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FISIOPATOLOGÍA

El ciclo de infección del VPH va en estrecha relación con la forma de diferenciación de su


hospedador natural, el queratinocito. El VPH penetra las células supra basales del epitelio
cervical donde por transcripción y represión viral de sus genes tardíos L1 y L2 que son los
inmunogenes más poderosos que el VPH sintetiza, esta represión es la que permite al virus
escaparse del reconocimiento y la vigilancia inmune del huésped. Como el VPH infecta
queratinocitos no puede alcanzar los órganos linfoides regionales y las células de Langerhans a
cargo de la inducción de la inmunidad de células T dependientes una vez infectadas con VPH
no demuestran la expresión genética viral, la impresión de células T antivirales dependen de la
presentación cruzada de antígenos virales por la células de Langerhans. Un número alto del
aclaramiento de infecciones por VPH y lesiones premalignas VPH positivos; indica en general,
que la repuesta inmune producida por las células de Langerhans como presentación de células
antigénicas en el epitelio es capaz de producir una respuesta inmune eficiente contra el VPH.
La ignorancia del huésped por la infección de VPH permite que este virus replique su ciclo y de
paso a VPH persistente, mientras el VPH progresa su programa de replicación también
progresa. Las proteínas tempranas E6 y E7 que son elementos para el proceso de
transformación, causan que las células epiteliales no hagan la apoptosis. Estas proteínas son
producidas en todas las fases del ciclo de vida del VPH, mientras que las proteínas tardías L1 y
L2 no son producidas hasta que el virus se encuentre en la mayor parte de la superficie del
epitelio, estas células infectadas se liberan al descamarse la superficie epitelial. Algunas de las
proteínas producidas por el VPH han demostrado ser inmunosupresoras, la E6 inhibe la
interacción de la célula epitelial con la célula dendrítica el cual es un componente vital para la
defensa contra agentes infectocontagiosos y el cáncer; la E6 y la E7 bloquean la producción de
interferon1 en las células infectadas el cual es un mecanismo de defensa contra los virus; la E6
y la E7 también inhiben la actividad de la proteína quimiotáctica. (12) Si bien es cierto que el
VPH es causante de múltiples lesiones a nivel de tracto genital y otros además de cáncer
cervical, la mayoría de las infecciones por dicho virus van a ser eliminadas o aclaradas por el
sistema inmune. En un estudio donde un grupo de mujeres VPH ADN positivas fueron
valoradas, se vio que un 80.7% de estas mujeres se aclaro la infección en un periodo
aproximado de 19 meses, pero para aquellas con infección por VPH 16 el periodo aproximado
de aclaramiento fue de 22 meses. Aquellos subtipos de VPH no oncogénicos son aclarados en
un periodo aproximado de 5 meses, los subtipos oncogénicos son aclarados en un periodo de 8
a 12 meses. La edad no influyó en la eliminación del virus; sin embargo se vio que la etnia, la
coinfección con Clamidya trachomatis, y una historia previa de frotis de PAP fueron asociados
con mayor aclaramiento de la infección con VPH como se explicara más adelante.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Muchos de los que están expuestos al VPH nunca desarrollarán síntomas, y la infección se
eliminará del cuerpo por sí sola. Algunos sin embargo, desarrollan síntomas dependiendo de la
cepa a la que están expuestos. Algunas cepas de bajo riesgo del VPH pueden causar verrugas
genitales, que pueden aparecer semanas o meses después de la exposición. Son las pequeñas
con forma de coliflor o lesiones planas que pueden crecer y producirse en varios lugares. Las
verrugas pueden aparecer en los muslos, el recto, el ano o la uretra en mujeres y hombres. En
las mujeres también pueden aparecer en el cuello del útero, los genitales externos, o en la
vagina. En los hombres, las verrugas también pueden aparecer en el escroto o pene. Muchas
personas no saben que han sido infectadas debido a que las verrugas pueden aparecer
internamente en el recto, la vagina o la uretra y, a menudo, no se producen otros síntomas. Es
importante realizarse exámenes regulares de detección, si usted es sexualmente activo. Para
las cepas de alto riesgo que pueden causar cáncer, los síntomas pueden variar dependiendo de
la ubicación. Encontrará más información sobre el VPH y los tipos de cáncer que están
vinculados en la sección de “VPH y Cáncer” de este boletín de tratamiento.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la infección del VPH dependen en el tipo de virus que esté causando la
infección. Los tipos de bajo riesgo causan: verrugas genitales papilomatosis respiratoria
juvenil6 y de adulto4 , y anormalidades leves en la cérvix. Los tipos de alto riesgo causan:
cáncer en hombres y mujeres, incluyendo cáncer en la cérvix, pene, vulva, vagina y ano, como
también un grupo de cáncer oral y de garganta. La mayoría de las infecciones de VPH se
resuelven por su cuenta, pero algunas infecciones no son curadas por el Sistema Inmune del
cuerpo. Estas infecciones son “persistentes”. Cuando un tipo de alto riesgo de VPH causa una
infección persistente en el cérvix, hay riesgo de que se desarrolle cáncer
www.medinstitute.org ©2015 ...Continuación de VPH cervical. Más del 99% de los casos de
cáncer cervical, son asociados con la infección del VPH. Desafortunadamente, la infección del
VPH en el cérvix usualmente no causa síntomas. El cáncer cervical puede progresar hasta una
fase avanzada antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, se recomienda que las
mujeres jóvenes sean examinada con pruebas de Papanicolaou. Estas pruebas buscan células
anormales en el cérvix, que puedan indicar si se está desarrollando el cáncer. Si se encuentran
las células anormales en la prueba, hay muchostratamientos disponibles para prevenir el
crecimiento del cáncer. Las pruebas de Papanicolaou también pueden ser usadas para buscar
evidencia de infecciones de alto riesgo del VPH. Aunque no existen medicamentos disponibles
para tratar la infección del VPH, el saber que un VPH de alto riesgo está presente, puede
ayudar el proveedor de salud a decidir si es necesario llevar a cabo más pruebas o otros
tratamientos.

