula espinal, y se
clasifican como primarios y metastásicos.
Los tumores primarios pueden ser intra o
extracerebrales. Los principales tumores
intracerebrales incluyen los que están
dentro del cerebro, la neuroglía (figura 1-
1), las neuronas y las células de los vasos
sanguíneos del tejido conectivo. Los
tumores extracelulares se originan fuera
del cerebro e incluyen meningiomas y
tumores del nervio acústico, la hip6fisis y
la glándula pineal. Los tumores
metastásicos pueden existir dentro o fuera
del cerebro. La clasificación de benigno o
maligno no es diferenciada, ya que la
accesibilidad quirúrgica determina el
pronóstico final.
Para cada lugar específico, la clasificación
de los tumores del SNC se basa en todos
los tipos de diferenciación y localización,
La clasificación detallada desarrollada,
por la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Figura 1-1. Tipos de células de neuroglia.
Los tumores gliales representan dos
tercios de todos los tumores del SNC,
entre los cuales los glioblastomas
constituyen la subclase más grande. Los
schwannomas y los meningiomas
representan la proporción más grande de
los tumores de la médula espinal. Los
linfomas del SNC se observan en los
pacientes inmunosuprimidos, en especial
los enfermos de SIDA (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida). Los
tumores cerebrales metastásicos se
presentan hasta en el 35% de los pacientes
con cáncer, la mayoría de ellos con cáncer
pulmonar.
1.5 CARACTERISTICAS CLINICAS
Las manifestaciones clínicas de los
tumores del SNC varían de acuerdo con el
tamaño y la localización especifica. Los
síntomas más comunes son la cefalea y las
convulsiones. Las cefaleas son casi
siempre bifrontales y bioccipitales, se
presentan al despertar y pueden
acompañarse de episodios de náuseas y
vómitos. La actividad convulsiva se
observa en el 20 al 50% de los pacientes
con tumores cerebrales y es más común
cuando se localizan en las regiones
aprietal y temporal. A medida que el
tumor crece, se produce edema cerebral y
es posible observar aumento de la presión
intracraneal y hemorragias en el tejido
cerebral. El desplazamiento de las
estructuras M cerebro puede provocar
herniación, una urgencia y complicación
casi siempre mortal, producida por el
crecimiento del tumor y la invasión local.
También se observan cambios
estructurales, defectos en la memoria y
alteraciones de la visión, el habla y la
actividad motriz, que varían según la
localización y el tamaño del tumor. La
figura 1-2 muestra las principales
subdivisiones funcionales del hemisferio
cerebral y las funciones de áreas corticales
específicas. La figura 1-3 ilustra
localizaciones comunes de los tumores
intracraneales. Es de esperar que también
aparezcan efectos secundarios
relacionados con el tumor, los cuales
pueden comprenderse al conocer el tipo,
la localización y el tamaño aproximado
del mismo en el momento del diagnóstico.
Los síntomas de los tumores de la médula
espinal también se relacionan con la
localización y el tamaño. El dolor es el
síntoma inicial más común; la debilidad,
la pérdida sensorial, los espasmos
musculares y la pérdida del control de
esfínteres se producen a medida que el
tumor invade los tejidos locales y destruye los nervios.
 Figura 1.3. Localizaciones comunes de los tumores intracraneales
1.6 DIAGOSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLINICAS
ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA Tumores del sistema nervioso central
Durante la etapa Durante la etapa
La valoración inicial de un posible tumor inicial avanzada
del SNC, incluye un examen físico y Cefalea Deterioro de las
neurológico, amén de la información que Convulsiones habilidades
Náuseas cognoscitivas
la familia puede aportar sobre los cambios
Vómito Cambios en la
emocionales y físicos. La tomografía personalidad
computarizada (TC) y la resonancia Pérdida de la
magnética nuclear (RMN) son los memoria a corto plazo
procedimientos más comunes y, valiosos Afasia Defectos
en el diagnóstico de los tumores del SNC. sensoriales y motores
La TC es muy útil en los astrocitomas de Cambios visuales
bajo grado y los tumores de diámetro Pérdida del control de
pequeño, ya que ofrece mayor esfínteres
divisibilidad para localizar y medir un
tumor; también sirve en los casos de La tomografía de emisión de positrones
tumores de la médula espinal, para evaluar (PET) utiliza la TC para detectar la
su recurrencia y observar la respuesta al emisión de electrones positivos y algunas
tratamiento. sustancias radioactivas: se distribuyen en
Con la RMN se obtienen imágenes los tejidos sustancias químicas como
exquisitamente detalladas de la glucosa, para evaluar la respuesta y la
localización del tumor, reconstruidas en actividad tumoral; estas actividades
tres proyecciones de ángulo recto: axial, metabólicas se registran en una serie de
sagital y coronal; también es posible fotografiasen color. Hasta ahora, la PET
detectar el edema, pero sin diferenciarlo sólo se ha utilizado como parte de los
de un tumor. protocolos de investigación.
El cuadro siguiente resume las Las angiografías cerebrales y con
características clínicas comunes de los radionúclidos (RN) son radiografías
tumores del SNC: empleadas para evaluar el flujo de los
vasos sanguíneos cerebrales cerca del
tumor; sólo deben usarse después de la TC
y la RMN. Las angiografías RN muestran
diversas concentraciones del material
introducido en el cerebro. Pueden
solicitarse exámenes adicionales, como
radiografías del cráneo y de la columna
vertebral y los potenciales evocados,
procedimiento que mide la actividad
nerviosa con electrodos y que puede ser
importante cuando se resecan tumores que
rodean nervios.
El electroencefalograma (EEG) es una
prueba poco frecuente y de escaso valor
diagnóstico. Sólo se ha demostrado la
utilidad de los marcadores tumorales para
los tumores embrionarios del área pineal.
La afetoproteìna y la β -gonadotropina
coriónica humana (HCG) se encuentran en
el líquido cefalorraquídeo (LCR). La
punción lumbar (PL) sólo debe realizarse
cuando se haya descartado el riesgo de
aumento de la presión intracraneal y
después de la RMN y la TC, Esta técnica
es útil en el diagnóstico de afección
meníngea, tumores periventriculares y
linfomas del SNC. Algunos resultados del
análisis del LCR que indican la presencia
de un tumor son: aumento de la presión, y
niveles elevados de leucocitos, proteínas y
glucosa.
Las pruebas diagnósticas son tentativas, el
diagnóstico definitivo únicamente puede
establecerse después de haber identificado
el tipo específico del tumor. Esto sólo se
logra con el análisis de una muestra de
tejido del tumor, ya sea por medio de una
biopsia a cielo abierto (como en una
craneotomía), o de una biopsia con aguja
guiada por estereotaxia (procedimiento
cerrado a través de una abertura hecha con
taladro), Para observar el tumor, se
emplea una sonda para biopsia
tridirnensional. Con las biopsias simples
con aguja no se obtienen muestras
adecuadas y pueden producirse
complicaciones hemorrágicas. Cuando es
imposible obtener muestras debido a la
localización del tumor, la interpretación
debe hacerse únicamente con las pruebas
diagnósticas. Los tumores netastásicos del
SNC se evalúan de manera similar pero
tratando de descubrir la localización del
tumor primario,
La estadificación patológica se basa en la
histología, el grado y la cantidad de tumor
extirpado. El sistema TNM (tumor,
ganglios (nódulos), metástasis) se usa para
clasificar los tumores del SNC por
estadios. Las localizaciones se dividen en
supratentorial (por encima de la tienda del
cerebelo), infratentorial (por debajo de la
misma) e intratentorial. La categoría N
(nódulo) no se aplica ya que no existen
ganglios linfáticos en el SNC. La
gradación se basa en la diferenciación
celular.
1.7. METÁSTASIS
Los tumores primarios del SNC casi
nunca se propagan más allá del cerebro y
la médula espinal; la caída de la semilla es
el método más común de propagación, El
meduloblastoma tiene el mayor potencial
de producir metástasis dentro de SNC.
1.8. MODALIDADES DE
TRATAMIENTO
La cirugía sigue siendo el tratamiento de
elección para los tumores del SNC. Las
masas no resecables o que sólo pueden
extirparse parcialmente, necesitan
modalidades de tratamiento adicionales
como radiación, quimioterapia, bioterapia
de oncogenes y empleo de esteroides y
anticonvulsivos, para su tratamiento o el
de sus efectos secundarios.
1.8.1. Cirugía
La cirugía sirve como modalidad
diagnóstica y terapéutica; brinda muestras
de tejidos para la histología, disminuye la
carga tumoral antes del tratamiento
adicional y puede ofrecer una curación
para los tumores de bajo grado. La
posibilidad de extirpar un tumor por
completo depende de su tamaño y
localización. Pueden realizarse diversos
tipos de procedimientos quirúrgicos,
dependiendo de la accesibilidad del tumor
y la tolerancia del paciente a la cirugía sin
sufrir grandes alteraciones neurológicas.
La craneotomía es el procedimiento
quirúrgico más frecuente para extirpar un
tumor o resecar la porción más grande de
la masa tumoral. Otros son las biopsias
estereotáxicas para eliminar tumores más
pequeños, y la introducción de sustancias
radioactivas para el tratamiento de los
tumores no resecables.
1.8.2. Radioterapia
Los tumores inoperables o parcialmente
resecables responden a la terapia de
radiación si la histología muestra
sensibilidad al radio. Los radiosensibles
incluyen los meduloblastomas, los
astrocitgomas de alto grado, las metástasis
cerebrales de los tumores mamarios y
pulmonares, y los sarcomas.
Los tratamientos de radiación se
administran con una variedad de dosis y
métodos. La terapia con dosis
convencionales por lo general dura varias
semanas, lo que permite que el tejido
normal sane y las células tumorales
hipóxicas se vuelvan más susceptibles al
tratamiento. También pueden
administrarse dosis a todo el cerebro y la
médula espinal si hay riego de metástasis
a los tejidos adyacentes.
Es posible utilizar métodos adicionales de
radiación en el momento de la cirugía e
incluir implantes intersticiales de semillas
radioactivas directamente en el tumor. La
radiación también puede administrarse por
vía estereotáxica durante la cirugía. Este
método permite administrar una dosis
única de radiación a un área del cerebro.
1.8.3. Terapia estereotáxica
Esta terapia se suministra con el empleo
de un bisturí de radiación gamma, un
acelerador lineal y un haz de partículas
pesadas. Éstas últimas se usan por la
posibilidad de ajustarlas sin dañar los
tejidos adyacentes. La cirugía
estereotáxica representa una alternativa a
la craneotomía en el caso de los tumores
menores de 30 mm. Las complicaciones
incluyen náuseas y vómito, necrosis por
radiación y neuropatías intracraneales. Su
uso es limitado por la complejidad de
conocimientos médicos necesarios para
administrarla, las consideraciones
técnicas, el aumento en los costes del
tratamiento y del equipo.
1.8.4. Terapia fotodinámica
De todos los tratamientos enumerados, es
posible que la terapia fotodinámica (PDT)
sea la de mayor potencial Consiste en un
proceso fotoquímico de oxidación,
dependiente de oxigeno, en el que la
retención de los agentes fotosensibles en
el tejido tumoral produce el atrapamiento
de dicho tejido por su incapacidad para
eliminar los químicos. Esta terapia tiene
entonces un impacto sobre la
neovasculatura del tumor, y produce
necrosis. La sustancia más común es el
derivado de la hematoporfirina (HPD); sus
propiedades fotodinámicas se activan con
un haz de luz de una frecuencia de 30 nm
y producen citotoxicidad. La HPD se
administra por vía intravenosa o
intraarterial, también se emplea en cirugía
con iluminación externa sobre el área
resecada. Su empleo se limita a los
tumores entre 0,5 y 1,0 cm., ya que la
sustancia es incapaz de llegar a los
gliomas infiltrantes. Uno de sus efectos
secundarios es el edema que produce a su
vez un aumento de la presión intracraneal.
1.8.5. Quimioterapia
La quimioterapia puede usarse en
combinación con la cirugía y la
radioterapia en el tratamiento de gliomas y
meduloblastomas, La tasa de respuesta
sigue siendo sólo de un 20 a un 40%,
debido al mecanismo de la barrera
hematoencefálica. Los medicamentos que
se usan con más frecuencias son las
nitrosureas (BCNU, CCNU); otras
sustancias empleadas incluyen agentes
alquilantes (cisplatino, ciclofosfamida,
mostaza nitrogenada), antibióticos
antitumorales (bleomicina), alcaloides de
plantas (vincristina, etopósico),
antimetabolitos (metotrexate) y 1.9. TUMORES DE LA MÉDULA
procarbazina.
Las vías comunes de administración son la
oral y la intravenosa. Algunos métodos
adicionales incluyen la vía intrarterial en
la carótida o la vertebral a través de
láminas biodegradables de liberación
controlada, impregnadas con químicos, e
insertadas en la columna vertebral.
1.8.6. Tumores cerebrales metastáticos
Las metástasis cerebrales son una
preocupación constante debido a la
frecuencia con que la mayoría de las
metástasis de cáncer que se producen en el
cerebro forman el patrón de "extremo
arterial", en el cual el 20% del flujo
sanguíneo proveniente del corazón
permite que las células cancerosas
atrapadas se multipliquen y formen
depósitos. El 30% de los tumores
cerebrales son el resultado de enfermedad
metastásica. Las localizaciones comunes
de las metástasis son los pulmones, la
mama, los melanomas y tumores
primarios desconocidos. La mayoría de
los pacientes presentan lesiones múltiples,
lo que altera bastante el tratamiento. La
terapia se diseña de acuerdo con la
localización, el tamaño y los factores que
determinan el pronóstico, Éste
Tabla 1. 1. Características de los tumores cerebrales metastásicos
Enfermedad Características clínicas
Pulmonar Cefalea
De mama Debilidad
Melanoma Actividad convulsiva
generalmente es de tres a seis meses de
supervivencia a partir del diagnóstico de
la metástasis. La tabla 1.1.resume estas
características y los cuidados de
enfermería apropiados.
ESPINAL
Los tumores primarios de la médula
espinal no son comunes y sólo representan
el 1% de los cánceres Los secundarios,
debidos a metástasis, conforman hasta un
40%, según las investigaciones. Los
tumores pueden crecer en la columna
vertebral o alrededor de ella y los tipos
histológicos principales son los
neurilemomas, los meningiomas y los
sarcomas. La incidencia es mayor en las
áreas torácica y cervical. Las posibles
metástasis desde localizaciones primarias
incluyen el cáncer de mama, el pulmonar,
el tiroideo, el renal y el de próstata.
Los principales motivos de consulta de los
pacientes son:, dorsalgia, debilidad y
alteraciones sensoriomotrices, así como
disfunción intestinal y vesical, El
diagnóstico se hace con resonancia
magnética intensificada, mielografía y
tomografía computarizada.
Los cuidados de enfermería se asemejan a
la atención pre y postoperatoria de los
pacientes con un tumor cerebral y se
centran en la detección precoz y el
tratamiento de las complicaciones. La
rehabilitación se indica cuando hay
deficiencias neurológicas residuales.
Cuidados de enfermería
Registre la hora, la duración y la
localización de la cefalea, administre
medicamentos, según prescripción.
Vigile el aumento de la presión
intracraneal (ampliación de la presión
del pulso, respiraciones irregulares,
bradicardia); eleve la cabecera de la
cama.
Tome las precauciones necesarias en
relación con las convulsiones (registre la
De los órganos Visión borrosa hora, la duración y el lugar de la
urinarios convulsión)
Vigile si existen alteraciones a nivel de
Transtomos en la marcha conciencia; oriente al paciente; revise el
Del colon recto cráneo con regularidad
Tome medidas de seguridad para la
Cambios en la deambulación: ayude al paciente con las
personalidad actividades diarias.
Ofrezca apoyo al paciente / cuidador si
el pronóstico es terminal.

1.10. COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LA 1.11. COMPLICACIONES
ENFERMEDAD PRIMARIA RELACIONADAS CON EL
TRATAMIENTO
Las principales complicaciones incluyen
aumento de la presión intracraneal debido 1.11.1. Radioterapia
a edema cerebral y desplazamiento de las
estructuras cerebrales, lo que origina Los efectos secundarios producidos por
herniación. Una complicación importante la radiación dependen de la dosis y el
de los tumores de la médula espinal es la lugar donde se aplica. Como se ilustra en
compresión medular. el cuadro 1.1, pueden ser locales y a largo
El aumento de la presión intracraneal es plazo. La mayoría de los efectos
causado por un incremento del volumen secundarios son temporales y se
intracelular debido a la masa tumoral en relacionan con la irritación local o el
expansión y al edema. El edema cerebral trastorno de la formación de mielina. Las
produce hipoxia tisular y acidosis (figura dosis de radiación son acumulativas y no
1.4). Si se deja, avanzar, se comprime el se recomienda su utilización repetida en la
tronco cerebral, lo que a su vez produce misma forma.
herniación cerebral. Por último, se
presenta un paro respiratorio. El 1.11.2. Quimioterapia
tratamiento incluye la resección quirúrgica
y la terapia de apoyo con diuréticos y Los principales efectos secundarios de la
corticosteroides. Se requiere la quimioterapia se basan en la combinación
observación estrecha por parte de las de medicamentos y sus dosis específicas.
enfermeras para vigilar un posible Las principales áreas afectadas son la
resultado mortal (figura 1.5). médula ósea, los folículos pilosos y el
tracto gastrointestinal.
CARACTERISTICAS CLÌNICA
Aumento de la presión intracraneal y herniación Cuadro 1.1. EFECTOS SECUNDARIOS DE
del tronco cerebral LA RADIOTERAPIA
Cefalea
Vómito INICIALES
Cambios dé la agudeza mental Alopecia
Convulsiones Cambios en la piel (enrojecimiento,
Alteraciones en las respuestas motrices oscurecimiento, prurito)
o sensoriales Náuseas Inflamación alrededor de las orejas
Cambios en los signos vitales Edema (aumento de la presión intracraneal)
Alteraciones oculares Anorexia
Ampliación de la presión del pulso Letargo
Respiraciones irregulares
Bradicardia A LARGO PLAZO
Disminución del intelecto como el estado general preoperatorio del
Alteración de las funciones motrices y sensoriales paciente aumentan la posibilidad de que
Disfunción hipofisiaria
sufra complicaciones.
MEDULA ESPINAL
Mielopatía por radiación. Cuadro 1.2. EFECTOS SECUNDARIOS DE
LA BIOTERAPIA
Síntomas parecidos a los del resfriado (cefalea,
fiebre, escalofríos, artralgias, mialgias)
1.11.3. Bioterapia Náuseas y vómito (variables según el individuo y
la dosis)
Los efectos secundarios de la bioterapia se Pérdida de peso (la pérdida depende de la cantidad
asocian con la dosis y la combinación de de efectos secundarios).
modalidades (cuadro 1.2). Alteración del funcionamiento neurológico
(disminución de la memoria a corto plazo, la
concentración y la atención)
1.11.4. Cirugía Alopecia (parcial)
Cambios en la piel (eritema, exantema, prurito)
El cuadro siguiente se enumera las Desequilibrios de líquidos y electr6litos
complicaciones postoperatorias. El (hipocalcemia, hipomagnesemia).
Supresión de la médula ósea (pancitopenia)
tamaño y la localización del tumor, así

Figura 1.4. Evolución del aumento de la presión intracraneal.

Figura 1.5. Herniación A. Relación normal de las estructuras intracraneales. B. Desplazamiento
de las estructuras intracraneales. C. Herniación hacia debajo de las amígdalas.
1.11.5. Terapia con esteroides
El empleo de esteroides antes y después
de la cirugía también puede producir una
variedad de efectos secundarios, locales y
sistémicos (cuadro 1.3). Los esteroides se
administran para producir una respuesta
antinflamatoria y reducir la tumefacción
cerebral. La terapia con esteroides puede
comenzarse después de una dosis inicial
de manitol, agente que puede usarse antes,
durante o después de la cirugía para
reducir el edema cerebral inmediato. El
cuidado posquirúrgico se lleva a cabo con
dosificaciones de medicamentos
asteroideos como la dexametasona.
1.12. CUIDADOS POSQUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico de los tumores
del SNC puede realizarse mediante una
craneatomía estándar o el empleo de la
cirugía con láser. Ésta última es limitada,
pero ofrece varias ventajas: l) disminuye
la extensión de la disección de los tejidos
adyacentes, y 2) permite alcanzar tumores
que antes eran inaccesibles. También es
posible extirpar los tumores espinales
empleando la cirugía con láser una
laminectomía estándar de descompresión.
Siempre se indica la cirugía para ayudar
en la tipificación histológica y para
reducir la masa tumoral. En los tumores
inoperables es posible aliviar los síntomas
generales producidos por la compresión y
la presión intracraneal.
1.12.1. Radioterapia
Si la extirpación de la masa es incompleta
y el informe histológico revela un tumor
radíosensible, el paciente podrá recibir
radioterapia una vez que haya tenido lugar
la curación postoperatoria. El enfermo y
su familia requerirán información sobre la
duración del tratamiento y los efectos
secundarios esperados. Los tumores de la
médula espinal también se tratan con
radiación, aunque las dosis y la duración
del tratamiento pueden variar, La
consecuencia más grave de la radiación de
la médula espinal es la mielopatía, que
produce paraplejia y pérdida del control
de esfínteres; este efecto por lo general es
de aparición tardía (seis a quince meses
después de la terapia), Es importante
instruir a los familiares y a los pacientes
para que notifiquen a su médico cualquier
síntoma, ya que aquéllos relacionados con
complicaciones en la terapia también
pueden indicar una recurrencia del tumor.
