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2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS
3
Coordinador de la guía
Dr. Martín Becerril Ángeles
4
Colaboradores institucionales
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Médicos
División de Excelencia Clínica
Revisores externos
M.C. Víctor Huízar Hernández.
Especialidad Neumología
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, CMN Siglo XXI
5
6
Prólogo
El Instituto Mexicano del Seguro Social a través de la Dirección de Prestaciones
Médicas, tiene como uno de sus propósitos fundamentales, proporcionar atención
médica profesional y de calidad a la población derechohabiente, por lo que ha
considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la práctica
clínica, es el desarrollo e implementación de Guías de Práctica Clínica en los diferentes
niveles de atención.
Es importante comentar, que las GPC dan un soporte científico a la toma de decisiones,
complementando en todo momento la experiencia y juicio clínico del médico,
constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la población.
Derivado de lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social, estableció como
proyecto estratégico, la planeación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica, como
instrumento eje de excelencia en la atención a la salud y modelo institucional.
En esta guía, los profesionales de la salud encontrarán respuesta informada a una serie
de interrogantes que plantean la asistencia clínica cotidiana de pacientes con asma. Las
recomendaciones fueron desarrolladas con la participación de expertos clínicos de las
diferentes disciplinas que intervienen en la atención de este grupo de pacientes, con el
objetivo de alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los derechohabientes.
7
Tabla de Contenidos
I. Introducción ...........................................................................................................................................................11
Población usuaria.....................................................................................................................................................21
Población blanco......................................................................................................................................................21
Declaración de intención........................................................................................................................................21
VII. Recomendaciones.............................................................................................................................................22
Generalidades ...........................................................................................................................................................22
Epidemiología ......................................................................................................................................................22
Concepto de asma .............................................................................................................................................22
Patogénesis ..........................................................................................................................................................23
Fisiopatología.......................................................................................................................................................24
Diagnóstico ................................................................................................................................................................24
Síntomas ...............................................................................................................................................................25
Exploración física................................................................................................................................................25
Exámenes de laboratorio y gabinete ..........................................................................................................26
Diagnóstico diferencial .....................................................................................................................................27
8
Evaluación de la gravedad..............................................................................................................................30
Tratamiento controlador o preventivo .......................................................................................................31
Medicamentos de control o preventivos....................................................................................................34
 Esteroides inhalados................................................................................................................................34
 Antileucotrienos ........................................................................................................................................35
 Cromonas ....................................................................................................................................................35
 BALD inhalados .........................................................................................................................................35
ÂTeofilina .........................................................................................................................................................36
ÂAnticuerpos monoclonales anti-IgE ....................................................................................................36
ÂEsteroides sistémicos ...............................................................................................................................36
ÂOtras terapias de control ........................................................................................................................37
Inmunoterapia con alergenos .......................................................................................................................37
Medicamentos de rescate ...............................................................................................................................39
Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta .........................................................................................39
Anticolinérgicos ..............................................................................................................................................40
Pasos en el tratamiento de control del asma..........................................................................................40
Duración y ajustes al tratamiento ...............................................................................................................42
Consideraciones especiales..................................................................................................................................49
Tratamiento del asma en niños ....................................................................................................................49
Corticosteroides .............................................................................................................................................50
Antileucotrienos .............................................................................................................................................51
Agonistas β2-adrenérgicos de larga duración.....................................................................................51
Teofilina ............................................................................................................................................................51
Asma del Trabajo ...............................................................................................................................................52
9
Clasificaciones ................................................................................................................................................53
Evaluación y manejo de probable asma de trabajo.........................................................................53
Control del asma de trabajo .....................................................................................................................54
Asma inducida por aspirina............................................................................................................................54
Asma y embarazo ..............................................................................................................................................55
Asma y cirugía.....................................................................................................................................................56
Colofón........................................................................................................................................................................56
VIII. ANEXOS..............................................................................................................................................................57
Algoritmo 1. Tratamiento Hospitalario del asma aguda en Hospitales Generales Regionales
y de tercer nivel .................................................................................................................................................58
Algoritmo 2. Pasos en el tratamiento para el control del asma para niños mayores de 5 años,
adolescentes y adultos .....................................................................................................................................59
Algoritmo 3. Manejo de asma por nivel de atención............................................................................60
Cuadros y Figuras ..............................................................................................................................................61
Cuadro 1. Evaluación de la calidad de estudios de diagnóstico de asma................................61
Cuadro 2. Evaluación de la calidad de estudios de la atención de exacerbaciones de
asma...................................................................................................................................................................62
Cuadro 3. Evaluación de la calidad de estudios de tratamiento controlador del asma......63
Cuadro 4. Evaluación de la calidad de estudios de prevención, control ambiental y
educación .........................................................................................................................................................65
Cuadro 5. Valoración clínica de la exacerbación asmática** .........................................................66
Cuadro 6. Alergenos asociados a rinitis alérgica y asma en México ........................................67
Cuadro 7. Agentes causales de asma de trabajo..............................................................................68
Cuadro 8. Clasificación del asma por su gravedad, según GINA................................................69
Cuadro 9. Medicamentos de los cuadros básicos del IMSS para tratar el asma...................70
Cuadro 10. Dosis recomendadas (µg) de esteroides inhalados en adultos y niños con
asma persistente ...........................................................................................................................................72
Cuadro 11 Esteroides sistémicos y osteoporosis, seguimiento clínico, según GINA...........73
Cuadro 12. Clasificación del asma por su control.............................................................................74
Cuadro 13 Categorías de riesgo de medicamentos en el embarazo según FDA................75
Figura 1. Instrucciones de uso del flujómetro o medidor del FEM .............................................76
Figura 2. Valores normales del FEM (peak flow) en adultos .......................................................77
Figura 3. Valores normales del FEM en niños....................................................................................78
Figura 4. Instrucciones para usar inhaladores en frasco presurizado de aerosol ................79
Figura 5. Instrucciones para usar el inhalador tipo turbuhaler ...................................................80
Figura 6. Instrucciones para usar el inhalador tipo diskus ...........................................................81
Glosario.......................................................................................................................................................................82
Abreviaturas ..............................................................................................................................................................83
Agradecimientos.................................................................................................................................................84
10
I. Introducción
Durante las últimas décadas la frecuencia de asma tuvo un incremento de carácter
epidémico en muchos países del mundo, incluyendo México. Sin embargo, a mediados
de los años 1990, esta epidemia se estabilizó e incluso comenzó a disminuir.1, 2 Se
estima que a nivel mundial la prevalencia del asma en la población varía entre 1% y
18% . En México, específicamente en el grupo escolar, se ha observado una prevalencia
de asma entre 4.5% y 12.6%.3, 4 , se ha registrado una mayor prevalencia de asma en
los estado localizados en la costa del país.5
La mortalidad anual a nivel mundial por asma se calcula en alrededor de 250 000, la
mortalidad parece no correlacionarse con la prevalencia.8, 9
El costo económico de la atención del asma deriva de costos directos y costos indirectos
(tiempo laboral perdido, muerte prematura, gastos de bolsillo).10 En el IMSS el costo de
la atención del asma en 2006, sin incluir medicamentos, fue de 415 millones de pesos,
relacionado a consultas en medicina familiar y otras especialidades médicas, más de
245 millones en urgencias y de 60 millones por cada día de hospitalización.7
11
Aunque el costo para controlar el asma desde la perspectiva del paciente y la sociedad
parezca alto, indudablemente el costo de no tratar el asma de forma correcta es mucho
mayor.10
II. Justificación
El asma es una enfermedad crónica que se considera un problema global de salud
pública debido a su alta prevalencia, a la afección de la calidad de vida de los pacientes
y al impacto socioeconómico que ocasiona. El aumento de la prevalencia del asma en
las últimas de décadas, pareció estabilizarse en los años 1990 1, 2 En México, mediante
cuestionarios estandarizados en escolares de varias ciudades mexicanas, se observó
una prevalencia de asma entre 4.5% y 12.6%.3,4 , en el Instituto Mexicano del Seguro
Social, durante 2006 se otorgaron más de 600 000 consultas por asma, y se dio
atención hospitalaria a casi 270 000 casos de exacerbaciones de asma, en general la
atención del asma representa una carga socioeconómica elevada, el tratamiento
inadecuado del asma representa un costo mucho más elevado, por las visitas a
urgencias y hospitalizaciones, además del perjuicio en la calidad de vida de los
pacientes, de hecho en varios países el asma constituye una de las causas más
frecuentes de ausentismo laboral.
El manejo recomendado por las diversas guías clínicas de asma en varios países
favorece el control del asma. Desafortunadamente las guías no tienen una difusión
óptima entre los médicos y, en países como México, tampoco hay estrategias
institucionales efectivas con ese enfoque, lo que condiciona un abordaje clínico
inadecuado del asma por parte de diferentes especialistas médicos.
12
1. Definir el abordaje de diagnóstico y manejo clínico del paciente con asma que
recomienda la evidencia científica disponible, teniendo en cuenta aspectos de
eficacia, efectividad y seguridad
13
10. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales del asma en adultos?
12. ¿Cuáles son las acciones del automanejo en una exacerbación de asma?
13. ¿Qué características clínicas tiene un paciente con asma casi fatal?
18. ¿Cuál es el antiinflamatorio más eficaz y seguro para tratar el asma persistente?
19. ¿En el tratamiento del asma persistente cuál medicamento ofrece mejor costo-
efectividad?
14
24. ¿Cuáles son las principales medidas de control ambiental para los asmáticos?
25. ¿En los niños el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final?
15
Criterios de inclusión
• Guías con enfoque sobre diagnóstico y tratamiento de asma.
• Publicadas y difundidas a nivel internacional.
• Desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades científicas,
instituciones u organizaciones de reconocida trayectoria internacional.
• Consideradas como referencia a nivel nacional e internacional y en las cuales se
han basado especialistas de varios países para someterlas a un proceso de
adaptación.
• Desarrolladas, revisadas o actualizadas a partir del año 2002.
16
Criterios de exclusión
• Idioma diferente al español o inglés.
• Aquellas que no cuentan con el rigor metodológico de medicina basada en
evidencia.
• Con propósito diferente a diagnóstico y tratamiento.
Se encontraron 228 GPC de asma, las cuales fueron sometidas a un análisis mediante
el instrumento AGREE, por 4 evaluadores independientes, quienes identificaron las GPC
consideradas como recomendadas para su uso en la práctica clínica.
2. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full
Report 2007. National Heart, Lung, and Blood Institute & National Asthma Education
and Prevention Program.
3. Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and
Prevention 2006.
17
Criterios de revisión
La elección de los estudios primarios y secundarios, requirió una evaluación del título,
resumen, autores, fuente y fecha de publicación, con énfasis en el diseño y sección de
material y métodos. (cuadros 1, 2, 3 y 4). Adicionalmente se buscaron en las bases de
datos mencionadas, publicaciones relevantes posterior a la elaboración de la guía GINA
2006, referentes a tratamiento, costos y costo beneficio, con los términos asthma
treatment AND asthma health care costs. De un total de 114 artículos, de tratamiento y
costos, se seleccionaron 31 citas.
18
Sistema de clasificación del nivel de evidencia
El nivel de evidencia y la fuerza de recomendación de los estudios incluidos en los temas de diagnóstico y tratamiento se
basaron en el instrumento GRADE, adaptado para la guía ARIA.
