MINUCHIN. UNA FAMILIA ANORÉXICA.

Hija que es anoréxica. Hace un año se lo diagnostico y debió ser hospitalizada dos cuando bajo
del mínimo peso estimado por su médico. Señala que le está creando problemas a toda la
familia. La obsesiona el ejercicio y qué comer, cuando comer, etc. No creemos que le exijamos
demasiado; de hecho casi sucede lo contrario. Es muy exitosa pues es la tercera de su clase.

Demanda: tengo la impresión de que si usted primero elimina los problemas más dañinos,
aunque quede todavía el fundamental, quizás otras pizas del rompecabezas resulten más
claras. En esta etapa del juego, me encuentro totalmente confusa. Estoy recurriendo a usted.
Necesitamos ayuda desesperadamente, tanto para la salud de mi hija como para la paz de
nuestra familia.

CASO LORETTA:

16 años, es la hija mayor de una familia de clase obrera. El padre es empleado de correos, la
madre es ama de casa.

A los 14 años fue ingresada en el gran hospital, aquejada de agudos dolores de abdomen.
Permaneció en el hospital durante dos meses, sin comer a veces por causa de los intensos
dolores que padecía. Al cabo de minuciosos exámenes médicos, se descartaron las causas
orgánicas del dolor; la diagnosis: problemas psicológicos. Ella se negó a ver a un psiquiatra.

Durante dos años Lorreta siguió perdiendo peso y es te problema la obsesionaba. La diagnosis
esta vez fue esquizofrenia simple con rasgos depresivos superficiales. Mejoró su apetito y
aumento de peso. Se recomendó terapia como paciente externa, pero la familia no llevó el
tratamiento hasta el final. Cuatro meses más tarde Loretta debió ser nuevamente ingresada en
el hospital. Allí su estado se estabilizó pero permaneció en el hospital otros dos meses con
poca mejoría. La familia la volvió a retirar en contra del consejo médico. Los problemas de la
ingestión de alimentos siguieron. Padecía de amenorrea y depresión. La familia se componía
del padre, carlo, la madre, marguerita, ambos de más de cuarenta años, loretta, sofia, maria y
otros dos niños más pequeños que no estaban presentes en la entrevista.

Escucho lo que la familia dice pero la insistencia de los padres en responder lo que le pregunot
a Loretta me provoca. Sé por anteriores experiencias que es posible que los síntomas de
Loretta desaparezcan cuando adquiera la autonomía propia de una muchacha de dieciséis
años. Sé también que la dependencia de Loretta y la preocupación de su madre son elementos
interactuarte de la misma pauta: cada vez que toque uno, tocaré el otro.

La madre es evidentemente el miembro más poderoso de la familia, al menos en todo lo

relacionado con la enfermedad de Loretta. Todo exige que se respete eso: el verdadero poder
de la madre, las reglas de cortesía y la necesidad de tener lo bastante en cuenta las
costumbres pautas familiares para ajustarlas a un sistema terapéutico. Al mismo tiempo
empiezo a enviar el mensaje que ha de dominar en toda la sesión: lorreta debe ser dueña de
su propia experiencia.

Loretta ha respondido a mi atención y a mi cortés indicación de que su madre no es la

autoridad definitiva, con aumento de información: un buen signo. Mi enunciación empieza a
normalizar su experiencia un modo de cuestionar su posición como el miembro enfermo de la
familia.

Es evidente que el exceso de mutuo apego entre la señora Genotti y Loreta es disfuncional.
Pero también es evidente que ésta pauta es una pauta aceptada en esta familia, sostenida en
todo el poder de la mama en la cultura siciliana. Tendré que encontrar un camino para
eliminar el exceso de apego aceptado al mismo tiempo las normas de los genotti.

El padre no pretende tener un conocimiento mágico del bienestar de sus hijos, pero pone
perfectamente en claro que no tiene intención de dudar de la pretensión de su esposa. Ahora
sé que no me es posible desafiar a la Mama o la maternidad en esta familia. Pero quizá pueda
desafiar su definición.

