MEDICINA INTERNA

IX Unidad:
De Infectología

2017
 Índice de Contenidos

• VIH…......…………………………………………………………................................……3

• ITS……………………………………………………………………..............................…......…16

• Sepsis y Shock septico..………………………………….............................................………20

• Síndrome febril prolongado o Fiebre de origen desconocido (FOD)..................………30

• Neutropenia febril (NF)….....……………………………………………………......................34

 Dr Gayán, 20 Noviembre

VIH/SIDA.
Pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus. Tiene dos tipos: VIH-1 y 2 (africano) que son muy
parecidos. Es un virus muy complejo, suprime al sistema inmunitario. Tiene la característica de transformar su
información de RNA a DNA (transcripción inversa) mediante la transcriptasa inversa. En su estructura presenta las
proteínas gp120 y la gp41 que actúan en la introducción del virus a los CD4 y tienen gran repercusión en la
farmacología de esta patología.

Tiene muchos efectos patogénicos. Tiene una gran habilidad para adquirir y alterar la estructura – función de los
genes del hospedador (oncgenes). Tienen la habilidad de insertarse en el genoma y pasar por generaciones como un
elemento genético móvil. Causan daños genéticos (activando o inactivando genes específicos cerca del sitio de su
integración). Cambian rápidamente sus genomas a través de la mutación y recombinación.

Ciclo replicativo.

1. El VIH en sangre se une a una célula linfocito T CD4 por fusión de membranas.
2. El VIH vacía su contenido dentro de la célula y el RNA del VIH es usado por la enzima transcriptasa reversa
para construir el DNA del VIH.
3. Este DNA se inserta en el DNA de la célula huésped por la enzima integrasa, causando la infección.
4. La célula infectada se multiplica, activa el DNA
viral que se transcribe y da nuevos VIH.
5. Se produce la traducción del RNAm viral a
proteínas virales.
6. Ensamblaje de viriones nuevos dentro de la
célula.
7. Los virus inmaduros salen de la célula
infectada tomando en su salida parte de la
membrana de la célula huésped para usarla
como cubierta.
8. Los virus nuevos maduran: la materia prima se
corta por medio de la proteasa y el material se junta en un virus ya completo.

Aquí se ve cómo las gp-41 y gp-121 se unen

al CD4, llevando a la replicación dentro de la
célula huésped, en donde al salir una vez ya
replicado dará la lisis del CD4, razón por la
cual, en las infección avanzada por VIH hay
una baja cantidad de linfocitos T CD4 (+).

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Patogénesis.

Etapas de infección:

- Captación de la glucoproteína de la envoltura gp-120 por los CD4.

- Fusión del virus con la membrana celular y su internalización por el gp-41.
- Internalización, transcripción inversa (DNA proviral).
- Al dividirse el CD4 se integra el virus al genoma del huésped (infección latente, en donde la carga viral va
aumentando hasta que aparecen las enfermedades oportunistas).

La lisis de las células T CD4 (+). Es una citólisis directa, en donde hay una pérdida de precursores inmaduros para estos
CD4 (faltan las citokinas para su diferenciación), hay fusión de células infectadas y no infectadas con la formación de
sincitios. La gp-120 soluble liberada por células infectadas puede unirse a las células no infectadas. Se produce una
inversión creciente en la relación CD4/CD8 en la sangre periférica.

Inmunopatogenia.

La infección por VIH es cuando hay

internalización del virus a la célula.

La latencia clínica es la replicación constante

del VIH.

Los signos clínicos son cuando hay infecciones

oportunistas - neoplasias, posterior al
descenso de los CD4 por la lisis celular.

En la infección inicial hay altos índices de

replicación viral, esto va junto a la diversidad
viral en el curso mismo de la infección, a la
larga todo esto lleva a la destrucción de CD4
mediada por el mismo VIH en estas células inmunes. El paciente está asintomático.