CLARIDAD DE
FUERZA DE LA
BALANCE ENTRE
RECOMENDACIÓN Y CALIDAD DE EVIDENCIA DE
NOTACIÓN EFECTOS IMPLICACIONES
CALIDAD DE SOPORTE
DESEADOS Y NO
EVIDENCIA
DESEADOS
1A Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia consistente de pruebas La recomendación puede aplicarse a más pacientes en
Alta calidad de evidencia claramente sobrepasan aleatorizadas RTC bien presentadas o más circunstancias.
a los efectos no evidencias excepcionalmente fuertes de Es improbable que nuevos estudios cambien nuestra
deseables, o viceversa estudios observacionales imparciales confianza en el resultado estimado.
1B Fuerte recomendación Efectos deseables La evidencia de las pruebas aleatorizadas La recomendación puede aplicarse a más pacientes en
Moderada calidad de claramente sobrepasan RCTs tienen importantes limitaciones más circunstancias.
evidencia a los efectos no (inconsistencias en los resultados, defectos Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
deseables, o viceversa metodológicos, indirectos o imprecisos) o tengan un impacto importante en la confianza que
evidencia inusualmente fuerte de estudios tenemos en el resultado estimado y que puedan cambiar
observacionales imparciales el mismo.
1C Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia para un menor resultado crítico de La recomendación puede cambiar cuando se presente
Baja calidad de evidencia claramente sobrepasan pruebas aleatorizadas RTCs con defectos una evidencia de mayor calidad.
a los efectos no serios, estudios observacionales, o evidencia Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
deseables, o viceversa indirecta tengan un impacto importante en la confianza que
tenemos en el resultado estimado y que probablemente
puedan cambiar el mismo.
1D Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia para el mínimo de resultado critico La recomendación puede cambiar cuando se presente
Muy baja calidad de claramente sobrepasan de una observación clínica no sistemática o una evidencia de mayor calidad.
evidencia a los efectos no evidencia muy indirecta Cualquier estimado de los efectos para el mínimo
(raramente aplicable) deseables, o viceversa resultado critico es muy incierto
2A Débil recomendación Efectos deseables muy Evidencia consistente de pruebas La mejor acción puede variar dependiendo de
Alta calidad de evidencia balanceados con los aleatorizadas RTC bien presentadas o circunstancias o pacientes o puntos de vista sociales.
efectos no deseables evidencias excepcionalmente fuertes de Es muy improbable que nuevos estudios cambien
estudios observacionales imparciales nuestra confianza en el resultado estimado.
2B Débil recomendación Efectos deseables muy La evidencia de las pruebas aleatorizadas Enfoque alternativo puede ser mejor para algunos
moderada calidad de balanceados con los RCTs tienen importantes limitaciones pacientes en algunas circunstancias
evidencia efectos no deseables (inconsistencias en los resultados, defectos Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
metodológicos, indirectos o imprecisos) o tengan un impacto importante en la confianza que
evidencia inusualmente fuerte de estudios tenemos en el resultado estimado y que probablemente
observacionales imparciales puedan cambiar el mismo.
19
CLARIDAD DE
FUERZA DE LA
BALANCE ENTRE
RECOMENDACIÓN Y CALIDAD DE EVIDENCIA DE
NOTACIÓN EFECTOS IMPLICACIONES
CALIDAD DE SOPORTE
DESEADOS Y NO
EVIDENCIA
DESEADOS
2C Débil recomendación Desconcierto en la Evidencia para un menor resultado crítico de Otras alternativas podrían ser igualmente razonables.
Baja calidad de evidencia estimación de los pruebas aleatorizadas RTCs con defectos Es muy probable que nuevos estudios tengan un
efectos deseables y no serios, estudios observacionales, o evidencia impacto importante en la confianza que tenemos en el
deseables; los efectos indirecta resultado estimado y que probablemente cambien el
deseados podrían estar mismo.
balanceados con los no
deseados.
2D Débil recomendación Mayor desconcierto en Evidencia para el mínimo de resultado critico Otras alternativas pueden ser igualmente razonables.
Muy baja calidad de la estimación de los de una observación Clinica no sistemática o Cualquier estimación del efecto durante al menos un
evidencia efectos deseables y no evidencia muy indirecta resultado crítico es muy incierto
deseables; los efectos
deseados podrían estar
balanceados con los no
deseados.
Fuente: Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Rasi G, van Wijk RG, Zuberbier T, et al.. Methodology for development of the Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma Guideline 2008 update. Allergy 2008;63:38-46
20
Población usuaria
Médicos familiares, alergologos, pediatras, neumólogos y, en general, todo el personal
de salud encargado de la atención de pacientes con asma.
Población blanco
Las recomendaciones de esta Guía están dirigidas a pacientes de cualquier edad y
género que requieren atención médica por asma.
Declaración de intención
Los estándares de atención para pacientes individuales, sólo pueden ser determinados
por los médicos tratantes, sobre la base de toda información clínica respecto del caso, y
están sujetas a cambio conforme al avance científico y las tecnologías disponibles en
cada contexto.
21
VII. Recomendaciones
Generalidades
Epidemiología
Concepto de asma
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la
que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor
reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma
recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en
la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una
obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma
espontánea o como respuesta al tratamiento.9 (cuadro 5)
Evidencias
2A • El asma es una enfermedad inflamatoria broncopulmonar crónica, acompañada de
hiperreactividad bronquial y broncoconstricción, con sibilancias, tos y disnea
recurrentes.
•
2A La mayoría de los casos inician en la infancia y afectan más a los niños varones.
• El costo de la atención de las exacerbaciones es mucho más alto que el del asma
controlada. (10)
•
2A Factores genéticos y factores ambientales de riesgo determinan el desarrollo de
asma.
2B •
La alimentación con seno materno y la exposición a infecciones son factores de
protección contra el desarrollo de asma.
2A •
Los ácaros del polvo casero son la principal causa alérgica asociada al asma.
2A •
Un perfil de citocinas Th2 caracteriza la inflamación del asma.
2A • La inflamación crónica puede causar remodelamiento bronquial.
2A • Los síntomas de asma, disnea, sibilancias y tos, son variables, principalmente
22
Patogénesis
Con respecto a los alergenos, se ha sugerido que la exposición cada vez mayor a
alergenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades
respiratorias alérgicas22, 23,31. En México los alergenos varían según la región geográfica,
y la tendencia actual del desplazamiento poblacional a zonas urbanas ha modificado en
las últimas décadas la respuesta en las pruebas cutáneas con alergenos.32,33,34,35,36 En
la Tabla 2 se enlistan los principales alergenos intra y extramuros en México. Los
alergenos presentes en las recámaras son principalmente ácaros, epitelios de animales
domésticos, insectos y hongos. Los ácaros del polvo casero son la primera causa
alérgica del asma. Entre los alergenos de exteriores los más importantes son los
pólenes y hongos.37,38 En el ambiente laboral los síntomas de asma de trabajo pueden
deberse a sustancias de bajo o alto peso molecular que ocasionan respuestas irritativas
o alérgicas. Son causas de asma ocupacional: polvo de granos y madera, químicos,
23
Fisiopatología
La disminución del calibre bronquial es el evento final común que conduce a los
síntomas y a los cambios fisiológicos en el asma. Varios factores contribuyen para su
desarrollo: contracción del músculo liso, edema, hipersecreción de moco.
Diagnóstico
5. ¿Cuál es el valor de la clínica en el diagnóstico del asma?
24
Síntomas
Debido a esta variabilidad, un paciente asmático puede cursar con períodos libres de
síntomas.
Evidencias
2A • El diagnóstico clínico del asma se basa en los siguientes síntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensación de opresión torácica, en especial por la noche o la
madrugada.
2C • Los síntomas se pueden presentar después del ejercicio físico.
2A • Los síntomas aparecen tras una infección respiratoria viral.
2A • Otros desencadenantes son los irritantes como humo de tabaco, olores fuertes,
vapores o polvos.
2A • Se exacerban en algunas estaciones del año.
2B 2C • Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atópicos sugieren
el diagnóstico de asma.
1C • Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con corticosteroides sugiere el
diagnóstico de asma.
Exploración física
Cuando el paciente asmático está mal controlado o en una crisis asmática, el examen
físico revelará sibilancias espiratorias a la auscultación, que en algunos casos sólo se
detectan con la espiración forzada. En las exacerbaciones graves del asma la
obstrucción bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estar ausentes. Sin
embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos físicos que reflejan su
condición, como cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, tórax
distendido, uso de músculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien
controlados el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal. (2A)9
25
2. Mejorar el manejo del asma. Los pacientes con asma tienen con frecuencia una pobre
percepción de sus síntomas y de la gravedad de su estado, especialmente si tienen
asma desde hace muchos años. (2C)64 Una disminución progresiva del PEF puede
señalar descontrol del asma y la necesidad de ajustar el tratamiento (2C)65.
3. Identificar las causas ambientales del asma, incluida el asma de trabajo. Mediante el
monitoreo del PEF varias veces al día durante la exposición a factores de riesgo en
el hogar, lugar de trabajo o en ciertas actividades.
26
Valoración del estado alérgico. Las pruebas cutáneas con alergenos ayudan a
determinar el estado alérgico de pacientes asmáticos. Una prueba positiva no
necesariamente significa que esté asociada al asma, ya que hay personas asintomáticas
con anticuerpos IgE alergeno-específicos. Para aplicar pruebas cutáneas con alergenos
debe confirmarse una exposición alergénica relevante asociada a los síntomas. La
medición de IgE sérica total carece de valor como prueba diagnóstica para la atopia. (2A)
9
10. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales del asma en adultos?
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del asma en niños menores de 5 años de edad debe hacerse
con: rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, displasia
broncopulmonar, tuberculosis, malformaciónes congénitas con estrechez en las vías
aéreas intratorácicas y cuerpo extraño en vías aéreas, entre otras condiciones.(2A)9 Las
sibilancias episódicas y la tos son comunes en niños menores de 3 años que no tienen
asma.(2C) 71 Se han descrito tres categorías de sibilancias en niños de 5 años y
menores:
27
• Sibilancias de inicio tardío/asma tardía. Estos niños cursan con asma que persiste
hasta la vida adulta, a menudo tienen dermatitis atópica y rinitis alérgica (2A)72,(2B)73.
Para valorar el estadio de gravedad del paciente con asma se toma en cuenta la
frecuencia y el horario de presentación de los síntomas, sus exacerbaciones y los
resultados de PEF y FEV1. En los casos de asma intermitente los síntomas son poco
frecuentes y no hay cambios en las pruebas de función pulmonar. En el asma
persistente, además de aumentar la frecuencia e intensidad de los síntomas, los
pacientes se ven afectados en sus actividades diarias, requieren mayor uso de
broncodilatadores y el PEF y FEV1 están disminuídos. En el asma persistente moderada
y grave los síntomas se presentan diario, limitan las actividades, el PEF y FEV1 tienen
una disminución muy importante, mayor al 30% de los valores de referencia.
Para lograr el control del asma, el tratamiento integral requiere aplicar medidas de
control ambiental, uso de medicamentos controladores y de rescate, inmunoterapia con
alergenos en casos seleccionados y educación del paciente y su familia.
28
Las exacerbaciones de asma se consideran una urgencia médica ya que pueden poner
en riesgo la vida de los pacientes. A continuación abordamos diferentes aspectos de las
exacerbaciones del asma, que incluyen el tratamiento ambulatorio del asma mediante el
automanejo por los pacientes, las características de pacientes con asma casi fatal y su
tratamiento, la evaluación de la gravedad del asma y su tratamiento en el hospital.