Aún los pacientes con un mejor pronóstico
experimentan ansiedad constante; por ello,
la valoración de su estabilidad emocional
y la de su familia es un factor de
enfermería continuo y crítico.
Cuadro 1.3. EFECTOS SECUNDARIOS
DE LA TERAPIA CON ESTEROIDES
Hiperglucemia
Irritabilidad
Insomnio
Reacciones psicóticas, cambios de ánimo
Hipocalimia
Hipernatremia
Depresión de la respuesta Inmunológica
Hiperlipidemia e hipercolesterolemia
Retención de líquidos
Formación de cataratas
Osteoporosis
Tromboflebitis
Ulceras gástricas inducidas por los esteroides
Reubicación de los depósitos lípidos (cara
redonda y tórax ancho)
Estrías cutáneas
Síntomas de abstinencia (las dosis deben
reducirse de intravenosas a orales y después en
cantidad y frecuencia).
1.12.2. Quimioterapia y bioterapia
Los cuidados de enfermería de los
pacientes que reciben quimioterapia y
bioterapia incluyen ofrecerles información
sobre los medicamentos y sus efectos
secundarios. La vigilancia de los efectos
secundarios y un tratamiento apropiado
pueden garantizar la comodidad y la
seguridad del paciente.
1.13.CONSIDERACIONES
GERIÁTRICAS
Los cambios normales relacionados con la
edad en la población geriátrica pueden
producir retrasos o errores en el
diagnóstico de los tumores del SNC. La
alteración de los patrones de
deambulación, las disfunciones
sensoriales, la disminución de la agudeza
visual y auditiva y los cambios a nivel
cognoscitivo son similares a los
ocasionados por un tumor del SNC. Una
vez diagnosticados, estos cambios
fisiológicos normales también interferirán,
con una adecuada valoración
postoperatoria y con el tiempo de
recuperación, La respuesta a una cirugía
extensa y las modalidades del tratamiento
también pueden aumentar los efectos
secundarios en los ancianos.
1.14. PRONOSTICO
El pronóstico final de los tumores del
SNC depende de los siguientes factores: el
tipo histológico, el grado del tumor, su
tamaño y su extensión, la edad del
paciente, su capacidad de desempeño y el
tumor residual. Las tasas de supervivencia
varían desde una curación completa hasta
el deterioro rápido y la muerte. El
glioblastoma multiforme (grado IV) tiene
el peor pronóstico y una expectativa de
supervivencia entre nueve y doce meses.
Los jóvenes con su sistema neurológico
intacto sobreviven más tiempo que los
ancianos.
Las metástasis presentan un pronóstico
diferente y varían de acuerdo con: lesión
única o diseminada, tamaño y tipo celular
del tumor primario, presencia de otras
metástasis, edad y capacidad de
desempeño del paciente, y el tiempo desde
el tratamiento de las lesiones primarias
hasta el inicio de las metástasis,
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El diagnóstico de cáncer produce altos
niveles de ansiedad y temor en la mayoría
de los pacientes y sus familias; los
enfermos que más preocupación causan
son los que tienen un diagnóstico de
tumor del SNC. El comienzo rápido de la
debilidad, los cambios físicos y
emocionales y el desalentador pronóstico
final dan paso al estrés emocional. El
período de preparación desde los primeros
síntomas hasta el diagnóstico y la cirugía
es limitado y casi no deja tiempo para la
enseñanza y el apoyo emocional. La
mayor parte de la información sobre el
tratamiento se suministra después de la
cirugía y se centra en el tamaño, el tipo y
la localización del tumor, así como en la
habilidad de extirpación de la masa.
Si el paciente no ha experimentado antes
una hospitalización o una cirugía, la
ansiedad y el temor son aun mayores,
Durante el periodo postoperatorio pueden
presentarse parálisis, coma y defectos
neurológicos. Para los pacientes con
metástasis que ya han sido sometidos a
tratamiento puede ser devastador el saber
que hay posibilidades de recurrencia.
DIAGOSTICOS DE ENFERMERÍA
 Temor y ansiedad relacionados con el
diagnóstico y los resultados
postoperatorios.
 Déficit de conocimientos relacionado
con la falta de experiencia con las
pruebas diagnósticas y las rutinas pre
y postoperatorias habituales.
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente será capaz de:
 Verbalizar sus preocupaciones
(temores y ansiedad) con relación al
diagnóstico y los resultados
postoperatorios.
 Manifestar su conocimiento de las
rutinas pre y postoperatorias.
INTERVENCIONES
Las intervenciones se centran en ofrecer
apoyo emocional a través de la
información y la enseñanza en relación
con los resultados esperados. Se necesita
la valoración de los mecanismos previos
para afrontar situaciones y el sistema de
apoyo dentro de la estructura familiar. La
enseñanza debe fundamentarse en los
principios del aprendizaje e incluir
información visual. Una revisión básica de
la anatomía y la fisiología del sistema
nervioso central ayudará a comprender la
localización de los tumores y las causas de
los síntomas. La explicación también debe
abarcar las pruebas y procedimientos, las
indicaciones para el diagnóstico, las
prácticas postoperatorias, los equipos de
monitorización, las posibles
complicaciones postoperatorias y las
probables alteraciones en la imagen
corporal. Quizá los pacientes con
alteración de la conciencia por afección
extensa del SNC no puedan participar; sus
familias necesitarán los sistemas
adicionales de apoyo familiar, religioso y
hospitalario que estén disponibles. Es útil
incluir a una enfermera clínica
especializada en neurología que brinde
información adicional sobre las
preocupaciones postoperatorias
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El postoperatorio exige una vigilancia
exhaustiva de las complicaciones. El
tratamiento posterior depende de los
resultados de la operación, la histología
del tumor y las complicaciones del
paciente. Las familias siguen necesitando
un apoyo emocional intenso durante el
periodo postoperatorio. En el caso de los
pacientes con tumores inoperables, es
apropiado hacer una derivación para que
reciban cuidado domiciliario o en un
centro especializado,
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Déficit de autocuidado debido al
procedimiento postoperatorio.
 Trastornos en la imagen corporal
debidos a alteraciones en el estado
físico.
 Alteraciones sensoriales y en las líneas de sutura. Los vendajes y los
preceptúales debidas a deficiencias
neurológicas.
 Riesgo de lesiones, relacionado con
alteración de la conciencia y efectos
secundarios de los medicamentos.
 Dolor relacionado con quirúrgico.
 Afrontamiento familiar ineficaz,
compromiso y afrontamiento
individual ineficaz relacionados con el
pronóstico.
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente será capaz de:
 Superar las deficiencias en el
autocuidado,
 Expresar su preocupación sobre las
alteraciones en la imagen corporal.
 Mantener sus capacidades sensoriales y
preceptúales durante el período
postoperatorio.
 Demostrar habilidades de
afrontamiento eficaces durante el
período postoperatorio.
INTERVENCIONES
El cuidado postoperatorio del paciente con
una craneotomía incluye exámenes
neurológicos frecuentes, medición de los
signos vitales, cuidado de la posición y
administración de medicamentos (agente
para controlar el dolor, esteroides y
anticonvulsivos). Un posible aumento en
la presión intracraneal y herniación
cerebral son factores críticos en el
postoperatorio.
Los exámenes neurológicos deben incluir
la medición del nivel de conciencia,
orientación, respuesta emocional a la
cirugía y la percepción sensoriomotriz.
Debe observarse la simetría de las pupilas,
así como los signos vitales en busca de
disminución de la respiración o
alteraciones del pulso, con ampliación de
la presión de éste. Debe colocarse al
paciente en un entorno tranquilo, libre de
estímulos, en la posición indicada por el
cirujano. La más común es con la
cabecera de la cama elevada 30 grados
para reducir el edema cerebral y la tensión
drenajes se vigilan para determinar el tipo
y cantidad de secreción. Las técnicas de
respiración profunda, tos y aspiración se
realizan con suavidad para no aumentar la
presión intracraneal.
El paciente experimentará una deficiencia
en el autocuidado durante varios días y
requerirá atención de su piel y boca, así
como del mantenimiento de las funciones
intestinal y vesical. La valoración de su
nivel de comodidad se lleva a cabo
durante la administración del cuidado, La
inquietud, los quejidos o el aumento en los
movimientos de la cabeza pueden indicar
dolor. Es importante colocar al paciente
en una posición adecuada, mantener un
entorno tranquilo y administrar dosis bajas
de un analgésico suave, Las medidas de
seguridad para los pacientes que puedan
sufrir convulsiones incluyen almohadas
especiales y la administración de una
terapia anticonvulsiva.
El manitol y los corticosteroides como la
dexametasona se usan para controlar el
aumento de la presión intracraneal. El
empleo a largo plazo de los esteroides
para reducir el edema puede ocasionar
graves efectos secundarios (cuadro 1.3) y,
por consiguiente, requiere un programa de
dosificación para reducir la cantidad y la
frecuencia del medicamento.
Después del cuidado postoperatorio
inmediato, el paciente y su familia
necesitan una evaluación más detallada y
apoyo continuo. Los cambios
posquirúrgicos como alopecia, edema y
pérdida generalizada de peso pueden
causar una gran depresión debido a la
alteración de la imagen corporal. Los
pacientes con deficiencias neurológicas
residuales requerirán suplementos
nutricionales, alimentación por sonda o
hiperalimentación de acuerdo con el
pronóstico final.
El equipo de rehabilitación y apoyo
también puede ayudar en el cuidado
domiciliario del enfermo.
Los pacientes con tumores primarios de la
médula espinal tienen un postoperatorio
similar pero menos radical. Las
observaciones de enfermería incluyen la
vigilancia de las funciones neurológica y
sensoriomotriz. El control de esfínteres
puede verse alterado dependiendo de la
localización del tumor, La parálisis o las
deficiencias motrices requieren consultas
adicionales de rehabilitación. El
pronóstico y las deficiencias determinarán
si la terapia de rehabilitación debe o no ser
radical. El apoyo y el seguimiento son
necesarios para ayudar a los pacientes y a
sus familias durante este periodo crítico.
Los tumores metastásicos de la médula
espina] representan una urgencia
oncológica que requiere una intervención
médica inmediata. Los primeros signos
comprenden dolor en el cuello y la
espalda, debilidad motriz y pérdida de la
sensación. El tratamiento incluye
radioterapia, seguida por cirugía si el
tumor no responde a dicha terapia ni a los
esteroides.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
 Déficit de conocimientos debido a la
falta de experiencia con la
quimioterapia y sus efectos
secundarios.
 Alteraciones de la nutrición: por
déficit, debidas a las náuseas inducidas
por la quimioterapia.
 Alteración de la mucosa oral debida a
la quimioterapia,
 Riesgo de infección por alteración del
sistema inmunológico.
 Trastornos en la autoestima producidos
por los efectos secundarios de la
quimioterapia.
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente será capaz de:
 Explicar el procedimiento de la
quimioterapia y sus efectos
secundarios,
 Mantener un estado nutricional y un
peso corporal dentro del 10% del
anterior a la quimioterapia.
 Mantener la integridad de la mucosa
oral durante la quimioterapia.
 Mantenerse libre de signos o síntomas
de infección durante la quimioterapia.
INTERVENCIONES
Es importante que los pacientes y sus
familias conozcan el empleo limitado y la
naturaleza experimental de la
quimioterapia y la bioterapia. Debido a la
barrera hematoencefálica, sólo un número
limitado de medicamentos se consideran
eficaces en el tratamiento de los tumores
del SNC. Los pacientes deben comprender
los horarios de administración de los
fármacos, la necesidad de pruebas
sanguíneas de seguimiento y los efectos
secundarios esperados.
Los efectos secundarios potenciales de la
bioterapia se enumeran en el cuadro 1.2.
Las intervenciones de enfermería incluyen
valorar la situación nutricional del
paciente, administrar antieméticos, ofrecer
pequeñas cantidades de alimentos
blandos, vigilar la ingestión y la
excreción, revisar el peso corporal y
brindar consultas nutricionales.
Los hemogramas ayudan a monitorizar las
alteraciones hematológicas e
inmunológicas producidas por la
quimioterapia. En los pacientes con bajo
recuento de leucocitos es importante
limitar las visitas de personas resfriadas,
ser escrupulosos en el lavado de las
manos, vigilar los cambios en la
temperatura y observar los signos y
síntomas de infección. La reducción de los
niveles de hemoglobinas y plaquetas
puede producir daño celular. Es necesario
observar la aparición de desaliento,
debilidad, fatiga, contusiones, petequias y
signos de hemorragia activa. Aplicar
presión en los lugares de inyección y el
uso limitado de medicamentos por vía
rectal también son métodos eficaces para
controlar el aumento de los traumatismos
y la inducción de hemorragia.
La higiene oral es esencial para reducir el
riesgo de infección y promover la
limpieza y la comodidad. La valoración
bucal para detectar infecciones o lesiones
debe hacerse a diario. Los protocolos
específicos de cuidado bucal deben
ceñirse a las indicaciones del médico.
La administración de esteroides es
habitual en casi cualquier tipo de
quimioterapia, sobre todo en los casos de
tumores del SNC; el cuadro 1.3. muestra
sus efectos secundarios comunes. La
enfermera vigila la respuesta del paciente
a los esteroides observando continuamente
los signos vitales, la glucemia, los
cambios en el estado emocional y las
posibles hemorragias gastrointestinales.
La administración de antiácidos o
antagonistas gástricos ayuda en las
posibles complicaciones estomacales. Los
cambios en la imagen corporal producidos
por los esteroides, la alopecia o los déficit
neurológicos residuales pueden aumentar
la depresión y el aislamiento. Los
pacientes y sus familias requieren cuidado
de apoyo.
La bioterapia requiere la observación
constante de los efectos secundarios. Los
procedimientos bioterapéuticos pueden
hacer parte de un protocolo experimental
o de investigación. El cuadro 1.2 muestra
los efectos secundarios comunes de este
tipo de terapia. Puede ser necesario
descontinuar el tratamiento en los
pacientes que experimentan un aumento
de los síntomas secundarios, ya que es
preciso registrar la información en forma
completa, Los pacientes y sus familiares
pueden experimentar ira y frustración al
ver extinguirse la última esperanza de
tratamiento.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Déficit de conocimientos en relación
con la radioterapia y sus efectos
secundarios.
 Trastornos en la integridad de la piel
debidos a la radiación.
 Pérdida de la autoestima relacionada
con los cambios en la apariencia física,
las marcas que deja la terapia, los
cambios en la piel y la alopecia.
 Alteraciones sensoriales y perceptuales
producidas por la radiación.
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente será capaz de:
 Explicar la radioterapia y sus efectos
secundarios.
 Mantener la integridad de la piel.
 Expresar las alteraciones de la
autoestima debidas a los cambios en la
imagen corporal.
INTERVENCIONES
Debe informarse a los pacientes y a sus
familiares sobre el número de tratamientos
que serán necesarios. En general, éstos
son diarios, durante cuatro a ocho
semanas. Pueden tomarse las medidas
necesarias para el transporte si el paciente
tiene limitaciones para moverse. Una
visita breve al departamento de
radioterapia y una explicación del empleo
de la misma ayuda a eliminar cualquier
ansiedad adicional.
2. CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es una de las
principales preocupaciones de salud
pública en el mundo. En casi toda Europa
y en Norteamérica, Australia y Nueva
Zelanda, el cáncer mamario es la
enfermedad maligna más frecuente en las
mujeres y su principal causa de
mortalidades entre los 35 y los 54 años de
edad. Su incidencia mundial está
aumentando por razones que aún no se
han determinado, y se predice se
observará con tanta frecuencia en los
países industrial izados como en los no
desarrollados.
Las mujeres han comentado abiertamente
sus experiencias con esta enfermedad, los
medios de comunicación divulgan ahora
información sobre el cáncer mamario y
temas relacionados con él, los esfuerzos
legislativos han hecho posible que el
cribado con la mamografía esté más al
alcance de quienes tienen seguro médico,
y los movimientos populares han logrado
que los aspectos relacionados con el
cuidado de la salud de las mujeres ocupen
los primeros lugares en la competencia
por el presupuesto asignado a la
investigación.
Sólo durante los últimos veinte años la
mastectomía radical de Halsted se
reemplazó por cirugías más
conservadoras. Ya no se utiliza el
procedimiento de un paso (diagnóstico
mediante biopsia por congelación y
cirugía inmediata) sino el de dos, y se
busca que las mujeres participen en la
planificación de su propio tratamiento.
Saber que el cáncer mamario debe
considerarse como una enfermedad
sistémica en el momento del diagnóstico
justificó aun más el empleo de la
quimioterapia y la manipulación hormonal
como adyuvantes del tratamiento
quirúrgico, con el fin de mejorar la
supervivencia. Los estudios clínicos
experimentales nacionales siguen tratando
de encontrar soluciones a diversas
preguntas relacionadas con dichas terapias
adyuvantes:
1. ¿Qué mujeres sin invasión de los
ganglios y con tumores pequeños
deben recibir tratamiento sistémico?
2. ¿Cuál es el momento óptimo para
iniciar el tratamiento?
3. ¿Cuál es la combinación óptima de
medicamentos, las dosis y la
intensidad que deben usarse?
4. ¿Cuál es la duración óptima del
tratamiento?
Los estudios clínicos aleatorios continúan
valorando la importancia del trasplante
autólogo de médula ósea en el tratamiento
de mujeres con una forma avanzada de la
enfermedad y en alto riesgo de
recurrencia. Las nuevas tecnologías de
genética molecular han ayudado a
localizar dos genes que transmiten
susceptibilidad para este tipo de cáncer, el
BRCA1 y el BRCA2. Los investigadores
siguen estudiando los genes y oncogenes
supresores de tumores para comprender
mejor sus efectos en el comienzo y
desarrollo del cáncer mamario y su
importancia como variables en el
pronóstico. Estos esfuerzos son
alentadores porque demuestran que los
métodos nuevos y los perfeccionados para
el tratamiento de esta enfermedad
reducirán las tasas de mortalidad.
La detección precoz continúa siendo la
clave para controlar el cáncer de mama.
Las directrices para el cribado aún son
tema de discusión, y las principales
organizaciones líderes en el tema no cesan
en su empeño por lograr su aceptación
generalizada. La mamografía sigue siendo
la principal forma de descubrir la
enfermedad antes de que pueda detectarse
clínicamente. Cuando se utiliza en
combinación con el autoexamen de mama
detallado y regular, y el examen periódico
por parte de un profesional, es posible
detectar el cáncer en una etapa precoz,
cuando existe mayor probabilidad de
curarlo con una cirugía conservadora. Los
estudios sobre las diferencias
socioeconómicas y étnicas en las prácticas
relacionadas con las actividades para
controlar el cáncer de mama, así como el
estadio de la enfermedad en el momento
del diagnóstico y la supervivencia, han
destacado la necesidad de prestar mayor
atención a estos factores en todas las fases
del espectro de cuidados de la mama. A
medida que la población femenina
envejece, debe prestarse más
consideración a las necesidades de una
población de mujeres ancianas en riesgo
de padecer cáncer mamario, a quienes ya
se ha diagnosticado la enfermedad, o que
deben continuar en seguimiento después
del tratamiento.
El impacto psicosocial del cribado, el
diagnóstico y el tratamiento del cáncer de
mama en la mujer o su familia sigue
siendo una de las responsabilidades
clínicas y de investigación más importante
de la enfermería, sobre todo en campos
tan desafiantes como la diversidad
socioeconómica y étnica, ¡a población de
mujeres en proceso de envejecimiento y el
embarazo después de sufrir esta
enfermedad.
2.1 EPIDEMIOLOGIA
En general la incidencia del cáncer
mamario en las mujeres ha aumentado en
cerca del 2% anual desde 1980. Esto
puede obedecer en parte a un mayor
acceso a los programas de cribado y, por
consiguiente, una detección más precoz,
así como al envejecimiento de la
población femenina. Sin embargo, se
desconoce si hay otras razones para este
incremento. En esencia las tasas de
mortalidad no han sufrido modificaciones
durante los últimos 50 años, a pesar de las
mejoras en el tratamiento y la detección
precoz. No obstante, parece que la
mortalidad está disminuyendo en todo el
mundo en especial en las mujeres jóvenes
y blancas.
2.2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
La investigación ha demostrado que no
existe una causa única conocida del cáncer
mamario. Es una enfermedad heterogénea,
que muy probablemente se desarrolla
como resultado de muchos factores que
difieren de una mujer a otra y que en su
mayoría aún se desconocen. Diversas
características, o factores de riesgo,
parecen incrementar la probabilidad de
que esta enfermedad se desarrolle en una
mujer, se ha demostrado que cuando se
hallan presentes, existe una correlación
positiva con una mayor incidencia de
cáncer de mama que cuando están
ausentes. Es posible que las mujeres a las
que se diagnostica esta enfermedad tengan
o no cualquiera de los factores de riesgo;
de hecho, en un amplio estudio
prospectivo de la American Cancer
Society (ACS), se encontró que 75% de
los casos detectados de cáncer mamario
correspondía a mujeres que no tenían
ninguno de los principales factores de
riesgo. Por consiguiente, es comprensible
que el concepto de riesgo en el cáncer
mamario a menudo sea confuso y
atemorizante. Muchas mujeres
sobrestiman el riesgo que tienen de
padecerlo, ello puede producir reacciones
extremas, desde evitar la atención médica
hasta preocuparse demasiado y buscar
evaluaciones repetidas e innecesarias. Los
proveedores de atención en salud que no
comprenden el concepto de riesgo
refuerzan dichos temores. Es importante
que las mujeres y sus enfermeras
entiendan este concepto y los
conocimientos actuales sobre los factores
de riesgo, para poder planificar cuidados
individualizados que prevengan y detecten
el cáncer de mama.
