TRASTORNO DEL PÁNICO

El síntoma básico del TP es el ataque de angustia severa, espontánea y de

comienzo brusco, generalmente de breve duración y con carácter episódico.
Los síntomas de la crisis de pánico son manifestaciones físicas que
comprometen varios órganos o sistemas, acompañados de sensación de miedo
o terror que el paciente interpreta en ese momento como muerte inminente o
temor a perder la razón.

Epidemiología

Hasta el 11% de las mujeres y el 7% de los hombres en la población general

han experimentado al menos un ataque de pánico.

Las tasas de prevalencia más bajas en Colombia pueden deberse a que el

trastorno esté enmascarado por otros diagnósticos o que el instrumento
utilizado no lo detecte de manera adecuada.

La distribución por género del TP sin agorafobia es casi igual en ambos sexos;
un poco más común en mujeres; cuando el trastorno se asocia a agorafobia la
proporción de mujeres a hombres es de 3:1.

Hasta un 90% de pacientes con TP van a tener al menos otro diagnóstico

psiquiátrico durante su vida, los más comunes son la depresión mayor, el TAG,
la agorafobia, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno bipolar y
el abuso del alcohol.

Etiología

Las investigaciones realizadas en las últimas décadas demostraron

anormalidades neurobiológicas, como se deduce de la predisposición familiar,
la especificidad de la respuesta a las diversas sustancias provocadoras del
pánico y de la buena respuesta terapéutica aciertos fármacos.

Teorías biológicas

Las principales hipótesis neurobiológicas en el TP se derivan de la provocación

del pánico en el laboratorio. Varias sustancias pueden desencadenar crisis de
pánico en sujetos con este trastorno. Las más estudiadas son el lactato sódico,
el dióxido de carbono y la yohimbina; pero también se utilizan la cafeína, el
isoproterenol, el clorofenil piferazina (m-CCP) y la colecistoquinina (en inglés,
CCK). Es muy probable que estas sustancias tengan su efecto al estimular
determinados sitios del tallo cerebral que en individuos predispuestos provocan
la descarga autonómica masiva del ataque de pánico.

Disfunción noradrenérgica.

La hipotesis de una disfunción noradrenérgica es la teoría biológica más

investigada para explicar el TP. Se apoya en los siguientes datos:

En primates la estimulación del locus ceruleus (que contiene más del 70% de la
norepinefrina cerebral) produce comportamientos de miedo y su ablación
disminuye estos comportamientos.

Las sustancias que aumentan la liberación de norepinefrina como la yohimbina

(antagonista alfa 2 adrenérgico) son ansiogénicas, mientras que aquellas que
la disminuyen pueden ser ansiolíticas. Además los pacientes con TP son
particularmente sensibles a las pruebas con yohimbina lo cual indica que estos
pacientes podrían tener hipersensibilidad en los receptores alfa 2 adrenérgicos.

Anormalidades de otros neurotransmisores.

La evidencia para el compromiso del sistema serotoninérgico en el TP se basa

principalmente en la efectividad antipánico de fármacos serotoninérgicos como
la clorimipramina y los inhibidores específicos de receptación de serotonina.
Algunos estudios muestran mayor sensibilidad en pacientes con TP a
sustancias agonistas de receptores de serotonina como la m-CCP y la
fenfluramina. El papel exacto de la serotonina en la ansiedad se desconoce, ya
que los resultados experimentales son contradictorios.

El ácido gamma aminobutírico (GABA) y los benzodiacepinas tienen efectos

inhibitorios en el locus ceruleus y pueden actuar al disminuir la ansiedad y
modular sistemas activadores ascendentes (serotoninérgicos, noradrenérgicos
y posiblemente dopaminérgicos) implicados en la expresión del miedo o la
angustia
Teorías psicológicas

Modelo cognoscitivo comportamental.

