NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: 4 Actividad y reposo RESULTADOS (NOC) INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÒN

CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonar MEDICIÒN DIANA
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA DOMINIO.II CLASE. E
Salud Cardiopulmonar
fisiológica Neurocognitiva
ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00029 0405501 Fracción 1.-Desviacion
de eyección grave del rango
Disminución del gasto cardiaco 0405 perfusión tisular normal.
. cardiaca 0405503 índice 2.- Desviación MANTENER:

FACTORES RELACIONADOS: sustancial del

cardiaco rango normal. AUMENTAR:
Alteración de la frecuencia cardiaca, 0413 severidad de la pérdida 3.- Desviación
Alteración del ritmo cardiaco, * Alteración del de sangre 0413301 perdida moderada del
ritmo de eyección 040520 arritmia sanguínea visible rango normal.
4.-Desviacion leve
040521 taquicardia 041302 Hematuria del rango normal.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. 5.- Sin desviación
Arritmias, Palpitaciones, Taquicardia 0912 estado neurológico: del rango normal.
prolongación del tiempo de llenado capilar, Conciencia
cambios del color de la piel, Disminución del
índice cardiaco
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiológico CLASE: N. control de la CAMPO: CLASE:
complejo perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 4160 control de INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE:
hemorragias
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES.

 Aplicar vendaje compresivo, si esta indicado 4180 Manejo de la hipovolemia

 Identificar causa de la hemorragia  Observar si hay indicios de deshidratación (poca turgencia de
 Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil/suave, sed
sangre intensa, sequedad de membranas y mucosas, disminución de la
 Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito diuresis e hipotensión
 antes y después de la perdida de sangre, si esta
indicado
 Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la
hemorragia y su percepción de los sucesos
 Realizar hemo test de todas las secreciones y observar
si hay sangre en emesis, esputo, heces, orina, drenaje
nasogástrico y drenaje de heridas si procede
4020 Disminución de la hemorragia
 Identificar la causa de la perdida de sangre
 Vigilar de cerca la paciente por si se producen
hemorragias, determinar la cantidad y naturaleza de la
perdida de sangre
 Determinar el tamaño y las características del
hematoma, si procede
 Determinar la tendencia de la presión sanguínea y
par4ametros hemodi9námicos, si se dispusiera de
ellos (presión venosa central y presión pulmonar
capilar/arterial de cuña)
 Vigilar estado de líquidos, incluyendo entradas y
4254 Manejo del shock: Cardiaco
salidas si procede
 Establecer la disponibilidad de productos sanguíneos
para transfusión si fuera necesario
 Mantener la vía i.v. permeable
 Administración de productos sanguíneos (plaquetas y
plasma fresco congelado) o, si está indicado
4150 Regulación hemodinámica
 Reconocer la presencia de alteraciones en la presión
sanguínea
 Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea,
transpiración y taquipnea)
 Vigilar signos vitales, cuando proceda
 Calcular las necesidades de líquidos según la zona de
superficie corporal y el tamaño de la quemadura, si es el caso
 Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de
líquidos.
 Administrar soluciones hipotónicas] (]5% de solución acuosa
de dextrosa, D5 p solución salina 0,45) para la rehidratación
intracelular, si es el caso
 Administrar soluciones isotónicas (salina normal y soluciones
de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular, si
corresponde
 Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede
 Controlar perdida de líquidos insensible (diaforesis e infección
respiratoria)
 Mantener un flujo de perfusión i.v. constante
 Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión
periférica
 Realizar autotransfusión de la sangre perdida, si corresponde
 Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto
cardiaco
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u
otros sonidos adventicios
 anotar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco
 Administrar suplementos de oxígeno, si procede
 Mantener la precarga optima por administración de líquidos i.v.
o diuréticos, si procede
 promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (con
 Auscultar los sonidos cardiacos resucitación de líquidos y/o vasopresores para mantener la
 Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo presión arterial media mayor a 60mmHG), si procede
cardiacos, y los pulsos