Cuando ya se logra una fase clínica, se pueden observar diversos estadios de esta infección:

- Estadio I, fase de infección aguda. El paciente se ha seroconvertido. Se da dentro de las primeras 6 semanas
de haberse infectado, con estos síntomas: fiebre (hasta 40°C), cefalea, ganglios inflamados, cansancio,
artralgia y mialgia, dolor de garganta. Estos síntomas pueden desaparecer o no en 1 ó 2 semanas. El VIH se
replica a gran velocidad sufriendo además muchas mutaciones genéticas. Los pacientes son altamente
contagiosos, por el peak de carga viral.
- Estadio II, fase asintomática. El paciente luce sano, no hay manifestaciones clínicas, puede durar 10 años o
más. El virus continúa replicándose causando destrucción progresiva del sistema inmune, aunque el recuente
de linfocitos T CD4 es normal. Hay hasta un 20% de pérdida de peso, pueden haber algunas manifestaciones
cutáneas y de las vías aéreas.
- Estadio III, fase linfadenopática o sintomática leve. Hay un deterioro de la inmunidad, como linfoadenopatías,
conglomerados linfáticos, candidiasis, herpes zoster, papiloma en la mujer (en una mujer con VIH, el Cá
cervicouterino será mucho más agresivo que en una mujer sin VIH).
- Estadio IV, SIDA. Los linfocitos T CD4 están menor a 200cel/mm 3. El virus se reproduce activamente. Ya hay
muchas infecciones que deterioran la inmunidad. Son frecuentes los síndromes consuntivos y el toxoplasma.

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Consideraciones virológicas e inmunológicas.

La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. NO hay periodo de latencia, pues la
replicación viral es constante. En las etapas asintomáticas existe una alta replicación viral. La población viral tiene una
gran variabilidad genética, lo que facilita las mutaciones, llevando a la resistencia viral (que se ve aumentada cuando
el paciente no sigue el tratamiento).

La magnitud de la carga viral se relaciona con la progresión de la enfermedad. Esta medición permite el inicio precoz
en la TARV y su monitoreo, el objetivo de esta terapia es disminuir la carga viral al mínimo. Al haber una menor carga
viral, se disminuye la progresión de la enfermedad y una menor muerte por VIH. Si la carga viral aumenta durante el
tratamiento, se debe cambiar este mismo.
Si la carga viral se mantiene en cantidades
moderadas, la replicación viral sigue
presente en los tejidos linforreticulares
(que son los tejidos santuarios).

En la imagen se ve que al producirse la

infección primaria, los CD4 disminuyen y
la carga viral tiene un peak, en donde se
produce el sd de infección aguda por VIH,
luego pasa por la latencia clínica, y cuando
los CD4 son muy bajos, llegan las
enfermedades oportunistas y
posteriormente la muerte.

DIAGNÓSTICO.

Sospecha clínica en todos los pacientes, se

deba hacer el screening mediante el test de ELISA (método indirecto) que demuestra el anticuerpo contra proteínas
del VIH, es sensible y especifico, pero produce algunos falsos positivos, cuando es positivo se debe repetir la muestra y
si vuelve a salir positivo, se debe confirmar con Western blot (método directo) que se hace en el ISP y detecta muchas
glicoproteínas como las gp-120 y gp-41.

La carga viral se detecta por amplificación de secuencias de ácidos nucleicos del RNA del VIH, mediante biología
molecular (densitometría de flujo). Su detección demuestra la modificación de la TARV sobre la historia natural de la
infección por VIH. Es muy sensible y específico, es bastante reproducible.

La clasificación actual es por clínica y cantidad linfocitaria.

- Categoría clínica etapa A: la infección es asintomática, hay

linfoadenopatia generalizada persistente, se puede generar el Sd
retroviral agudo.
- Etapa B: son producidos por el propio VIH o son indicativos de defectos
en la inmunidad celular. Se ve angiomatosis bacilar, candidiasis orofaríngea, displasia cervical o Ca in situ,
síntomas constitucionales (T>38,5°C, diarrea > 1 mes), leucoplasia vellosa, herpes zoster severo, púrpura
trombocitopénico inmune, listeriosis, enf pélvica inflamatoria, neuropatía periférica (asociable también al
HTLV-1 o virus linfotrópico de células T humanas - 1).

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 - Etapa C: son eventos definitorios de SIDA; candidiasis esofágica o broncopulmonar, Ca cervical invasivo,
coccidiomicosis, criptococcosis, criptosporidiosis intestinal crónica, sarcoma de Kaposi, linfomas,
Mycobacterium avium – TBC, Neumonia por Pneumocystis jirovecii.

La TBC es la única que se presenta en un paciente VIH que no es oportunista.

