1 - COMPORTAMENTOS INDESEJADOS QUE PERCEBO EM MIM:

☐ Ciúmes ☐ Arrogância e orgulho ☐ Vício em trabalho

☐ Ansiedade ☐ Culpa ☐ Vício em álcool

☐ Impaciência ☐ Sentimento de inferioridade ☐ Vício em drogas

☐ Vitimização ☐ Desrespeito ☐ Vício em televisão

☐ Vício em fazer ☐ Desconfiança ☐ Vício em redes sociais

☐ Crítica ☐ Competição ☐ Outros:

☐ Medos ☐ Hiperperfeccionismo _______________________________________

2 - QUAIS DESSAS SITUAÇÕES ACONTECERAM NA SUA INFÂNCIA/JUVENTUDE?

☐ Gravidez indesejada ☐ Bebidas e drogas no lar ☐ Críticas

☐ Impaciência ☐ Adultério ☐ Sofrimento de pai e mãe

☐ Brigas no casamento ☐ Surras ☐ Outras:

☐ Abandono (intencional ou não) ☐ Privação do básico _______________________________________

☐ Palavras de acusação ☐ Castigos exagerados _______________________________________

3 - RECONHEÇO QUE TENHO CONSEQUÊNCIAS DA REJEIÇÃO NOS SEGUINTES PILARES DA MINHA VIDA:

☐ Financeiro ____________________________________________________________________________________________________________

☐ Profissional ____________________________________________________________________________________________________________

☐ Conjugal ______________________________________________________________________________________________________________

☐ Filhos ________________________________________________________________________________________________________________

☐ Pai e mãe ______________________________________________________________________________________________________________

☐ Obesidade e saúde ____________________________________________________________________________________________________

☐ Emoções _________________________________________________________________________________________________________________

☐ Social ____________________________________________________________________________________________________________________

☐ Espiritual _____________________________________________________________________________________________________________

☐ Outros __________________________________________________________________________________________________________________
4 - QUAIS ESTRATÉGIAS ABAIXO USO PARA ME PROTEGER DA REJEIÇÃO?

☐ Promessas a mim mesma(o) ☐ Argumento verbal ☐ Outras:

☐ Fingimento (mentira) ☐ Comprando proteção (manipulação) _______________________________________

☐ Autodefesa ☐ Perfeição _______________________________________

5 - ESCREVA PELO QUE VOCÊ PRECISA PEDIR PERDÃO A:

Cônjuge/parceiro

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Filhos

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Pai e mãe

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A mim mesma(o)

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Outros

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