2.2.1. El concepto de riesgo en el cáncer
de mama
El riesgo de cáncer mamario puede
expresarse como el riesgo de padecer la
enfermedad o de morir a consecuencia de
ella.
Riesgo absoluto es el número de casos de
cáncer de mama en una población dada,
dividido por el número de mujeres en ella,
expresado como un riesgo promedio para
cada mujer en esa población.
El riesgo absoluto se expresa en ocasiones
como el riesgo específico para la edad en
diversos intervalos. Como él riesgo
absoluto puede presentarse de diversas
formas y no toma en cuenta las
situaciones particulares, pude ser difícil
establecer la importancia de dichas cifras
para casos individuales. El riesgo absoluto
puede subestimar el de algunas mujeres
(como las que tienen antecedentes
familiares de cáncer mamario) y
sobrestimar el de otras (por ejemplo, las
que no son blancas).
El riesgo relativo es la incidencia de la
enfermedad en una población de mujeres
con un factor de riesgo conocido o
sospechado, dividido por la incidencia de
cáncer de mama en una población
femenina sin ese factor de riesgo. Éste es
el que se menciona con más frecuencia en
los estudios sobre la epidemiología del
cáncer de mama. El riesgo relativo para
una mujer sin factores de riesgo será de
1,0: si este valor es mayor, significa que la
probabilidad de padecer cáncer de mama
también lo es. Por ejemplo, un riesgo
relativo de 2,0 significa que existe una
probabilidad dos veces mayor que la de la
población general de padecer la
enfermedad. El riesgo relativo expresa el
exceso de riesgo de sufrir cáncer
atribuible al factor de riesgo, a mayor
número de factores de riesgo, mayor
riesgo relativo, Para determinar el riesgo
individual, no puede multiplicarse el
riesgo absoluto por el relativo y obtener
un número significativo. Sin embargo,
multiplicar el riesgo específico para la
edad por el riesgo relativo arrojará un
resultado en porcentaje, por ejemplo, para
los siguientes diez años de vida; así, una
mujer de 40 años con un riesgo específico
para la edad del 4% entre las edades de 40
y 59 años, y un riesgo relativo de 2,0,
tendrá cerca de un 8% de probabilidad de
padecer cáncer mamario durante los
siguientes 19 años.
El riesgo atribuible es el número de casos
de cáncer en una población que se asocia
con determinados factores de riesgo y que
podrían prevenirse si se alterasen o
eliminasen dichos factores. Esta cifra es
muy útil en las políticas de salud pública y
en la planificación del control y la
prevención del cáncer. A diferencia del
cáncer pulmonar, en donde hay una
asociación causal clara con el tabaquismo,
en el cáncer mamario no existen dichos
factores. El riesgo atribuible no es
responsable de la mayoría de los casos de
cáncer de mama. En los casos en que
existe un riesgo asociado conocido en
algunas mujeres, los factores implicados
(como la historia familiar, la nuliparidad o
una edad avanzada para el primer
embarazo) son aquellos sobre los cuales
ellas por lo general tienen poco o ningún
control.
2.2.2. Factores de riesgo
La siguiente información cubre los
factores de riesgo más reconocidos o de
los que se sospecha que aumentan la
probabilidad del cáncer mamario en las
mujeres.
Género. Las mujeres tienen una mayor
probabilidad que los hombres de padecer
cáncer de mama. Esta enfermedad
ocasiona el 31 % del total de casos de
cáncer invasivo en las mujeres y menos
del 1% en los hombres.
Edad. La incidencia del cáncer de mama
aumenta con la edad. La mayoría de los
casos se diagnostican en mujeres mayores
de 40 años, el 80%, en mayores de 50. La
mayoría de las mujeres afectadas no
tienen factores de riesgo conocidos
diferentes al de pertenecer a su género y
ser mayores de 40 años.
Antecedentes personales de cáncer. Un
diagnóstico previo de cáncer mamario
aumenta el riesgo de una mujer de padecer
un segundo tumor en la mama opuesta
(contralateral). Se estima que este riesgo
es de un 15%, o un riesgo relativo en el
rango de 3,0 a 4,0, Se ha demostrado que
el riesgo es incluso mayor en quienes
también tienen una historia familiar de
cáncer de mama. Además, los
antecedentes de cáncer primario ovárico o
endometrial se asocian con un riesgo
mayor de cáncer mamario (riesgo relativo
por debajo de 1,5)
Antecedentes familiares de cáncer y
genética. Las mujeres con un antecedente
familiar de cáncer de mama en una
pariente de primer grado (madre, hermana
o hija) tienen un riesgo relativo de 2,0 a
3,0, es decir dos a tres veces el de la
población general. Este riesgo aumenta
más si la madre y la hija han padecido
cáncer mamario (riesgo relativo mayor de
5,0), y alcanza su máximo valor cuando se
presenta antes de la menopausia y es
bilateral. También se ha demostrado un
aumento en el riesgo individual si el padre
ha sufrido la enfermedad. En algunas
familias, es posible que la aparición por
grupos del cáncer de mama se deba sólo al
azar o quizá a interacciones entre factores
ambientales, culturales o socioeconómicos
compartido más difíciles de determinar.
En otras familias, la genética puede ser un
factor crítico. Las características clínicas
de un posible cáncer de mama hereditario
incluyen el diagnóstico a una edad precoz,
aparición bilateral, varios familiares
afectados durante tres o más generaciones,
y el desarrollo de cáncer en otras
localizaciones (como el colon, los ovarios
o el útero). Su presencia justifica explorar
más a fondo los resultados de las pruebas
genéticas, y la asesoría sobre los riesgos.
Los avances recientes en la tecnología
molecular han permitido el estudio
detallado de la estructura genética de los
cromosomas individuales y, por
consiguiente, de algunos de los
mecanismos por los cuales los genes
supresores de los tumores y los factores de
crecimiento trabajan en conjunto para
producir el cáncer.
Menarquia precoz y menopausia tardía.
Aún no se ha determinado con precisión el
papel exacto que desempeñan las
hormonas en la etiología del cáncer
mamario. La menarquia precoz (antes de
los 12 años) y la menopausia tardía
(después de los 50 años) se asocian con un
mayor riesgo. Los estudios han
demostrado que éste también aumenta a
medida que el intervalo entre la menarquia
y la menopausia se prolonga. Por
consiguiente, parece ser que los ciclos
ovulatorios regulares con exposición
acumulativa a los estrógenos son el
principal determinante de este riesgo,
Cuanto mayor sea el número de años de
actividad menstrual (por ejemplo, 40),
mayor será el riesgo de cáncer mamario.
La exposición de las glándulas mamarias a
los estrógenos parece ser el factor más
determinante, aunque el papel de otras
hormonas y metabolitos circulantes, como
el estradiol, la progesterona y la prolactina
también es muy importante. Una mejor
nutrición y un mayor control de las
enfermedades infecciosas han contribuido
a la tendencia actual de reducción en la
edad de la menarquia. La menopausia
inducida por cirugía o por radiación
(como tras la ooforectomía bilateral o la
irradiación pélvica) disminuye el riesgo de
cáncer de mama, quizá algo más que
cuando ésta se produce de forma natural.
Historia reproductora. El hecho de no
tener hijos (nuliparidad) o el primer
embarazo al término después de los treinta
años incrementan el riesgo de la mujer. El
riesgo relativo es mayor en las mujeres
que retrasan la concepción que en las
nulíparas. Se ha demostrado que la
concepción a una edad precoz (antes de
los 20) tiene un efecto protector, se
desconoce el mecanismo subyacente, pero
es muy probable que se deba a cambios en
el tejido mamario o a las hormonas, que lo
hacen menos susceptibles a los tumores.
La tendencia de las mujeres de retrasar la
gestación hasta una edad posterior, lo que
incrementa la exposición del tejido
mamario a los estrógenos, ha contribuido
al aumento de la incidencia de cáncer
mamario. Algunos sugieren que se
requieren estudios más cuidadosos de esta
población, ya que la mayor parte de los
actuales reflejan beneficios en las mujeres
que han tenido un embarazo hace muchos
años o en quienes se diagnosticó cáncer de
mama después de los 50 años.
Enfermedad benigna de mama. Con
frecuencia, el término enfermedad
benigna de mama no se interpreta bien en
las discusiones sobre el riesgo. El término
abarca una amplia gama de diagnósticos
histopatológicos que casi siempre se
formulan clínicamente en algún momento
de la vida de la mujer, pero sin practicar
una biopsia. Algunos se preguntan por qué
se llama "enfermedad" a una afección tan
común; gran parte de estas enfermedades
no se asocian con un mayor riesgo de
cáncer de mama. El término "enfermedad
fibroquistica" es una especie de comodín
para describir síntomas y hallazgos
clínicos de protuberancias, dolor o
cambios quísticos locales o generalizados.
Cambios fibroquisticos podría ser un
término más apropiado para describir
estas alteraciones frecuentes de la mama.
Cuando se hace el diagnóstico patológico,
las lesiones benignas de mama se
clasifican en tres grupos. Las lesiones no
proliferativas, cuando se encuentran solas,
no se asocian con un mayor riesgo de
cáncer mamario. Incluyen los quistes
diagnosticados por histología, la
metaplasia apocrina, el cambio apocrino
papilar, las calsificaciones epiteliales, los
fibroadenomas y la hiperplasia leve. Se ha
demostrado que la presencia de grandes
quistes en las mujeres con antecedente
familiar de cáncer se asocia con un
aumento en el riesgo.
Las lesiones proliferativas sin atipia
incluyen las hiperplasias moderadas o
floridas del tipo usual, adenosis
esclerosante y papilomas intraductales.
Algunas evidencias indican que los
papilomas múltiples (a diferencia de los
aislados, de localización periférica más
que central) son susceptibles al desarrollo
de cáncer mamario. Las lesiones
proliferativas sin atipia, que se producen
en el tejido mamario ductal o glandular,
sólo se asocian con un ligero aumento en
el riesgo (1,5 a 2,0) de cáncer mamario
durante los 10 a 20 años después de la
biopsia.
Las lesiones proliferativas con atipia o
hiperplasia atípica, son las que tienen un
mayor riesgo de transformación maligna.
Sólo entre 3 y 5% de las biopsias
obtenidas en la enfermedad benigna de
mama tienen células atípicas. La
hiperplasia atípica puede encontrarse tanto
en el tejido ductal como en el lobular y
consiste en una proliferación de células
con apariencia anormal dentro del
conducto o del lóbulo. El diagnóstico
histológico de hiperplasia atipica ductal o
lobular se asocia con un riesgo relativo de
4,0 a 5,0 durante los diez a 20 años
posteriores a la biopsia.
Obesidad y grasa en la dieta. Se ha
demostrado que la obesidad se asocia con
un mayor riesgo de cáncer mamario en las
mujeres posmenopáusicas. El exceso de
tejido adiposo es rico en la enzima
necesaria para obtener estrona y estradiol
a partir de sus precursores. En
consecuencia, las mujeres obesas pueden
tener niveles más altos de estrógenos
circulantes que pueden afectar células
cancerosas en la mama dependientes de
las hormonas. Además, se ha observado
que la obesidad se relaciona con niveles
más bajos de globulina fijadora de las
hormonas sexuales (SHBG), la cual
normalmente fija el estradiol y podría
prevenir la estimulación de las células
cancerosas de la mama. Seidman et al.
emplearon la medida de "índice relativo
de peso de 110 o más" en su estudio de
categorías de alto riesgo, definido como
un peso del 10% mayor que el promedio
para la talla y la edad. Keisey y Gammon
describieron que las mujeres "obesas"
tienen un riesgo relativo de 1,1 a 1,9.
Otros sostienen que un sobrepeso del 40%
aumenta el riesgo de cáncer de mama.
Exposición a la radiación. Se ha
observado una incidencia de cáncer de
mama superior a la esperada en las
mujeres expuestas a radiación ionizante
para el tratamiento de tuberculosis o
mastitis posparto, o en las supervivientes
de las bombas atómicas en Hiroshima y
Nagasaki. La sensibilidad a los efectos de
la radiación es mayor en los niños entre
los 10 y los 14 años, y disminuye .casi a
cero hacia los 40. Esta susceptibilidad a la
radiación es importante cuando se
considera el riesgo potencial de la
radiación con procedimientos como la
mamografía. La mamografía de dosis
baja, disponible en la actualidad, aunada
con su uso frecuente en las mujeres
mayores de 40 años, hace casi
insignificante el riesgo por exposición a la
radiación.
Hormonas exógenas. Ya que se considera
que el cáncer de mama se relaciona con
las hormonas, se han realizado numerosos
estudios para evaluar el riesgo asociado
con el uso de anticonceptivos orales (AO)
y terapia de reposición de estrógenos
(TRE). Sin embargo, los resultados no
sólo han sido contradictorios sino que no
han llevado a ninguna conclusión; casi
ninguno ha demostrado un mayor riesgo
en la mayoría de ¡as mujeres.
El empleo de los anticonceptivos orales se
generalizó a principios de la década de los
60, Los estudios de seguimiento apenas
están empezando a arrojar resultados que
permitan tanto identificar los posibles
efectos latentes asociados con el uso de
estos agentes como calcular el riesgo
resultante de cáncer mamario. Algunas
investigaciones han sugerido un mayor
riesgo asociado con el comienzo precoz de
su uso y el empleo a largo plazo (más de
seis años). Consideraciones importantes
en los estudios futuros incluyen las
diferencias en la composición de los
anticonceptivos a lo largo del tiempo (los
primeros productos tenían un mayor
contenido de estrógenos que muchos de
los que se usan en la actualidad), la edad
en la que se comienza a utilizarlos, por
cuánto tiempo, y el uso en mujer con otros
factores de alto riesgo reconocidos,
Después de revisar la información
disponible, otros sugieren que seria
prudente usar con cautela los
anticonceptivos orales en las mujeres más
jóvenes o en las perimenopáusicas.
Consumo de alcohol. Diversos estudios
han demostrado un ligero aumento en el
riesgo asociado con el consumo de
alcohol. Por desgracia, los estudios han
sido inconsistentes en cuanto a la cantidad
y el tipo de alcohol correlacionados con
dicho riesgo. La edad a la que la persona
comienza a beber (antes de los 30), el
volumen y la duración, parecen ser
variables importantes para comprender el
riesgo implicado en el consumo de
alcohol. La asociación con el comienzo
precoz del consumo puede obedecer al
desarrollo y la susceptibilidad potencial
del tejido mamario. Ingerir grandes
cantidades de alcohol también puede
relacionarse con una nutrición deficiente.
Se necesitan estudios adicionales sobre
cada una de estas variables.
Otros factores. Las asociaciones entre los
patrones mamográficos del tejido
parenquimatoso y el riesgo de cáncer
mamario no se han esclarecido. Un nivel
socioeconómico alto se asocia con un
mayor riesgo de padecer cáncer de mama;
sin embargo, el nivel socioeconómico
precario se relaciona con un mayor riesgo
de mortalidad debido a la enfermedad. La
etnia también es importante-, las mujeres
que no son blancas tienen menos riesgo de
padecer la enfermedad, pero más
probabilidades de que les cause la muerte.
No se han encontrado asociaciones claras
entre un mayor riesgo para el cáncer de
mama y el tabaquismo, el estrés, el tipo de
personalidad, el cerumen (cera en el oído),
la exposición a los campos
electromagnéticos, la cafeína o las tinturas
para el cabello.
En las mujeres que parecen estar en mayor
riesgo debido a la historia familiar u otros
factores, debe realizarse una valoración
detallada para determinar el riesgo real.
Muchos centros especializados en
enfermedades de las mamas ofrecen
servicios de análisis de riesgo. Esta
valoración debe explorar en detalle la
percepción del riesgo que tiene la mujer,
sus actitudes y creencias en relación con
los métodos de detección precoz
(autoexamen de mama (AEM), examen
clínico de mama (ECM), mamografía) así
como su participación en ellos y su
necesidad de información. Un mensaje
importante para las mujeres y sus familias
es que el riesgo se relaciona con el
desarrollo del cáncer de mama y no con la
posibilidad de morir a consecuencia de la
enfermedad. Es necesario seguir
rigurosamente las directrices del cribado;
algunos sugieren comenzar la mamografía
a una edad más temprana y realizar
exámenes clínicos más frecuentes. No
existe una intervención preventiva clara,
pero pueden adoptarse algunas medidas
como reducir el alcohol y el contenido de
la grasa en la alimentación, así como bajar
de peso si la mujer es posmenopáusica y
obesa.
2.3 PREVENCIÓN, CRIBADO Y esta causa. Pasará tiempo antes de que los
DETECCIÓN
No se sabe qué causa el cáncer de mama
ni cómo prevenirlo. Se trata de una
enfermedad heterogénea, es decir, una que
tiene muchas características, cuyo
potencial de desarrollo, crecimiento y
metástasis varía de una mujer a otra, La
epidemiología revela una influencia
hormonal, en la cual el factor primario que
promueve el desarrollo de las células
cancerosas en el transcurso de los años,
está relacionado con el tiempo de
exposición de los estrógenos circulantes a
niveles elevados.
Este periodo de promoción celular se
caracteriza por ser reversible, es decir, que
el cáncer puede evitarse si se reduce la
exposición o se previenen sus efectos
adversos.
El Breast Cáncer Prevention Trial, es un
estudio diseñado para evaluar el efecto de
tamoxifeno en la prevención del cáncer de
mama en un grupo de mujeres en alto
riesgo de padecerlo. Es un estudio
controlado con placebo, lo que significa
que se administra de manera aleatoria el
tamoxifeno o un placebo a las mujeres
participantes. Como no existe un medio
conocido para prevenir el cáncer de
mama, se requiere el placebo con el fin de
controlar cualquier desviación que pueda
surgir. Para participar en el estudio, las
mujeres deben ser mayores de 60 o de 35
años con un perfil de riesgo que satisfaga
los criterios preestablecidos. Las
participantes tomarán el medicamento
durante cinco años (tamoxifeno o placebo)
y se les hará un seguimiento regular.
Como parte del estudio, los niveles de
estrógenos se vigilarán de cerca, ya que se
sabe que tienen una función importante en
la reducción de las tasas de enfermedades
coronarías y osteoporosis en las mujeres
posmenopáusicas. El propósito de esta
investigación es probar la efectividad del
medicamento tanto en la prevención del
cáncer mamario invasivo a largo plazo,
como en la reducción de la mortalidad por
resultados de éste u otros estudios que
evalúan la prevención se traduzcan en
intervenciones que tengan un impacto
considerable en la población femenina.
Por consiguiente, la detección precoz es el
medio más importante para controlar el
cáncer de mama. La investigación ha
demostrado que la supervivencia se
relaciona directamente con el estadio de la
enfermedad en el momento del
diagnóstico. Las directrices de cribado
para las mujeres asintomáticas
desarrolladas por la ACS incorporan los
siguientes tres métodos de detección
precoz:
1. El autoexamen de mama (AIM) debe
realizarse todos los meses, desde los
20 años.
2. El examen clínico de mama (ECM)
debe ser realizado por un profesional
de la salud cada tres años a las mujeres
 entre los 20 y los 40 años, y
anualmente después de esa edad.
3. Las mamografías deben comenzar a
los 40 años de edad. El cribado
habitual con este procedimiento debe
realizarse cada uno o dos años en las
mujeres entre los 40 y los 49 años, y
anualmente a partir de los 50.
2.3.1. Mamografía
La mamografía es el único método
comprobado para detectar el cáncer de
mama antes de que pueda palparse por
medio del examen clínico o el
autoexamen. El cribado con mamografía
se usa para detectar la enfermedad en
mujeres asintomáticas. Cuando una lesión
mide 1cm de diámetro y puede palparse se
calcula que ha estado presente durante
más de ocho años. Desde el estudio
realizado por el Health Insurance Plan
(HIP) de Nueva York, a principios de los
sesenta, y el Breast Cáncer Detection
Demonstration Project (BCDDP) en los
setenta, el cribado mediante mamografía
ha demostrado en reiteradas ocasiones su
efectividad en la disminución de la
mortalidad asociada con el cáncer de
mama, gracias a la detección de lesiones
clínicamente ocultas, que miden menos de
1 cm. La mamografía también es útil para
examinar a mujeres en alto riesgo y a
aquéllas cuyas mamas son difíciles de
palpar (por ejemplo, mamas grandes y
pendulares o con grandes cambios
fibroquísticos).
La ecografía, junto con la mamografía, es
útil en el diagnóstico porque ayuda a
diferenciar un quiste con contenido
liquido de una masa sólida. Se han
evaluado otros métodos para obtener
imágenes de la mama, como la
termografía, la diafonografía
(transiluminación) y la resonancia
magnética nuclear (RMN), pero no han
mostrado su efectividad en el cribado del
cáncer mamario, la RMN puede ser útil en
la evaluación de una mama que ha
aumentado de tamaño. Cuando la
mamografía se realiza de manera
adecuada, es posible detectar 85 a 90% de
los tumores. Como es probable que entre
un 10 y un 15% de las lesiones malignas
pasen desapercibidas, una mamografía
negativa en una mujer con síntomas
clínicos no descarta la necesidad de una
biopsia. El tejido denso de la mama es la
razón principal de las lecturas falsas
negativas, aunque también puede deberse
a un equipo defectuoso, la falta de
destreza del técnico o errores en la
interpretación. La mamografía de
centelleo es un procedimiento de
investigación y adyuvante de la
mamografía, que incluye la inyección de
un radiosótopo (tecnecio-99m) seguido de
una gammagrafía de la mama. Los
informes preliminares revelan una alta
especifidad para diferenciar las lesiones
benignas de las malignas que se
encuentran por primera vez en una
mamografía,
El cribado con mamografía consiste en
dos proyecciones de cada mama: una de
lado a lado (oblicua mediolateral) y otra
de arriba abajo (craneocaudal), La mama
se comprime en ambas proyecciones para
disminuir su grosor y permitir una mejor
visualización de las estructuras del tejido,
lo cual reduce también la cantidad de
radiación. Este procedimiento puede
resultar incómodo, pero si se explica a la
paciente que la compresión apropiada de
la mama es uno de los factores más
importantes para obtener una mamografía
de calidad, se le ayudará a comprender la
importancia de esta molestia momentánea.
