5.

¿Ha estado en contacto con personas

FECHA: ________________________ con sospecha o confirmación de
coronavirus?
Nombre trabajador  SI
__________________________________  NO

Identificación: _____________________ 6. ¿Ha viajado en los últimos 15 días por

Edad: _____________________________
Cargo: ____________________________
Dirección
__________________________________
fuera de la ciudad de residencia?
 SI
 NO
7. ¿Qué medio de transporte usa para
desplazarse al trabajo?
___________________________________

Celular: ________________________ 8. ¿Qué medidas preventivas toma en el

uso del medio de transporte utilizado
Contacto en caso de emergencia para llegar al trabajo?
___________________________________ ___________________________________
___________________________________
Celular: ___________________________ ___________________________________
___________________________________
MARQUE CON UNA X SEGÚN ___________________________________
CORRESPONDA __________________________________

I. CONTEXTO SOCIAL 9. ¿Qué medidas preventivas toma en su

1. ¿Con Cuántas personas conviven con vivienda al llegar de laborar?
usted actualmente en su lugar de ___________________________________
vivienda? ___________________________________
___________________________________
 Ninguno ___________________________________
 1 ___________________________________
 2 __________________________________
 3
 4 II. CONTEXTO DE CONDICIONES DE
 5 SALUD
 6
1. ¿Ha tenido fiebre (38°C o más) por más
2. ¿Qué edad tienen esas personas? de tres días?
 SI
 NO
3. En su hogar, ¿Cuántas personas salen
en estos momentos a parte de usted? 2. ¿Ha presentado tos, dolor de garganta,
 Laborar: dificultad respiratoria o aumento en las
 Mercar: secreciones por la nariz?
 Reclamar medicamentos  SI
 Otro: ¿Cuál? ___________________  NO

3. ¿Ha sentido en los últimos días

disminución en la percepción de olores o
alteraciones del gusto?
4. ¿En su vivienda actualmente hay alguna  SI
persona con síntomas grípales?  NO
 SI
 NO 4. ¿Ha presentado fatiga, dolor en las
articulaciones o malestar general?

FECHA DE ELABORACIÓN: 22/ABRIL/2020

  SI Si su respuesta anterior es No, por favor
 NO contestar el motivo:
___________________________________
5. ¿Sufre de alguna enfermedad como ___________________________________
hipertensión, diabetes, cáncer, ___________________________________
insuficiencia renal, artritis, EPOC, asma, ___________________________________
hipotiroidismo? ___________________________________
 SI Cuál: ______________________ ___________________________________
 NO __________________________________

6. ¿Consume algún medicamento

actualmente? ¿Cuál?
___________________________________

III. CONTEXTO LABORAL

1. ¿Al ingreso a la compañía usted cuenta

con desinfección con alcohol en zapatos,
ropa y maletín?
 SI
 NO

2. ¿La empresa lo dota de elementos de

protección individual (Tapabocas,
guantes desechables)?
 SI
 NO

3. ¿La empresa le suministra insumos

como gel antibacterial y jabón líquido en
los baños?
 SI
 NO

4. ¿La empresa le realiza al ingreso y

salida el control de su temperatura?
 SI
 NO

5. ¿Usted mantiene una distancia de 1.5m

de su compañero de trabajo?5
 SI
 NO

6. ¿La empresa realiza desinfección de

áreas?
 SI
 NO

7. ¿Cumple usted con los ítems expuestos

en la circular informativa de las medidas
de prevención ante el virus COVID-19?
 SI
 NO

FECHA DE ELABORACIÓN: 22/ABRIL/2020