Evidencias
2A • Las exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo de la tos,
sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión
torácica, o una combinación de estos datos clínicos.
2A • Las exacerbaciones se caracterizan por la disminución en el flujo aéreo
espiratorio (PEF o FEV1).
Recomendaciones
2A • El tratamiento inicial consiste en broncodilatadores inhalados de acción rápida,
inicio temprano de esteroides sistémicos y oxígeno suplementario.
2A • Las metas del tratamiento son: aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia
lo más rápido posible y prevenir recaídas.
2B • Las agudizaciones graves de asma tienen riesgo fatal potencial y su tratamiento
requiere tratamiento hospitalario supervisado. Los pacientes asmáticos con riesgo
alto de muerte deben tener un seguimiento cercano.
2A • Las exacerbaciones menos graves pueden ser tratadas ambulatoriamente.
Las exacerbaciones de asma son episodios de, tos, sibilancias, disnea, aumento del
trabajo respiratorio y/o sensación de opresión torácica, asociados a una disminución del
flujo aéreo espiratorio (PEF o FEV1).
12. ¿Cuáles son las acciones del automanejo en una exacerbación de asma?
29
Recomendaciones
2A • El paciente asmático debe aprender el auto-manejo dirigido, con la ayuda del
equipo de salud.
2A • En una exacerbación el paciente debe inhalar salbutamol de 4 a 6 veces cada
20 minutos, pero si no mejora, o empeora en una hora, debe acudir al servicio
de urgencias.
2A • Si la exacerbación es moderada o grave puede tomar un esteroide oral
mientras llega al hospital.
13. ¿Qué características clínicas tiene un paciente con asma casi fatal?
Los pacientes con crisis graves o con antecedentes de asma casi fatal deben buscar
ayuda inmediata en la unidad médica más cercana.(2A) 9 Hay un grupo de pacientes
asmáticos que tienen un mayor riesgo de muerte, caracterizados por:
Evaluación de la gravedad
Las exacerbaciones graves del asma son una emergencia médica que pone en peligro
la vida, su tratamiento debe hacerse en un servicio de urgencias. (2A) 9 La gravedad de
la exacerbación determina el tratamiento a seguir.
Recomendaciones
2A • Una exacerbación grave de asma es un riesgo para la vida y debe manejarse en
urgencias.
2A • Después de interrogar y explorar al paciente se debe iniciar de forma inmediata
el tratamiento.
2C • Es recomendable valorar la función pulmonar con espirometría o flujometría.
2C • La gasometría arterial y radiografía de tórax no son estudios rutinarios.
1B • En el tratamiento básicamente se usan agonistas β2-adrenérgicos inhalados,
esteroides sistémicos y oxígeno suplementario.
30
1A,1B,2C • Otros medicamentos que se pueden usar son: ipratropio, teofilina intravenosa o
sulfato de magnesio.
2A • Al egreso hospitalario deben prescribirse esteroides orales por 5 a 7 días.
Recomendaciones
Los esteroides sistémicos están indicados en las exacerbaciones moderadas o
2A graves ya que acortan su recuperación.91
1C1B Los esteroides orales tiene eficacia similar que por vía endovenosa. 92,93
2B En niños con asma persistente leve que desarrollan una exacerbación, se
recomienda 3 a 5 días de prednisona (1 mg/kg/día, por vía oral)94
31
- La dosis inicial inhalada del tratamiento con agonistas β2-adrenérgicos de acción corta
no logra una mejoría duradera
- La exacerbación se desarrolló en un paciente que estaba tomando esteroides orales
- Exacerbaciones previas han tenido que ser tratadas con esteroides orales.
Los esteroides orales son tan eficaces como aquellos administrados por vía endovenosa
91, 92
En niños con asma persistente leve que desarrollan una exacerbación, un curso de
93
3 a 5 días de prednisona (1 mg/kg/día, por vía oral) es adecuado.
La terapia con oxígeno suplementario debe adecuarse según la oximetría de pulso para
mantener una saturación satisfactoria (1A)97, ya sea administrado por cánulas nasales,
mascarilla, o raramente en campana en lactantes.
No se recomienda la fisioterapia del tórax (percusión, drenaje postural, etc.) dentro del
tratamiento de la exacerbación asmática 99..
Generalmente requieren hospitalización los pacientes con una exacerbación grave y que
antes de iniciar el tratamiento tienen un FEV1 ó PEF <25% del valor predicho o del mejor
valor personal, al igual que aquellos que después del tratamiento continúan con menos
del 40%. Una saturación de oxígeno <92% es un buen predictor de la necesidad de
hospitalización. (2A)9 Una vez en hospitalización se continuará con el tratamiento ya
iniciado en Urgencias, y se aplicarán otras medidas terapéuticas. (2A) 9
La sedación está prohibida durante las exacerbaciones de asma por el efecto depresor
respiratorio de los ansiolíticos y de medicamentos hipnóticos. (2B)
32
Los pacientes cuyo FEV1 ó PEF postratamiento es mayor del 60% del valor predicho
pueden ser egresados del servicio de Urgencias, asegurándose que exista adherencia al
tratamiento y seguimiento adecuado en su Unidad Médica de adscripción. (2A)9
Recomendaciones
2A • Prescribir prednisona, 1 mg/Kg/día por 5-7 días, mas un agonista β2-adrenérgico
por razón necesaria
2A • Iniciar o continuar esteroides inhalados solos o combinados con BALD.
2A • Verificar la correcta técnica de inhalación y del uso del flujómetro para el
tratamiento en casa.
2A • Instruir al paciente para que evite factores desencadenantes y agravantes del
asma
2A • Programar cita con su médico tratante a la brevedad posible.
33
Los medicamentos para el tratamiento del asma incluidos en el Cuadro Básico del IMSS
aparecen en el cuadro 9.
18. ¿Cuál es el antiinflamatorio más eficaz y seguro para tratar el asma persistente?
19. ¿En el tratamiento del asma persistente cuál medicamento ofrece mejor costo-
efectividad?
 Esteroides inhalados
Son los más eficaces para reducir la inflamación de las vías aéreas y con ello disminuir
la hiperreactividad bronquial y mejorar la función pulmonar. El beneficio final es mejorar
la calidad de vida y disminuir los síntomas de asma, la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y la mortalidad. En adultos la mayor eficacia de los esteroides inhalados
se obtiene con dosis bajas, equivalentes a 400 µg de budesonida por día (2A)103. Una
dosis mayor añade poco beneficio e incrementa el riesgo de efectos secundarios, (1A)104.
(Cuadro 10)
El grupo de colaboradores de esta Guía hizo una revisión sistemática del costo-
efectividad de usar esteroides inhalados en el tratamiento del asma en los últimos 8
años y concluyó que:105-129
• El gasto total para tratar el asma es menor cuando se usan los esteroides
inhalados.
34
 Antileucotrienos
Reacciones adversas: Los antileucotrienos son bien tolerados y son pocos los efectos
secundarios. La asociación aparente con el síndrome de Churg-Strauss se relaciona a
una reducción en la dosis de esteroides.(2C)150, (2C)151, (2B)152
 Cromonas
 BALD inhalados
Los BALD, formoterol y salmeterol, no deben ser utilizados como monoterapia porque
carecen de efecto antiinflamatorio bronquial. Combinados con esteroides inhalados
mejoran los síntomas (1B)153, (2B)154 y la función pulmonar, disminuyen el uso de β2-
agonistas inhalados de acción corta (2C) 155 , (1A) 156 , (1B) 157 y las exacerbaciones y
controlan el asma a una dosis menor que los esteroides inhalados individualmente.
(2B)158, (1B)159, (1B)160, (1B)161 El formoterol tiene un inicio más rápido de acción que el
salmeterol, lo que lo hace útil para prevenir y aliviar los síntomas. (2B)162, (2B)163, (2B)164
35
Reacciones adversas: Los BALD causan pocos efectos adversos, pero puede haber
estimulación cardiovascular, temblor muscular e hipopotasemia. Se ha informado un
discreto aumento en la mortalidad posiblemente relacionado al uso de salmeterol como
monoterapia, por lo que se sugiere que solo se use conjuntamente con una dosis
apropiada de esteroides inhalados. (1C)165
ÂTeofilina
La teofilina es un broncodilatador que usado a dosis bajas tiene una modesta acción
antiinflamatoria.(2B) 166 , (1A) 167 , (2D) 168 . Puede dar algún beneficio al agregarse en
pacientes no controlados con esteroides inhalados.(1B) 169 , (1C) 170 , (2B) 171 , (2B) 172 ,
(2B)173, (2A)174, (2B)175, (2C)176,
ÂEsteroides sistémicos
36
Recomendaciones
2A Los macrólidos tienen un efecto antiinflamatorio y pueden facilitar la disminución
de la dosis de esteroides. 194
2B El metotrexate ha demostrado poco beneficio y reacciones adversas frecuentes
2D en la reducción de esteroides en asma195,196
2A El metotrexate puede causar síntomas gastrointestinales y rara vez enfermedad
hepática y pulmonar difusa, al igual que efectos hematológicos y teratogénicos197
1A No se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa para tratar el asma.
198,199,200
2B
2B
El papel de la medicina alternativa en el tratamiento del asma (acupuntura,
2A homeopatía, herbolaria, suplementos dietéticos, Ayurveda, ionizantes,
manipulación quiropráctica, espeleoterapia, entre otros) es limitado debido a sus
investigaciones insuficientes y su eficacia no validada9
37
Recomendaciones
1C • Se puede aplicar en mayores de 3 años y menores de 60 años con asma
moderada/grave persistente alérgica, sin respuesta al tratamiento médico.
2A • Seleccionar los extractos para la inmunoterapia según la correlación de la historia
clínica y los resultados de las pruebas cutáneas. Usar los alergenos más
relevantes, considerando su reactividad cruzada.
2A • Con consentimiento informado del paciente o sus padres o tutores.
1A, 1B • La vía subcutánea ha demostrado mayor eficacia clínica. Para la vía sublingual se
recomiendan más estudios acerca de su dosis y eficacia.
2A • En pacientes asmáticas embarazadas no se recomienda iniciar la inmunoterapia.
Pueden continuarla si la recibían antes del embarazo.
2A • Contraindicaciones relativas: inmunopatología, tumores, psicopatología,
bloqueadores β-adrenérgicos, asma grave no controlada, cardiopatías y desapego
al tratamiento.
La ITA puede indicarse en pacientes asmáticos alérgicos, con comorbilidad alérgica o no,
y sin control del asma bajo un tratamiento farmacológico adecuado y medidas de control
ambiental supervisados durante al menos 3 meses en el primero o segundo niveles de
atención.
38
(PNU, por sus siglas en inglés) o en dilución peso/volumen. Otros son los extractos
modificados químicamente (alergoides).
Las dosis de extractos alergénicos son individualizadas para cada paciente. Se inicia
con una fase de incremento de las dosis (concentraciones o diluciones) de los extractos
hasta alcanzar la fase de mantenimiento, en la que se aplican las dosis más altas
toleradas, relacionadas a la eficacia, y que no causen reacciones adversas significativas.