También, con el fin de evitar ¡a
incomodidad, es mejor no realizar la
mamografía de cribado justo antes de la
menstruación. La xeromamografia fue
popular a principios de los setenta, pero
los adelantos en la tecnología han hecho
que las mamografías con rayos X sean el
método preferido para obtener imágenes
de la mama porque el contraste es mejor,
la dosis de radiación es menor, y los
equipos están inactivos menos tiempo.
Existe preocupación sobre los riesgos
relacionados con la exposición a la
radiación de las mamografías. La dosis de
radiación ha disminuido bastante desde la
década de los 60, y el riesgo es casi nulo
con los equipos dedicados sólo a estos
procedimientos. Siempre es importante
sopesar los* beneficios frente al riesgo
potencial de tener un cáncer de mama sin
diagnosticar.
2.3.2. Autoexamen de mama
El AEM es un examen gratuito, privado y
relativamente sencillo; la mayoría de las
masas palpables en la mama son
descubiertas por la propia mujer. Muchos
médicos apoyan el AEM como una
práctica útil de atención en salud, y la
técnica en esencia no tiene efectos
adversos. En aquellos lugares del mundo
donde el acceso a la mamografía o a la
atención médica es difícil, la aplicación de
esta técnica puede ser muy importante. La
investigación cada vez arroja más pruebas
que indican que las mujeres que realizan
el autoexamen de mama ocasionalmente o
con regularidad, tienen mayores
probabilidades de descubrir tumores
pequeños o de tener un número menor de
ganglios linfáticos positivos en el
momento del diagnóstico, en comparación
con las mujeres a quienes se es descubre
el cáncer dé forma ¡accidental. Se calcula
que realizar el AEM de modo habitual
podría reducir la mortalidad global por
cáncer mamario en casi un 19%.
El cumplimiento no es bueno por diversas
razones, por ejemplo, un conocimiento
inadecuado de la técnica, falta confianza
en la capacidad para realizarlo y detectar
anomalías, el miedo a un hallazgo,
incomodidad por tocarse las mamas, falta
de confianza en el AEM como medio para
detectar cambios, olvido y falta de
motivación, ¿Qué efectividad tiene el
AEM si se realiza cada mes de manera
incorrecta, o concienzudamente pero con
menos frecuencia?
Es posible mejorar las tasas de
cumplimiento a través de la educación uno
a uno repetida a intervalos frecuentes,
recordatorios mensuales y el estimulo por
parte de los profesionales de la salud. Los
estudios han demostrado que la enseñanza
debe incluir información objetiva sobre
los cambios normales en la mama, el
cáncer mamario y la detección precoz, así
como promover actitudes o valores
positivos. Los folletos y el vídeo son
métodos pasivos de enseñanza que no han
demostrado ser eficaces cuando se usan
solos, además, es posible que no sean
culturalmente apropiados, que estén en un
idioma diferente o que el nivel de lectura
sea inadecuado. El AEM requiere
habilidades motrices como coordinación
de la palpación, el movimiento y la
sensación. Es importante que las mujeres
puedan practicar en modelos de silicona y
en ellas mismas, con retroalimentación
durante la práctica; esto puede aumentar
su autoconfianza en la realización del
examen.
Debe aconsejarse a las mujeres que
realicen el AEM mensualmente. Las
mujeres premenopáusicas deben
examinarse entre el quinto y el séptimo
día después del comienzo de la
menstruación. En ese momento, las
mamas se encuentran menos
congestionadas y sensibles, lo que permite
un examen más detallado y reduce las
probabilidades de error. Las mujeres
posmenopáusicas o que no menstrúan,
deben seleccionar el mismo día de cada
mes para realizar el AEM. Para motivar a
las mujeres a que lo recuerden, se les
sugiere que elijan una fecha importante,
como el día de un aniversario o un
cumpleaños. Las mujeres embarazadas o
en periodo de lactancia deben seguir
examinándose cada mes, aunque éstas
últimas deben hacerlo después de haber
vaciado las mamas. Quienes han sido
sometidas a cirugía por cáncer de mama
deben continuar realizando el AEM,
prestando atención especial a cualquier
área de cicatrización y la pared torácica
(posmastectomía).
El AEM incluye la inspección y la
palpación de las mamas tanto de pie como
acostada, centrando la atención en la
evaluación de cualquier cambio. Se realiza
mejor en una atmósfera tranquila y
cómoda. Un autoexamen detallado por lo
general tarda de 20 a 30 minutos. En la
ACS y el NCI pueden encontrarse
materiales educativos sobre el AEM para
los profesionales y las pacientes. El
sistema de Aprendizaje y Cuidados de las
Mamas es quizá el programa más integral
e investigado; se centra en la pericia a
través de la instrucción individualizada,
utiliza modelos de mama específicamente
diseñados para la palpación, ofrece un
manual de instrucciones y un video para el
autoaprendizaje. Existe bibliografía
relacionada con este sistema, así como
otras reseñas sobre la destreza en la
realización del AEM. Los componentes
para adquirir esta destreza incluyen la
inspección de las mamas frente a un
espejo, la palpación de toda el área de la
mama utilizando la yemas de los dedos y
con distintos niveles de presión, el empleo
de patrones de movimiento específicos
(como círculos del tamaño de una moneda
pequeña con un patrón de líneas
verticales, diagonales o circulares), y el
uso de una posición que facilite el
procedimiento, por ejemplo, acostada en
decúbito dorsal o parcialmente de lado
(girando el tronco superior en un ángulo
de 45 grados). La figura 2.1 ilustra el
procedimiento.
La inspección de las mamas se realiza
mejor de pie frente a un espejo, con los
brazos a los costados y ambas mamas
expuestas para visualizar por completo la
superficie de la piel, el pezón, la areola y
el contorno de la mama. Se siguen
inspeccionando las mamas girando de
lado a lado para ver si hay retracción de la
piel, rugosidades, depresiones,
prominencia de las venas u otras
características, como algún lunar. Debe
observarse si los pezones están evertidos o
invertidos. Las mujeres con mamas
péndulas deben levantarlas para
inspeccionar la piel debajo de ellas y el
área torácica. Es normal que una mama
sea un poco más grande que la otra. Las
observaciones se repiten con las manos
sobre las caderas, presionando hacia
dentro y hacia abajo, Una vez más se
realiza el procedimiento, con los brazos
sobre la cabeza y después con los brazos
extendidos hacia el frente mientras se
inclina hacia delante.
A continuación se lleva a cabo la
palpación en posición horizontal como se
describió antes. Puede aplicarse una
loción en las yemas de los dedos para
suavizar la piel. Con respecto a las áreas
de la mama que pueden justificar una
atención adicional, el cuadrante superior
externo es la localización más frecuente
de la mayoría de los tumores mamarios,
seguido por el área central alrededor del
pezón. Algunos errores comunes en la
técnica incluyen no utilizar diferentes
niveles de presión en la palpación, no
palpar el área total del tejido de la mama,
aun por detrás del pezón, y utilizar las
puntas de los dedos para la palpación en
vez de las yemas de los tres dedos
centrales.
La palpación debe hacerse con tres niveles
de presión: suave, media y firme. La
presión suave ayudará a detectar cambios
en la piel provocado por la presión firme;
la media permitirá sentir el tejido
glandular y adiposo de la mama, y con la
presión firme podrá examinarse el tejido
cercano a las costillas y el músculo. Debe
evitarse el uso de las puntas de los dedos
ya que son menos sensibles que las yemas
y tener siempre presente no hacer el
examen de forma precipitada. El examen
comienza en la axila o el cuadrante
superior externo, y se sigue con toda la
mama, la axila y el área supraclavicular.
Esta área se extiende desde la axila hasta
la línea del sostén, hasta el esternón, y
hacia arriba hasta la escotadura clavicular,
a lo largo de la clavícula hasta el hombro
y de regreso a la axila. Después de
completar este patrón se aplica una
presión suave, con una acción de ordeño,
sobre la mama y el pezón para revisar si
hay secreción, y vuelve a palparse la axila.
A algunas mujeres también les gusta
repetir el AEM en la ducha.
2.3.3. Examen clínico de mama
Hoy en día, el ECIMI es la técnica de
cribado más común para esta localización
del cáncer.
La importancia de los hallazgos del
proyecto BCDDP radicó en que cada
técnica de cribado (mamografía, ECIVI,
AEM) detectó casos de cáncer de mama
que no fueron detectados al principio por
las otras. Los estudios calcularon que
mediante la palpación es posible detectar
una masa de 0,3cm en los modelos de
mama en silicona. Para que el ECM sea lo
más eficaz posible, el profesional que
realiza el examen debe estar muy
capacitado: sin embargo, la investigación
sugiere que la habilidad de los clínicos
para realizar este examen, así como su
seguridad, varía bastante. Un estudio con
enfermeras profesionales encontró que
existe una asociación entre una gran
confianza al realizar su propio AEM y el
empleo del ECM en las mujeres ancianas.
Por desgracia, muchas mujeres delegan la
responsabilidad de realizar el examen de
sus mamas exclusivamente a los
responsables de atención en salud. Cuando
un médico u otro profesional de la salud
realiza el examen de mama una sola vez al
año, no tiene la ventaja de estar
familiarizado con las irregularidades
normales que presenta una mujer cada
mes.
Existen siete áreas de destreza modeladas
a partir de las directrices para el AEM
(figura 2.1).

Figura 2.1. Autoexamen de mama (AEM) A. El perímetro del área que se va examinar debe
incluir el tejido mamario. Esta área está limitada por una línea que se extiende verticalmente
desde la mitad de la axila hasta la costilla, justo por detrás de la mama, y continúa
horizontalmente por debajo de la mama hasta la parte media del esternón; sigue hasta la parte
superior CIM esternón, luego hacia el hombro a lo largo del borde inferior de la clavícula y
regresa al punto medio de la axila. B. La palpación se realiza con las yemas de los dedos. C y D.
Mueva los dedos (tres o cuatro) en círculos del tamaño de una moneda pequeña. Es importante
aplicar diversos niveles de presión (suave, media y firme) sobre cada punto que se palpe. Aquí
se ilustra una presión moderada. Pueden emplearse los siguientes patrones para el examen: E.
Líneas verticales, F. Líneas diagonales, y G. en círculos.
Durante el ECM el profesional de la salud
puede demostrar la técnica del AEM,
explicar las razones de cada paso y
motivar a las mujeres para que participen
en su cuidado realizando mensualmente el
autoexamen en sus hogares. Además, es
posible destacar las variaciones
anatómicas normales, discutir los signos y
síntomas de anomalías en la mama y
revisar los factores de riesgo para este tipo
de cáncer, prestando atención particular al
significado que tienen en cada mujer. Una
relación de confianza entre el profesional
de la salud y la paciente puede promover
su participación en las actividades de
cribado.
En el caso de poblaciones especiales, debe
prestarse atención particular a todos los
aspectos del cribado para el cáncer de
mama. Los problemas relacionados con el
acceso, el conocimiento y las prioridades
son evidentes en las mujeres con
desventajas socioeconómicas, lo que
provoca una mayor mortalidad. Los
informes sobre la disponibilidad del
cribado del cáncer para las mujeres en los
centros de salud pública o áreas rurales, y
los estudios sobre el empleo de la
mamografía y de la práctica del AEM en
las mujeres no caucásicas, las ancianas, o
las mujeres con alto riesgo, demuestran
gráficamente la necesidad de encontrar
mejores formas de llegar a estas
poblaciones a través del cribado para el
cáncer mamario.
2.4 CLASIFICACIÓN
El conocimiento de la anatomía de la
mama ayuda a comprender la clasificación
del cáncer. La mama es una glándula
localizada en la pared torácica (figura
2.2), la piel que la cubre contiene folículos
pilosos y glándulas sudoríparas y
sebáceas. El área pigmentada alrededor
del pezón se conoce como areola; ésta
contiene glándulas sebáceas que secretan
un lubricante durante la lactancia. Las
bandas fibrosas llamadas ligamentos
suspensorios de Cooper pasan desde la
piel hacia los músculos subyacentes, a
través de los tejidos glandular y adiposo,
sirviendo de sostén a la mama.
El tejido glandular está constituido por 15
a 20 lóbulos dispuestos en un patrón
radial, capaces de producir leche y que se
conectan con los conductos que drenan el
pezón. Existe un amplio abastecimiento
linfático y vascular. El tejido de la mama
se extiende hasta la clavícula, el esternón,
el músculo dorsal ancho y hacia arriba
dentro de la axila. Los ganglios linfáticos
axilares drenan cerca del 60% de la linfa
proveniente de la mama. Están
distribuidos desde la región inferior de la
axila, en el borde lateral del músculo
pectoral menor (nivel l), hacia la parte
media por detrás del pectoral menor (nivel
11), y por encima del borde interno del
pectoral menor (nivel III). Los ganglios
linfáticos localizados entre los músculos
pectorales mayor y menor se conocen
como ganglios de Rotter. El resto de la
linfa se drena desde los ganglios internos
de la mama.
El cáncer primario de mama se agrupa
como invasivo o no invasivo. Un tumor
confinado a los conductos o lóbulos se
clasifica como no invasivo, o carcinoma
in situ. Si surge en el sistema ductal, se
denomina carcinoma ductal in situ
(CDIS), en el sistema lobular se llama
carcinoma lobular in situ (CLIS). Una vez
que las células malignas penetran en el
tejido adyacente a los conductos o los
lóbulos, el cáncer se clasifica como
infiltrante o invasivo. La mayoría de los
tumores malignos de mama son
carcinomas y se clasifican como ductales
o lobulares; un pequeño número de ellos
son sarcomas y tumores metastásicos. Los
carcinomas ductales infiltrantes
representan alrededor del 80% de todos
los carcinomas de mama, y los carcinomas
lobulares infiltrantes, cerca del 10%. La
enfermedad de Paget del pezón, es muy
poco frecuente (2% de todos los casos) y
por lo general se relaciona con un
carcinoma invasivo. El carcinoma
inflamatorio también es poco común, y se
caracteriza por tumefacción, eritema e
inflamación de los linfáticos dérmicos (lo
que da la apariencia clásica de piel de
naranja). Cuando un cáncer no invasivo se
presenta junto con uno invasivo, la
estadificación y el tratamiento se
Figura 2.2. Anatomía de la mama en la mujer.
2.6 DIAGNÓSTICO Y citopunción con aguja fina (CAF) para
ESTATIFICACIÓN
2.6.1 Diagnóstico tisular
El cáncer de mama puede diagnosticarse
mediante evaluación citológica (de las
células) o histológica (de los tejidos). El
examen del tejido dará el diagnóstico
definitivo. La biopsia obtenida por
determinan a partir de las características
del invasivo.
2.5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS
En las mujeres asintomáticas, la
mamografía sirve para detectar los
cambios microscópicos sugestivos de
cáncer, como una masa pequeña e
irregular, microcalcificaciones,
engrosamiento de la piel, distorsión de las
estructuras ductales o ligamentarias, o
densidad asimétrica. Las masas palpables
también pueden tener estas características,
a menudo con espículas periféricas y con
retracción del pezón o de la piel cuando
está fijo a las estructuras subyacentes.
citología es la técnica preferida cuando
pueden palparse masas dominantes. Es un
procedimiento relativamente sencillo en el
cual se aspira material de la masa con una
jeringa y una aguja de calibre 21 a 23. El
contenido de la aspiración se coloca en un
portaobjetos y se procesa para su estudio.
Esta técnica es muy precisa en manos
experimentadas; los resultados falsos
negativos y falsos positivos no son
frecuentes. Un resultado negativo en
presencia de una masa sospechosa
justifica una evaluación más detallada.
Aunque con la CAF permite diagnosticar
un carcinoma, no hay forma de diferenciar
si es invasivo o no. Algunas ventajas de
esta técnica son la facilidad con la que
puede realizarse en el consultorio, el
empleo de anestesia local mínima y la
baja incidencia de daño del tejido
circundante. Además, cuando los
resultados indican la presencia de cáncer,
evita la necesidad de una biopsia
quirúrgica antes de planificar el
tratamiento para la cirugía definitiva.
Con la biopsia con aguja de núcleo se
obtiene una muestra del centro del tejido
de una masa dominante. La inserción de
una aguja con diseño especial de calibre
14 dentro de una masa palpable se realiza
manualmente o con la ayuda de un
dispositivo automático. Este
procedimiento requiere un poco de
anestesia local y produce más hemorragia
y dolor que la CAF, sobre todo cuando las
lesiones son profundas. Los resultados
falsos positivos también pueden
representar un problema, aunque su
incidencia sigue siendo baja. Una biopsia
con aguja de núcleo puede ser útil si la
CAF no produce un diagnóstico o es
dudosa; además, ayuda a diferenciar un
cáncer in situ de uno invasivo porque
extrae una muestra más grande de tejido.
La biopsia incisional se realiza cuando la
masa es grande, para extirpar sólo una
porción de ella. En la biopsia excisional se
reseca toda la masa y un margen del tejido
normal que la rodea. Se utiliza para
lesiones palpables y no palpables.
Las anomalías no palpables detectadas
sólo con la mamografía deben evaluarse
bajo guía radiológica. En la biopsia con
aguja de localización, el radiólogo busca
el área sospechosa dirigiendo, con ayuda
de la mamografía, un pequeño alambre
con un ganchito en la punta hasta el
interior de la lesión. Una vez localizada,
se fija el alambre a la piel de la paciente y
se le transfiere a la sala de operaciones
para que el cirujano extirpe la masa y
retire la aguja. Se toman radiografías de]
tejido resecado para verificar si se retiró el
área sospechosa o para dirigir la
extirpación de otra sección. Después se
examina el tejido en el microscopio en
secciones permanentes. Este
procedimiento no es difícil pero tampoco
es exacto; además, es probable que se
retire más tejido del necesario.
La CAF o con aguja de núcleo guiadas por
estereotaxia tiene por objeto ofrecer
mayor precisión y comodidad para la
paciente que la biopsia de localización con
aguja. En la actualidad está disponible en
muchas clínicas especializadas en
problemas de mama. Para este
procedimiento, se coloca a la paciente en
decúbito prono sobre una mesa de
examen, con la mama afectada suspendida
a través de una abertura. La mama se
comprime de manera similar que para una
mamografía, se toman las placas, se
anestesia la piel y, de manera mecánica y
precisa, se gula la aguja para la biopsia
mediante la radiografía hacia el área de la
anomalía. Dos ventajas principales de la
biopsia estereotáxica con aguja son la
precisión de la técnica y la posible
eliminación de biopsias innecesarias en el
caso de lesiones benignas. En algunos
entornos, también se usa la biopsia guiada
por ecografía. Para esta prueba, se coloca
a la mujer en posición supina, se localiza
la lesión con la ecografía y el médico guía
manualmente la aguja para la biopsia.
Hoy en día es difícil que una mujer sea
sometida a un procedimiento quirúrgico
definitivo de cáncer de mama sin haber
conocido antes su situación a través de
una prueba diagnóstica preliminar, como
la CAF o algún tipo de biopsia tisular. Si
se diagnostica un carcinoma con la CAF a
la biopsia con aguja de núcleo, por lo
general se realiza otra biopsia durante la
operación para reconfirmar el diagnóstico
justo antes del procedimiento quirúrgico
definitivo.
2.6.2 Estadificación
El cáncer mamario por lo general se
clasifica de acuerdo con el sistema TNM,
el cual evalúa el tamaño del tumor (T), la
afección de los ganglios linfáticos
regionales (N) y la propagación a
distancia de la enfermedad o metástasis
(M). La siguiente es la clasificación básica
de los estadios:
Estadio 0 Carcinoma in situ (Tis-N0-
M0)
Estadio I Tumor menor de 2 cm con
ganglios sanos (T1-N0-M0)
Estadio Tumor entre 0 y 2 cm con
IIA ganglios afectados o de 2 a 5
cm con ganglios sanos (T0-
Nl, T1-N1, T2-N0, todos los
M0)
Estadio Tumor de 2 a 5 cm con
IIB ganglios afectados o mayor de
5 cm con ganglios sanos (T2-
N1, T3-N0, todos los M0)
Estadio Tumor de menos de 5 cm con
IIIA ganglios afectados móviles o
inmóviles (T0-N2, Tl-N2, T2-
N2, T3-N1, T3-N2, todos los
M0).
Estadio Tumor de cualquier tamaño
IIIB con extensión directa a la
pared torácica o a la piel,
ganglios afectados, con o sin
ganglios linfáticos internos
afectados (T4-cualquier N,
cualquier T-N3, todos los
M0)
Estadio Cualquier metástasis a El tamaño del tumor y el estado de los
IV distancia (incluye los ganglios
supraclaviculares
ipsilaterales).
La clasificación tradicional del estadio,
que aún se observa en estadísticas
nacionales, los enuncia como local (no
hay afección de los ganglios linfáticos),
regional y a distancia.