A CD4 se puede presentar trombocitopenia no muy marcadas y linfoadenopatías. A CD4 de 500, infecciones
bacterianas de la piel, herpes simple y oral, infecciones fúngicas de piel. A CD4 sarcoma de Kaposi. A CD4 de 300, TBC
pulmonar, leucoplasia vellosa. A CD4 de 200, Neumonia por Pneumocistis jirovecii, Cryptococcosis, Toxoplasmosis, TBC
extrapulmonar. A CD4 de 50, Mycobacterium avium, CMV, Linfoma.

La TARV disminuyó la mortalidad (de 15,8% a

1,2% en Chile) y la cantidad de infecciones
oportunistas.

Antes fue monoterapia y biterapia, con el paso

el 2002 a triterapia, disminuyen las infecciones
oportunistas y las hospitalizaciones, razón por la
cual todo paciente con VIH por bien que esté
clínicamente, DEB usar triterapia.

Las complicaciones de la triterapia son

hospitalizaciones por razones parecidas a la
población general como NAC, sinusitis, herpes
zoster. Pero aun así son menores que con los
otros tipos de terapias.

La incidencia basal de TBC era del 9%, con la triterapia bajó a 1,2%.

Con la triterapia también disminuyó la incidencia de candidiasis oral y esofágica > neumonía por Pneumocistis jirovecii
> criptosporidiasis > toxoplasmosis > criptococosis > TBC extrapulmonar > Herpes simplex > TBC pulmonar.

La candidiasis orofaringea es un marcador de inmunodepresión. Con la TARV actual ya casi no se ve.

Al momento de iniciar la TARV hay ciertas infecciones que pueden aumentar, tales como: herpes zoster (10%), CMV,
sinusitis (por la mayor capacidad alérgica); la explicación para el HZ y el CMV es que como se logra bajar la carga viral,
el organismo presentará mayor capacidad inmunológica, por lo que podrá atacar a estos dos virus.

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Posterior a la supresión de la carga viral por la TARV, para mantener estos resultados de menor morbimortalidad,
menor riesgo cardiovascular y de infecciones oportunistas, la TARV debe ser mantenida, NUNCA interrumpirla.

La carga viral es el principal factor asociado a la disminución de la morbimortalidad por las infecciones oportunistas y
otras patologías por la recuperación de la respuesta inmune. A iguales cargas de CD4, los pacientes con carga viral
indetectables tienen menores complicaciones. A mayor viremia, es peor.

Las presentaciones clínicas de las infecciones oportunistas durante la TARV no se modifican, pero se dificulta su
diagnóstico, especialmente si hay CD4 más altos que los asociados a dicha infección oportunista o si está en profilaxis
de la misma.

No todas las infecciones disminuyen con una TARV exitosa, lo que sí disminuye es su gravedad dependiendo del
estado inmune. Estas incluyen a las infecciones no oportunistas que dependen de la conducta del paciente y en menor
grado del entorno, tales como: sífilis (peor a mejor estado inmune), endocarditis, hepatitis B y C.

Hay pacientes con severa inmunodepresión (ingreso con VIH avanzado, inicio de tratamiento reciente, tratamiento
fracasado por mala adherencia) estos tienen alto riesgo de infecciones oportunistas.

También hay pacientes en recuperación inmune (TARV exitosa o infecciones recientes sin inmunodepresión), estos
tienen bajo riesgo de infecciones oportunistas.

Los posibles escenarios ante un paciente con VIH febril en la práctica clínica son (hospitalizados hoy se ven los 5–6–7):

1. Primoinfección como causa de fiebre en paciente sin diagnóstico de infección por VIH.
2. Paciente VIH febril sin inmunodepresión.
3. Paciente VIH inmunodeprimido sin profilaxis ni TARV (años 80).
4. Paciente VIH inmunodeprimido sin TARV pero con profilaxis (años 90).
5. Paciente VIH febril con TARV reciente y aun inmunodeprimido.
6. Paciente VIH febril con TARV estable y exitosa, sin inmunodepresión (80% de los pacientes en TARV),
7. Paciente VIH febril con TARV no exitosa (por inmunología o por intolerancia o RAMs; <10% de pacientes con
TARV, suelen hospitalizarse).

Las infecciones oportunistas que se recuperarán solo por el indicar TARV (al aumentar la carga de CD4 y con esto la
respuesta inmune) y no por tratamiento específico, son: criptosporidiasis, microscopridiasis, poliomavirus (virus JC).
En el sarcoma de Kaposi puede apreciarse una regresión a veces total y no requerir quimioterapia (producido por virus
herpes 8).