La fase de incremento se puede iniciar con diluciones 1000 a 10,000 de la dosis de
mantenimiento. Ya en la fase de mantenimiento la vacuna se inyecta en periodos
progresivos más prolongados, de hasta cada 4 semanas. Se recomienda que la ITA se
aplique en la unidad médica de adscripción, para intervenir en caso de una reacción
sistémica. Hay esquemas acelerados de ITA que alcanzan la fase de mantenimiento en
unas horas o pocos días, pero con los inconvenientes de hospitalizar al paciente y el
riesgo de reacciones sistémicas hasta en 73% de los casos.(2A)213
Se ha observado que un periodo de 3 años de ITA puede ser suficiente y, una vez
suspendida, su efecto permanece a largo plazo. En los casos con apego al manejo
(control ambiental, medicamentos), sin comorbilidades exacerbantes y sin una mejoría
clínica significativa al primer año de uso, la inmunoterapia se puede suspender y referir
el paciente a los otros niveles de atención.(2C)223
Medicamentos de rescate
39
estudios que señalan que el uso regular y prolongado de los agonistas β2-adrenérgicos
puede hacer más difícil el control del asma. Por este motivo, se recomienda que sólo se
usen cuando sean necesarios para aliviar el broncospasmo en pacientes sintomáticos.
Si el paciente ha necesitado usar estos medicamentos más de dos veces por semana
para aliviar sus síntomas, es indicación de que el asma no está bien controlada. De igual
forma, si durante una exacerbación asmática el paciente no tiene una respuesta rápida y
sostenida al agonista β2-adrenérgico, puede tratarse de una agudización grave, por lo
que es necesario que busque atención médica inmediata.(2A)9
Anticolinérgicos
El término control del asma se refiere al control de los síntomas. Ante la dificultad para
medir los marcadores de la inflamación, se recomienda que el tratamiento se enfoque a
controlar las características clínicas del asma, entre ellas las pruebas de función
pulmonar, (2A) 9 (1A)225, (2B)226. Es conveniente que en cada consulta se evalúe si el
asma del paciente está controlada, parcialmente controlada o descontrolada, de acuerdo
a la frecuencia de los síntomas, la limitación de actividades, el uso de medicamentos de
rescate y los resultados de pruebas de función pulmonar (cuadro 12)
Hay instrumentos validados para valorar el control del asma como: la Prueba del Control
del Asma (ACT),(2B) 227 el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)(1A) 228 y el
Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Asma (ATAQ).(2B)229 Ninguno de estos
instrumentos incluye la medición de la función pulmonar.
El tratamiento farmacológico del asma a largo plazo se basa en cinco niveles o pasos
que deberán ajustarse de manera flexible según la respuesta clínica del paciente, es
decir, el grado de control del asma determinará el tratamiento farmacológico. (2A)9 (ver
algoritmo 2). Por ejemplo, si en el momento el asma no está controlada, el tratamiento
actual deberá aumentarse hasta lograr el control. Si hay un control total por al menos
tres meses, se usarán las dosis más bajas que lo mantengan. En todos los casos se
considerarán ajustes a las dosis o tratamientos adicionales de acuerdo a la seguridad,
los costos y el grado de satisfacción del paciente. En la mayoría de los pacientes con
40
asma persistente que van a iniciar tratamiento se recomienda empezar con el paso 2. Si
con el tratamiento inicial el asma no se controla, se puede continuar en el paso 3. En
cada paso del tratamiento deben usarse los medicamentos de rescate para aliviar
rápidamente los síntomas. El uso frecuente de medicamentos de rescate indica que el
asma no está controlada y que debe ajustarse el tratamiento. (2A)9
En este paso se usa un agonista β2-adrenérgico de acción corta inhalado PRN para
tratar los síntomas ocasionales (≤2 veces por semana) y de corta duración que
ocurren en pacientes que están sin otros medicamentos antiasmáticos y que entre
los episodios están asintomáticos y con pruebas de función pulmonar normales.(2A)9
Para pacientes sólo con broncoconstricción inducida por el ejercicio se recomienda el
uso de un agonista β2-adrenérgico de acción corta inhalado 15 minutos antes del
ejercicio. Los antileucotrienos son una altemativa de manejo. El entrenamiento y
calentamiento adecuados ayudan a reducir la broncoconstricción inducida por el
ejercicio. (2C)230, (2A)231
Los esteroides inhalados en dosis bajas junto con un medicamento de rescate PRN
son el tratamiento controlador inicial para el asma en pacientes de todas las edades
(1B)232, (2A)233
Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con reacciones adversas por
esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica
asociada. (2B)234,
Otra opción terapéutica para todas las edades, principalmente para niños, es
aumentar a dosis media o alta de esteroides inhalados y agregar un antileucotrieno.
(2A)103, (2A)237. Para los pacientes de todas las edades con dosis medias o altas de
esteroides inhalados con inhalador de dosis medida, se recomienda el uso de un
espaciador para mejorar la entrada del medicamento en las vías aéreas y reducir los
efectos secundarios orofaríngeos y la absorción sistemica.
41
Con los medicamentos controladores la mejoría inicia en unos días y alcanzan su efecto
completo en algunas semanas. (1B)161 La frecuencia de las consultas depende de la
gravedad del asma, pero en general se pueden citar cada uno a tres meses
periódicamente. En cada consulta se deberá evaluar si se logró el control del asma y se
ajustará el tratamiento al paso adecuado, ya sea para descender al paso previo (si se
consiguió el control) o aumentar al paso siguiente (si aún no se alcanzó el control).
Después de una exacerbación, el seguimiento se debe ofrecer dentro de dos semanas a
un mes. (2A)9
En diversas unidades médicas del IMSS se imparten cursos educativos a los pacientes y
sus familiares, con una influencia benéfica en el asma y en cambios conductuales de la
familia, y es recomendable que estos cursos se extiendan a cada unidad médica que
atiende pacientes asmáticos mediante un equipo educativo, de ser posible integrado por
un médico, una trabajadora social, una enfermera y un psicólogo. Se sugiere programar
42
las sesiones educativas con una periodicidad adecuada (p ej. cada mes) y evaluar su
impacto en la evolución del asma de los pacientes.
Recomendaciones
2B • Un manejo eficaz del asma requiere establecer una buena relación entre el
personal de salud y el paciente y su familia.
2A • Un programa educativo al paciente se basa en la información y entrenamiento de
habilidades para el tratamiento.
2A • El automanejo del asma como un plan de tratamiento reduce la morbilidad y
necesidad de manejo hospitalario.
El automanejo del asma según un plan de acción acordado con el médico tratante
reduce la morbilidad en niños y adultos (2A) 245 , (2A) 246 , (2A) 247 , (2A) 248 , (2A) 249 .
Idealmente este plan debe quedar por escrito y especificar las modificaciones que debe
hacer el paciente a su tratamiento según el control del asma (síntomas y PEF). Un plan
así puede reducir hasta en dos tercios las hospitalizaciones, visitas a urgencias,
consultas no programadas, ausentismo laboral e interrupción del sueño. (2A)9
43
logra el control total o casi total del asma, con poco uso de medicamentos de rescate,
continúa en ese nivel de atención su tratamiento. Cuando no se logra el control del asma
o el paciente empeora se puede referir el paciente al segundo nivel de atención
(Pediatría, Neumología o Medicina Interna).
Recomendaciones
9 • El tratamiento y la referencia de pacientes asmáticos son dinámicos y vinculados
entre los 3 niveles de atención.
9 • El asma intermitente y leve persistente se atiende en el primer nivel de atención.
9 • Los casos de asma no controlada o moderada/grave persistente se refieren al
segundo o tercer nivel para su estudio y tratamiento.
9 • Los casos moderados/graves con asociación atópica se refieren a valoración por
Alergología.
9 • Cuando se ha logrado el control del asma el paciente se contra-refiere a su unidad
de envío o UMF
Recomendaciones
2B • La alimentación con seno materno disminuye el riesgo de desarrollar asma.
2A • Una medida preventiva primaria del asma es evitar el humo de tabaco en mujeres
gestantes y durante los primeros meses de vida del recién nacido.
44
Humo de tabaco
Una intervención que podría considerarse como prevención primaria para reducir la
posibilidad el riesgo de desarrollar asma es evitar la exposición al humo de tabaco in
utero y durante los primeros meses de la vida.(2A) 250 Por lo tanto, las mujeres
embarazadas y los padres de recién nacidos y lactantes deben evitar fumar. Además, en
niños asmáticos el tabaquismo pasivo o indirecto aumenta la frecuencia y la severidad
de los síntomas. En adolescentes y adultos el tabaquismo activo reduce la eficacia de
los esteroides inhalados y sistemicos (1C)251, (1C)252.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias tienen una relación importante con el asma, ya que
provocan sibilancias y aumentan los síntomas en muchos pacientes. Estudios
epidemiológicos han demostrado que generalmente los virus respiratorios se asocian a
exacerbaciones de asma (2C) 253 y rara vez las bacterias.
45
24. ¿Cuáles son las principales medidas de control ambiental para los asmáticos?
Alergenos intradomiciliarios
Entre la amplia variedad de alergenos en viviendas humanas están los ácaros del polvo
casero, animales con pelo, cucarachas y hongos.
