Formato Único de Vinculación y Actualización de Datos Clientes

FECHA DE Día Mes año

De acuerdo con Circular Externa 100 - 000006 de Agosto de 2016 de la Superintendencia de Sociedades. Versión Septiembre de 2018
DILIGENCIAMIENTO:

1. TIPO DE VINCULACIÓN Y SOLICITUD

En caso de ser codeudor indicar el número de identificación del cliente
ACTUALIZACIÓN VINCULACIÓN principal que genera la vinculacion
CODIGO INTERNO CLIENTE

CLIENTE O En caso de ser codeudor indicar el nombre o razón social del cliente
CODEUDOR principal que genera la vinculación
DEUDOR

2. DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA (EXCLUSIVAMENTE)

Nombre o Razón Social

Nit Dirección Domicilio Principal CIUDAD TELÉFONO

Fax Dirección Sucursal CIUDAD TELÉFONO

Procedencia del Capital Público Privado Mixta Código CIIU Contacto

Descripción Objeto Social

3. DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL Y/O DATOS REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos Estado Civil Sexo Femenino Masculino

Documento de Identificación C.C. T.I. R.U.T Pasaporte Otro Cual? No.

Fecha de
Día Mes Año Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Nacimiento

Dirección de Residencia Ciudad Teléfono

Celular Dirección Electrónica de Contacto

Ocupación/ Oficio / Profesión Empresa Donde Labora

4. INFORMACIÓN FINANCIERA

PERIODO DE Calidad Gran Régimen Régimen

LA INFORMACIÓN
Autoretenedor
tributaria contribuyente común Simplificado

Activos Pasivos Patrimonio

Ingreso Promedio Egreso Promedio Utilidad Promedio

mensual Mensual Mensual
Otros Ingresos Promedio Concepto otros
Mensual ingresos
Realiza operaciones Tiene productos en Monto promedio
Si No Si No
en moneda Extranjera moneda Extranjera operaciones mensuales

Tipo de producto País Banco

Número de Cuenta Moneda Importa o Exporta? SI NO

5. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

MUNICIPIO/VEREDA NO. CERTIFICADO TRADICIÓN Y

TIPO DE PREDIO DEPARTAMENTO ÁREA % DE PROPIEDAD HIPOTECA
BARRIO LIBERTAD

TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO PLACAS ORGANISMO TRANSITO % DE PROPIEDAD LIMITACIÓN A LA PROPIEDAD

6. REFERENCIA BANCARIA

Entidad 1 Oficina No. De Cuenta Producto

Dirección Ciudad Teléfono Fax

Entidad 2 Oficina No. De Cuenta Producto

Dirección Ciudad Teléfono Fax

 Formato Único de Vinculación y Actualización de Datos Clientes
7. REFERENCIAS COMERCIALES

Entidad 1 Contacto Teléfono

Dirección Ciudad Celular

Entidad 2 Contacto Teléfono

Dirección Ciudad Celular

8. TIPO DE OPERACIÓN

Maquila de Compra de Negocio de

Tipo de Operación a Realizar con ITALCOL S.A. Venta de producto
producto producto asociación

Otro. Cual?

9. LISTADO DE SOCIOS (Solo para personas Jurídicas)

INFORMACIÓN DE LOS PRINCIPALES SOCIOS Y ACCIONISTAS O SOCIOS QUE TENGAN MAS DEL 5% DE CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN DENTRO DE LA VINCULACIÓN

NOMBRE TIP. DOCUMENTO No. DE DOCUMENTO PARTICIPACIÓN %

10. TIPO DE CLIENTE

TIPO DE POLLO
LINEAS POSTURA REPRODUCTORAS PORCICULTURA GANADERIA EQUINOS SALES ACUICULTURA
CLIENTE ENGORDE

OTRAS MEZCLADOR EMPRESA DE DEL

MASCOTAS CANAL DIRECTOS DISTRIBUIDOR COMERCIALIZADOR QUALITY
LINEAS ALIMENTO MARCA EXTERIOR

NEG OTROS OTRAS SUB

ESPECIALIZADO PROVEEDOR DE MASCOTAS PREMEZCLAS SUBLINEAS DE MASCOTAS
ESPECIALES CANALES LINEAS
DSCTO
A4 A 10 A 15 A 20 A 30 A 60
PRONTO A 8 DIAS A 7 DIAS OTROS
PAGO DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS DIAS

IVA REGIMEN REG.

ZONA: VENDEDOR CÓDIGO RETEFUENTE: SI NO SI NO
COMUN SIMPLIF.

CLIENTE CORPORATIVO SI NO IDENTIFICACION NOMBRE SUCURSAL

CODIGO DE LA SUCURSAL UN RETEIVA SI NO RETENCIÓN DE ICA? SI NO

CONDICIONES DE PAGO CONTADO 8 DÍAS 15 DÍAS 20 DÍAS 30 DÍAS 60 DÍAS DÍAS OTRO

CUPO SOLICITADO PLAZO SOLICITADO

CONSIGNACIÓN CHEQUE POR CG CHEQUE CG EFECTIVO

FORMA DE PAGO CUPO APROBADO CUPO APROBADO
. EFECTVO PEDIDO VNCNTO. VNCNTO.

