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CONVENZIONE MOTO D’EPOCA FMI: RIEPILOGO DELLE INFORMAZIONI

Identificativo FMI3074539616F

ANAGRAFICA CONTRAENTE / PROPRIETARIO


NOMINATIVO Pablo Cesar Pouchot
CODICE FISCALE PCHPLC72T16Z600D
DATA NASCITA 16/12/1972
SESSO MASCHIO
COMUNE Via Mariano Stabile 172
PROVINCIA PA
CAP 90139
INDIRIZZO Palermo
INDIRIZZO MAIL pablopouchot@hotmail.com

GARANZIE ASSICURATIVE:RCA
OPZIONE TARIFFARIA Polizza RCA per ciclomotori e motocicli d'epoca

DATI AMMINISTRATIVI
DATA EFFETTO POLIZZA 12/03/2020
DATA SCADENZA POLIZZA 14/03/2021

TARGHE E DECORRENZA COPERTURA


TARGA AC82341 DECORRENZA 12/03/2020

Prendo atto che la Compagnia non garantisce l’emissione dei documenti di polizza nei termini sopra indicati se
provvederò ad inviare tale modulo, insieme alla restante documentazione richiesta per l’emissione della polizza, oltre i
sei giorni previsti. In tal caso, la decorrenza della copertura sarà successiva a quella da me richiesta.

Ai sensi e per gli effetti degli art. 1892 e 1893 del codice civile, e nella piena consapevolezza che le dichiarazioni non
veritiere, inesatte o reticenti dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto
possono compromettere il diritto alla liquidazione delle prestazioni da parte della Compagnia di Assicurazione dichiaro
altresì che i dati sopra riportati corrispondono al vero.

Prendo atto che entro 48 ore dal termine della procedura di quotazione dovrò inviare tutta la documentazione richiesta
per permettere alla Compagnia di confermare il preventivo. Nel caso contrario, la Compagnia si riserva di quotare la mia
richiesta con decorrenza successiva a quella da me indicata. Qualora decidessi di rifiutare la quotazione con la nuova
decorrenza indicata dalla Compagnia dovrò richiedere un nuovo preventivo ripetendo dall’inizio la procedura in
piattaforma.

Prendo atto che se l’indirizzo di residenza indicato in fase di registrazione e quello indicato negli ulteriori documenti che
invierò per ricevere un preventivo sono differenti tra di loro, la Compagnia indicherà in polizza l’indirizzo di residenza
indicato nel libretto di circolazione. Pertanto prima di inviare la documentazione richiesta controllerò gli indirizzi riportati
sui documenti che invierò al fine di evitare disallineamenti. L’indirizzo indicato in polizza non potrà successivamente
essere modificato.

Distinti saluti,

DATA E FIRMA

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