Ácaros del polvo casero. Los ácaros del polvo casero son la primera causa de alergia
respiratoria y un problema de salud universal.(2C) 262 Estos insectos viven en varios
sitios de la casa y son imposibles de erradicar. La humedad relativa mayor al 50%
favorece su proliferación. La estrategia más efectiva para disminuir la exposición a estos
ácaros ha sido el uso de fundas impermeables en colchón y almohadas (con poros <10
μm), medida que reduce la hiperreactividad de las vías aéreas en los niños(1A) 263
(2A)264 El lavado semanal de la ropa de cama con agua caliente (>55°C) y el secado al
sol destruyen los ácaros.(2A)265 El reemplazo de alfombras por pisos de vinilo o madera
facilita la limpieza y ayuda a reducir el número de ácaros.(2C) 266 Los muñecos de
peluche pueden lavarse en agua caliente o congelarse una vez a la semana. Los
acaricidas, las aspiradoras de alta eficiencia y los sistemas de ventilación han tenido
resultados variables en el control de las poblaciones de ácaros.(2C)267
46
no entren a la casa o, cuando menos a la recámara, y que los bañen una vez a la
semana (2B)273
Algunas medidas de control ambiental de interiores incluyen: evitar fumar (el paciente
y familiares), evitar vapores químicos de limpiadores, limpiar con trapos húmedos, sin
sacudir, si usa aspiradoras preferir las de alta eficiencia, no tener mascotas con pelo
dentro de la recámara, bañar mascotas cada semana, preferir pisos lavables en lugar
de alfombras, evitar plantas en los interiores, usar persianas o cortinas lavables,
tener sólo los muebles necesarios en la recámara, utilizar fundas impermeables en
colchón y almohadas, lavar ropa de cama con agua caliente cada semana, ventilar la
recámara por las mañanas, mantener una humedad baja, eliminar fauna nociva
(cucarachas, roedores), limpiar la casa en ausencia del paciente, mantener limpio el
equipo de aire acondicionado y usar equipo de protección en áreas de trabajo
Alergenos de exteriores
La exposición a los alergenos de exteriores como los pólenes y hongos es inevitable,
pero puede reducirse si se cierran ventanas y puertas y se evita salir cuando sus
concentraciones aéreas están elevadas. Varios estudios han sugerido que los
contaminantes aéreos de exteriores agravan los síntomas del asma, posiblemente por
un efecto aditivo con la exposición alergénica.(2A) 279 , (2A) 280 Se ha observado una
asociación significativa entre las concentraciones atmosféricas de ozono, óxidos de
nitrógeno, aerosoles ácidos y partículas suspendidas y los síntomas o las
exacerbaciones de asma. En ocasiones, el clima y las condiciones atmosféricas
favorecen las agudizaciones del asma por diferentes mecanismos.(2B)281 (2C)282
47
La alergia alimentaria como exacerbante del asma es infrecuente, pero puede ocurrir en
especial en lactantes. En estos casos, se recomienda la eliminación del alimento sólo
que se haya demostrado la alergia por pruebas de provocación oral.(2C)285 Los sulfitos
usados como conservadores de alimentos se encuentran principalmente en papas
procesadas, camarones, frutas secas, cerveza y vino, y también pueden estar en
medicamentos, y en ambos casos se han relacionado a crisis graves de asma(2C)286. El
glutamato monosódico, benzoatos y la tartrazina tienen una probabilidad baja de ser
causantes de exacerbaciones de asma. (2A)9
Medicamentos
Hasta 28% de los adultos asmáticos tienen exacerbaciones del asma por aspirina y
otros antiinflamatorios no esteroideos, lo cual es raro en niños asmáticos.(2C) 287 La
mayoría de los pacientes tienen más de 40 años y el examen físico frecuentemente
muestra pólipos nasales. La hipersensibilidad a la aspirina se presenta desde minutos a
dos horas después de su ingestión como una crisis asmática grave. Una sola aspirina u
otro inhibidor de la ciclooxigenasa pueden provocar broncoconstricción grave,
congestión de la cara y cuello, choque, pérdida de la conciencia y falla
respiratoria.(2C)288 El diagnóstico de asma inducida por aspirina se confirma con una
prueba de reto a la aspirina, procedimiento con un riesgo fatal alto que sólo debe
hacerlo personal entrenado en unidades médicas con recursos de resucitación
cardiopulmonar.(2B) 289
Los pacientes con asma inducida por aspirina deben evitar los productos que la
contienen, así como otros analgésicos que inhiban la enzima COX-1 y el hemisuccinato
de hidrocortisona.(1C)290 Si el paciente necesita usar un analgésico se puede considerar
un inhibidor de COX-2, bajo supervisión y observación médica por lo menos una hora
después de la dosis(2C)291 o, si lo amerita el caso, un opiáceo. Se recomienda usar
paracetamol para sustituir el uso de la aspirina. (2A)9
Otros medicamentos que pueden causar o exacerbar la obstrucción bronquial son los
bloqueadores β-adrenérgicos orales o intraoculares, por lo que si se usan en pacientes
con asma es necesaria la vigilancia médica.(2C)292
Sobrepeso y obesidad
Un índice de masa corporal elevado se asocia a un aumento en la incidencia de asma,
aunque los mecanismos de esta asociación no son claros (2B)293. La pérdida de peso en
pacientes obesos con asma ha demostrado que mejora la función pulmonar, los
síntomas, la morbilidad y el estado de salud (1B)294.
Tensión emocional
La tensión emocional puede exacerbar el asma. Las expresiones intensas de reír, llorar,
la ira o el miedo pueden conducir a la hiperventilación, la hipocapnia y la obstrucción de
la vía aérea.(2B)295, (2B)296
48
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) puede exacerbar el asma, especialmente en niños, y el
asma mejora a veces cuando el reflujo se corrige.(2C) 297 El aumento de síntomas
nocturnos de asma relacionado a RGE es incierto, no obstante que el RGE es casi tres
veces más prevalente en los asmáticos que en la población general. El diagnóstico de
RGE en pacientes con asma puede hacerse con el monitoreo simultáneo del pH
esofágico y la función pulmonar. Para el tratamiento se recomienda: comidas de menor
cantidad y más frecuentes; evitar alimentos o bebidas entre las comidas y antes de
dormir; evitar comidas grasosas y picantes, alcohol, teofilina, y β2-agonistas orales;
inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2; y elevar la cabecera de la cama.
Antes de sugerir el tratamiento quirúrgico del RGE en pacientes con fracaso del manejo
médico supervisado debe probarse que el reflujo es causa de los síntomas asmáticos.
(2A)298
Consideraciones especiales
49
Recomendaciones
2A • El tratamiento del asma en niños difiere en las dosis de medicamentos respecto de los
adultos.
1A • Se prefiere la terapia inhalada, con la ayuda de espaciadores, para reducir el riesgo
de efectos sistémicos.
1B • Las dosis bajas de GCI son eficaces en la mayoría de casos de asma persistente.
2A • Los esteroides sistémicos se limitan para tratar las exacerbaciones de asma y en
curso corto a su egreso hospitalario.
2C • Los GCI no afectan el crecimiento final en la edad adulta.
2B • Dosis muy altas y a largo plazo de GCI pueden causar supresión suprarrenal.
2C • El uso de espaciadores y el enjuague bucofaríngeo reducen el riesgo de reacciones
adversas faríngeas por GCI.
2B • Los antileucotrienos como terapia añadida pueden mejorar el asma mal controlada.
1C • Los BALD sólo se deben prescribir combinados con GCI.
1C • La teofilina puede dar un beneficio clínico adicional a los GCI en dosis bajas.
Corticosteroides
En niños hay una mejoría clínica rápida del asma persistente leve y la función pulmonar
con 100 a 200 µg/día de budesonida,(1B)308, (1A)309, (1B)310, (2A)311, (2A)312. Algunos
pacientes requieren dosis más altas (400 µg/día) para controlar el asma y prevenir el
asma inducida por ejercicio.(2A)311 Pocos pacientes necesitan dosis altas de esteroides
inhalados. En niños asmáticos el uso de corticosteroides sistémicos se limita a las
exacerbaciones graves.(2A)9
Evidencias
50
2C. • En niños tratados con esteroides inhalados puede haber una menor velocidad
del crecimiento al final de la primera década de la vida, sin afectar la estatura
final como adultos314
1A • No está documentado un aumento significativo del riesgo de fracturas en
niños que usan esteroides inhalados313
1A • Hay un riesgo de fracturas de 32% cuando se han dado cuatro cursos de
esteroides sistémicos313
1A • El tratamiento con dosis de 200 µg de budesonida/día o dosis equivalentes no
se asocia a supresión significativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales
en niños313
2B • Sin embargo, se ha descrito insuficiencia suprarrenal en niños tratados con
dosis muy altas de esteroides inhalados315
2C • Los esteroides inhalados no se asocian a mayor desarrollo de cataratas en
niños316
1B • Aunque se ha sugerido que la hiperactividad, agresividad, insomnio, cambios
1A de conducta y trastornos en la concentración se relacionan a los esteroides
inhalados, no hubo evidencia de esos efectos en dos estudios de 10 000 años
de tratamiento con budesonida inhalada310,313
1B • Las aftas por esteroides inhalados o sistémicos son raras en niños, más bien
2C dependen del uso de antibióticos, de dosis altas y frecuentes de esteroides y
del tipo de inhalador. Los espaciadores y el enjuague bucal reducen el riesgo
de candidiasis oral317,318
2A • El tratamiento con esteroides inhalados no aumenta la caries9
Antileucotrienos
En niños mayores de 2 años con asma persistente leve o moderada los esteroides
inhalados a dosis bajas son más eficaces que los antileucotrienos (2B) 319 . En los
menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las
crisis asmáticas inducidas por virus.(2B)320
En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal
controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las
exacerbaciones (2A)321, (2B)322.
La monoterapia con BALD debe ser evitada. (1C)165 En niños menores de 5 años los
BALD se deben utilizar junto con esteroides inhalados, preferentemente combinados en
un mismo inhalador. (2A)9
Teofilina
La teofilina es menos eficaz que los esteroides inhalados en dosis bajas, pero
adicionada a éstos mejora el asma en niños mayores de 5 años.(1C) 323 , (1B) 324 La
medición de teofilina sérica no es necesaria en niños con dosis menores de 10
mg/kg/día.(2A)9
51
Recomendaciones
2C • Los síntomas de asma se relacionan a exposiciones de trabajo, con mejoría en
días de descanso o vacaciones.
2C • Los casos de probable asma de trabajo se deben referir a Salud en el Trabajo.
2C • La indicación inmediata tras el diagnóstico es retirar al trabajador de
exposiciones subsecuentes.
2C • En el asma agravada por el trabajo los síntomas iniciaron antes de la
exposición laboral.
2C • El asma de trabajo alérgica es la más frecuente y requiere de un periodo de
latencia.
2C • En el asma de trabajo por irritantes, no se requiere una sensibilización
inmunitaria.
2C • En la evaluación clínica se consideran: síntomas relacionados al centro de
trabajo, patrón de presentación de los síntomas, la asociación de obstrucción
bronquial en condiciones de trabajo y pruebas alergológicas.
2C • La prevención primaria y secundaria está dirigida a controlar las exposiciones
laborales, al tratamiento médico y a la educación de los trabajadores.
52
Clasificaciones
En el asma relacionada con el trabajo hay una asociación entre los síntomas y el trabajo,
y puede clasificarse en: (2C)326
2. Asma de trabajo: causada por sustancias inhaladas en el trabajo, que puede ser:
b. Irritante: hay disfunción de las vías aéreas causada por una reacción no
inmunitaria a una sustancia; los síntomas se desarrollan a pocas horas de la
exposición.
1. Evaluación.
53
• Asma de trabajo:
- Recomendar el cese total de la exposición al agente iniciador. (2C)325
Evidencia
2C • 28% de los asmáticos adultos tiene exacerbación del asma por aspirina y AINEs.
2C • Las agudizaciones de asma por aspirina son de inicio rápido y suelen ser graves.
1A • La prueba diagnóstica de reto con aspirina y la desensibilización, sólo se hace en
casos estrictamente necesarios por los riesgos potencialmente fatales de los
procedimientos.
Hasta 28% de los adultos asmáticos tienen exacerbaciones del asma por aspirina y
otros antiinflamatorios no esteroideos, lo cual es raro en niños asmáticos.(2C)287 La
mayoría de los pacientes tienen más de 40 años y el examen físico frecuentemente
muestra pólipos nasales. La hipersensibilidad a la aspirina se presenta desde minutos a
dos horas después de su ingestión como una crisis grave. Una sola aspirina u otro
inhibidor de la ciclo-oxigenasa pueden provocar broncospasmo grave, congestión de la
cara y cuello, choque, pérdida de la conciencia y falla respiratoria.(2C)287 El diagnóstico
de asma inducida por aspirina se confirma con una prueba de reto a la aspirina,
procedimiento con un riesgo fatal alto que sólo debe hacerlo personal entrenado en
unidades médicas con recursos de resucitación cardiopulmonar. (1A)327
Los pacientes con asma inducida por aspirina deben evitar de por vida el uso de este
medicamento o de productos que lo contengan, asi como otros analgésicos que inhiban
COX-1 y el hemisuccinato de hidrocortisona.(1C)290 Si el paciente necesita usar un
analgésico se puede considerar un inhibidor de COX-2, bajo supervisión y observación
médica por lo menos una hora después de la dosis.(1A)327
54
Asma y embarazo
Recomendaciones
2A • Las asmáticas embarazadas necesitan atención médica cercana para ajustar el
tratamiento.
2A • El curso del asma durante el embarazo puede empeorar, mejorar o no
modificarse.
2A • En el asma mal controlada puede haber mayor prematurez, bajo peso al nacer y
mortalidad perinatal.
2A • Los recién nacidos de madres con asma bien controlada no tienen diferencias
con los hijos de madres no asmáticas.