Con respecto a la quimioprofilaxis tanto primaria como secundaria y los tratamientos de mantención de infecciones
crónicas previo a la era de la actual TARV: no había terapia, por lo que la inmunodepresión era irreversible y
progresiva, solo se podían evitar ciertas infecciones mediante quimioprofilaxis:

- Neumonía por Pneumocistis jirovecii, prevención primaria para prevenir el 1er episodio y secundaria para
evitar episodios posteriores.
- Toxoplasmosis en seropositivos para toxoplasma.
- Candidiasis orofaringea o esofágica.
- Mycobacterium avium.
- Posiblemente la criptococosis.
- TBC en infectados latentes (saber diferencia de un infectado de un latente para el certamen).

Además hay otras patologías que requerían terapias de mantención de por vida luego de un tratamiento de inducción:

- Toxoplasmosis.
- Criptococosis.
- Mycobacterium avium.

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SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE.

Ocurre solo al inicio de la TARV (entre los primeros 15 días hasta los primeros 6 meses de iniciado el tratamiento), es
una agravación de la sintomatología de alguna infección preexistente, por la recuperación de la respuesta inflamatoria
previamente inhibida por la inmunosupresión basal y asociada a recuperación de los niveles de CD4.

Requiere niveles de CD4 previos muy bajos (<50-100) y una alza significativa en corto plazo (>100-150).

Generalmente se exacerban las manifestaciones inflamatorias sistémicas (fiebre y CEG) y locales asociadas a cuadros
infecciosos (Rx pulmonar, supuración de adenopatías, deterioro neurológico y óculo-visual, etc).

- Pueden ser infecciones previamente ocultas como herpes zoster, que se ve en hasta 10% de los pacientes en
sus primeros 3 meses de TARV.
- Exacerbación de infecciones sintomáticas: neumonía por Pneumocyistis jirovecii, infección por Mycobacterium
avium, CMV (a todos los pacientes al iniciar la TARV se les debe hacer un fondo de ojo, pues con carga viral
alta de CMV, al iniciar la TARV puede producir retinitis y llevar a la ceguedad), TBC, tumores del VIH.

Factores de riesgo para desencadenar este síndrome:

- Ser hombre.
- Joven.
- Menores niveles de CD4 al iniciar la
TARV.
- Mayor carga viral (o mutaciones) al
inicio de la TARV.
- Menor relación CD4/CD8 al inicio
de la TARV.
- Menor intervalo de inicio de infecciones oportunistas e inicio de la terapia.
- Rápido descenso en la carga viral.

Respecto a la tuberculosis:

Pregunta de prueba: ¿con cuanto PPD se puede sospechar una TBC en un paciente con VIH? PPD de 5, PPD de 15 se
sospecha TBC en un paciente sin VIH

Momento de iniciar la TAR en una infección oportunista(OI):

Durante mucho tiempo se pensó que primaba el tratamiento de la IO por sobre el inicio de la TAR por el miedo a la
reacción de reconstitución inmune, a la polifarmacia, interacción medicamentosa, RAM y alergias, pero se hizo un

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estudio en el 2008(AZTG), resultando que los pacientes andaban mucho mejor con un inicio precoz del TAR,
reduciendo el numero de muertes y progresión del SIDA.

Lo importante es que todos los estudios que se han hecho han excluido la TBC, por lo que se mantiene la
recomendación de esperar por la reacción paradojal como por las frecuentes y serias interacciones farmacológicas. Lo
ideal es esperar hasta la fase bisemanal, pero si CD4 basal<100 no esperar a más de un mes

Causas considerables de morbimortalidad del paciente:

-20% de los pacientes con VIH desconoce su situación, de estos, un

gran porcentaje va a debutar con IO. De los que lo conoce, un 50%
se trata y el otro 50% no se trata

-Abandono del tratamiento

-Pacientes enrolados inconsistentes en el control y tto. Factores

farmacocinéticos y factores biológicos no explicados

Epidemiologia IO

Paciente VIH no tratado siempre será asociado a un recuento de CD4

bajo. El bajo recuento de CD4 indica que pueden aparecer infecciones
oportunistas. El riesgo de PCP (pneumocystis jiroveci) sin profilaxis es
40-50% por año en CD4<100. Riesgo de toxoplasmosis en VIH+ CD4<100
es de 30%. Riesgo de Complejo Mycobacterium Avium (MAC) con
CD4<50 el riesgo incrementa 40%/año. Esto en pacientes no tratados.