La evaluación de la extensión de la
enfermedad permite planificar una terapia
apropiada, determinar el pronóstico global
y comparar los resultados de la
investigación relacionados con el
tratamiento, El proceso clínico habitual de
estadificación comienza en la etapa
preoperatoria con una historia clínica y un
examen físico integrales, una mamografía
bilateral, un hemograma, pruebas de
función hepática y la determinación de los
niveles de fosfatasa alcalina y calcio. La
estadificación patológica se fundamenta
en la revisión histológica del tumor
primario a partir de los especimenes
quirúrgicos (tipo, tamaño y márgenes) y,
cuando existe un carcinoma invasivo, de
los ganglios linfáticos. La evaluación de la
cabeza, el hígado y la estructura ósea de
una paciente se individualiza de acuerdo,
con sus síntomas, los resultados de las
pruebas, y las evidencias clínicas de
tumefacción de los ganglios axilares. Por
ejemplo, una elevación de las enzimas
hepáticas, con o sin hepatomegalia,
justifica un estudio con tomografía
computarizada (TC) del abdomen o del
hígado para descartar metástasis
hepáticas. La queja específica de dolor
óseo o los niveles elevados de fosfatasa
alcalina o de calcio, deben evaluarse a
través de gammagrafías óseas. Podría
estar contraindicada una cirugía local
extensa si se descubren metástasis a
distancia en el diagnóstico inicial.
2.7 FACTORES QUE INFLUYEN EN
EL PRONOSTICO
ganglios linfáticos, incorporados en el
sistema de estadificación, se han
reconocido desde hace tiempo como
características patológicas que por sí
mismas son valiosas para predecir la
supervivencia, El sistema de
estadificación, sin embargo, no aporta los
medios para predecir cuáles mujeres
dentro de un grupo perteneciente a un
estadio en particular padecerán
recurrencia de la enfermedad. y cuáles no,
aunque sí da orientación sobre el
tratamiento. En la actualidad se reconoce
que entre 20 y 30% de las mujeres con
ganglios linfáticos negativos cuando se
hace el diagnóstico de cáncer de mama,
tendrán metástasis a distancia dentro de
los diez años siguientes. La terapia de
apoyo podría dirigirse de manera más
apropiada a estas mujeres si hubiera forma
de identificarlas mediante estudios
patológicos adicionales del tumor, Se han
estudiado diversas características
patológicas, por su capacidad para
determinar el riesgo de recurrencia local,
metástasis, la respuesta a la terapia y el
pronóstico general. Se conocen como
factores que influyen en el pronóstico y se
muestran en el cuadro 2.1.
2.7.1 Tamaño del tumor
El tumor pequeño en el momento del
diagnóstico se relaciona con: 1) una
menor incidencia de metástasis a los
ganglios axilares en el momento del
diagnóstico, 2) posible elegibilidad para
una cirugía conservadora, y 3) menos
probabilidad de recurrencia del tumor en
la mama o la axila. La tasa de
supervivencia a cinco años es del 99%
cuando el tamaño del tumor es inferior a
0,5 cm, 80% para los tumores entre 2 y 5
cm, y 50 a 60% para los de más de 5 cm.
Cuadro 2.1. FACTORES QUE INFLUYEN
EN EL PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE
MAMA
Tamaño del tumor
Estado de los ganglios linfáticos
Grado histológico y nuclear Receptores de
estrógenos y progesterona
Análisis del contenido del DNA
Ploidia
Fracción en fase S (SPF)
Invasión vascular y linfática
Oncogenes (como el HER-2/neu)
Genes supresores tumorales
Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
Catepsina D
Proteínas de respuesta al estrés por choque
térmico
Necrosis
Bordes de la resección
Respuesta inflamatoria
Multicentricidad
Componente intraductal externo (CIE)
Características demográficas
Se está investigando la interacción entre
muchos de estos factores y la influencia de
cada uno en el crecimiento tumoral, la
recurrencia local, las metástasis o la respuesta
a la terapia.
2.7.2. Estado de los ganglios linfáticos
axilares
Cuanto más grande sea un tumor, mayor
será la probabilidad de que los ganglios
linfáticos estén afectados. El factor de
predicción más importante para la
recurrencia de la enfermedad y la
supervivencia es la presencia de
metástasis a los ganglios linfáticos
axilares. Cuando éstos han sido atacados,
hay mayor probabilidad de
micrometástasis a distancia.
Las mujeres con ganglios negativos tienen
una tasa de supervivencia mayor que
quienes tienen ganglios invadidos. De
manera similar, las pacientes con dos o
tres ganglios afectados tienen un mejor
pronóstico que aquellas con cuatro o más
ganglios. La afección de los ganglios del
nivel 1 tiene un mejor pronóstico que la de
los del nivel III. La evaluación quirúrgica
es importante, ya que los ganglios
clínicamente negativos presentan
alteraciones patológicas en el 30% de los
pacientes.
2.7.3. Receptores de estrógenos y
progesterona (RE y RP)
Existe una prueba bioquímica que permite
analizar las células cancerosas de la
mama, extraídas en el momento del
diagnóstico, para detectar la presencia de
los receptores de estrógenos y
progesterona (RE y RP). Estos receptores,
localizados en el núcleo o en la superficie
de la célula, fijan las hormonas esteroides
circulantes. El complejo receptor-hormona
trabaja entonces dentro del núcleo
promoviendo el crecimiento y la división
celular. Se dice que las pacientes son
positivas o negativas con relación a estos
receptores de acuerdo con el nivel de
fijación de los receptores presentes. Si la
lesión primaria es muy pequeña, no podrá
disponerse de una cantidad adecuada para
el análisis. Se han desarrollado, y se están
evaluando, nuevas pruebas que calculan
los niveles de RE y RP en muestras de
tejido más pequeñas. Deben tenerse
cuidado en el momento de la biopsia y de
la cirugía definitiva para garantizar que el
tejido maligno sea enviado al laboratorio
para la medición de estos determinantes.
Entre, el 60 y el 70% de los casos de
cáncer mamario tienen receptores de
estrógenos positivos, y del 40 al 50 % de
progesterona.
2.7.4. Grado histológico y nuclear
Los patólogos también determinan el
grado histológico (organización celular)
del tumor, que incluye el índice mitótico.
Este último se define de acuerdo con la
estructura celular: bien diferenciado
(grado I), moderadamente diferenciado
(grado II) y mal diferenciado (grado III).
Por lo general, se considera que los
tumores mal diferenciados (con una alta
tasa mitótica) se asocian con un
pronóstico peor. El grado nuclear se
refiere a la diferenciación del núcleo de la
célula tumoral. En el sistema de gradación
de Searf-Bloom-Richardson, un número
bajo se refiere a un tumor bien
diferenciado (y mejor pronóstico),
mientras que una puntuación de 9 al otro
extremo de la escala refleja un tumor
menos diferenciado (y un peor
pronóstico). Se cree que el grado nuclear
es un factor más importante en el
pronóstico que el grado histológico; sin
embargo, ambos han sido criticados
debido a la forma subjetiva que se utiliza
en la determinación. Se ha evaluado la
tecnología computarizada que permite la
medición objetiva, lo que proporcionará
informes más coherentes. Así mismo, el
desarrollo de medios estandarizados para
medir la cantidad, por ejemplo, de la
diferenciación ductoglandular o de la tasa
mitótica, aumentará la objetividad.
2.7.5. Invasión linfática y de los vasos
sanguíneos
La invasión linfática y de los vasos
sanguíneos por las células tumorales casi
siempre se asocia con una mayor
incidencia de recurrencia de la
enfermedad y un pronóstico peor. No
existe un método de laboratorio objetivo y
especifico para identificar la invasión
linfática o de los vasos sanguíneos.
2.7.6. Contenido de DNA
Se han logrado avances recientes en la
comprensión del potencial proliferativo de
las células cancerosas en la mama. La
citometría de flujo evalúa la agresividad
de la neoplasia analizando el contenido
(ploidia) del ácido desoxirribonucleico
(DNA) y el porcentaje de células en la
fase S de la división celular (fracción en
fase S o SPF). Los tumores se clasifican
como diploides (contenido normal de
DNA) o aneuploides (contenido anormal
de DNA) y con un nivel alto o bajo dé
SPF. Los valores de corte para estos
niveles varían en los estudios realizados
hasta la fecha. No existen niveles de
amplia aceptación para distinguir entre un
pronóstico bueno y uno malo, aunque los
resultados por encima del promedio con
frecuencia se consideran como peores. Un
mayor riesgo de recurrencia y un mal
pronóstico se asocian con los tumores y
las células aneuploides con un alto
porcentaje de células en la fase S. La
ploidia y la SPF combinadas tienen un
mayor valor pronóstico que la primera por
sí sola. Los histogramas tipo I del DNS se
refieren a tumores diploides y de baja
SPF; los de tipo II son diploides y son una
alta SPF, y los de tipo III son aneuploides
y con una SPF alta. Éstos últimos se
asocian con una mala diferenciación, y un
pronóstico peor, Estudios en curso buscan
evaluar la aplicabilidad clínica de estas
pruebas, en la determinación del
pronóstico.
2.7.7. Oncogenes
Los protoncogenes normalmente regulan
el crecimiento y la diferenciación celular.
Cuando se alteran, se les conoce como
oncogenes, los genes responsables del
cáncer. Las anomalías en la amplificación
(copias múltiples), o la sobreexpresión
(cantidades múltiples) del protoncogén
HER-2/neu (o c-erbB-2) en el DNA de
algunos tipos de cáncer de mama se han
asociado con crecimiento tumoral,
tumores más agresivos, recurrencia local,
o a distancia y una supervivencia global
más pobre. Otros protoncogenes en
investigación son el c-myC y el Ha-ras.
Los genes supresores tumorales, o
antioncogenes, pueden estar ausentes o no
ser funcionales. Como por lo general,
inhiben el desarrollo del cáncer, su
ausencia tiene importancia en el
crecimiento de las células cancerosas. Los
antioncogenes que se están estudiando en
la actualidad son el p53, el Rb-1, y el
nm23. La herencia de cualquiera de los
genes BRCA1 o BRCA2 con algún
defecto aumenta bastante el riesgo de una
mujer de padecer cáncer mamario.
2.7.8. Factor de crecimiento epidérmico
El factor de crecimiento epidérmico
(EGF) influye en el crecimiento del cáncer
de mama al fijarse a los receptores. La
presencia de una mayor cantidad de
receptores para el EGF (EGF-R) se ha
asociado con tumores más agresivos,
ocurrencia y localización de metástasis, y
un pronóstico menos prometedor.
2.7.9. Catepsina D
La catepsina D es una glucoproteína que
puede ser inducida por los estrógenos o
los factores de crecimiento de las células
cancerosas de la mama; esto produce
efectos en la matriz extracelular y en la
membrana basal que, a su vez, pueden
mediar en la proliferación tumoral, la
invasión y las metástasis. Los niveles altos
de catepsina D pueden asociarse con una
mayor recurrencia y con disminución de la
supervivencia.
2.7.10. Otros factores
Hoy en día se están estudiando otros
factores que influyen en el pronóstico,
como las proteínas de respuesta al estrés
del choque térmico, para determinar su
potencial en la predicción de la respuesta
a la enfermedad y la supervivencia. Las
relaciones entre la necrosis tumoral
microscópica, la respuesta inflamatoria y
los bordes de resección no han podido
asociarse de manera concluyente con el
pronóstico.
El tipo y el tamaño del tumor, el estado de
los ganglios linfáticos, la presencia o
ausencia de receptores de estrógeno y
progesterona, la gradación histológica y
nuclear y el contenido de DNA (ploidia,
SPF), son las evaluaciones más empleadas
en la actualidad para determinar el
pronóstico y el plan de tratamiento. La
heterogeneidad del cáncer mamario
complica la determinación precisa del
pronóstico y el tratamiento, dada la
comprensión actual de los factores que
influyen en el pronóstico y la tecnología
disponible. Estudios adicionales
perfeccionarán los métodos de medición
de laboratorio, la coherencia en los
informes y la medición de las
interacciones entre los factores que
influyen en el pronóstico.
2.8. METÁSTASIS
Se ha demostrado que la terapia sistémica
adyuvante mejora la supervivencia global
y previene o retrasa el desarrollo de las
metástasis. Una vez que éstas aparecen, el
objetivo del tratamiento es paliativo. El
cáncer mamario se propaga por invasión
directa de los tejidos adyacentes, a lo
largo de los conductos galactóforos o por
vía linfática. El lugar principal de la
diseminación regional son los ganglios
linfáticos axilares, que son positivos en
casi el 50% de las pacientes con tumores
palpables en el momento del diagnóstico.
La propagación sistémica o a distancia de
la enfermedad puede afectar a diversos
órganos y tejidos, los más frecuentes son:
los huesos, los pulmones, la pleura, el
hígado y las glándulas suprarrenales.
Otros lugares menos comunes son: el
cerebro, la tiroides, las leptomenínges, los
ojos, el pericardio y los ovarios. Los
síntomas descritos por las pacientes que
deben considerarse como posiblemente
relacionados con metástasis incluyen
dolor óseo, desaliento, náuseas y vómitos
no asociados con quimioterapia, pérdida
del apetito, pérdida de peso o cambios
neurológicos. Los niveles elevados de
fosfatasa alcalina sérica y de calcio, así
como la alteración de las pruebas de
función hepática, pueden indicar
metástasis en lugares específicos cuando
se presentan en combinación con los
hallazgos clínicos y radiológicos.
Dos complicaciones graves de la
enfermedad metastásica, consideradas
verdaderas urgencias oncológicas, son la
compresión de la médula espinal y la
hipercalcemia. El tumor metastásico que
comprime la médula espinal produce
debilidad motriz y avanza causando
deficiencias del sistema nervioso
autónomo o sensorial y parálisis. La
preservación de la función neurológica
depende del diagnóstico precoz y el
tratamiento inmediato. Las opciones
terapéuticas incluyen la radioterapia sola o
en combinación con la descompresión
quirúrgica, además de otros tratamientos
sistémicos paliativos. La hipercalcemia
por lo general es un problema metabólico
reversible. Los síntomas son
inespecíficos: náuseas, estreñimiento,
debilidad, confusión y letargo. Este
problema puede ser el resultado de
metástasis óseas progresivas, alteración de
la función hepática o parte de una
“reacción de exacerbación aguda”. Otra
complicación relacionada con las
metástasis del cáncer mamario es el
derrame pleural maligno, cuyo signo más
común es el comienzo gradual o agudo de
dificultad respiratoria, en especial disnea
de esfuerzo.
2.9. MODALIDADES DE
TRATAMIENTO
2.9.1. Cirugía
El tratamiento quirúrgico del cáncer de
mama se remontan varios siglos atrás,
antes de la anestesia y de las técnicas
asépticas, pero sólo desde el siglo pasado
ha demostrado beneficios en la
supervivencia. Su principal objetivo ha
sido siempre lograr el control local y
regional de la enfermedad. La visión
halstediana de que el cáncer de mama se
propaga de forma ordenada desde la
mama hacia los ganglios linfáticos impuso
la resección extensa característica de la
mastectomía radical. Las nuevas
consideraciones sobre la naturaleza del
cáncer de mama como una enfermedad
sistémica en el momento del diagnóstico,
y la falta de apoyo para el planteamiento
según el cual los ganglios linfáticos sirven
como una barrera contra las metástasis,
dieron inicio a una investigación más
detallada sobre la cirugía menos extensa y
el papel de la terapia sistémica adyuvante.
El diagnóstico precoz y el tratamiento
local/ regional también pueden ser
adecuados para algunas pacientes. La
mastectomía radical modificada ha
remplazado la mastectomía radical en los
últimos veinte años y, en la actualidad, los
procedimientos quirúrgicos destinados a
conservar la mama con vaciamiento de los
ganglios axilares son el tratamiento de
elección para muchos tumores invasivos
pequeños de la mama. Se sugiere que la
resección de los ganglios linfáticos
regionales de los niveles I y II es el mejor
método para determinar el estado
ganglionar en las pacientes con cáncer de
mama invasivo y ganglios clínicamente
negativos, con vaciamiento completo
hasta el nivel III en las pacientes con
ganglios clínicamente positivos, No se
recomienda el muestreo de los ganglios
axilares. El cuadro 2.2 describe los
procedimientos quirúrgicos en el
tratamiento del cáncer de mama.
Terapia primaria. El tipo de cirugía
seleccionada depende del estado clínico
de la enfermedad (tamaño del tumor,
fijación a planos profundos, histología,
ganglios, metástasis), los hallazgos en la
mamografía (incluida la evidencia de
células cancerosas en otras áreas de la
mama separadas de la primaria), la
localización del tumor, la historia clínica,
la disponibilidad de personal quirúrgico y
radioterapéutico experimentado, el tamaño
y la forma de la mama y las preferencias
de la paciente.
Algunos investigadores han sugerido que
programar la cirugía del cáncer de mama
durante el ciclo menstrual puede influir en
la recurrencia y la supervivencia. La
hipótesis de que la cirugía se asocia con
un mayor grado de curación cuando se
realiza en la mitad del ciclo, se
fundamenta en estudios con animales que
demuestran que durante este intervalo
existe un funcionamiento máximo de las
células agresoras naturales y una mayor
producción de interleucina-2, Los estudios
clínicos han ido retrospectivos y los
problemas en el control de otras variables
pueden influir en los resultados, como los
ciclos irregulares, la variabilidad
individual tumoral o del sistema
inmunológico, y la incidencia de otros
procedimientos prequirúrgicos (por
ejemplo, una biopsia excisional pocos días
antes de una mastectomía). Aunque la
programación de la cirugía durante el
ciclo menstrual puede tener alguna
aplicación clínica en el futuro, es
necesario realizar estudios más detallados.
Es importante motivar a las pacientes que
desean programar la cirugía de acuerdo
con su ciclo menstrual para que discutan
esta opción con sus médicos.
Cuadro 2.2. PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE MAMA
Mastectomía radical modificada (también
conocida como mastectomía total con
vaciamiento ganglionar axilar). Se extirpa
toda la mama junto con los ganglios linfáticos
axilares y la aponeurosis del músculo pectoral
mayor, el cual no se reseca. El músculo
pectoral menor puede o no resecarse.
Mastectomía total (o mastectomia simple).
Se extirpa todo el tejido de la mama, Incluidos
el pezón, la areola y la aponeurosis del
músculo pectoral mayor. No hay vaciamiento
ganglionar ni resecación de los músculos de la
pared torácica.
Tumorectomía (o escisión). Se extirpa el
tumor dejando la mayor parte de la mama.
Una tilectomia se refiere a una resección
amplia, que cubra por lo menos 3 cm de tejido
mamario no afectado alrededor del tumor.
Escisión amplia (resección limitada,
mastectomía parcial). Escisión del tumor con
grandes márgenes de tejido de la mama no
afectado.
Cuadrantectomia (también conocida como
mastectomia parcial). Se reseca todo el
cuadrante de la mama que contiene el tumor
junto con la piel que lo cubre y la aponeurosis
del pectoral mayor.
Casi todas las pacientes con cáncer
mamario operable son candidatas para la
mastectomía radical modificada. En los
tumores grandes este procedimiento
permite el control local y la estadificación
histológica. Hoy en día se acepta que para
la mayoría de las mujeres con tumores
pequeños (estadios 1 y 11), el tratamiento
con preservación de mama constituye una
terapia apropiada, de equivalencia
comprobada a la mastectomía radical
modificada en términos de las tasas de
supervivencia generales y sin recaídas. En
todos los casos, es importante programar
un tiempo adecuado para discutir con la
paciente en detalle las opciones, ventajas
y desventajas de los procedimientos. La
selección apropiada de las pacientes y un
enfoque multidisciplinario son
fundamentales para el éxito de la cirugía
con preservación de mama.
Para obtener resultados óptimos, es
importante contar con servicios de
radiología, y de radiólogos y cirujanos
oncólogos especializados en el tratamiento
del cáncer de mama. La falta de pericia en
estas áreas puede dar lugar a
subutilización de la cirugía conservadora.
La educación profesional y del público,
además de los costes, pueden ser otras
razones. Según una investigación, existe
una mayor probabilidad de que las
mujeres jóvenes y ancianas sean
sometidas a cirugía con preservación de
mama, y una menor probabilidad de que
estas últimas reciban radioterapia cuando
está indicada; esto plantea preguntas
adicionales que requieren investigación.
Para prevenir el cáncer de mama en
algunas mujeres en alto riesgo, puede
considerarse la mastectomía profiláctica
(unilateral o bilateral), con o sin
reconstrucción, después de haber
estudiado con cuidado los posibles riesgos
y beneficios. Este procedimiento puede
ser apropiado para mujeres con las
siguientes características:
1. Una historia familiar evidente de
cáncer de mama (por ejemplo, cáncer
mamario bilateral premenopáusico).
2. Carcinoma in situ ductal o lobular
comprobado por biopsia o enfermedad
proliferativa benigna de la mama
(hiperplasia atípica).
3. Antecedente personal de carcinoma in
situ multicéntrico y contralateral, o
cáncer de mama invasivo.
Cuando se acompañan de cualquiera de
estos factores de riesgo, las mamas muy
nodulares o densas que dificultan el
examen clínico o mamográfico puede ser
el indicador más fuerte para una
mastectomía profiláctica. El miedo al
cáncer no justifica por sí solo este
procedimiento.
La mastectomía subcutánea consiste en
extirpar del 90 al 95% del tejido mamario
a través de una incisión inframamaria, que
deje intactos la piel, el pezón y la areola.