LISTA DE
INDEPENDIENTE SI NO INTEGRADO DE: DESCUENTO
PRECIOS

EXCLUIDO DE IMPUESTOS: SI NO GRUPO DE DESCUENTO POR PRONTO PAGO

11. INFORMACIÓN PUNTOS DE ENVIO

MUNICIPIO Y/ O VEREDA
CODIGO NOMBRE DIRECCIÓN DEPTO TELÉFONO
/BARRIO
 Formato Único de Vinculación y Actualización de Datos Clientes
12. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS Y OTRAS DECLARACIONES

A. Obrando en nombre propio, de manera voluntaria, declaro bajo gravedad de juramento que los recursos provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, negocio

etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________ no provienen de actividades ilícitas, ni

vinculadas con el cultivo, producción o tráfico de estupefacientes, ni actividades contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, dando cumplimiento a lo señalado en la
Circular 304 - 000001 de Febrero 2014 expedida por la Superintendencia de Sociedades, el Estatuto Anticorrupción (Ley 190 de 1995) y demás normas legales concordantes. La empresa no admite que terceros efectúen
depósitos en su nombre con fondos provenientes de las actividades ilícitas o a favor de personas relacionadas con las mismas. Autorizo a saldar depósitos que mantenga en esta institución, en el caso de infracción de
cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se deriven por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en éste documento, o en
la violación del mismo. En señal de Aceptación firmo en el lugar indicado en este formulario.

13. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

Consulta a Centrales de Riesgo

Yo ____________________________________________identificado con la cedula de ciudadanía _______________ de la ciudad de ____________, en mi calidad de representante legal de la compañía
[__________________________________________], identificada con el NIT [_______________],que en mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a
ITALCOL S.A. que por intermedio de la sociedad comercial RENTA Y CAMPO CORREDORES S.A a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento
crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza en cualquier Central de Información.
Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis
obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Información
podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos.
Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado.
Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del reglamento de la Central de Información (DATACREDITO EXPERIAN).

En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorización se
extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o
extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.”

14. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Como titular de los datos y bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, Autorizo a ITALCOL S.A.a recolectar, almacenar, procesar y disponer de los datos personales aquí
solicitados, con el fin de: I) La Ejecución del contrato suscrito con cualquiera de la Compañía, II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a entidades gubernamentales o judiciales por solicitud
expresa de la misma, IV) Soporte en procesos de auditoria externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base de datos ITALCOL S.A. VI) Contacto con empleados para el envío de información
relacionado con la relación contractual y obligacional que tenga lugar, VII) Recolección de datos para el cumplimiento de los deberes que como Responsable de la información y datos personales, le corresponde
ITALCOL S.A., VIII) Con propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX) Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación entre usted y ITALCOL S.A. Además, conozco mis derechos a
Conocer, actualizar y rectificar mis datos personales; Todo lo anterior, cumpliendo con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me ha sido informado y entiendo claramente, que puedo
consultar en la página web www.italcol.com

15. FIRMA DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Con la presente firma declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero y expreso el consentimiento de las autorizaciones de los numerales XI y XII

(FIRMA)

NOMBRE O RAZON SOCIAL

Nombre Rep. Legal (Si es persona Jurídica) HUELLA

16. DOCUMENTOS REQUERIDOS

REQUISITOS DOCUMENTALES DEL CLIENTE/PROVEEDOR PS PS REQUISITOS DOCUMENTALES DEL CLIENTE/PROVEEDOR PS PS NOTA 1. Los
NATURAL JURÍDICA NATURAL JURÍDICA
Formulario de vinculación debidamente diligenciado X X Constancia de Ingresos, Estados Financieros X X
documentos anexados
Certificado de Cámara de Comercio (no >60 días) X X Fotocopia Declaración de Renta X X
deben ser totalmente
Fotocopia C.C. Rep. Lega, o Persona Natural X X Lista de Socios con participación mayor al 5% (Personas Jurídicas) X
Aceptación de política empresarial para la protección y manejo de datos
RUT X X X X
e información personal de clientes - proveedores. legibles

17. DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO - VENDEDOR

Yo, ____________________________________________________, en desarrollo de mi labor como funcionario de Ventas de ITALCOL

S.A. expresamente me hago responsable por haber visitado al cliente, verificado y cumplido con los controles que me permiten Firma funcionario Ventas Italcol S.A. CÓDIGO
responder a las autoridades competentes y a la administración, por el conocimiento del cliente. Por lo tanto me permito entregar la
presente solicitud de vinculación para su estudio y análisis. Nombre

* Si aplica
DN-FR-CA-10 V2