2B • El tratamiento farmacológico es similar al de mujeres asmáticas no
embarazadas.
2A • El mayor riesgo para el feto se relaciona al asma mal controlada más que a
medicamentos.
2A • En las embarazadas no se recomienda iniciar la inmunoterapia, pero pueden
continuarla si ya se les aplicaba antes del embarazo.
Durante el embarazo la gravedad del asma puede cambiar y las pacientes necesitan un
seguimiento cercano y un ajuste de medicamentos. En cerca de un tercio de las mujeres
el asma es menos grave durante el embarazo; en otro tercio el asma empeora y en el
otro el asma no cambia.(2A)328, (1B)329, (2A)330
El pronóstico perinatal para los niños nacidos de mujeres con asma bien manejada
durante el embarazo es comparable a los niños nacidos de las mujeres sin asma.(2A)331
Los esteroides inhalados han demostrado prevenir las exacerbaciones del asma en el
embarazo.(2A)332(1A)333 El enfoque del tratamiento del asma, similar al de asmáticas no
embarazadas, debe ser mantener el control de los síntomas y mantener una función
pulmonar normal.(2B)334. Para evitar la hipoxia fetal en las agudizaciones deben usarse
agonistas β2-adrenérgicos nebulizados de acción corta y oxígeno; los esteroides
sistémicos deben aplicarse cuando sean necesarios. (2A)9
Con cada asmática embarazada y su pareja debe comentarse acerca de los riesgos de
los medicamentos antiasmáticos (Cuadros 7 y 8 en anexos); y enfatizar que el mayor
riesgo de salud para el producto en gestación reside en el asma mal controlada. (2A)9
55
Asma y cirugía
Una semana antes de la cirugía se debe evaluar la función pulmonar con espirometría y
si el FEV1 es <80% del mejor valor personal del paciente se recomienda prescribir
prednisona 1 mg/Kg/día por 5días.(2C)335
Para evitar efectos inhibitorios en la cicatrización de heridas, los adultos que han estado
con esteroides sistémicos en los 6 meses previos deben recibir durante la cirugía 100
mg de hidrocortisona cada 8 horas y reducir la dosis en las siguientes 24 horas
poscirugía. Si usaban esteroides inhalados deben continuar con ellos.(2C)336
Colofón
Esta es la primera Guía de Práctica Clínica de Asma del IMSS, con metodología basada
en la evidencia, resultado del esfuerzo colectivo de profesionales de la salud expertos
en la atención clínica de pacientes con asma. Al elaborar este documento se ha
considerado que en su extensión y redacción sea de consulta sencilla y de orientación
en la toma de decisiones de los principales aspectos del diagnóstico y tratamiento del
asma. Consideramos prioritario un proceso de difusión e implementación efectivo y
eficiente que permita una vinculación óptima entre los tres niveles de atención, para
alcanzar los objetivos del tratamiento del asma y modificar el patrón institucional de
morbilidad prevalente, siendo necesario disponer de los insumos mínimos
indispensables en todas las unidades médicas de atención.
56
VIII. ANEXOS
57
Valoración
• Interrogatorio, exploración física y auxiliares diagnósticos (PEF o FEV1, saturación de oxígeno, gasometría
arterial si la exacerbación es grave, radiografía de tórax si se sospecha complicación pulmonar)
Tratamiento inicial
• Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 ≥ 90% (95% en niños)
• Inhalación de un β2 agonista de acción rápida de forma continua por una hora
• Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente
glucocorticoides orales, o si el evento es grave
• Está contraindicada la sedación en el tratamiento de una exacerbación
Buena respuesta en 1-2 horas: Respuesta incompleta en 1-2 horas: Pobre respuesta en 1-2 horas:
• Respuesta sostenida después de 60 min • Factores de riesgo para asma casi fatal • Factores de riesgo para asma casi fatal
de haber iniciado tratamiento • Exploración física: signos leves a • Exploración física: signos graves, mareo,
• Exploración física normal: sin aumento moderados confusión
del trabajo respiratorio • PEF < 60% • PEF < 30%
• PEF > 70% • Saturación de O2 no mejora • PCO2 > 45 mmHg
• Saturación de O2 ≥ 90% (95% en niños) • PO2 < 60 mmHg
Adaptado de Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.
58
Algoritmo 2. Pasos en el tratamiento para el control del asma para niños mayores de 5 años,
adolescentes y adultos
Disminuir
Nivel de Control Acción de Tratamiento
Incrementar
Incontrolada Avanzar pasos hasta lograr el control
Disminuye Increment
a
Pasos del tratamiento
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del asma
Control ambiental
Si es necesario Si es necesario agonistas β2-adrenérgicos de acción corta
β2-agonistas de
acción corta
Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o mas Agregar uno o
Dosis bajas de Dosis baja de GCI Dosis media o alta de Esteroides orales
esteroides más agonista β2- de GCI más β2-agonista (dosis baja)
inhalados GCI *** larga duración de larga duración
Opciones de Antileucotrienos** Dosis alta o media Antileucotrienos Anticuerpo anti-IgE
de GCI
controladores***
Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados, β2-agonistas orales de accion corta, algunos β2-agonistas de accion
prolongada, y teofilina de accion corta. El uso regular de β2-agonistas de corta y larga acción no es aconsejable a menos que vaya acompañado por el
uso regular de un esteroide inhalado.
Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.
59
Continuar Control de
Sí
tratamiento Asma
Continuar Control de
Sí
tratamiento Asma
No
Tercer Nivel de
Atención Asma persistente Referir a Alergología, Neumología Pediátrica o
moderada/grave ó Adultos
Difícil control Evaluar diagnóstico diferencial
Pruebas
Negativas Asma controlada
cutáneas
Positivas
- Educación
- Control ambiental
- Inmunoterapia por 3 años Contrarreferencia
- Tratamiento farmacológico
60
Cuadros y Figuras
61
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63
64
65
66
67
68
Asma intermitente
• Síntomas <1 vez por semana
• Exacerbaciones de corta duración
• Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes
• FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
• Variabilidad en el PEF o FEV1 <20%
Asma persistente leve
• Síntomas >1 vez por semana, pero menos de 1 vez al día
• Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
• Variabilidad en el PEF o FEV1 <20 – 30%
Asma persistente moderada
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño
• Síntomas nocturnos >1 vez a la semana
• Uso diario de β2 agonistas de acción corta inhalados
• FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho
• Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%
Asma persistente grave
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones frecuentes
• Síntomas diarios de asma nocturna
• Limitación para actividades físicas
• FEV1 o PEF <60% del valor predicho
• Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%
.
Adaptado de:The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006
69
Cuadro 9. Medicamentos de los cuadros básicos del IMSS para tratar el asma
Génerico Presentación Clave
Aminofilina SOLUCION INYECTABLE. Cada ampolleta contiene: Aminofilina 426
250 mg. Envase con 5 ampolletas de 10 mililitros.
Beclometasona AEROSOL. Cada 100 gramos contienen: Dipropionato de 477
beclometasona 0.0587g. Envase con inhalador con 200 dosis de 50
microgramos.
Beclometasona AEROSOL. Cada 100 gramos contienen: Dipropionato de 2508
beclometasona 0.294 g. Envase con inhalador con 200 dosis de 250
microgramos.
Budesonida SUSPENSION PARA NEBULIZAR. Cada envase contiene: 4332
Budesonida (micronizada) 0.250 mg. Envase con 5 envases con 2
ml.
Budesonida SUSPENSION PARA NEBULIZAR. Cada envase contiene: 4333
Budesonida (micronizada) 0.500 mg. Envase con 5 envases con 2
ml.
Budesonida POLVO. Cada dosis contiene: Budesonida (micronizada) 100 4334
microgramos. Envase con 200 dosis y dispositivo inhalador.
Budesonida - POLVO. Cada gramo contiene: Budesonida 90 mg. Fumarato de 445
formoterol formoterol dihidratado 5 mg. Envase con frasco inhalador dosificador
con 60 dosis con 80 microgramos / 4.5 microgramos cada una, e
instructivo.
Budesonida - POLVO. Cada gramo contiene: Budesonida 180 mg. Fumarato de 446
formoterol formoterol dihidratado 5 mg. Envase con frasco inhalador dosificador
con 60 dosis con 160 microgramos / 4.5 microgramos cada una, e
instructivo.
Fluticasona SUSPENSION EN AEROSOL. Cada 1.0 gramo contiene: Propionato 440
de fluticasona 0.58820 mg. Envase con un frasco presurizado con
5.1 gramos (60 dosis de 50 microgramos).
Ipratropio SUSPENSION EN AEROSOL. Cada gramo contiene: Bromuro de 2162
ipratropio 0.286 mg (20 µg por nebulización). Envase con 15 ml
(21.0 g) como aerosol.
Ipratropio SOLUCION. Cada 100 mililitros contienen: Bromuro de ipratropio 2187
monohidratado equivalente a 25 mg de bromuro de ipratropio.
Envase con frasco ámpula con 20 ml.
Ipratropio- SOLUCION. Cada ampolleta contiene: Bromuro de ipratropio 2188
salbutamol monohidratado equivalente a 0.500 mg de bromuro de ipratropio.
Sulfato de salbutamol equivalente a 2.500 mg de salbutamol.
Envase con 10 ampolletas con 2.5 ml.
Ipratropio- SUSPENSION EN AEROSOL. Cada gramo contiene: Bromuro de 2190
salbutamol ipratropio monohidratado equivalente a 0.286 mg de bromuro de
ipratropio. Sulfato de salbutamol equivalente a 1.423 mg de
salbutamol. Envase con un frasco presurizado con 14 g, sin
espaciador.
Montelukast COMPRIMIDO MASTICABLE. Cada comprimido contiene: 4329
Montelukast sódico equivalente a 5.0 mg de montelukast. Envase
con 30 comprimidos.
Montelukast COMPRIMIDO RECUBIERTO. Cada comprimido contiene: 4330
Montelukast sódico equivalente a 10.0 mg de montelukast. Envase
con 30 comprimidos.
70
71
72
Los pacientes con esteroides orales o esteroides inhalados en dosis altas tienen más riesgo de
osteoporosis y fracturas.
Monitoreo: revisar en Rx de tórax si hay fracturas o lesiones vertebrales.
Las mediciones de densidad mineral ósea se deben hacer en:
• Pacientes con esteroides orales más de 3 meses con una dosis diaria ≥ de 7.5 mg de
prednisona.
• Pacientes con historia de fracturas vertebrales u otras que se relaciónan con osteoporosis.
La medición de la densidad ósea hueso se debe hacer también a:
• Mujeres post-menopáusicas con > 2mg beclometasona inhalada/día
• Pacientes con cursos cortos frecuentes de esteroides orales en dosis altas
La osteoporosis está presente si la densidad del hueso en la espina lumbar dorsal o las del
cuello del fémur presentan:
• Calificación T debajo de -2.5 (en pacientes 19-69 años, 2.5 desviaciónes estándar debajo
del valor medio de personas normales jóvenes del mismo sexo).
• Calificación Z debajo de -1 (1 desviación estándar debajo del valor predicho para la edad y
el sexo).
Seguimiento:
• En 2 años, si al inicio no hubo osteoporosis, pero sigue con esteroides orales.
• En 1 año para los que tienen osteoporosis en la primera exploración.
Manejo:
• Evitar el fumar, hacer ejercicio regularmente, esteroide oral en dosis bajas y una buena
ingesta dietética de calcio.