Debido a la dificultad para extirpar todo el
tejido de la mama y a problemas
cosméticos, no se recomienda para el
tratamiento quirúrgico primario del cáncer
mamario invasivo.
Los carcinomas ductal y lobular in situ
(CDIS. y CLIS), ya explicados, no son
invasivos. Estos cánceres eran muy poco
comunes en el pasado, pero ahora el CDIS
se observa con mayor frecuencia debido al
cribado con mamografía. Hoy en día se
calcula que del 15 al 20% de todos los
tipos de cáncer de mama se encuentran
que en las mamografías son in situ. El
hallazgo del CLIS es incidental en las
biopsias de lesiones o masas sospechosas.
El carcinoma ductal in situ se asocia con
un alto riesgo de desarrollo de carcinoma
ductal invasivo en el lugar de la biopsia o
cerca de él, mientras que el de tipo lobular
parece ser indicativo de un posible
desarrollo futuro de cáncer invasivo en
cualquier lugar de una de las mamas. El
tratamiento de cada uno es diferente y
controvertido,
El CDIS se descubre principalmente en las
mamografías y el radiólogo lo interpreta
como microcalcificaciones sospechosas en
racimos. Como ya se describió, es posible
obtener una biopsia de estas lesiones
mediante la técnica de localización con
aguja. No sé sabe si estos carcinomas se
convierten en cáncer invasivo ni cuándo.
El CDIS y el cáncer invasivo oculto
también pueden encontrarse casualmente
cerca de un cáncer invasivo. Cuando el
CDIS se encuentra por fuera del área del
tumor primario, se denomina
multicéntrico (focos fuera del cuadrante
de la mama donde se encontró el tumor
primario) o multifocal (lugares dentro del
mismo cuadrante que el tumor primario).
Se desconoce si éstas en realidad
corresponden a localizaciones de la
enfermedad separadas o se trata de una
enfermedad continua a lo largo de los
conductos. Son mucho más comunes a
medida que aumenta el tamaño del tumor
invasivo primario.
Enfermedad metastásica. La cirugía
también tiene un lugar en el tratamiento
de las metástasis; por ejemplo, se realizan
intervenciones para resecar recurrencias
locales, drenar derrames pleurales, reducir
masas y descomprimir las metástasis en la
médula espinal y extirpar los ovarios para
eliminar la fuente de estrógenos
endógenos.
Reconstrucción de la mama. La
desfiguración y la pérdida asociada con la
mastectomía pueden ser devastadoras para
muchas mujeres y sus parejas sexuales.
Los pechos de la mujer son signo de
feminidad, atractivo sexual y reconstrucción inmediata experimentan
comportamiento orientado a la nutrición
del bebé. Los médicos y las pacientes
reconocen cada vez más las consecuencias
psicosexuales relacionadas con la cirugía
para tratar el cáncer mamario. Como
resultado, la reconstrucción se ha
convertido en un elemento importante en
la rehabilitación de una paciente sometida
a este procedimiento. Las mejoras en las
técnicas reconstructivas ofrecen esperanza
de tener una imagen corporal sin mayores
alteraciones. Un enfoque de tratamiento
coordinado por parte del cirujano, el
radiólogo, el oncólogo y el cirujano
plástico aumentará la probabilidad de
lograr los resultados deseados.
Todavía existe algo de debate alrededor
del momento oportuno para realizar la
reconstrucción de la mama: si debe
hacerse de inmediato (en el momento de
la mastectomia) o posponerse hasta
después de haber terminado otros
tratamientos. Existen pros y contras con
cada uno de los enfoques. Antes había
preocupación sobre si la reconstrucción
interfería con la detección de la
recurrencia local del cáncer de mama o
con la curación de la herida. Si el cáncer
recurre en el nivel local, por lo general
sólo afecta la pared torácica o la piel que
la recubre, y las recurrencias en el
músculo pectoral mayor no son
frecuentes. En un sentido se encontró que
las complicaciones en la herida fueron
menores en el grupo sometido a
reconstrucción inmediata. No se ha
demostrado que la reconstrucción de la
mama oculte o retrase el diagnóstico de
recurrencia local. Otra razón para retrasar
el procedimiento ha sido la creencia de
que las mujeres necesitan adaptarse
primero a la mastectomía y al diagnóstico
antes de tomar una decisión al respecto,
como sí esto de alguna manera les
permitiera tomar una decisión mejor y
apreciar más la mama reconstruida. Estas
creencias no parecen tener ningún
fundamento. Se ha encontrado que las
pacientes en quienes se hace la
menos traumatismo general en relación
con la mastectomia y recuerdan el dolor
de la primera cirugía con menos
intensidad. Otra ventaja de la
reconstrucción inmediata es que se
eliminan la hospitalización y la anestesia
adicionales en la primera etapa del
procedimiento. La reconstrucción
inmediata es quizá más apropiada cuando
la enfermedad se encuentra en estadios I o
II, mientras que la reconstrucción diferida
es más apropiada para la enfermedad en
estadio III localmente avanzada, cuando
es critico iniciar la terapia adyuvante justo
después de la cirugía.
Al principio algunas mujeres expresan el
deseo de someterse a la cirugía
reconstructiva, aunque su entusiasmo
puede disminuir con el tiempo algunas
razones para no seguir adelante son: temor
a una cirugía adicional o a la recurrencia
del cáncer, adaptación a los cambios
físico, sentimientos de culpa relacionados
con el deseo de restaurar su mama y
renuencia a separarse de la prótesis. Los
costes también pueden influir en la
decisión y varían de acuerdo con el tipo de
procedimiento y el área geográfica.
Muchas compañías de seguros cubren la
reconstrucción después de la mastectomía
para el cáncer mamarlo, aunque gran parte
no cubren las cirugías reconstructivas o
cosméticas en el lado opuesto para ajustar
la simetría. Es importante que las mujeres
sepan si sus pólizas de seguro individuales
cubren estos procedimientos. Es posible
reducir los costes de hospitalización
cuando se combinan la mastectomía y la
reconstrucción,
Como el tratamiento del cáncer de mama
debe ser prioritario, su planificación por
parte del equipo médico ayudará a
clarificar el momento oportuno de la
reconstrucción o las terapias adyuvantes.
La coordinación entre el cirujano
oncólogo y el plástico no debe retrasar
innecesariamente la programación de la
cirugía. Es posible que se presenten
complicaciones inesperadas después de la
mastectomía cuando se combina con la
reconstrucción inmediata, lo que podría
retrasar el comienzo de la quimioterapia o
la radioterapia adyuvantes. Esta
preocupación puede justificar una
recomendación médica de retrasar la
reconstrucción. Cuando la quimioterapia
se administra en e¡ período postoperatorio,
la reconstrucción casi siempre se retrasa
hasta los tres o seis meses después de
terminada la terapia, de manera que se
estabilicen el recuento de leucocitos, la
respuesta tisular y el metabolismo.
Es ideal incorporar una discusión
cuidadosa de las opciones para la
reconstrucción durante la planificación
inicial del tratamiento. La vasta
información relacionada con el
diagnóstico y las opciones de tratamiento,
el potencial de la terapia adyuvante, la
participación en estudios clínicos
experimentales y la discusión sobre la
reconstrucción pueden ser abrumadoras
para la paciente, ya que trata de asimilar
los detalles a la vez que experimenta la
angustia sobre el diagnóstico y las
posibles pérdidas. Ya sea que elija o no la
reconstrucción, esta información puede
ser alentadora y mostrarle que sí existen
opciones.
La mayoría de las mujeres con cáncer de
mama que se preparan para una
mastectomía en especial aquéllas cuya
enfermedad está en estadios I o II, son
candidatas para la reconstrucción. La
motivación de la paciente y su deseo de
una mama reconstruida constituyen las
principales indicaciones para este
procedimiento. Las razones por las cuales
las mujeres buscan la reconstrucción son
diversas y pueden incluir la necesidad de
sentirse completas otra vez, mantener su
sentido de la feminidad y una imagen
corporal positiva, eliminar una prótesis
externa o reestablecer la simetría física y
el sentido M equilibrio. Algunas mujeres
prefieren la mastectomía con
reconstrucción en vez de la cirugía
conservadora debido a que no desean
preocuparse por el tejido remanente o
verse sometidas a radioterapia.
La edad avanzada no es una
contraindicación para la reconstrucción,
siempre y cuando la salud de la paciente le
permita tolerar los efectos de la cirugía. Es
probable que las pacientes con
expectativas irreales de que la
reconstrucción eliminará los efectos
físicos y psicológicos de la mastectomía, o
que producirá una réplica perfecta de la
mama perdida, queden inconformes con
los resultados. Las mujeres obesas,
fumadoras o con antecedentes de diabetes
o de enfermedad debilitante tienen las
mayores tasas de complicaciones.
Los objetivos de la cirugía reconstructiva
son: 1) reconstruir la mama, 2) lograr
simetría con el lado opuesto y 3)
reconstruir el pezón y la areola. Las
consideraciones para el tipo de cirugía
incluyen la calidad y la cantidad de la piel,
el tamaño y la forma de la mama
contralateral, el procedimiento quirúrgico
inicial M cáncer y los objetivos y la salud
en general de la paciente.
Los primeros implantes de mama se
desarrollaron a principios de los 60 y
estaban rellenos de silicona. Las prótesis
de silicona recubiertas con espuma de
poliuretano se introdujeron a principios de
los 70. Problemas como el deterioro del
poliuretano y las preocupaciones sobre la
seguridad hicieron que se retiraran estos
productos del mercado. También se
desarrollaron implantes de silicona con
superficie texturizada mecánicamente. En
los últimos años, las cápsulas de silicona
llenas de solución salina y los expansores
tisulares son de uso más generalizado,
Éstos últimos constan de un elastómero o
de un forro elástico de silicona y una
válvula o puerto a través del cual se llena
gradualmente la prótesis con solución
salina durante varias semanas. Los
expansores de cápsula deben retirarse y
reemplazarse con una prótesis
permanente, mientras que el forro inflable
tiene un puerto que puede retirarse y dejar
el implante como una prótesis
permanente. La mayoría de las más de dos
millones de mujeres con implantes han
elegido ser sometidas al agrandamiento de
la mama y no a la cirugía reconstructiva.
La complicación más común de los
implantes es la contractura capsular, o
endurecimiento del tejido de cicatrización,
que torna demasiado firme el tejido de la
mama y a veces distorsiona su forma. Los
expansores tisulares pueden presentar
problemas mecánicos al inflarlos o
desinflarlos, aunque esto es poco
frecuente. También existe la posibilidad
de no detectar un cáncer en la
mamografía, aunque un técnico informado
y experimentado ayudará a reducir este
riesgo. En los últimos años se ha generado
una controversia sobre el posible riesgo de
enfermedades autoinmunes relacionadas
con la rotura de la prótesis o la fuga de
silicona hacia los tejidos corporales,
aunque estas preocupaciones no se han
comprobado.
2.9.2. Radioterapia
La radioterapia tiene efectos localizados
sobre el cáncer mamario y, como tal, tiene
una función como terapia adyuvante en el
control local y regional de la enfermedad,
así como en terapias combinadas para la
enfermedad avanzada local, regional, o
que han hecho metástasis. En el pasado, la
radioterapia era habitual después de una
mastectomía radical modificada para
disminuir el riesgo de recurrencia local y
regional de la enfermedad. El área
irradiada incluía la pared torácica, la fosa
supraclavicular y la axila. Ahora, esta
práctica es menos común y se reserva para
pacientes con alto riesgo de recurrencia
local de la enfermedad (más a menudo
cuando están afectados los márgenes
quirúrgicos profundos de la resección).
Esta terapia también muestra beneficios
en pacientes con tumores que miden más
de 5 cm y con cuatro o más ganglios
afectados.
La radioterapia se administra en
combinación con la cirugía conservadora
para lograr un control local de la
enfermedad en mujeres con cáncer
mamario en estadio precoz (I o II). Los
estudios clínicos múltiples y aleatorios
que comparan la mastectomía con la
cirugía conservadora seguida de radiación
de la glándula, han demostrado
equivalencia en términos de la
supervivencia global. Además, se ha
comprobado que la radiación reduce el
riesgo de crecimiento posterior de un
tumor invasivo en las pacientes con una
historia de CIDIS. La radioterapia con haz
externo comienza dos a cuatro semanas
después de la resección amplia o el
vaciamiento ganglionar, una vez lograda
una curación adecuada. La radioterapia
puede usarse en combinación con la
quimioterapia para encoger las lesiones
inoperables de la mama lo suficiente para
que su resección quirúrgica sea viable. En
el caso de las pacientes que no pueden ser
sometidas a un procedimiento quirúrgico,
la radiación puede usarse como terapia
primaría. En el cáncer metastásico, esta
terapia es paliativa para las metástasis
óseas dolorosas, reduce las lesiones
cerebrales metastásicas o los tumores que
comprimen la médula espinal y alivia los
síntomas del síndrome de la vena cava
superior.
2.9.3. Terapia sistémica
El tratamiento sistémico del cáncer de
mama incluye el uso de la quimioterapia o
la manipulación endocrina en pacientes
con: 1) afección de los ganglios axilares,
2) enfermedad con ganglios negativos y
mal pronóstico, 3) enfermedad local o
regional avanzada, o 4) metástasis a
distancia. Los factores de pronósticos, y el
estado general de la paciente influyen en
la terapia específica recomendada. Las
dosis utilizadas y la duración de la terapia
son variables.
Quimioterapia adyuvante. El cáncer
mamario puede diseminarse no sólo a los
ganglios axilares sino a lugares distantes a
través del torrente sanguíneo. Por
consiguiente, un cierto porcentaje de
mujeres tendrán micrometástasis en el
momento del diagnóstico. La
quimioterapia adyuvante o la terapia
hormonal se ha administrado para
prevenir o retrasar el desarrollo de
metástasis. Se realiza después del
tratamiento quirúrgico definitivo, cuando
la carga tumoral aún es pequeña
(micrometástasis) y hay menos
probabilidad de que las células se tornen
resistentes a los medicamentos. Los
estudios clínicos han demostrado con
claridad que la quimioterapia adyuvante
retrasa la recurrencia y mejora la
supervivencia global, en particular en las
mujeres premenopáusicas y con ganglios
afectados. Quizá esto también es cierto
para muchas mujeres con ganglios
negativos, en especial si son
premenopáusicas o si sus tumores miden
más de 2 cm, son de alto grado y
negativos para los receptores estrogénicos.
No existe una combinación de
medicamentos, un plan de tratamiento o
una duración de la terapia que sean
óptimos para todas las pacientes, sin
embargo se han establecido algunas
directrices generales. El NIH ha reunido
grupos de expertos para evaluar los
resultados de los estudios clínicos de
apoyo y para hacer recomendaciones
sobre el tratamiento. Por ejemplo, las
investigaciones clínicas hasta la fecha han
dado lugar a una disminución gradual en
el tiempo total recomendado para la
quimioterapia adyuvante, que en la
actualidad oscila entre cuatro y seis meses
para la mayoría de las pacientes. Los
regímenes que se usan con más frecuencia
en la terapia de apoyo incluyen una
combinación de ciclofosfamida (C)
metotrexate (M) y 5-fluoruracilo (5-F).
Como la doxorrubicina es uno de los
agentes individuales más activos en el
tratamiento del cáncer mamario
metastásico, por lo común se usa como
adyuvante en los regímenes combinados.
El plan y la intensidad de las dosis siguen
siendo temas de investigación. En general,
las recomendaciones del grupo de
expertos se dirigen al tratamiento de las
pacientes que no están participando en
ningún estudio. Sus informes de consenso
para el
tratamiento del cáncer de mama en etapa
precoz, han abordado el tema de la terapia
adyuvante en subgrupos específicos de
mujeres.
Terapia endocrina adyuvante. El
tamoxifeno retrasa la recurrencia en las
pacientes posmenopáusicas con cáncer de
mama. En estudios de pacientes con
ganglios negativos, este medicamento
también reduce la incidencia de cáncer en
la mama opuesta. Así mismo, en los casos
de tumores con RE positivos, sin importar
el estado de los ganglios linfáticos, todas
las mujeres pueden beneficiarse de él. Sin
embargo, aún no se conocen del todo los
riesgos a largo plazo de la terapia con
tamoxifeno secundaria a anomalías
endocrinas en pacientes premenopáusicas.
Tampoco se ha establecido la duración
óptima de la terapia. Investigaciones
recientes indican que el tratamiento a
largo plazo, aproximadamente cinco años,
es quizá mejor que la terapia durante dos
años, sin embargo, no se recomiendan
terapias que se prolonguen más de cinco
años. El beneficio de añadir tamoxifeno a
la quimioterapia con medicamentos
múltiples en mujeres premenopáusicas
requiere estudios más detallados, lo
mismo que añadir la quimioterapia a la
terapia con tamoxifeno en mujeres
posmenopáusicas. Es preciso vigilar los
efectos secundarios en todas las pacientes
que reciben tamoxifeno, ya que éstos
pueden alterar tanto a la mujer como para
que descontinúe la terapia. Estos efectos
son principalmente oleadas de calor y
problemas ginecológicos como secreción,
irritación o resequedad vaginal. Existe un
riesgo ligeramente mayor de cáncer
endometrial pero con posibles mejoras en
la densidad ósea y el perfil de los lípidos
(lipoproteínas de alta densidad) (HDL) y
de baja densidad (LDL).
Tratamiento de la enfermedad
avanzada. Algunas pacientes con
características de enfermedad avanzada
localmente no se consideran candidatas
para la operación en el momento del
diagnóstico. Esta consideración incluye
tumores con extensión directa a la piel o la
pared torácica, ganglios axilares fijos o
metástasis mayores de 2,5 cm, ulceración
cutánea y cambios inflamatorios. Aunque
es posible resecar los tumores mediante
mastectomía radical, la tasa de recurrencia
local es superior al 50%, y en la mayoría
de las pacientes la supervivencia global a
cinco años es nula, algunas pueden tener
metástasis a distancia en el momento del
diagnóstico. Las pacientes con
enfermedad local avanzada se benefician
de una quimioterapia combinada, con o
sin terapia endocrina, seguida de
radioterapia o intervención quirúrgica para
el control local. La presencia de ganglios
supraclaviculares o infraclaviculares o
ganglios axilares grandes y fijos en el
diagnóstico inicial, además de la respuesta
a la quimioterapia, determinará si el
tratamiento posterior es una terapia con
altas dosis de radiación, mastectomía, o
ambas. La terapia sistémica se reinicia
después de la local. Aún no se ha
determinado el tratamiento óptimo para la
enfermedad local avanzada a pesar de la
mejora en las respuestas con esta terapia
secuencial.
El objetivo de la terapia en las metástasis
es controlar la enfermedad y aliviar los
síntomas. Ni la quimioterapia ni la
manipulación hormonal curan el cáncer
mamario metastásico, en cambio, es
posible lograr una regresión temporal de
la enfermedad en la mayoría de las
pacientes. Por desgracia, estas respuestas
casi nunca duran largo tiempo, En
conjunto, la supervivencia promedio
después del desarrollo de una enfermedad
metastásica es inferior a tres años. Un
pequeño porcentaje de estas pacientes
sobrevivirán cinco años más, y muy pocas
más de diez.
Quimioterapia. Entre el 50 y el 80% de
las pacientes responden a la
farmacoterapia combinada. Las
remisiones de la enfermedad casi siempre
duran de cinco a 13 meses. La
doxorrubicina es el agente individual más
eficaz en el tratamiento del cáncer
mamario metastásico. Otros agentes
activos que se emplean con frecuencia en
los regímenes combinados son: la,
ciclofosfamida, el metotrexate y el 5-
fluoruracilo. Cuando la terapia inicial para
las metástasis a distancia ya no surte
efecto, los regímenes posteriores a
menudo usan mitomicina-C, epirrubicina,
mitoxantrona, vinblastina o paclitaxel. El
etopósido, la fosfamida, el cisplatino y el
carbopiatino no son efectivos en las
pacientes que no respondieron a la terapia
con ciciofosfamida o doxorrubicina. El
docetaxel es el medicamento más reciente
y es prometedor para el tratamiento del
cáncer mamario resistente a las
antraciclinas, como la doxorrubicina o el
paclitaxel. Como no existe una terapia
"estándar" para la enfermedad
metastásica, constantemente están
probándose nuevos enfoques en las fases
II y III de la investigación. Algunos
ejemplos incluyen la terapia sin
resistencia cruzada, agentes nuevos para la
fase II, terapia con dosificación estándar
frente a dosificación intensificada,
quimioterapia intensiva y trasplante
autólogo de médula ósea, combinaciones
quimioendocrinas, quimioterapia semanal
con dosis bajas y regimenes de infusión
continua.