Beck postula que la ansiedad patológica se presenta por varios errores en el

abordaje cognoscitivo como: sobrestimar la posibilidad y la severidad de un
evento negativo, subestimar la propia capacidad de manejo de la situación y lo
que otros pueden ayudar. Los estudios en pacientes con TP encontraron una
tendencia muy marcada a interpretar de manera catastrófica los síntomas
somáticos de la ansiedad.

Así, la taquicardia inducida por el ejercicio, o la sudoración provocada por

aglomeración en un sitio cerrado, conducen al paciente a pensamientos de
pérdida de control y aun de muerte, lo cual produce un círculo vicioso con
mayor ansiedad y síntomas somáticos.

Factores psicodinámicos.

Desde la perspectiva psicodinámica se propuso un modelo que plantea una

predisposición neurofisiológica congénita que ocasiona ansiedad y miedo en
situaciones nuevas, la cual puede reforzarse por conductas parentales
amenazantes, controladoras o críticas que conducen a una resolución
incompleta de conflictos de dependencia-independencia. Algunos pacientes
son hipersensibles a la separación y por lo tanto son muy dependientes; otros
lo son a la sofocación y tienden a ser independientes.

Manifestaciones clínicas

Ataque de pánico: La característica esencial de un ataque de pánico es un

episodio circunscrito de miedo intenso o malestar que está acompañado por lo
menos de cuatro síntomas somáticos o cognoscitivos como:

 Palpitaciones, taquicardia, Sudoración, Temblor, Disnea, Sensación de

ahogo, Dolor o molestias precordiales, Náuseas o molestias
abdominales, Mareo, sensación de inestabilidad, desvanecimiento,
Despersonalización o desrealización, Miedo a perder el control o
enloquecerse, Miedo a morir, Parestesias, Escalofríos u oleadas de
calor.
Agorafobia: Aunque agorafobia es un término derivado del griego “ágora”
(plaza pública) y por extensión se definía como el miedo a los espacios
abiertos, hoy se considera como la ansiedad acerca de estar en lugares o
situaciones de las cuales es difícil (o embarazoso) escapar, o en los cuales no
existe ayuda disponible en el caso de tener síntomas o ataque de pánico, ya
sea espontáneos o precipitados por la situación.

Trastorno de pánico

Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico inesperados (no

relacionado con una situación que lo dispare) y recurrentes (mínimo dos
ataques), seguidos al menos en uno de ellos por un período mínimo de un mes
de preocupación persistente de tener otro ataque, o de las posibles
implicaciones o consecuencias de él, o de un cambio significativo del
comportamiento relacionado con los ataques.

La frecuencia y severidad de los ataques es variable, pueden ser muy

frecuentes o con períodos largos libres de ellos. Los ataques pueden ser muy
severos, o leves con menos síntomas, a éstos se les llama ataques de
síntomas limitados.

El desarrollo de éstas es influenciado por el número y la gravedad de los

ataques, el tratamiento recibido y la conducta de las personas importantes en la
vida del paciente. El individuo elabora conductas para “evitar” o “contrarrestar”
el objeto fóbico. La agorafobia ya descrita antes se presenta en el 70% de los
pacientes. También evita otras actividades a las que atribuye sus ataques,
como fumar o beber, ingerir medicamentos, programas o lecturas sobre temas
médicos.

El paciente trata de reducir su ansiedad con la presencia de un familiar o

persona conocida. Con esta compañía, algunos pacientes son capaces de
afrontar la situación fóbica. Estos comportamientos producen dependencia
patológica que afecta mucho las relaciones familiares.
El pánico puede producir desmoralización por la dificultad del paciente para
funcionar de manera adecuada lo cual hay que diferenciar de un cuadro
depresivo.

Clasificación

El CIE-10 y el DSM-IV dividen esta entidad en tres categorías:

TP sin agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados, y

nunca ha desarrollado síntomas de agorafobia.