• Bifosfonatos o terapia hormonal de reemplazo para mujeres con osteoporosis y 10 años de
post-menopausia. (Evidencia A).
• En casos de osteoporosis en hombres, mujeres pre-menopáusicas, y mujeres con más de
10 años de menopausia dar tratamiento con bifosfonatos 7 (Evidencia A).
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Fuente: The Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.
73
Fuente: The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA).
2006.
74
Categoría A
Estudios controlados no demuestran riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, y
no hay evidencia o riesgo en los siguientes trimestres
Categoría B
Estudios de reproducción en animales no muestran riesgos para el feto y no hay estudios
controlados en mujeres embarazadas
Categoría C
Estudios de reproducción en animales han mostrado efectos adversos en el feto y no hay
estudios controlados en humanos, pero los beneficios pueden garantizar el uso del
medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales
Categoría D
Hay evidencia de riesgo para fetos humanos, basada en reacciones adversas en humanos
según estudios de investigación o postcomercialización, pero los beneficios pueden garantizar
el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales
Categoría X
Estudios en animales y humanos han demostrado anormalidades fetales y hay evidencia de
riesgo fetal humano según estudios de investigación o postcomercialización y los riesgos del
medicamento en mujeres embarazadas son mayores
75
4. Inspirar profundamente.
5. Colocar la boquilla entre los labios, sellándolos a su
alrededor.
6. No obstruir con la lengua el orificio del medidor.
7. Soplar lo más fuerte y rápido posible (no más de
2 segundos).
76
Edad en años
L / min
Fuente: Gregg I, Nunn AJ. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ. 1989 April 22; 298(6680): 1068–1070
77
L / min
ALTURA (cm)
78
79
80
81
Glosario
82
Abreviaturas
CD4: Linfocitos T cooperadores
Th2: Perfil de citocinas relacionado a la respuesta alérgica
Th1: Perfil de citocinas relacionado a la respuesta inflamatoria
NK: Linfocitos asesinos naturales (natural killer)
IL-1β: Interleucina 1 beta
TNF-α:Factor de necrosis tumoral alfa
GM-CSF (Granulocyte monocyte colony-stimulating factor): Factor estimulante de
colonias de granulocitos y monocitos
IL-5: Interleucina 5
IL-4: Interleucina 4
PEF (Peak Expiratory Flow): Pico flujo espiratorio
FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second): Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo
FVC (Forced Vital Capacity): Capacidad vital forzada
FeNO (Fractional exhaled nitric oxide): Óxido nítrico exhalado
FeCO (Fractional exhaled carbon monoxide): Monóxido de carbono exhalado
IgE: Inmunoglobulina E
EPOC:Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ACT (Asthma control test): Prueba de control del asma
ACQ (Asthma Control Questionnaire): Cuestionario de control del asma
ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire): Cuestionario de evaluación del
tratamiento del asma
BALD: Beta agonistas de larga duración
BACD: Beta agonistas de corta duración
GCI: Glucocorticoides inhalados
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos
HRB: Hiperreactividad bronquial
P/V: Relación peso sobre volumen
PNU (Protein Nitrogen Units): Unidades de Nitrógeno Proteico
Der p1: Alergeno mayor 1 de Dermatophagoides pteronyssinus, ácaro del polvo casero
Fel d1: Alergeno mayor 1 de Felis domesticus, gato doméstico
Bla g2: Alergeno mayor 2 de Blatella germanica, cucaracha alemana
Bet v1: Alergeno mayor 1 de Betuna verrucosa, abedul
ITA: Inmunoterapia con alergenos
PRN: Por razón necesaria
GINA (Global initiative for asthma): Estrategia global para el manejo y la prevención del
asma
UMF: Unidad de Medicina Familiar
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
RGE: Reflujo gastroesofágico
Cox1: Inhibidor de la ciclooxigenasa 1
Cox2: Inhibidor de la ciclooxigenasa 2
FDA (Food and Drug Administration): Administración de medicamentos y alimentos de
EUA
OMS: Organización mundial de la salud
83
Agradecimientos
84
85
86
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101
1
Evidencias
2A • El asma es una enfermedad inflamatoria broncopulmonar crónica, acompañada de
hiperreactividad bronquial y broncoconstricción, con sibilancias, tos y disnea
recurrentes.
•
2A La mayoría de los casos inician en la infancia y afectan más a los niños varones.
• El costo de la atención de las exacerbaciones es mucho más alto que el del asma
controlada.
•
2A Factores genéticos y factores ambientales de riesgo determinan el desarrollo de
asma.
2B •
La alimentación con seno materno y la exposición a infecciones son factores de
protección contra el desarrollo de asma.
2A •
Los ácaros del polvo casero son la principal causa alérgica asociada al asma.
2A •
Un perfil de citocinas Th2 caracteriza la inflamación del asma.
2A • La inflamación crónica puede causar remodelamiento bronquial.
2A • Los síntomas de asma, disnea, sibilancias y tos, son variables, principalmente
nocturnos o por exposición a agentes desencadenantes.
2A • En pacientes sintomáticos hay signos de obstrucción bronquial; en el asma
controlada la exploración física respiratoria habitualmente es normal.
2A • La flujometría y la espirometría son auxiliares diagnósticos objetivos del asma.
2A • La reversibilidad de la obstrucción bronquial con medicamentos confirma el
diagnóstico de asma.
1A • Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el
diagnóstico de asma cuando la espirometría es normal.
2A • El óxido nítrico exhalado es un marcador no invasivo de la inflamación bronquial.
2A • Las pruebas cutáneas con alergenos ayudan a identificar el estado alérgico en el
asma.
2A • Las sibilancias transitorias de la infancia son importantes en el diagnóstico
diferencial del asma en niños.
2A • La gravedad del asma se clasifica como intermitente y persistente (leve, moderada
y grave).
Evidencias
2A • El diagnóstico clínico del asma se basa en los siguientes síntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensación de opresión torácica, en especial por la noche o la
madrugada.
2C • Los síntomas se pueden presentar después del ejercicio físico.
2A • Los síntomas aparecen tras una infección respiratoria viral.
2A • Otros desencadenantes son los irritantes como humo de tabaco, olores fuertes,
vapores o polvos.
2A • Se exacerban en algunas estaciones del año.
2B 2C • Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atópicos sugieren
el diagnóstico de asma.
1C • Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con corticosteroides sugiere el
diagnóstico de asma.
2
Evidencias
2A • Las exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo de la tos,
sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión
torácica, o una combinación de estos datos clínicos.
2A • Las exacerbaciones se caracterizan por la disminución en el flujo aéreo espiratorio
(PEF o FEV1).
Recomendaciones
2A • El tratamiento inicial consiste en broncodilatadores inhalados de acción rápida,
inicio temprano de esteroides sistémicos y oxígeno suplementario.
2A • Las metas del tratamiento son: aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo
más rápido posible y prevenir recaídas.
2B • Las agudizaciones graves de asma tienen riesgo fatal potencial y su tratamiento
requiere tratamiento hospitalario supervisado. Los pacientes asmáticos con riesgo
alto de muerte deben tener un seguimiento cercano.
2A • Las exacerbaciones menos graves pueden ser tratadas ambulatoriamente.
Recomendaciones
2A • El paciente asmático debe aprender el auto-manejo dirigido, con la ayuda del
equipo de salud.
2A • En una exacerbación el paciente debe inhalar salbutamol de 4 a 6 veces cada 20
minutos, pero si no mejora, o empeora en una hora, debe acudir al servicio de
urgencias.
2A • Si la exacerbación es moderada o grave puede tomar un esteroide oral mientras
llega al hospital.
Recomendaciones
2A • Una exacerbación grave de asma es un riesgo para la vida y debe manejarse
en urgencias.
2A • Después de interrogar y explorar al paciente se debe iniciar de forma inmediata
el tratamiento.
2C • Es recomendable valorar la función pulmonar con espirometría o flujometría.
2C • La gasometría arterial y radiografía de tórax no son estudios rutinarios.
1B • En el tratamiento básicamente se usan agonistas β2-adrenérgicos inhalados,
esteroides sistémicos y oxígeno suplementario.
1A,1B,2C • Otros medicamentos que se pueden usar son: ipratropio, teofilina intravenosa o
sulfato de magnesio.
2A • Al egreso hospitalario deben prescribirse esteroides orales por 5 a 7 días.
3
Recomendaciones
Los esteroides sistémicos están indicados en las exacerbaciones moderadas o
2A graves ya que acortan su recuperación.
1C1B Los esteroides orales tiene eficacia similar que por vía endovenosa.
2B En niños con asma persistente leve que desarrollan una exacerbación, se
recomienda 3 a 5 días de prednisona (1 mg/kg/día, por vía oral)
Recomendaciones
2A • Prescribir prednisona, 1 mg/Kg/día por 5-7 días, mas un agonista β2-adrenérgico
por razón necesaria
2A • Iniciar o continuar esteroides inhalados solos o combinados con BALD.
2A • Verificar la correcta técnica de inhalación y del uso del flujómetro para el
tratamiento en casa.
2A • Instruir al paciente para que evite factores desencadenantes y agravantes del
asma
2A • Programar cita con su médico tratante a la brevedad posible.
Recomendaciones
4
2A Los macrólidos tienen un efecto antiinflamatorio y pueden facilitar la disminución
de la dosis de esteroides.
2B El metotrexate ha demostrado poco beneficio y reacciones adversas frecuentes en
2D la reducción de esteroides en asma
2A El metotrexate puede causar síntomas gastrointestinales y rara vez enfermedad
hepática y pulmonar difusa, al igual que efectos hematológicos y teratogénicos
1A No se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa para tratar el asma.
2B
2B
El papel de la medicina alternativa en el tratamiento del asma (acupuntura,
2A homeopatía, herbolaria, suplementos dietéticos, Ayurveda, ionizantes,
manipulación quiropráctica, espeleoterapia, entre otros) es limitado debido a sus
investigaciones insuficientes y su eficacia no validada
Recomendaciones
1C • Se puede aplicar en mayores de 3 años y menores de 60 años con asma
moderada/grave persistente alérgica, sin respuesta al tratamiento médico.
2A • Seleccionar los extractos para la inmunoterapia según la correlación de la historia
clínica y los resultados de las pruebas cutáneas. Usar los alergenos más relevantes,
considerando su reactividad cruzada.
2A • Con consentimiento informado del paciente o sus padres o tutores.
1A, 1B • La vía subcutánea ha demostrado mayor eficacia clínica. Para la vía sublingual se
recomiendan más estudios acerca de su dosis y eficacia.
2A • En pacientes asmáticas embarazadas no se recomienda iniciar la inmunoterapia.
Pueden continuarla si la recibían antes del embarazo.
2A • Contraindicaciones relativas: inmunopatología, tumores, psicopatología,
bloqueadores β-adrenérgicos, asma grave no controlada, cardiopatías y desapego
al tratamiento.
Recomendaciones
2B • Un manejo eficaz del asma requiere establecer una buena relación entre el
personal de salud y el paciente y su familia.
2A • Un programa educativo al paciente se basa en la información y entrenamiento de
habilidades para el tratamiento.
2A • El automanejo del asma como un plan de tratamiento reduce la morbilidad y
necesidad de manejo hospitalario.
Recomendaciones
9 • El tratamiento y la referencia de pacientes asmáticos son dinámicos y vinculados
entre los 3 niveles de atención.
9 • El asma intermitente y leve persistente se atiende en el primer nivel de atención.