EN EL EMBARAZO

La Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia aclara en este sentido que una
mujer que tiene el virus del papiloma humano se puede quedar embarazada y destaca que, si
ésta es su voluntad, debe hacerlo porque no hay problema alguno, salvo una excepción. "Con
esa prevalencia y esa frecuencia tan grande antes mencionada, especialmente entre las
edades jóvenes donde se recomienda el embarazo, no debería haber problema. Esta infección
no influye nada en la evolución del embarazo.

PRESENCIA DE VPH EN EL LIQUIDO AMNIOTICO, CERVIX Y PLACENTA Se han identificado la


presencia de elementos dentro de las regiones reguladoras de muchos tipos de VPH
anogenitales, que responden a la progesterona. La expresión de genes celulares específicos
pueden ser modulados inicialmente por las hormonas y posteriormente estos genes activados
pueden modular la expresión de VPH en la célula; así se ha sugerido que en el VPH 16
responde a acción hormonal directa. Se reportado que la progesterona puede actuar sobre las
células infectadas por VPH y causar una estimulación durante el embarazo que resulta en un
incremento en el número de copias del genoma viral y proliferación de las células
infectadas.Parece que existe una correlación entre la presencia de DNA positivo para VPH en el
líquido amniótico y las muestras histológicas. Esto sugiere que en una mujer embarazada que
tiene lesiones cervicales por VPH confirmadas por histología tiene mayor probabilidad de
transmitir el virus al feto.(7) La detección del DNA positivo para el VPH en el líquido amniótico
parece ser independiente de la edad gestacional en la que la amniocentesis es realizada. La
presencia de VPH positivo en el líquido amniótico indica que el virus tiene la capacidad de
cruzar eventualmente la barrera placentaria.(8) Las células mononucleares en la sangre
materna no están infectadas, así que parece que la infección no se transmite por vía
hematógena. Existen diferentes estudios que prueban que el NIC/CIS Carcinoma invasor
Microinvasor Repetir PAP y Colposcopía cada 8-12 semanas Cono (descartar invasión) Terapia
apropiada /manejo oncológico 5 porcentaje de transmisión a los neonatos que nacen por
cesárea, es menor que por nacimiento vaginal. Sin embargo no se ha comprobado que la
cesárea previene la infección por VPH al feto, debido a que existe la posibilidad de transmisión
in útero. Tseng y colaboradores, reportaron infección de VPH en células mononucleares en
mujeres y en sangre del cordón umbilical de los neonatos. La ruta por la cual el VPH infecta los
compartimentos fetales tales como la sangre de cordón o el líquido amniótico no es conocida,
un proceso de extensión local entre la vulva, cérvix y líquido amniótico puede ser otra
posibilidad.