TP con agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados en

algún período de la enfermedad, y además los síntomas de agorafobia.

Agorafobia sin historia de TP: El paciente nunca ha presentado ataques

inmotivados de pánico y llena los criterios de agorafobia.

Complicaciones

La depresión es la complicación psiquiátrica más frecuente del trastorno de

pánico. Los intentos de suicidio también están incrementados en estos
pacientes. Otra complicación importante es el abuso de alcohol y drogas. Los
pacientes pueden recurrir al alcohol como ansiolítico. Aumentan de manera
progresiva la dosis y así pueden llegar al alcoholismo.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno de pánico requiere la combinación de fármacos y

psicoterapia. Para prevenir los ataques es necesario neutralizar el núcleo
metabólico responsable de su producción, y esto se logra primordialmente con
el uso de los medicamentos apropiados. Para controlar la ansiedad
anticipatoria y las fobias hay que incluir técnicas psicoterapéuticas.

Además de las técnicas específicas para tratar las diferentes fases de esta
entidad es importante evaluar los factores psicosociales que pueden contribuir
en la precipitación o mantenimiento de los síntomas para así poder hacer las
modificaciones.
Tratamiento farmacológico

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es bloquear la aparición de

las crisis de pánico, neutralizar la ansiedad anticipatoria y reducir la evitación
fóbica. Históricamente esto se ha logrado con los siguientes fármacos:[16]

• Antidepresivos tricíclicos (ADT) e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)

• Benzodiacepinas de alta potencia como el alprazolam y el clonazepam

• Inhibidores selectivos de la receptación deserotonina (ISRS)

Antidepresivos tricíclicos.

La imipramina es el representante mejor estudiado de este grupo. En ensayos

bien controlados se demostró su eficacia en la prevención de los ataques de
pánico. La imipramina se debe iniciar a dosis muy bajas, 10 mg diarios, se
aumenta cada dos días a 20, 30, etc., hasta llegar a 50 mg; si son
bientolerados puede aumentarse a 75 mg.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Está bien establecido en estudios controlados que la fenelzina y el

isocarboxacida son efectivos en esta condición. Aunque la evidencia científica
es apenas preliminar en el caso de la tranilcipromina es probable que esta
droga también sea efectiva. La fenelzina se inicia con una dosis de 15 mg en la
mañana y cada tres días se aumentan 15 mg hasta llegar a 45 mg diarios que
es la dosis terapéutica promedio.

Combinación.

Algunos clínicos prefieren iniciar el tratamiento con los benzodiacepinas por su

rapidez de acción. Luego agregan un antidepresivo y después de unos dos
meses de tratamiento, cuando éstos ya estén controlando al paciente, se
suspenden con lentitud los benzodiacepinas.

Duración del tratamiento antipánico

El curso natural del trastorno de pánico se ha estudiado sistemáticamente. Sin

embargo, la experiencia clínica y algunos estudios preliminares sugieren que
es una condición episódica y crónica. Por lo tanto se sugiere que las drogas
antipánico deben administrarse por un mínimo de seis meses, y
preferiblemente durante un año.

Tratamiento de la ansiedad anticipatoria

Cuando se previenen los ataques de pánico con el antidepresivo, algunos

clínicos prescriben un benzodiacepina en las dosis terapéuticas usuales, por
ejemplo clonazepam 0,5 mg dos veces al día. En general, éstas deben
utilizarse por períodos de cuatro a seis semanas y luego suspenderse
gradualmente.

Tratamiento cognitivo-conductual.

Los casos con un mayor componente fóbico y los más severos o crónicos
deben ser referidos al psiquiatra o psicólogo para la utilización de las
psicoterapias especializadas. El tratamiento cognitivo-conductual se imparte en
12 a 16 sesiones en un periodo de tres a cuatro meses y se enfoca en recrear
los síntomas temidos y luego modificar las respuestas usuales del paciente a
estos síntomas.