9 • Los casos de asma no controlada o moderada/grave persistente se refieren al
5
segundo o tercer nivel para su estudio y tratamiento.
9 • Los casos moderados/graves con asociación atópica se refieren a valoración por
Alergología.
9 • Cuando se ha logrado el control del asma el paciente se contra-refiere a su unidad
de envío o UMF
Recomendaciones
2B • La alimentación con seno materno disminuye el riesgo de desarrollar asma.
2A • Una medida preventiva primaria del asma es evitar el humo de tabaco en mujeres
gestantes y durante los primeros meses de vida del recién nacido.
1B • En casos de asma persistente moderada o grave se recomienda la vacunación
anual contra la influenza.
2C,2A • Reducir los ácaros del polvo casero y las cucarachas, puede disminuir los
síntomas de asma.
2B • Se sugiere evitar animales con pelo dentro las casas.
2C • La limpieza y reducir la humedad en las casas disminuye la presencia de hongos
alergénicos.
2C • Los alergenos en sitios de trabajo pueden causar asma de trabajo, se
recomiendan medidas preventivas de exposición y retirar del área a los
trabajadores ya sensibilizados.
2A • Los asmáticos alérgicos a pólenes y hongos, deben evitar salir cuando su carga
aérea es alta.
2B • La alimentación con leche de vaca en la infancia se relaciona a mayor incidencia
de sibilancias y asma.
2A • El paracetamol puede usarse como sustituto en pacientes alérgicos a la aspirina.
1B • Disminuir el peso en obesos asmáticos mejora su estado clínico y su función
pulmonar.
2A • Los asmáticos tienen una prevalencia alta de RGE, el tratamiento del RGE puede
reducir sus síntomas de asma.
2B • Tratar la rinitis alérgica puede disminuir el riesgo de desarrollar asma en niños.
2A • En casos de rinosinusitis un esquema de antibióticos causa mejoría clínica del
asma.
2C • Los adultos asmáticos con poliposis nasal habitualmente mejoran de los síntomas
nasales con los esteroides nasales.
Recomendaciones
2A • El tratamiento del asma en niños difiere en las dosis de medicamentos respecto
de los adultos.
1A • Se prefiere la terapia inhalada, con la ayuda de espaciadores, para reducir el
riesgo de efectos sistémicos.
1B • Las dosis bajas de GCI son eficaces en la mayoría de casos de asma
persistente.
2A • Los esteroides sistémicos se limitan para tratar las exacerbaciones de asma y en
curso corto a su egreso hospitalario.
2C • Los GCI no afectan el crecimiento final en la edad adulta.
2B • Dosis muy altas y a largo plazo de GCI pueden causar supresión suprarrenal.
2C • El uso de espaciadores y el enjuague bucofaríngeo reducen el riesgo de
6
reacciones adversas faríngeas por GCI.
2B • Los antileucotrienos como terapia añadida pueden mejorar el asma mal
controlada.
1C • Los BALD sólo se deben prescribir combinados con GCI.
1C • La teofilina puede dar un beneficio clínico adicional a los GCI en dosis bajas.
Evidencias
2C. • En niños tratados con esteroides inhalados puede haber una menor velocidad
del crecimiento al final de la primera década de la vida, sin afectar la estatura
final como adultos
1A • No está documentado un aumento significativo del riesgo de fracturas en
niños que usan esteroides inhalados
1A • Hay un riesgo de fracturas de 32% cuando se han dado cuatro cursos de
esteroides sistémicos
1A • El tratamiento con dosis de 200 µg de budesonida/día o dosis equivalentes no
se asocia a supresión significativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales
en niños
2B • Sin embargo, se ha descrito insuficiencia suprarrenal en niños tratados con
dosis muy altas de esteroides inhalados
2C • Los esteroides inhalados no se asocian a mayor desarrollo de cataratas en
niños
1B • Aunque se ha sugerido que la hiperactividad, agresividad, insomnio, cambios
1A de conducta y trastornos en la concentración se relacionan a los esteroides
inhalados, no hubo evidencia de esos efectos en dos estudios de 10 000 años
de tratamiento con budesonida inhalada
1B • Las aftas por esteroides inhalados o sistémicos son raras en niños, más bien
2C dependen del uso de antibióticos, de dosis altas y frecuentes de esteroides y
del tipo de inhalador. Los espaciadores y el enjuague bucal reducen el riesgo
de candidiasis oral
2A • El tratamiento con esteroides inhalados no aumenta la caries
Recomendaciones
2C • Los síntomas de asma se relacionan a exposiciones de trabajo, con mejoría en
días de descanso o vacaciones.
2C • Los casos de probable asma de trabajo se deben referir a Salud en el Trabajo.
2C • La indicación inmediata tras el diagnóstico es retirar al trabajador de
exposiciones subsecuentes.
2C • En el asma agravada por el trabajo los síntomas iniciaron antes de la
exposición laboral.
2C • El asma de trabajo alérgica es la más frecuente y requiere de un periodo de
latencia.
2C • En el asma de trabajo por irritantes, no se requiere una sensibilización
inmunitaria.
2C • En la evaluación clínica se consideran: síntomas relacionados al centro de
trabajo, patrón de presentación de los síntomas, la asociación de obstrucción
7
bronquial en condiciones de trabajo y pruebas alergológicas.
2C • La prevención primaria y secundaria está dirigida a controlar las exposiciones
laborales, al tratamiento médico y a la educación de los trabajadores.
Evidencia
2C • 28% de los asmáticos adultos tiene exacerbación del asma por aspirina y AINEs.
2C • Las agudizaciones de asma por aspirina son de inicio rápido y suelen ser graves.
1A • La prueba diagnóstica de reto con aspirina y la desensibilización, sólo se hace en
casos estrictamente necesarios por los riesgos potencialmente fatales de los
procedimientos.
Recomendaciones
2A • Las asmáticas embarazadas necesitan atención médica cercana para ajustar el
tratamiento.
2A • El curso del asma durante el embarazo puede empeorar, mejorar o no modificarse.
2A • En el asma mal controlada puede haber mayor prematurez, bajo peso al nacer y
mortalidad perinatal.
2A • Los recién nacidos de madres con asma bien controlada no tienen diferencias con
los hijos de madres no asmáticas.
2B • El tratamiento farmacológico es similar al de mujeres asmáticas no embarazadas.
2A • El mayor riesgo para el feto se relaciona al asma mal controlada más que a
medicamentos.
2A • En las embarazadas no se recomienda iniciar la inmunoterapia, pero pueden
continuarla si ya se les aplicaba antes del embarazo.
8
Sistema de clasificación del nivel de evidencia
El nivel de evidencia y la fuerza de recomendación de los estudios incluidos en los temas de diagnóstico y tratamiento se basaron
en el instrumento GRADE, adaptado para la guía ARIA.
CLARIDAD DE
FUERZA DE LA
BALANCE ENTRE
RECOMENDACIÓN Y CALIDAD DE EVIDENCIA DE
NOTACIÓN EFECTOS IMPLICACIONES
CALIDAD DE SOPORTE
DESEADOS Y NO
EVIDENCIA
DESEADOS
1A Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia consistente de pruebas La recomendación puede aplicarse a más pacientes en
Alta calidad de evidencia claramente sobrepasan aleatorizadas RTC bien presentadas o más circunstancias.
a los efectos no evidencias excepcionalmente fuertes de Es improbable que nuevos estudios cambien nuestra
deseables, o viceversa estudios observacionales imparciales confianza en el resultado estimado.
1B Fuerte recomendación Efectos deseables La evidencia de las pruebas aleatorizadas La recomendación puede aplicarse a más pacientes en
Moderada calidad de claramente sobrepasan RCTs tienen importantes limitaciones más circunstancias.
evidencia a los efectos no (inconsistencias en los resultados, defectos Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
deseables, o viceversa metodológicos, indirectos o imprecisos) o tengan un impacto importante en la confianza que
evidencia inusualmente fuerte de estudios tenemos en el resultado estimado y que puedan cambiar
observacionales imparciales el mismo.
1C Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia para un menor resultado crítico de La recomendación puede cambiar cuando se presente
Baja calidad de evidencia claramente sobrepasan pruebas aleatorizadas RTCs con defectos una evidencia de mayor calidad.
a los efectos no serios, estudios observacionales, o evidencia Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
deseables, o viceversa indirecta tengan un impacto importante en la confianza que
tenemos en el resultado estimado y que probablemente
puedan cambiar el mismo.
1D Fuerte recomendación Efectos deseables Evidencia para el mínimo de resultado critico La recomendación puede cambiar cuando se presente
Muy baja calidad de claramente sobrepasan de una observación clínica no sistemática o una evidencia de mayor calidad.
evidencia a los efectos no evidencia muy indirecta Cualquier estimado de los efectos para el mínimo
(raramente aplicable) deseables, o viceversa resultado critico es muy incierto
2A Débil recomendación Efectos deseables muy Evidencia consistente de pruebas La mejor acción puede variar dependiendo de
Alta calidad de evidencia balanceados con los aleatorizadas RTC bien presentadas o circunstancias o pacientes o puntos de vista sociales.
efectos no deseables evidencias excepcionalmente fuertes de Es muy improbable que nuevos estudios cambien
estudios observacionales imparciales nuestra confianza en el resultado estimado.
2B Débil recomendación Efectos deseables muy La evidencia de las pruebas aleatorizadas Enfoque alternativo puede ser mejor para algunos
moderada calidad de balanceados con los RCTs tienen importantes limitaciones pacientes en algunas circunstancias
evidencia efectos no deseables (inconsistencias en los resultados, defectos Es probable que nuevos estudios (si se presentan)
metodológicos, indirectos o imprecisos) o tengan un impacto importante en la confianza que
9
evidencia inusualmente fuerte de estudios tenemos en el resultado estimado y que probablemente
observacionales imparciales puedan cambiar el mismo.
CLARIDAD DE
FUERZA DE LA
BALANCE ENTRE
RECOMENDACIÓN Y CALIDAD DE EVIDENCIA DE
NOTACIÓN EFECTOS IMPLICACIONES
CALIDAD DE SOPORTE
DESEADOS Y NO
EVIDENCIA
DESEADOS
2C Débil recomendación Desconcierto en la Evidencia para un menor resultado crítico de Otras alternativas podrían ser igualmente razonables.
Baja calidad de evidencia estimación de los pruebas aleatorizadas RTCs con defectos Es muy probable que nuevos estudios tengan un
efectos deseables y no serios, estudios observacionales, o evidencia impacto importante en la confianza que tenemos en el
deseables; los efectos indirecta resultado estimado y que probablemente cambien el
deseados podrían estar mismo.
balanceados con los no
deseados.
2D Débil recomendación Mayor desconcierto en Evidencia para el mínimo de resultado critico Otras alternativas pueden ser igualmente razonables.
Muy baja calidad de la estimación de los de una observación Clinica no sistemática o Cualquier estimación del efecto durante al menos un
evidencia efectos deseables y no evidencia muy indirecta resultado crítico es muy incierto
deseables; los efectos
deseados podrían estar
balanceados con los no
deseados.
Fuente: Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Rasi G, van Wijk RG, Zuberbier T, et al.. Methodology for development of the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guideline
2008 update. Allergy 2008;63:38-46
Nota: En aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la guía considero necesario resaltar, porque constituyen un área
con ausencia de evidencia concluyente, o porque se trata de aspectos clínicos de especial relevancia, se marcaron con el signo 9
y recibirán la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso
10