Pregunta prueba clínica del paciente con pneumocystis: les van a decir que ingresa un paciente con cuadro larvado de
2 meses de evolución, 4 días previos a su consulta con falla respiratoria progresiva, rx con infiltrados pulmonares
bilaterales ahí tienen que poner pneumocystis. Este si o si se las van a preguntar

Otra pregunta: paciente VIH ingresa con compromiso de conciencia con un recuento CD4, se le hace un TAC que
muestra absceso calcificado: típico del toxoplasma

Prevención:

-Vacunas inactivadas: generalmente seguras en el VIH y si o si no deben ser aplazadas, logran inmunidad a pesar de la
inmunosupresión. Se recomienda vacunas no vivas de influenza, toxoide tetánico y HPV(<26años)

-Vacunas vivas si se encuentran CD4>200. Se deben poner la vacuna anti Pneumococo y virus hepatitis B

Pregunta: Se prefiere vacunas con prevenar 13 y pneumo23 a pacientes menores, >65 años e inmunosuprimidos como
VIH. Siempre se pone una primero, generalmente es prevenar 13, luego de 4 semanas se pone la pneumo23

En paciente no inmunodeprimido, a que paciente se le pone la vacuna para Haemophilus: meningitis, lo ideal es
vacunarlos antes de que salgan de su hospitalización

Cuando administrar ATB:

Tenemos las profilaxis 1rias y 2darias. Si tenemos un paciente con

recuento de CD4<100, todos hay que cubrirlos para pneumocystis y
Complejo Mycobacterium Avium (MAC). Test (+) a la presencia de
infección latente como M. Tuberculosis. Paciente asintomático con
test(+) en ausencia de síntomas, aquí depende mucho de los CD4 para
ver si se trata o no.

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Conteo CD4

Para ver el conteo de CD4 se hace la citometría de flujo, se va dividiendo en etapas (1 2 y 3) según el recuento de CD4.
Muchas veces el recuento de CD4 no se expresa en números, si no mas que nada en porcentajes. A medida que los
CD4 van aumentando las enfermedades van desapareciendo, por ejemplo, pneumocystis desaparece con CD4>100.
Candidiasis esofágica desaparece casi netamente con el tratamiento, con recuento de CD4>100. Toxoplasmosis
desaparece con CD4>50. Tuberculosis siempre puede estar latente, aunque el CD4>750, lo que indica que no es una
OI, a diferencia de los otro.

Pneumocystis Jirovecci (PCP)

Es la IO más común en VIH, se puede producir con CD4<200 y sin TARV, lo clásico es CD4<100. 13-18% pueden tener
una coinfección asociada.

Clínica: Tos, disnea progresiva, fiebre, sudoración y baja de peso

Rx tórax: se puede ver infiltrados bilaterales a nivel ilial. No se ve muy grave, por eso siempre se debe pedir un TAC
para ver el real daño. 90% Rx anormal, no específicas. 10-15% normal Rx y 30% lesiones no específicas. patrón
reticular intersticial fino. distribución perihiliares.

TAC: vidrio esmerilado. perihiliares o zonas medias. neumatoceles. derrames raros. Infradenopatías raras. Se ve el
pulmón casi destruido, se ven zonas con compromiso intersticial importante.

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Diagnóstico: se realiza por laboratorio y microscopia, PCR y beta-
D-Glucano, ninguno de estos 2 últimos esta en HPM. Aquí
tenemos fluorescencia directa.

Rendimiento de las técnicas de diagnóstico microbiológico en

pneumocystis es bajo, el mas malo es la tinción de PAS con un
rendimiento diagnostico de 50%, pero las tinciones de Grocott y la
técnica de PCR tienen un rendimiento de 80%

A Quien dejarle profilaxis en pneumocystis:

1. CD4<200
2. Candidiasis orofaríngea
3. CD4<14%
4. CD4>200 y <250 si el recuento de CD4 cada 3 meses no es posible

Se deja profilaxis con Cotrimoxazol forte (doble strength), se les deja en forma diaria o se puede dejar el Cotrimoxazol
simple que es el de 400 con 80 1 vez al día. Se deben saber la dosis del Cotrimoxazol forte, cada pastilla viene de 800
con 160. Y el Trimetroprim con sulfametoxazol 400 con 80. El esquema puede ser el forte 3 veces a la semana. Si el
paciente es alérgico a las sulfas se les deja la Dapsona 100mg diarios, esta aun así no es tan buena como el
Trimetroprim

Con respecto a pacientes que ya tuvieron una neumonia por pneumocystis, se les deja profilaxis secundaria a todos.