He estado con los Genotti treinta minutos, inmerso en su experiencia, absorbiendo su lengua,
observando sus transacciones. Con su ayuda, he empezado a componer un tema terapéutico
que se convertirá en la arena en la que he de desafiar su realidad. En lugar de “somos una
familia con una niña anoréxica y padres eficaces”, la exploración terapéutica seguirá el tema
“sos una familia que quedó estancada en su desarrollo y debe cambiar para adaptarse al
cambio de vuestras hijas adolescentes”. La familia y yo construiremos esta alternativa con
material cuidadosamente escogido en su propia lengua y transacciones, de modo que les sea
posible sentir que tratan aun con un mundo familiar. A medida que prosiga la sesión, la
alternativa hará posible alterar la rigidez de la organización de esta familia y liberar a Loretta
de su papel de estabilizador familiar.

Es evidente que en esta familia nadie se siente cómodo teniendo que desafiar a la madre.

No le es fácil hablar a Loretta y a su padre. Carlo tiene también zonas de rigidez del viejo
mundo y la vigilancia del crecimiento de las hijas que le es propia. Además, experimenta gran
dificultad para hacer frente a su esposa. Las chicas no pueden confiar en que se convierta en
un aliado eficaz. Intervengo reafirmando el desafío de Loretta y suavizándolo hasta un nivel
que lo vuelva aceptable; también prestando apoyo a un acuerdo entre Loretta y su padre.

Margherita tiene un muro de piedra por defensa: todo lo que hace es ser una buena madre.
Pero ahora carlo y Loretta están preparados para desafiar la pauta sobreprotectora, en
especial porque el tono humorístico que empleo está estableciendo un sentimiento más ligero
que no amenaza la seguridad. No hay peligro ahora en indagar un poco.

En el trabajo relacionado con los anoréxicos he observado que la capacidad de desafío directo
en una zona no relacionada con la comida es un prerrequisito de la mejoría. Por tanto doy a
Loretta una gran recompensa por su clara enunciación mientras empiezo a explorar al mismo
tiempo la posibilidad de obtener apoyo para ella fortaleciendo su posición como líder del
subsistema fraternal.

Parece que cuando las hijas adolescentes requieren más autonomía las pautas
sobreprotectoras se disparan. Es posible que tanto el padre como la madre reaccionen
mediante un fuerte control, pero cada uno de ellos percibe al otro como el que con más
severidad aplica la disciplina. Interviene aun otro factor, pues loretta y sofia asisten a una
escuela secundaria en una sección sobrepoblada en la ciudad.
El problema radica en aceptar la protección paterna y al mismo tiempo alentar la autonomía
de los hijos.

La sesión ha demostrado que Loretta es capaz de intervenir felizmente en un conflicto

interpersonal, pero parece que se percibe siempre como perdedora. Esto es muy característico
de la experiencia interna de las muchachas anoréxicas, que carecen de una atmosfera en la
que los conflictos deben evitarse, la lealtad para con los demás estimula la adaptación y no
estar de acuerdo es una traición al sistema de valores familiares.

Al explorar las experiencias de las tres adolescentes y poner de relieve sus semejanzas como
miembros del subsistema, estoy descentralizando a Loretta como paciente.

Loretta llegó a la sesión deprimida o desesperadamente cansada de constituir el problema. Las

intervenciones terapéuticas han reenunciado el problema: la negociación de reglas para
desarrollarse. Loretta ha captado la situación correctamente y la está manejando con eficacia.

Cuando es posible hago vinculaciones entre Carlo y Loretta: un modo de introducir distancia
entre la madre y las hijas es estimular una mayor cercanía entre el padre y loretta.

Almorzar con una familia anoréxica hace posible, en ciertos casos, trasladar el foco desde la
ingestión de alimentos de la inapetente a las transacciones interpersonales de la familia que se
desarrollan en torno a la comida: control, obediencia – desobediencia, chantaje, exigencia de
lealtad, etc. a veces, la actuación explicita de estos conflictos conduce a crisis que hacen saltar
sus pautas patológicas al paciente identificado y a los demás miembros de la familia. En este
caso, la mera aparición de la comida desato la habitual obstinación de loretta. La familia, que
esperaba en el cuarto de terapia, probablemente pensaba que habían vuelto al punto de
partida. Pero al hablar con loretta en el pasillo me fue posible construir sobre su experiencia
positiva en la primera parte de la sesión. Loretta y yo convivimos en que ella no habría de
comer; ella iba a negociar con sus padres y vencería. Le prometí ayuda y ella volvió al cuarto de
terapia teniendo eso en cuenta entre tanto la madre había distribuido bocadillos y bebidas y
había puesto un bocadillo junto al asiento de loretta. Al sentarse, dije que tenía un acuerdo
con loretta y que ella no comería durante la sesión pero que el resto de la familia debía
almorzar.