DIAGNOSTICO

El embarazo es la oportunidad ideal para realizar un tamiz de neoplasia cervical, por lo que se
recomienda realizar un Papanicolaou en la primera visita prenatal y otra a las seis semanas del
postparto, lo que ha mostrado reducir el porcentaje de falso negativo.(1) Sin embargo la
exactitud diagnóstica del Papanicolaou puede ser alterada debido a los cambios fisiológicos del
embarazo.(5) La prevalencia de la citología anormal en el embarazo se estima de
aproximadamente 0.5 a 3.0%. Los estudios realizados de PAP anormales, reportan los
siguientes hallazgos citológicos durante el embarazo: abundancia de células deciduales
degeneradas que pueden simular una lesión intraepitelial escamosa de alto grado,
morfológicamente solo difieren por el mayor tamaño celular. El citotrofoblasto se distingue tan
sólo por la presencia de un nucleolo prominente, también puede confundirse con lesión
intraepitelial escamosa de alto grado, las células del sinciciotrofoblasto pueden confundirse
con el VPH, la metaplasia inmadura se ve con frecuencia, y también puede tener una imagen
similar a lesión intraepitelial escamosa de alto grado en una citología. Las células de reacción
Arias-Stella con 2 citoplasma vacuolado y núcleos atípicos agrandados con un nucleolo
prominente puede imitar anormalidades citológicas asociadas con adenocarcinoma
endocervical.(5) Londo y colaboradores, en un estudio retrospectivo de 1377 citologías de
pacientes obstétricas reveló que las células endocervicales estuvieron presentes en solo 44.1%
de las muestras prenatales en comparación al 82% de las muestras en las citologías postparto.
(5) Todos las citologías anormales deben ser evaluadas de una forma similar al estado de no
embarazo, siendo importante mencionar que no se deberá realizar curetaje endocervical en el
embarazo, y no se repetirá el Papanicolaou en menos de 6 semanas postparto.

COLPOSCOPIA EN LA MUJER EMBARAZADA

Los principios de la colposcopía son los mismos que en las mujeres no grávidas. Los hallazgos
en la colposcopía están relacionados a los cambios cervicales por el embarazo:(1) • Incremento
en la friabilidad causada por la eversión del epitelio columnar • Distorsión cervical por el
empuje de la cabeza fetal • Borramiento del segmento • Aumento en los patrones vasculares •
Los cambios acetoblancos, puntilleo, mosaico y vasos atípicos son similares tanto en mujeres
embarazadas como en las no gestantes • Existe dificultad para distinguir entre metaplasia
inmadura y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (efecto acetoblanco) • Las lesiones
fuera del cérvix o en la parte alta de la vagina son más difíciles de visualizar debido a la amplia
unión escamocolumnar y el incremento en la laxitud vaginal Se deben tomar en cuenta las
siguientes consideraciones en la colposcopía de la mujer embarazada: (1,5) • La colposcopía
debe ser realizada por un colposcopista experto • La examinación no satisfactoria puede
volverse satisfactoria en seis a 12 semanas o a las 20 semanas de gestación (migración de la
zona de transformación) • La biopsia se limita a un área anormal visible • Se deberá tener
material preparado en caso de sangrado por la toma de biopsia • Reevaluación de la lesión por
medio de Papanicolaou o colposcopia cada ocho a 12 semanas • Solo se volverá a tomar
biopsia en caso de que la lesión muestre evidencia de progresión • Realizar cono diagnóstico
solo si existe duda de cáncer invasor. Durante el embarazo debe realizarse biopsia en toda
imagen sospechosa especialmente en sospecha de lesión intraepitelial de alto grado, de cáncer
invasor o de lesión glandular; Las biopsias son más propensas a sangrar durante el embarazo
pero pueden ser controladas con nitrato de plata, con solución de Monsel o presión local.

El principal objetivo durante el embarazo es la identificación de la paciente con una


enfermedad invasora, así el seguimiento anteriormente mencionado es apropiado. Si los
resultados tanto de la evaluación colposcópica como de la histológica sugieren invasión, estará
indicado realizar cono diagnóstico,(5) por lo que el cono cervical durante el embarazo se
reserva solo para la sospecha de cáncer invasor. A este respecto, es importante mencionar que
la conización clásica en el embarazo puede resultar en una hemorragia (>500ml) en el 10% de
las pacientes, necesitando un tapón vaginal, transfusión y hospitalización, también puede ser
causa de: aborto, pérdida fetal y incremento en los porcentajes de muerte perinatal; el riesgo
de una hemorragia significante incrementa con cada trimestre de gestación (<1%, 5%, 10%,
respectivamente). La pérdida fetal espontánea en el primer trimestre después de la conización
se ha reportado tan alta como del 18% en comparación con el porcentaje de pérdida del 10 al
15% de los otros trimestres.

