ANEXO N° 7 – DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN DE LOCADORES EN EL GRUPO DE

RIESGO – COVID 19
Por medio de la presente, yo ______________________________________, identificado con DNI N° _____________, con
domicilio ubicado en ______________________________________________________, del distrito de _______________,
provincia de _______________, departamento de _______________, quien en la actualidad mantengo un vínculo de carácter
civil con Agrobanco, brindando servicios en calidad de LOCACIÓN DE SERVICIOS, declaro bajo juramento lo siguiente
respecto a mi condición de salud:

Presento algunas de las siguientes condiciones de salud: Si No

Mayor a sesenta (65) años de edad    

Hipertensión arterial controlada y no controlada    

Cáncer

Enfermedades cardiovasculares graves    

Diabetes Mellitus    

Obesidad con IMC de 40 a más - Indicar Peso y Talla

Peso: Talla:
*La medico ocupacional será le encargada de verificar el IMC.
Asma moderada o grave
*Se considerará asma leve de acuerdo a evaluación y recomendación del médico    
especialista u ocupacional

Enfermedad pulmonar crónica    

Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
*Se considerará adicionalmente el grado de compromiso renal según evaluación y    
recomendación del médico especialista u ocupacional.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
   
Otros:
   
*Factores de riesgo de acuerdo a la Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte, la cual está sujeta a fiscalización
posterior por parte de Agrobanco, lo cual autorizo, asimismo me comprometo a presentar toda documentación que sea
solicitada por Agrobanco a fin de evaluar mi condición de salud y verificar lo señalado en el presente documento. Finalmente,
he sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de quienes asisten a las instalaciones de
Agrobanco y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Suscribo el presente documento en señal de conformidad.

_____ de _____________ del 2020

Firma : ______________________________ Huella digital:

Nombre : ______________________________
DNI : ______________________________
Celular : ______________________________

1. Los datos consignados en el presente documento constituyen una declaración jurada, por lo cual toda omisión o falsedad de información es considerado
como falta grave y faculta a Agrobanco para proceder conforme a sus lineamientos internos y de acuerdo a las normas vigentes.
2. La presente declaración jurada debe estar acompañada con el informe médico, y demás documentos médicos, que respalden la condición de salud del
trabajador.
3. El presente documento será ingresado al file personal del trabajador para su control y registro. FOR-096-01