Aunque loretta se siente implacablemente controlada, el control que ella tiene de su familia en
términos de alimentación sólo es superado por el que tiene la mamá en términos de
protección. Pero como las familias psicosomáticas evitan los conflictos, todas las maniobras de
control se disfrazan de preocupación y protección. El desafío terapéutico a esta familia
consiste en alentar el conflicto explicito en zonas de autonomía normal.

Ahora el conflicto se ha explicitado. He apoyado la conducta de loretta como resistencia

adecuada al sobrecontrol ejercido por sus padres. De modo que puedo apoyar la censura de
sus padres por su conducta infantil y ser percibido, sin embargo, como quien apoya su
capacidad. Esto estimula tanto las expresiones abiertas de los conflictos, como las exigencias
reciprocas de conductas más adecuadas.

A loretta el nivel de conflicto le ha producido inquietud, y la madre, como siempre, ha

respondido de manera protectora. Mi misión consiste en bloquear el hábito familiar de
transformar los problemas de control de la conducta en chantaje emocional. De modo que
mantengo la situación de conflicto.

La frase de la madre puede utilizarse para vincular el síntoma de Loretta con el funcionamiento
de la familia, transformando su inapetencia en una transacción interpersonal. Este
reenmarcamiento puede retirar el síntoma del cuerpo de Loretta para dejarlo en manos de
todos los miembros de la familia.

He rotulado a un miembro de la familia (Loretta, eres infantil) y, al mismo tiempo di la

responsabilidad de un rótulo a otro (Margherita, usted la mantiene en estado de infancia).

Mi conducta al tratar a Loretta como a una marioneta, ha centrado su atención sobre mí,
acrecienta su distancia de la madre. Al mismo tiempo, al señalar que loretta tiene control del
síntoma, he eliminado su significación metafórica de estandarte de autonomía. La inapetencia
se enmarca como símbolo de la dependencia de Loretta y como me he unido a Loretta en su
lucha por la conquista de autonomía, estamos ahora cooperando para crear un contexto
familiar que le permita comer y crecer. En efecto, estamos luchando por lograr un cambio en la
familia. Dentro de este marco, negocio un acuerdo con loretta. Ella comerá pero comerá sola,
fuera de la mesa familiar. La pesaré cuando asista a las sesiones, pero su peso será un secreto
entre nosotros dos. Una vez convenido esto, avanzo hacia el final de la sesión centrando el
foco en la apetencia reenmarcada como una cuestión de autonomía.

La familia se marcho con ánimos esperanzado, con una nueva y más productiva definición de
sus problemas. Yo había vivido con ellos durante dos horas. En el tiempo condensado de una
sesión terapéutica, las transacciones tienen una intensidad de experiencia que permite una
visión holística. Conocía la fuerza de esta familia, su flexibilidad y su capacidad de incrementar
su repertorio conductual. Sentía que loretta había empezado ya a cambiar y había visto a su
padre y madre ampliar sus repertorios en sus transacciones conmigo. La prognosis que tenia la
familia genotti era positiva.

Siguieron el tratamiento durante cuatro meses. La terapia se centro en los problemas de la

individuación y la independencia. Loretta aumentó nueve kilos en el curso de los tres primeros
meses; su peso se estabilizó en unos 50 kilos. Un examen llevado a cabo un año y medio
después combró que loretta trabajaba como camarera, un empleo que tenía desde hacia seis
meses. Había ingresado de nuevo en una escuela secundaria y tenía planeado terminar sus
estudios. Tenia muchos amigos y mantenía una relación tormentosa con sus padres.

