- COMPARACIÓN DEL ACORTAMIENTO DE LIGAMENTOS CON LA COLPOPEXIA VAGINAL DURANTE LA HISTERECTOMÍA

PARA EL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS –

Fairchild PS, Kamdar NS, et al. Ligament shortening compared to vaginal colpopexy at the time of hysterectomy for
pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2017;28:899-905.

El 14 % de las histerectomías en EUA son realizadas por prolapso genital, en mujeres posmenopáusicas por prolapso
uterino. La tasa de reoperación por prolapso es de 20%, disminuye si el piso pélvico se repara de forma concomitante.
Previamente no se identificaba el tipo de procedimiento, ni el soporte apical, incluso se incluía a la histerectomía sin
distinguir si necesitaba una suspensión adicional.
Para disminuir la tasa de recurrencia, la suspensión apical durante la histerectomía se propuso por la AUGS como criterio
de calidad. En septiembre 2015, el Foro Nacional de Calidad (NQF) recomienda realizar colpopexia sacra o suspensión
apical, usando fijación a LUS o LSE, con resultados similares.
La técnica de acortamiento de ligamentos: acortamiento de ligamento cardinal y uterosacro en la medida permitida por
la localización ureteral; cierre del enterocele en jareta con sutura permanente; reinserción de los ligamentos acortados a
la cúpula vaginal con sutura absorbible. Se basa en la evidencia biomecánica de que el aumento en la longitud del
ligamento y no la rigidez anormal del mismo, es el factor principal asociado con el prolapso apical.
Se compararon tasas de recurrencia sintomática y /o anatómica posterior a histerectomía por PG entre colpopexia y
acortamiento de ligamentos.

MÉTODOS
Inclusión: 1 marzo 2006 al 8 enero 2014. Mujeres con al menos 3 meses de postoperadas (suturas absorbidas) de
histerectomía vaginal por prolapso genital con un especialista en medicina pélvica femenina y cirugía reconstructiva.
Exclusión: histerectomía vaginal no relacionada con prolapso genital o no realizada por especialista, seguimiento
postoperatorio menor a 3 meses.
Se estudiaron cirugías previas, hallazgos quirúrgicos, complicaciones postoperatorias y exámenes postquirúrgicos. El
seguimiento fue a 6 semanas de la cirugía y a un año.
Los grupos se dividieron en colpolpexia vaginal (LSE o LUS) y acortamiento de ligamentos. La decisión de realizar cada
una fue a consideración del cirujano.
Si el cérvix no es mayor a 3-5 cm del himen, con tracción, se considera la suspensión apical. Se realizó cistoscopia para
evaluar integridad vesical y flujo ureteral.
Tres definiciones para recurrencia: sintomática (abultamiento); anatómica (prolapso por debajo del himen); compuesta
(sintomática y anatómica). La recurrencia apical se definió como el descenso de C debajo del punto medio de la vagina.

RESULTADOS
628 mujeres en el periodo establecido  330 (52.5%) incluidas  298 excluidas por no tener un seguimiento mínimo de
3 meses. Acortamiento de ligamentos en 119 (36.1%) y colpopexia vaginal en 211 (63.9%)  150 (71,1%) LUS y 61
(28.9%) LSE.
Recurrencia compuesta 55 (16.7%)  41 (19.4%) en colpopexia vaginal y 14 (11.8%) en acortamiento de ligamentos.
P=0.07.
Recurrencia anatómica 43 (13%)  33 (15.6%) vs 10 (8.4%). P=0.05. De ellas, 12 (27.9%) asintomáticas. Anterior en 21
(48.8%), posterior en 12 (27.9%), anterior + apical en 3 (7%), posterior + apical en 4 (9.3%), en todos los compartimentos
3 (7%).
Recurrencia sintomática 43  43 (15.2%) vs 11 (9.2%). P= 0.1. De ellas, 12 (27.9%) no llenaron la definición de
recurrencia anatómica, 9 (75%) tuvo prolapso anterior o posterior a nivel del himen, 3 (25%) todos los compartimentos
por encima del himen.
La tasa de recurrencia apical fue de 3% (10 mujeres).
Las características preoperatorias de los dos grupos fueron similares en: edad, IMC, paridad, y POP previo a cirugía.
En colpopexia vaginal: prolapso de todos los compartimentos, PG III, prolapso igual o mayor de 4 cm debajo del himen, a
diferencia del acortamiento de ligamentos.
Las variables perioperatorias y procedimientos quirúrgicos concomitantes, así como complicaciones: ninguna paciente
con histerectomía sola; colpoplastia posterior en colpopexia vaginal (29.9% vs 18.5%, p=0.02). colpoplastia combinada y
cirugía antiincontinencia similar en ambos grupos. Lesión vesical (6 de 330, 1.8%). ITU (26 de 330, 7.9%). El tiempo de
seguimiento promedio fue de 20 meses, el rango fue de 3 a 98 meses.
Los pacientes con recurrencia anatómica o compuesta, tenían un prolapso máximo de 4 cm o más. De todas las
recurrencias, 49% fue en este grupo. Fue similar en el grupo con recurrencia sintomática, pero no fue estadísticamente
significativo. De las pacientes con cualquier tipo de recurrencia, tenían un tamaño de prolapso mayor que las pacientes
que no tuvieron recurrencia y también un seguimiento de 8 meses más que las pacientes sin recurrencia.
Al identificar variables independientes asociadas con recurrencia de prolapso genital, la asociación más significativa fue
el prolapso de 4 cm por debajo del himen. El tipo de soporte apical no se asoció significativamente con recurrencia del
prolapso. La reparación de pared anterior y posterior disminuyó la recurrencia sintomática, pero no la compuesta o la
anatómica. Cada mes de seguimiento se asoció con un 2% de probabilidades de recurrencia de todos los tipos. El factor
más significativo asociado con recurrencia fue el prolapso preoperatorio mayor o igual de 4 cm por debajo del himen,
duplicando la probabilidad de recurrencia sintomática y anatómica y aumentando la compuesta en 57%.

DISCUSIÓN
La tasa de recurrencia a 2 años fue similar en colpopexia vaginal y en acortamiento de ligamentos. La colpopexia no es
necesaria en todas las histerectomías; en aquellas que demuestran soporte normal reinsertando la vagina a los
ligamentos acortados, pueden no requerir procedimientos apicales adicionales. Los estudios muestran que la
histerectomía y la reparación del prolapso son importantes en restaurar el soporte vaginal, pero ninguno aborda la
utilidad de la colpopexia vaginal concomitante a la histerectomía. Este estudio sugiere que es importante considerarla,
pero que no es necesaria en todas las histerectomías por prolapso genital.
La técnica de acortamiento de ligamentos no debe interpretarse como suficiente en todas las pacientes, considerar que
esa técnica no se usó en prolapsos de cúpula vaginal.
Limitaciones: pacientes con prolapsos mayores o iguales a 4 cm era más probable que se sometieran a colpopexia
vaginal. Pérdida de pacientes durante el seguimiento. Fallas tempranas por el tiempo de seguimiento de 20 meses. Falta
de cuestionario respecto a síntomas asociados con la recurrencia.
En comparación, ambas técnicas tienen tasas similares de recurrencia y complicaciones. Se debe estandarizar medidas
de calidad en ambros procedimientos, que demuestren mejoría en los resultados de las pacientes.

Lomelí Muñoz Márquez Ena Michelle R2UG.