Trasplante autólogo. Para las mujeres
con cáncer mamario local avanzado (diez
o más ganglios linfáticos positivos) o
metastásico, las opciones
quimioterapéuticas son menos efectivas y
están potencialmente asociadas con una
mayor toxicidad mielosupresora. La
situación puede mejorar si se extrae la
médula ósea de la paciente antes del
tratamiento con dosis altas, y se introduce
de nuevo después de éste, como en el
trasplante autólogo de médula ósea
(ABÍVIT) o el trasplante de células
germinales periféricas (PSCT)
-procedimiento en el que se recogen
células germinales de la sangre periférica
y vuelven a introducirse con
posterioridad-. La adición del factor
estimulante de colonias de granulocitos
(G-CSF) y del factor estimulante de
colonias de granulocitos y monocitos
(GIVI-CSF) al régimen de tratamiento ha
permitido una recuperación más rápida y
una reducción en la toxicidad asociada
con la mielosupresión. En las pacientes
con enfermedad metastásica, el riesgo de
metástasis ocultas y sin detectar en la
médula ósea es alto y, por consiguiente, la
tasa de recurrencia con el ABIVIT al igual
que el coste, la morbilidad, la mortalidad
y la toxicidad asociadas con el
procedimiento, han sido altas. A pesar de
esto, la tasa de respuesta es alentadora. El
PSCT parece ser menos costoso y genera
tasas de morbilidad y mortalidad menores,
por lo que se prefiere al ABIVIT en las
pacientes con enfermedad avanzada local
o metastásica. También se está evaluando
el PSCT como terapia adyuvante inicial en
las mujeres con enfermedad en estadios 11
o W. Como la mayor parte del tratamiento
de este último es ambulatorio, con una
participación intensa de la paciente y su
familia en los procedimientos, ellos deben
permanecer cerca de la clínica que presta
los servicios, Contar con un equipo
multidisciplinario y experimentado en
trasplantes, que pueda garantizar el acceso
a las pacientes las 24 horas, es
fundamental para el éxito del PSCT.
Manipulación hormonal. La capacidad
de cuantificar los receptores de estrógenos
y progesterona en las células del cáncer
mamario ha permitido a los oncólogos
predecir con mayor precisión cuáles
mujeres pueden responder a la
manipulación hormonal. Las pacientes
con receptores responden entre el 50 y el
60% de las veces, a diferencia de sólo
10% de las pacientes con receptores
negativos. Existe una variedad de métodos
endocrinos. Los tumores metastásicos que
responden a una forma de terapia
hormonal tienen más posibilidades de
responder a maniobras hormonales
posteriores. Se requieren varias semanas
para que la terapia tenga efecto, por lo
cual no se recomienda en mujeres con
metástasis hepáticas, pulmonares o
cerebrales que representen un peligro para
la vida. La dosificación y la duración de
estas terapias son variables.
El tamoxifeno es el principal
antiestrógeno que se usa como terapia
adyuvante o como tratamiento de una
enfermedad metastásica. Es el tratamiento
de elección en las mujeres
posmenopáusicas con receptores para los
estrógenos. El tamoxifeno se fija a los
lugares de los receptores estrogénicos en
las células del cáncer mamario, y bloquea
así la captación de estrógeno necesario
para la proliferación celular. El
medicamento se toma por vía oral y tiene
una baja toxicidad. La ooforectomía es
una posibilidad de tratamiento con el fin
de reducir el nivel de estrógenos
circulantes disponibles para estimular las
células cancerosas de la mama en las
mujeres premenopáusicas. Esto puede
lograrse con una ooforectomía bilateral,
radioterapia, o con agonistas o
antagonistas de la hormona liberadora de
hormona luteinizante (LHRH), como el
buserefin, el leuprolide o el goserelin.
Estudios recientes han demostrado que el
tamoxifeno y la ooforectomía son
igualmente efectivos en el tratamiento de
mujeres premenopáusicas con metástasis a
distancia, además de que el primero se
asocia con una menor toxicidad. Por
consiguiente, este medicamento también
se usa como terapia de elección en la
enfermedad metastásica en las
premenopáusicas, el tratamiento después
del tamoxifeno o la ooforectomía por lo
general requiere probar secuencialmente
otras terapias endocrinas. Sin embargo,
descontinuar una forma de terapia también
puede dar lugar a una "respuesta de
retirada", en la que pueden producirse
regresiones del tumor. En la mujer
posmenopáusica que ha evolucionado con
el tamoxifeno, el tratamiento posterior
puede evolucionar de progestágenos a
aminoglutetimida, estrógenos o, por
último, andrógenos. La administración de
progestágenos seguida de
aminoglutetimida, podría ser la secuencia
parra las pacientes premenopáusicas. Los
progestágenos que más se utilizan son el
acetato de megestrol y el acetato de
medroxiprogesterona. Estudios recientes
han demostrado que estos medicamentos
son tan efectivos como otras formas de
manipulación hormonal. No se ha
establecido el mecanismo de acción de los
progestágenos, y relativamente pocos
efectos secundarios se han asociado con
su empleo el más frecuente es la ganancia
de peso. Los estrógenos, como el
Premarin o el dietilestibestrol (DES),
también pueden producir regresiones
tumorales en mujeres posmenopáusicas.
Las dosis altas de estrógenos actúan en el
hipotálamo e inhiben la liberación de la
hormona luteinizante (LH), que
normalmente estimula los ovarios para
producir estrógenos. Estos medicamentos
son tan efectivos como el tamoxifeno,
aunque se asocían con efectos secundarios
importantes (náuseas, vómito, anorexia,
hemorragia vaginal, congestión mamaria y
edema. La reacción de "exacerbación
aguda" puede producirse durante las
primeras semanas de tratamiento con
cualquier terapia endocrina. Sus síntomas,
más frecuentes son: dolor
musculoesquelético difuso de comienzo
repentino, aumento del dolor en los
lugares de enfermedad conocida.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Esta sección trata de una selección de
diagnósticos e intervenciones de
enfermería. En general, se obtienen a
partir de la edad de la paciente su historia,
sus preocupaciones y conflictos
específicos, problemas físicos y
psicosociales concomitantes, deficiencias
visuales o auditivas, su nivel educativo,
las influencias culturales, su idioma, sus
estrategias de afrontamiento situacional, la
experiencia previa con las enfermedades,
el apoyo social, los diagnósticos médicos
y los objetivos y opciones de tratamiento
específicos planificados. El rol de
enfermería a lo largo de una continuada
experiencia en mujeres con diagnóstico de
cáncer de mama o en riesgo de padecerlo,
está descrito por Thomas y se refleja
parcialmente aquí en la discusión de las
fases de cuidados.
FASE PREDIAGNÓSTICA
Las enfermeras que trabajan en las
clínicas de salud pública o en las
instituciones que prestan servicios
ambulatorios tienen muchas
oportunidades de interactuar con las
mujeres que ingresan al sistema de
atención en salud para los procedimientos
habituales de cribado. Una función valiosa
de las enfermeras es ofrecer programas de
educación pública sobre salud de la
glándula mamaria y reforzar los
comportamientos positivos que permitan a
cada mujer mantener el cuidado de su
salud. Cuando una mujer detecta un
cambio en su mama, o su proveedor de
atención en salud encuentra una masa
palpable, o recibe un informe de una
mamografía anormal, es probable que
experimente ansiedad y temor. Emprender
acciones que faciliten comprender la
naturaleza de la anomalía requiere que la
paciente colabore con su médico.
Thomas describe muchos factores que
pueden influir en las acciones de una
mujer durante este período, como su estilo
habitual para afrontar las situaciones, su
familiaridad con el sistema urinario, sus
creencias sobre el cáncer y sus
antecedentes culturales. El acceso al
sistema de atención de la salud y a los
servicios necesarios, es un problema para
los ancianos y las personas pobres, que
puede retrasar el diagnóstico. Lo mismo
puede decirse de la negación de los
síntomas o de los hallazgos. El optimismo
y las expectativas de resultados positivos
pueden promover la búsqueda de atención
para el problema de la mama. La
experiencia previa con este tipo de
afección, o saber de otras personas que
vivieron la experiencia y tuvieron que ser
evaluadas, puede tener un impacto
positivo o negativo en la respuesta de una
mujer. Las enfermeras ocupan un lugar
privilegiado para apoyar a las mujeres en
la búsqueda de este seguimiento.
FASE DIAGNÓSTICA
Cuando se indica un procedimiento para
evaluar una anomalía, la paciente puede
experimentar ansiedad, temor e incluso
duelo anticipado ante la amenaza del
diagnóstico de cáncer y la pérdida de la
mama. Las pruebas y los procedimientos
diagnósticos pueden ser abrumadores y
atemorizantes; la espera de los resultados,
por sí sola, puede parecer insoportable. El
estrés en este periodo también lo
experimentan las personas cercanas y los
familiares. Los componentes principales
de los cuidados de enfermería durante esta
fase son: 1) preparación física y
emocional de la paciente para las pruebas
y procedimientos; 2) creación de un
ambiente positivo y de apoyo; 3)
provisión de información y recursos
adecuados para atender las
preocupaciones de la paciente y su
familia.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
 Ansiedad relacionada con el temor al
diagnóstico de cáncer de mama.
RESULTADOS ESPERADOS
 La ansiedad estará a un nivel manejable
para que la paciente pueda completar el
proceso diagnóstico.
 Las pacientes sin diagnóstico de cáncer
tendrán un plan de cuidados que las
prepare para una detección precoz y
que reduzca la ansiedad tanto como sea
posible.
 Apoyar a las pacientes con diagnóstico
de cáncer para que se adapten a la
siguiente fase de la atención.
INTERVENCIONES
 Explique el propósito, la preparación y
los pasos de los procedimientos
requeridos para el diagnóstico
(mamografía, ecografía, citopunción
con aguja fina, biopsia con aguja de
localización o estereotáxica, biopsia
excisional).
 Suministre información escrita de
acuerdo con las necesidades.
 Permita que la paciente exprese sus
temores y preocupaciones relacionados
con un posible diagnóstico de
enfermedad maligna.
 Explique el cuidado posterior al
procedimiento.
 Anime a la paciente para que venga
acompañada de su esposo, una persona
cercana o un amigo, cuando vuelva por
los resultados de las pruebas.
 Esté presente, en lo posible, cuando se
le entreguen los resultados de las
pruebas y la biopsia. La continuidad de
la atención y una relación de confianza
establecida en los primeros momentos
de la fase de tratamiento, ayudan
mucho a aliviar la ansiedad en relación
con el sistema de atención de la salud.
 Las pacientes sin diagnóstico de cáncer
necesitarán información sobre el
seguimiento específico para su
diagnóstico. Éste puede ser un
 momento oportuno para reforzar la
enseñanza del autoexamen de mama,
suministrar directrices para el
seguimiento con mamografía y examen
clínico de mama, y ofrecer información
general relacionada con un estilo de
vida sana y la reducción de los riesgos
de cáncer. Algunas pacientes pueden
necesitar un plan individualizado para
el cribado periódico.
Las mujeres con enfermedad proliferativa
benigna en la mama o antecedentes
familiares de cáncer de mama y que tienen
inquietudes acerca de los riesgos
personales de padecer esta enfermedad,
deben ser derivadas a los servicios
apropiados de asesoría.
PERÍODO PREOPERATORIO
Las pacientes diagnosticadas con cáncer
de mama se enfrentan a una apabullante
ola de información que va desde el
diagnóstico de cáncer hasta el proceso
complejo de escoger un tipo de
procedimiento quirúrgico con o sin un
tratamiento secundario (terapia de
radiación), con o sin quimioterapia o
terapia hormonal, y posiblemente dentro
del contexto de una investigación clínica.
La decisión sobre qué recomendar a una
paciente, y cómo explicarlo más adelante,
puede ser igualmente compleja para los
proveedores de atención sanitaria. Es
importante ofrecer información adecuada
a las pacientes con la cual puedan tomar
decisiones adecuadas. En la actualidad,
muchos estados exigen que se explique a
estas pacientes las opciones de tratamiento
quirúrgico; que se obtenga una segunda
opinión antes de cualquier procedimiento
o cirugía electiva. A menudo se requieren
explicaciones repetidas para aclarar la
información suministrada previamente,
pero que la paciente olvidó o no escuchó
debido al estrés experimentado durante las
entrevistas.
Rowland y Holland describen cuatro
posibles respuestas de las pacientes
durante este período: 1) retrasar la visita al
médico para tomar la decisión; 2) permitir
que los médicos realicen sólo un
determinado procedimiento; 3) indecisión
temporal o incapacidad de tomar cualquier
decisión; 4) decisión fundamentada en un
análisis cuidadoso de las opciones.
Muchas mujeres se benefician si pueden
tomarse algún tiempo para pensar en ¡a
información suministrada, discutirla con
sus allegados en su red de apoyo y
revisarla de nuevo con el médico y el
equipo profesional de tratamiento. La
presencia constante de los proveedores del
cuidado es importante para el suministro
continuo de información. - Los posibles,
diagnósticos, de enfermería durante este
período incluyen: 1) Duelo anticipado
relacionado con la amenaza de cambios
negativos en la imagen corporal, en el rol
del trabajo o en el de las relaciones
personales; 2) Sentimientos de impotencia
por la incapacidad de controlar el
diagnóstico y de tomar decisiones, 3)
afrontamiento ineficaz de la situación.
Durante estos momentos, la mayoría de
las mujeres encuentran que sus
mecanismos de afrontamiento situacional
son puestos a prueba, y responden de
acuerdo con su experiencia personal.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Sentimientos de impotencia debidos a
conflictos para tomar decisiones y por
sobrecarga de información sobre las
opciones para el tratamiento del cáncer
mamario y el plan de cuidados.
RESULTADO ESPERADO
La paciente será capaz de:
 Tener la información adecuada y el
apoyo para tomar una decisión correcta
sobre el tratamiento, con la
participación de sus allegados, si proc
e.de.
INTERVENCIONES
 Esté presente con el equipo médico, en
lo posible, cuando se, discuta por
primera vez, el plan de tratamiento y en
las sucesivas reuniones.
 Distribuya material escrito apropiado
para complementar las discusión
verbales.
 Aclare la información según el caso.
 Sirva de enlace entre la paciente y el
equipo médico.
 Anticípese a las preocupaciones y
preguntas de la paciente y su familia y
haga participar a otras personas
cercanas según lo indiquen la paciente
y la situación. Será útil identificar la
red de apoyo social de la paciente
durante el tratamiento.
 Permita que la paciente y su familia
expresen sus preocupaciones y refuerce
la normalidad de las respuestas.
 Aclare la información errónea sobre el
cáncer mamario y su tratamiento que
la. mujer pueda tener o recibir a través
de otras fuentes; como sugiere
Rabínowitz, éste es el tiempo para la
"desmitificación".
 Ayude a la paciente a tomar las
decisiones revisando los pros y contras
de sus opciones, y pensando
enteramente en la forma como ha
tomado sus decisiones en el pasado.
 Anime a la enferma a hablar con
pacientes recuperadas que se hayan
sometido a un tratamiento específico,
como una cirugía conservadora y
radiación.
 Considere la derivación a otros
profesionales para obtener apoyo
adicional en el afrontamiento
situacional y la adaptación para las
pacientes que tienen una gran dificultad
para procesar información y que no
pueden tomar una decisión final sobre
el tratamiento.
FASE OPERATORÍA
Cuando Thomas describió los períodos en
el cuidado del cáncer mamario ' muchas
mujeres eran sometidas a un
procedimiento de un paso, y se
despertaban después de una biopsia sólo
para descubrir que en realidad les habían
realizado una mastectomía. Por fortuna,
éste no es el caso en nuestros días y las
mujeres que ingresan al hospital para un
tratamiento quirúrgico están mejor
preparadas. La hospitalización y la cirugía
se relacionan con factores estresantes,
como la separación de la familia, la
pérdida del control de la situación y la
anestesia general. La tristeza por la
pérdida prevista (de una parte o de toda la
mama), sentirse preparada para la cirugía
y el alivio de que el cáncer será extirpado,
a menudo se confunden después de la
operación con la preocupación sobre el
informe final de patología y la afección de
los ganglios linfáticos.
Cuidar la herida y comenzar a mover el
brazo son tareas físicas de este período.
Existe algo de controversia sobre el mejor
momento para comenzar el movimiento
después de la operación, así como las
diferencias entre las mujeres sometidas a
una mastectomía y a una cirugía con
preservación de mama, La movilización
precoz (uno o dos días después de la
operación) genera preocupaciones sobre
un posible aumento en el drenaje a través
de la sonda, retraso en el retiro
de¡ dispositivo, formación de un seroma
después del drenaje y posibilidad de que
la herida no cierre y se inyecte. Las
preocupaciones sobre la movilización
tardía se relacionan con dificultades en el
movimiento del brazo y del hombro que
pueden producirse si los ejercicios no se
comienzan antes. Restringir el
movimiento conlleva el riesgo potencial
de no poder mover el hombro más
adelante. Algunos ejercicios
postoperatorios, como la flexión y
extensión de la mano, la muñeca y el
hombro, y movimientos limitados para
actividades sencillas (comer o cepillarse
los dientes), parecen razonables justo
después de la cirugía. Tres a cinco días
después se van añadiendo ejercicios
diseñados para recuperar el movimiento
pleno de la articulación del hombro.
Tales programas de ejercicios a menudo
son diseñados por un equipo
multidisciplinario, conformado por
profesionales en enfermería, cirugía,
terapia ocupacional y fisioterapia. Como
las admisiones quirúrgicas son de muy
corta duración, gran parte de la
preparación, se lleva cabo en la clínica o
en la consulta. La enfermeras tienen una
función importante no sólo en la
enseñanza sino en la promoción de la
expresión y la exploración de lo
sentimientos por parte de la paciente, su
esposo y allegados. Debe incluirse p la
pareja en la planificación del tratamiento y
el seguimiento.
Los posibles diagnósticos de enfermería
durante esta fase incluyen: 1) duelo por
los cambios en el cuerpo y la imagen
corporal; 2) riesgo de infección
relacionado con la herida quirúrgica y el
vaciamiento ganglionar; 3) limitación de
la movilidad física por la restricción, el
dolor o la fatiga; 4) alteración en la
imagen corporal, y 5) ansiedad
relacionada con el informe patológico
final.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
 Riesgo de lesión (infección,
cicatrización lenta de la herida, e
inmovilidad), relacionado con la
incisión quirúrgica y la disminución del
drenaje linfático, secundario a la
cirugía del cáncer de mama y potencial
de complicaciones debido a la falta de
observación o cuidado de los drenajes y
la herida,
RESULTADOS ESPERADOS
La paciente será capaz de
 Permanecer libre de infecciones
durante el período postoperatorio, sin
retraso en el retiro del drenaje ni en la
cicatrización de la incisión; tampoco
habrá acumulación excesiva de líquido,
y el cuidado de la herida en el hogar
será satisfactorio.
 Observar el lugar de la operación y
comenzar a integrarlo dentro de su
imagen corporal, haciendo participar a
su esposo y allegados según, sea
apropiado.
 Describir el cuidado del brazo y
demostrar los primeros ejercicios de
rango de movimiento.
INTERVENCIONES
 Informe a la paciente y su familia sobre
las prácticas hospitalarias y quirúrgicas
usuales.
 Describa la actividad postoperatoria
(posición y cuidado del brazo en el
lado operado, drenajes, venoclisis,
deambulación) antes de la cirugía, de
manera que la paciente esté preparada
para participar.
 Coloque el brazo afectado ligeramente
elevado sobre una almohada plana o
una toalla enrollada por debajo de la
parte superior del brazo hasta que la
paciente esté completamente despierta
y pueda deambular. Mantenga esta
posición mientras esté acostada.
 Refuerce la importancia de la
deambulación precoz, la tos y la
respiración profunda.
 Todos los lugares de acceso
intravenoso o las venopunciones deben
realizarse en el lado no operado.
 Vigile la herida para detectar
inflamación, dolor, tumefacción o
secreción purulenta, Cambie los
vendajes según lo indicado utilizando
la técnica aséptica.
 Vigile los drenajes e instruya a la
paciente a la vez; deben estar intactos y
asegurados a la piel n las ropas para
que no se muevan, observe el color y la
cantidad de líquido que drene.
 Valore a la paciente y administre los
medicamentos para el dolor o las
molestias según esté indicado.
 Brinde información sobre las
sensaciones normales que
experimentará la paciente después de la
operación, como parestesias en la
región superior interna del brazo y
 aumento de la sensibilidad de la piel.
Existen informes de mujeres que dicen
sentir la mama resecada (mama
fantasma).
 Valore si la paciente está preparada
para mirar la incisión, y ofrezca apoyo
cuando decida hacerlo. Discuta la
posible respuesta del esposo o persona
allegada al observar la herida y si la
paciente está preparada para ello.
 Enseñe a la paciente los cuidados del
brazo y los ejercicios posquirúrgicos,
Esto por lo general requiere una
instrucción adicional de seguimiento en
el entorno ambulatorio, ya que los
ejercicios deben continuarse durante
mínimo seis semanas después de la
cirugía, y pueden prolongarse a seis
meses hasta recuperar el movimiento y
la flexibilidad por completo. Algunos
de los ejercicios recomendados
incluyen apretar una pelota con la
mano, cepillarse el cabello, encoger los
hombros y hace círculos con ellos y
escalar la pared con los dedos de la
mano estando frente a ella (a unos 15
cm de distancia) y después en posición
perpendicular. Todos los ejercicios
deben iniciarse con suavidad y sin que
produzca dolor. Los músculos también
deben estirarse con cuidado, sin
tensión. Puede ser útil derivar a la
paciente a una fisioterapeuta o a un
terapeuta ocupacional si no participó en
la enseñanza de los ejercicios.
 Instrúyala para que evite las labores
arduas del hogar como aspirar, barrer,
mover o reorganizar muebles y levantar
objetos de más de 5 kg de peso hasta
que la herida quirúrgica haya
cicatrizado por completo y mejorado el
rango de movimiento.
 Enséñele a usar la prótesis temporal y
el sostén y hable con ella las opciones
posibles después de la mastectomía
para lograr un sentido de simetría y
balance antes de que se le adapte la
prótesis permanente o antes de la
cirugía reconstructiva.
Reconstrucción de la mama
El cuidado preoperatorio de enfermería
para la paciente que va a ser sometida a
una construcción inmediata o diferida, se
centra en sus percepciones y expectativas
sobre el enfoque específico elegido. Es
posible minimizar los problemas y la
insatisfacción si la mujer tiene
expectativas realistas de procedimiento.