Empezamos con los Genotti hace un año, cuando se desarrollaron los síntomas de Loretta.
Suponemos que hasta allí, la familia vivía en un medio o menos previsible y era más o menos
funcional. Al entrar Loretta y Sophia en la adolescencia y el mundo adolescente, sus exigencias
pusieron en peligro la organización de la estructura implícita de la familia y la confianza de los
Genotti en la lealtad, y las incursiones de Loretta y Sophia por e mundo exterior pusieron en
peligro la independencia. Ahora bien, y ésta es una interesante paradoja, en Loretta se
desarrolló un síntoma de rebelión que también contenía una acrecentada dependencia. Fue un
cambio, sin cambio, pues su enfermedad implicaba una preocupación y un sobrecontrol que
eran comunes en la familia al tiempo que su rebelión se confinaba en la alimentación. Es lo
que los analistas de los sistemas llaman un cambio de primer orden: el individuo cambia de
modo que las pautas del sistema se mantienen.

Mis intervenciones en su mayoría tenia por fin la eliminación de la rigidez familiar y dar a los
miembros de la familia la experiencia de una realidad más amplia. Al principio de la entrevista,
observé que madre loretta operabana en un nivel de proximidad que se había constituido con
el correr del tiempo, hasta que tuvieron todos la movilidad de las cosas sobre la melaza. Este
contexto controlaba la visión que tenían de sí mismas y de los demás, determinaba en amplia
medida su gama emocional y se mantenía por el lenguaje y las acciones que compartían. Por
supuesto, su relación contenía y era contenida por el sistema más amplio de la familia. Pero
centrémonos en Loretta por un momento, pues, siente usted curiosidad por el modo en que la
terapia familiar interfiere con el individuo. La experiencia que loretta tenia de si misma era la
experiencia de sí en el contexto. En la familia los contextos son los otros miembros en uan
organización previsible. La diada Loretta madre tenia ciertas pautas. Pero cuando me les uní
apoyando el derecho al desafió de Loretta, la pauta cambió, como también cambiaron su
experiencia y su lenguaje. Cuando apoyé a Carlo, validando su voz y el objeto la excesiva
intervención de Margherita en la vida de sus hijas, Loretta, desde la perspectiva de una
hermana, tuvo una experiencia distinta de sí y de la otra. Lo mismo ocurrió cuando
experimento con la objeción a sus padres como hija mayor, cuando se sintió traicionada por
Sophia, cuando apoyé a Margherita en su objeción a la exploración en que incurria Loretta,
cuando Carlo le pidió comprensión, cuando sus síntomas se vincularon con la familia, etc.
Loretta como un fragmento en un caleidoscopio, se experimenta a sí misma en diferentes
configuraciones: centrales o periferias, brillantes u opacas, grandes o pequeñas, en primer
término o en el fono, y en cada posición gira en torno de sí experimentando nuevos
movimientos, nuevas distintas, nuevas intensidades, nuevos silencios, nuevas palabras. Y
cuando su perspectiva de los otros miembros de la familia cambio, cuando exhibieron más
facetas que las que anteriormente mostraban, la transformación de la significación paso
también a los otros Genotti. No la misma significación, no al mismo tiempo. Experimentaron
tensión, pues la incertidumbre provocada por las diveferentes perspectivas, los perturbo. El
mundo ya no era previsible, y como los Genotti, como usted y yo, necesitaban coherencia y
significación, se desarrolló una búsqueda de significación y coherencia. Allí estaba yo con
nuevas metáforas, nuevas descripciones y reenmarcamientos. Como somos hijos de las
redundancias, los Genotti repitieron estas nuevas pautas entre diferentes miembros, con
diferentes contenidos y en tiempos sucesivos. Cuando esto sucede, las viejas estructuras
empieza a quebrarse. Con un poco de suerte, los Genotti empiezan a experimentarse a sí
mismos recíprocamente como más complejos. Son agentes con diferencias, que tienen más de
un modo de respuesta.

MINUCHIN:

Las mayorías presentaban características bastantes similares; muy trabajadoras,

perfeccionistas, atildadas, estrechamente vinculadas con la familia, dependientes de sus
madres, depresivas y obsesivamente preocupadas por las comidas y el temor a engordar.
Como incluía a su familia en la terapia, me di pronto cuenta de que también ellas se parecían.

Sé que estas familias tienen una característica predominante: están enredadas hasta el punto
que los límites entre las personas son demasiado débiles como para definir y proteger. Las
familias anoréxicas están atrapadas en la especie de dependencia donde la entrega, la lealtad y
el bienestar del grupo son fundamentales. Este es un terreno fértil a para la respuesta
somática a la tensión psicológica.