TRATAMIENTO

La infección con VPH durante el embarazo no requiere tratarse; solo se requiere


hacer controles y esperar hasta después del parto ya la infección y verrugas van a
desaparecer luego del parto, solo debemos esperar unas semanas después del
parto para observar que las verrugas van desapareciendo”,

Las mujeres que están embarazadas o piensan que pueden estar


embarazadas, o planean quedar embarazada durante el ciclo de vacunación,
no deben utilizar las vacunas contra el virus del papiloma humano.
Los estudios realizados demostraron que ninguna de las vacunas existentes
causó problemas a los bebés nacidos de mujeres que recibieron la vacuna
contra el virus del papiloma humano mientras estaban embarazadas. Por lo
tanto, recibir la vacuna contra el virus del papiloma humano durante el
embarazo no es una razón para considerar
Pero, para estar en el lado seguro hasta que se sepa más aún, una mujer
embarazada no debe recibir ninguna dosis de la vacuna contra el virus del
papiloma humano. Debe esperar hasta que su embarazo llegue a término
(parto).
Tanto las vacunas contra el virus del papiloma humano tetravalente y
bivalente se han clasificado por la FDA en la categoría B de medicamentos
durante el embarazo (la categoría indica la seguridad de su uso durante el
embarazo). Categoría B significa que estudios en animales no han mostrado
efectos adeversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en
mujeres embarazadas.
Aunque la vacunación contra el virus del papiloma humano en el embarazo
no es recomendable, no se aconseja realizar pruebas de embarazo antes de
la vacunación de rutina.
En los estudios clínicos, la proporción de embarazos con resultados adversos
fue similar tanto en las mujeres que recibieron la vacuna contra el virus del
papiloma humano, como en las mujeres que recibieron un placebo.
Sin embargo, es conveniente recordar a las pacientes utilizar algún método
anticonceptivo durante el período de tiempo en el que reciben la serie de
vacunas contra el virus del papiloma humano.
Las vacunas no infecciosas están consideradas como un bajo riesgo durante el
embarazo. Además, un pequeño número de estudios con la vacuna contra el VPH
encontraron ningún aumentó en malformaciones congénitas o complicaciones del
embarazo. Hasta que más información es conocida, es recomendado esperar hasta
después del embarazo para completar cualquier dosis restante de VPH necesaria

PREVENCIÓN
La manera más efectiva de prevenir el Virus del Papiloma Humano (VPH) es evitar el contacto sexual, ya
que es su principal causa de contagio.

Sin embargo, existen otras herramientas para evitar la transmisión como educar a la población en materia
sexual, promoviendo el uso de condón y la vacunación contra el VPH.

“Este virus, por lo general, se transmite a través de relaciones sexuales orales, anales o vaginales sin
protección, con una persona que tenga el virus. El riesgo de contagio está correlacionado con la cantidad de
parejas sexuales. Para evitar la transmisión el uso de preservativo es una buena opción, sin embargo, no es
100% eficaz, pues pueden quedar zonas desprotegidas.

Las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino periódicas y su seguimiento


pueden prevenir la mayoría de los casos de este tipo de cáncer. La prueba de
Papanicolaou permite encontrar cambios en las células del cuello uterino antes de
que se conviertan en cáncer. Las pruebas de Papanicolaou también pueden detectar
la mayoría, pero no todos, los cánceres de cuello uterino en las etapas iniciales
cuando se pueden tratar.
Una persona puede reducir la probabilidad de contraer el VPH si permanece en una
relación con una sola pareja, limita el número de parejas sexuales o escoge una
pareja que no ha tenido parejas sexuales o ha tenido muy pocas. Sin embargo, hasta
las personas que han tenido solo una pareja sexual en la vida pueden contraer el
VPH. Puede que no sea posible determinar si está infectada actualmente una pareja
que ha sido sexualmente activa en el pasado. Por esta razón, la única forma segura
de prevenir el VPH es abstenerse de toda actividad sexual.

CASO CLINICO