Algunos aspectos importantes para
reforzar los temas discutidos entre el
médico y la paciente incluyen la
apariencia de la mama reconstruida, el
tipo de cicatrices, los vendajes
quirúrgicos, la aspiración de la herida y el
uso de un sostén. Visitar a una mujer que
haya tenido una reconstrucción exitosa de
la mama antes o después de la operación
puede ayudar. El cuidado postoperatorio
dependerá del tipo de procedimiento
reconstructivo realizado. Deberá
enseñarse a las pacientes a quienes se les
colocan implantes de mama cómo cuidar
la herida y colocar los vendajes, a menudo
con ayuda externa para ejercer algún tipo
de presión, cómo masajear los implantes y
cómo adaptarse a una rutina de ejercicios
y a las limitaciones necesarias (no levantar
objetos pesados o hacer estiramientos
durante cuatro a seis semanas). Las
pacientes sometidas a reconstrucción con
colgajo miocutáneo tendrán una herida
más grande y necesidades mayores de
cuidado del drenaje en el hospital (por
ejemplo, cirugía abdominal mayor con el
colgajo TRAM). El cuidado de la piel es
vital debido a la limitación del
movimiento en el postoperatorio
inmediato, La enseñanza adicional
después de la hospitalización debe incluir
los detalles de los ejercicios apropiados
según el procedimiento quirúrgico.
Linfedema
El linfedema después de la cirugía de
cáncer mamario es la acumulación de
líquido linfático en los tejidos de la
extremidad superior, que se extiende
desde la parte superior del brazo y
posiblemente hasta la mano y los dedos.
Afecta a menos del 6 al 7% de las
pacientes sometidas a mastectomía radical
modificada. El riesgo de padecer
linfedema aumenta con el vaciamiento
ganglionar (niveles I, II y III), la
radioterapia en la axila, la obesidad, una
nutrición deficiente, edad avanzada e
infección de la herida. Puede presentarse
en cualquier momento después de la
cirugía. El linfedema es causado por la
sección o extirpación de los canales
linfáticos y de los ganglios después del
vaciamiento axilar o de la radioterapia.
Estos procedimientos hacen que la
circulación linfática sea menos eficiente y
que disminuya la capacidad para luchar
contra las infecciones. Los objetivos son
prevenir la deformidad cosmética, el
estrés emocional, los trastornos
funcionales, la infección y la
incomodidad. Las enfermeras deben
enseñar la importancia de informar sobre
cualquier tumefacción o enrojecimiento
del brazo afectado. La intervención debe
instituirse tan pronto como se observe el
linfedema para prevenir o reducir su
evolución. Esto incluye elevar el brazo,
los ejercicios de rango de movimiento, no
cargar objetos pesados con el brazo
afectado y evitar cualquier lesión cutánea
en él (como las venopunciones o el uso de
jabones fuertes). Pueden indicarse otras
intervenciones como el masaje, el drenaje
linfático manual y la descompresión
mecánica con un brazalete y una bomba
neumática. Una vez reducida la
tumefacción, se le puede colocar a la
paciente un guante y una manga elástica
que creen un gradiente de presión hacia la
parte superior de la extremidad, desde la
mano hasta el hombro. Sí el linfedema
vuelve a surgir, el médico debe evaluar si
hay infección u otros problemas
obstructivos (trombosis venosa o ocupacionales,
recurrencia del tumor).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FASE DEL TRATAMIENTO
ADYUVANTE
Durante este período, las pacientes
necesitarán un refuerzo constante de la
rutina de ejercicios para recuperar el
movimiento completo del hombro. La
herida habrá sanado y se habrán discutido
los informes patológicos finales, Las
pacientes afrontan nuevas decisiones
sobre la quimioterapia o la terapia
hormonal adyuvantes; por ello será
necesario aclarar la información adicional.
No es fácil tomar una decisión sobre un
tratamiento que puede tener efectos
secundarios cuando uno se siente bien.
Las consideraciones anteriores sobre
cómo ayudar a la paciente a tomar
decisiones, también se aplican aquí.
La transición a esta fase de la terapia y su
término constituyen otro período de
intervención de enfermería importante.
Los factores socioculturales y
psicosociales siguen siendo relevantes en
la fase de tratamiento físico. El impacto
del diagnóstico y de la terapia pueden
sentirlo con más fuerza durante este
momento, no sólo la paciente sino su
esposo o compañero, y los miembros de
su familia. Todos ellos afrontan nuevos
desafíos en sus relaciones y desempeño.
Loveys y Klaich describieron las
"exigencias de la enfermedad" en un
estudio sobre mujeres a quienes se les ha
diagnosticado un cáncer. Los aspectos
relacionados con el tratamiento, el apoyo
o la interacción social, los cambios en el
contexto o la perspectiva de vida y la
aceptación de la enfermedad fueron las
preocupaciones que con más frecuencia se
identificaron; no obstante, también se
expresaron preocupaciones en la
reconstrucción interna de uno mismo, los
cambios físicos, la incertidumbre, las
preocupaciones financieras u
la pérdida, las
comparaciones, la adquisición de nuevos
conocimientos, la elección de las
opciones, los asuntos relacionados con la
mortalidad, y dejar un legado. Las
intervenciones durante este período están
dirigidas a reducir el estrés psicológico y
fisiológico que experimentan estas
mujeres.
Los posibles diagnósticos de enfermería
durante esta fase incluyen: 1) riesgo de
lesión, infección, estomatitis o hemorragia
secundaria a la quimioterapia, o trastornos
en la integridad de la piel debidos a la
radioterapia, 2) fatiga relacionada con la
radioterapia o la quimioterapia y las
limitaciones de la energía y los ejercicios
rutinarios, 3) dolor, oleadas de calor,
disminución o ausencia de la lubricación
vaginal debida a la supresión ovárica
inducida por la quimioterapia o la terapia
hormonal; 4) cambios de la imagen
corporal por alteraciones físicas
secundarias a la cirugía, la alopecia y la
pérdida o ganancia de peso; 5) alteración
de¡ nivel de cumplimiento por trastornos
de la vida y rotura de los patrones de
trabajo secundarios a los tratamientos; 6)
déficit de conocimientos sobre los efectos
secundarios de la quimioterapia; y 7)
ansiedad relacionada con el final de la
terapia adyuvante y la transición al
período de seguimiento regular.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
 Ansiedad relacionada con el temor a
los efectos secundarios del tratamiento
adicional con quimio o radioterapia y el
impacto de reanudar las actividades
habituales en la vida social y familiar.
RESULTADO ESPERADO
La paciente será capaz de:
 Completar la terapia adyuvante lo más
cerca al programa diseñado, con un
control exitoso de los efectos
secundarios y los cambios en las
actividades diarias o relacionadas con
su labor.
INTERVENCIONES
Explique los fundamentos de la terapia
sistémica adyuvante.
Promueva la participación en los estudios
clínicos para el tratamiento del cáncer de
mama según sea apropiado.
Describa el plan específico del
tratamiento, las vías de administración y
los posibles efectos secundarios y su
prevención o control.
En las mujeres premenopáusicas, discuta
los efectos de la quimioterapia sobre la
menstruación: irregularidades, amenorrea
y las posibilidades de embarazo, con las
opciones para el control natal mientras
estén en el tratamiento.
Brinde información a las mujeres
posmenopáusicas, y a las
premenopáusicas sometidas a terapia con
tamoxifeno, sobre los posibles efectos
secundarios, como oleadas de calor, flujo
o sequedad vaginal. Explíqueles que
deben informar de dichos síntomas, y
asesórelas en la solución de estos
problemas,
Vigile e insista en el cumplimiento del
tratamiento propuesto.
Monitorice los posibles efectos
secundarios del tratamiento e intervenga
según sea el caso.
Vigile si hay una disfunción del hombro
secundaria a una disminución de los
ejercicios. Valore también la participación
en otras actividades físicas. La ganancia
de peso es un problema común durante la
quimioterapia adyuvante estándar.
Ayude a la paciente y a su pareja a
identificar los obstáculos reales o
imaginarios que puedan influir en la
reanudación de las relaciones sexuales.
Ayude a la paciente a localizar fuentes de
apoyo, como grupos específicamente
dirigidos a las pacientes con cáncer
mamario, servicios de adaptación de
prótesis mamarias y otros programas
comunitarios. Existen programas que
incorporan ejercicios y actividades al aire
libre para las mujeres con diagnóstico de
cáncer. También se han descrito los
beneficios que ofrece el ejercicio por si
solo.
Motive la discusión de otras
preocupaciones psicosociales, como el
papel de la mujer en el hogar, el regreso al
trabajo, el reentrenamiento vocacional y
las relaciones familiares y sociales.
Las pacientes pueden necesitar ayuda para
identificar sus fortalezas emocionales, ¡as
fuentes de apoyo y las cualidades
positivas distintas a su apariencia, en el
momento en que se sienten vulnerables,
amenazadas y no deseadas. Facilitar la
comunicación abierta entre la paciente y
su pareja puede ser muy útil para que se
adapten al diagnóstico y al tratamiento del
cáncer.
FASE DE RECUPERACIÓN,
REHABILITACIÓN Y la bibliografía reciente. La mayoría de los
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Durante este período, la paciente se está
adaptando a la terminación de la quimio o
la radioterapia y es probable que aún esté
recibiendo terapia con tamoxifeno. A
menudo tiene sentimientos de pérdida y
ansiedad asociados con dejar la terapia
adyuvante o el temor de que esto, de
alguna manera, contribuya a que regrese
el cáncer. Ahora que se ha librado de las
visitas frecuentes al médico y quizá
comienza a sentirse mejor físicamente, la
paciente se enfrenta al regreso a sus
patrones habituales de vida. La mayoría
de las supervivientes del cáncer de mama
que estaban empleadas antes del
diagnóstico regresan a sus trabajos. Sin
embargo, esto casi siempre implica ciertas
dificultades, como la preocupación acerca
de la respuesta de sus compañeros, si
podrá soportar las presiones laborales o si
contará con la energía para trabajar en los
mismos horarios o tipo de trabajo. La
pérdida del trabajo y de los beneficios de
un seguro médico han generado mucha
más preocupación. La discriminación en
el trabajo también es un temor real para
quienes buscan empleo.
La discriminación no es siempre tan
obvia. La reintegración describe el
proceso de ayuda a las mujeres con
antecedente de cáncer mamario a regresar
a sus trabajos a través de programas con
sus empleadores y organizaciones,
dirigidos a comprender las necesidades de
ambas partes y ¡a forma como deben
trabajar juntos. Las mujeres que creen
necesario encontrar un nuevo empleo
pueden recibir ayuda por medio de la
rehabilitación vocacional, a menudo
disponible a través de programas estatales
o de la industria privada.
Después de completar la quimioterapia
adyuvante estándar, se reinicia la
menstruación en las mujeres
premenopáusicas. La pregunta sobre la
posibilidad de un embarazo después de un
cáncer mamario está bien documentada en
estudios en mujeres que se embarazan
después de un tratamiento exitoso del
cáncer mamario, no han encontrado que
esto influya de manera negativa en la
supervivencia. El mayor riesgo de
recurrencia se da durante los primeros dos
años, por lo que se ha sugerido retrasar la
gestación hasta después de este período.
Los aspectos relacionados con la calidad
de vida de una mujer y su pareja que
consideran esta decisión incluyen explorar
el deseo de tener hijos, discutir el riesgo
de recurrencia y las implicaciones de la
crianza en caso de que la mujer muera,
determinar qué tipo de apoyo está
disponible en la red social extendida y
explorar los factores sociodemográficos.
Es posible que el tema de la gestación
después del cáncer de mama, con el gran
número de mujeres que retrasan el
embarazo, siga siendo un aspecto integral
de los cuidados de enfermería de las
pacientes premenopáusicas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Limitaciones en la interacción social
RESULTADO ESPERADO
La paciente será capaz de:
 Reiniciar, restablecer o comenzar
nuevas relaciones personales y sociales
que sean importantes y gratificantes,
además de integrar el concepto de
sobreviviente.

INTERVENCIONES
 Ayude a la paciente a expresar sus
temores y preocupaciones.
 Suministre información de apoyo
relacionada con dichas preocupaciones
y disminuya los temores por medio de
planes para el seguimiento médico
continuo, la percepción positiva de las
fortalezas y los servicios de
rehabilitación vocacional.
 Promueva y facilite la discusión con los
profesionales médicos apropiados para
planificar el embarazo.
 Estimule la participación en actividades
con sobrevivientes o grupos de apoyo,
si as! lo desea la paciente.
 Motive a la paciente y a su familia para
que participen de nuevo en actividades
que antes disfrutaban.
RECURRENCIA, METÁSTASIS Y  Elaborar adecuadamente la pérdida del
FASE TERMINAL
Por fortuna, muchas mujeres con
diagnóstico de cáncer mamario no mueren
hoy en día a consecuencia de la
enfermedad. Para aquellas que afrontan
una recaída, sin embargo, la experiencia
puede ser mucho más traumática que la
del diagnóstico inicial. Estas recaídas a
menudo se controlan con tratamientos
locales, como la resección quirúrgica o la
radioterapia. La mastectomía puede
recomendarse cuando hay recaída local
después de una cirugía conservadora.
La paciente con recaída metastásica (o
enfermedad en el momento del
diagnóstico) puede mostrar signos o
síntomas físicos como dolor óseo,
hipercalcemia, disnea o fatiga, aunque es
posible que se sospeche la recaída antes
de que se desarrollen los síntomas (por
ejemplo, alteración de las pruebas de
función hepática, resultados anormales en
la gammagrafía ósea). En este momento
se reconoce que no fue posible controlar
la enfermedad con el tratamiento anterior.
Las estrategias de afrontamiento
situacional que funcionaron bien en el
pasado pueden intensificarse durante este
periodo. Existe incertidumbre y
anticipación de la pérdida. La esperanza
puede verse desafiada. La información
sobre el siguiente plan de acción es muy
importante, ya que puede restablecer la
esperanza y orientarla sobre qué camino
seguir. Muchos agentes han demostrado
su efectividad contra el cáncer de mama, y
aunque ya no es posible la curación, el
tratamiento paliativo de los síntomas y el
control prolongado de la enfermedad son
objetivos razonables, que bien valen la
pena.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 Duelo anticipado por las posibles
pérdidas, incluida la muerte.
RESULTADOS ESPERADO
 La paciente será capaz de:
concepto de curación y sentirse
apoyada para reiniciar la terapia, si así
se recomienda.
 Experimentar un control satisfactorio
de los efectos secundarios y las
complicaciones del tratamiento.
 Lograr algún grado de aceptación de la
muerte en la fase terminal
INTERVENCIONES
 Dar apoyo cuando a la paciente se le
informe el diagnóstico y el plan de
tratamiento.
 Explique los fundamentos de los
tratamientos, los efectos secundarios
que experimentará y cómo controlarlos.
 Motive a la paciente y a su pareja para
que discutan de manera abierta sus
preocupaciones. Cuando el tratamiento
convencional falla, o es difícil, a
menudo se buscan terapias
experimentales; analizar esta
posibilidad con el equipo de atención
en salud ayuda a prevenir
complicaciones.
 Ayude a la paciente y su familia a
controlar los síntomas o las
complicaciones de la enfermedad o del
 tratamiento, como el dolor y la
hipercalcemia.
 Valore las necesidades de apoyo y de
afrontamiento situacional de la paciente
y su familia. Ayúdelos en la fase
terminal para que expresen sus
sentimientos sobre el significado de la
enfermedad y la muerte.
 Pueden indicarse derivaciones a fuentes
de apoyo, como programas en centros
especiales de cuidados paliativos,
residencias, grupos de apoyo, ayuda
religiosa y asesores profesionales para
la intervención terapéutica.
SEGUIMIENTO
Todas las pacientes con cáncer de mama
requieren evaluaciones periódicas de
seguimiento, de por vida. El objetivo de
estas evaluaciones es vigilar la posibilidad
de recurrencia de la enfermedad y las
complicaciones del tratamiento. No se
conocen por completo los efectos a largo
plazo de la quimioterapia adyuvante, el
trasplante de médula ósea o de células
germinales u otras terapias. El
seguimiento también da la oportunidad de
valorar el nivel de afrontamiento
situacional de la paciente, su pareja y su
familia.
Debido a que el riesgo de recurrencia es
mayor durante los primeros dos años que
siguen al diagnóstico inicial, se
recomienda la valoración física cada tres
meses durante los primeros dos o tres
años; cada dos años durante los siguientes
dos o tres, y después anualmente. En cada
evaluación por lo general se obtienen
pruebas químicas sanguíneas, las
mamografías se hacen cada año y las
radiografías de tórax y las gammagrafías
óseas, pueden realizarse anualmente o
según lo indique el médico, Cualquier
signo o síntoma que la paciente tenga
durante la evaluación, influirá en el
número de mamografías o pruebas
adicionales que el médico solicite, así
como en su frecuencia.
Es importante motivar a las parejas de las
pacientes para que las acompañen a las
evaluaciones de seguimiento. Esto les
permitirá participar en las discusiones
relacionadas con las preocupaciones y los
problemas que experimentan como
individuos y como pareja. También es
importante tener algunas consideraciones
especiales con las ancianas, cuya red de
apoyo social puede ser limitada.
Además de las evaluaciones regulares por
un profesional de la salud, debe motivarse
a las mujeres para que inicien o continúen
el AEM mensual y las mamografías
periódicas. También es importante
identificar a los familiares en alto riesgo
para hacerles recomendaciones apropiadas
sobre el cribado.
Bibliografía
Alvarez F et al.; Malignant and atypical
meningiornas: a reappraisal of clínícal,
histologicM, and computer tomographic
features, Neurosurgery.
Bernstein M el aL; Interstitial brachytherapy
for rnaligmant brain turnors: preliminary
results, Neurosurgery.
Cammermeyer M, Appledome C, editores:
Core curriculum for oncology nursing,
Arrierican Association of Neuroscíence
Nurses.
Walleck C. intracranial problerris. En Lewis
SM, Collier, C editores: Medical-surgical
nursing: assessment and management of
clinical problems.
Alagna SW, Reddy DM: Predictors of
proficient tectinique in successfui lesion
detechon in self breast examination. Health
Psychol,
Baquet CR et al.: Socioeconornic factors and
cancer incidence among blacks and whites, J
Nati Cancer Inst.
Callahan R et al.: Sornatie mutations and
human breast cancer.
Fulton JP., Rakowski W. Jone AC:
Determinants of breast cancer screening
among inner-city Hispanic worrien in
comparison with other inner-city wornen,
Public Health Rep.
ANEXO

Examen del módulo:

TRATAMIENTO CLÍNICO: CÁNCER CEREBRAL Y DEL SISTEMA

NERVIOSO, CÁNCER DE MAMA

1. Las siguientes son causas posibles de 4. ¿Cuál de los siguientes no es un signo

tumores del SNC, excepto: de aumento de la presión
a. Neurofibromatosis intracraneal?
b.Exposición química a petroquímicos. a. Cefalea
c. Virus de Epstein-Barr b. Náuseas y vómito
d. Lesiones craneales. c. Disminución de la presión de pulso
d. Respiraciones irregulares
2. La característica clínica más común de
un tumor del SNC es: 5. No es una complicación de la terapia
a. Cambios en la personalidad. esteroidea:
b. Alteraciones sensoriales y motrices. a. Reubicación de los depósitos grasos.
c. Cefalea b. Retención de líquidos
d. Convulsiones c. Hipercalemia
d. Hiperglucernia.
3. El tratamiento de elección para los
tumores del SNC es: 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
a. Dexametasona sobre los factores de riesgo para el
b. Cirugía cáncer de mama es más acertada?
c. Radiación a. Los factores nutricionales son
d. Quimioterapia responsables del mayor
porcentaje de riesgo.
 b. La mayoría de los casos de cáncer explicación más probable de lo que
mamario pueden atribuirse a la historia siente?
y la genética familiar. a. La enfermedad está avanzada.
c. El principal factor de riesgo para el b. Reacción de "exacerbación aguda" a
desarrollo de la enfermedad es ser la terapia endocrina.
mujer. c. Infección
d. Un golpe fuerte en la mama puede d. Fiebre.
predisponer al cáncer.

7. ¿Cuál de los siguientes factores

ambientales se asocia claramente con
la posibilidad de aumentar el riesgo de
cáncer mamario en una persona?
a. El alcohol.
b. La obesidad y el consumo de grasa
en la alimentación.
c. Los campos electromagnéticos
d. El estrés.

8. Una paciente de 33 años con

diagnóstico reciente de cáncer
mamario invasivo acaba de
entrevistarse con el cirujano para
enterarse de sus opciones de
tratamiento quirúrgico y quiere
conocer más sobre la cirugía
conservadora y la radiación. ¿Cuál
sería la mejor manera de llegar a la
paciente?
a. Determinar las preguntas específicas
de la paciente antes de explicarte las
prácticas quirúrgicas, la recuperación,
los tratamientos y el autocuidado,
b. Aconsejarla sobre los efectos
secundarios de la radiación y las
estrategias para el autocuidado.
c. Compartir las experiencias de otras
pacientes y preguntarle si tiene más
inquietudes.
d. Organizar una entrevista con la
radioterapeuta experto en oncología y
una visita a la unidad de radioterapia.
9. Una mujer de 63 años con cáncer
mamario metastásico comenzó hace
poco a recibir tamoxifeno. Llama a la
consulta y le comenta a la enfermera
que siente dolor en todas partes, y que
es mayor en los lugares de las
metástasis óseas? ¿Cuál es la