Uso de Corticoides

Se debe de administrar en pacientes que hayan ingresado con neumonia por pneumocystis. Su uso recomendado es
en etapas moderadas a severas, de acuerdo con los siguientes criterios:

1. PaO2<70mmhg aire ambiental

2. Gradiente Alveolo arterial O2 >35mmhg

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A estos pacientes se les administra prednisona lo antes posible o en primeras72horas iniciada la terapia PCP. Dosis de
prednisona:
Día 1-4 ——— 40 mg / vía oral / dos veces al día x 05 días
Día 6-10 ——— 40 mg / vía oral / día x 05 días
Día 11-21 ——— 40 mg / vía oral / día x 11 días
Metilprednisolona EV se puede dar como 75% de dosis prednisona
Mycobacterium Avium complex(MAC):

se contagia por inhalación, ingestión, inoculación via respiratoria. Se

encuentra habitualmente con CD4<50 y sin TARV. Incidencia de 20-40%
y con TARV disminuye 10veces. Hay un factor genético que predispone
a esta bacteria. Da infección sistémica y localizada. Es importante
destacar que todas las infecciones en VIH dan baja de peso, por lo que
eso no es un factor tan determinante para una OI. Lo que si es
destacado en este patógeno es la elevación de fosfatasa alcalina y LDH
(prueba: pneumocystis también eleva LDH cercano a los 300-400)

En la radiografía se van a ver mas que nada secuelas. Hay un infiltrado difuso y multifocal

Linfadenitis

Diagnóstico: signos+síntomas + aislamiento en cultivo de sangre,

ganglio, medula, u otro tejido estéril/fluido

Profilaxis: se les dejara profilaxis para MAC a aquellos que tengan un

recuento CD4<50, aquí se les deja Azitomycina 1gr semanal o
claritromicina 500mg. ¿Cuándo se puede sacar la profilaxis? Cuando
se tenga un recuento de CD4>100

Mycobacterium Tuberculosis

Esta relacionado con el 13% de las muertes en VIH(En África, en 1990-2005 mueren 150-400 personas cada
100mil)(pregunta: incidencia en chile de TBC cercana al 10%, también preguntan sobre si sale positiva y positiva la
baciloscopia, y también la tasa de objetivo que se quiere llegar al 2020)En los últimos años ha bajado la tasa de
enfermedad previa al inicio de la TAR, desde 6.8% en 2001-2005 a 4.8% en 2006-2011.

Generalidades:

CD4 > 350, las manifestaciones clínicas de TBC son similares a las de los pacientes VIH (-) compromiso pulmonar
predominante, fiebre y sudoración prolongada, tos y, ocasional expectoración hemoptoica por más de dos semanas,
radiografía de tórax con infiltrados nodulares apicales, con o sin cavernas.

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Pacientes inmunodeprimidos: Patrones Rx pueden ser de cualquier tipo, incluyendo compromiso intersticial, miliar e
incluso imágenes normales, requiriendo diagnóstico diferencial con micobacterias atípicas

La TBC extrapulmonar como Linfadenitis, pleuritis, pericarditis, meningitis y septicemia, es más frecuente en los
pacientes con infección por VIH, por lo que se la debe buscar dirigidamente

En pacientes asintomáticos, la TBC puede manifestarse como parte del Sd. De reconstitución inmune(SRI), incluso con
sólo siete días de TARV

Respecto a la fase latente de la TBC, esta ha disminuido más rápido que TBC activa por uso de TAR. Tratar la TBC
latente disminuye en un 62% el riesgo de que progrese a TBC y un disminuye en un 26% el riesgo de muerte.
Prevencion es el componente clave

Pregunta: TBC meníngea llega un paciente con meningitis y se hace una punción lumbar y sale predominio
mononuclear, glucosa baja y proteínas altas. Esto era una TBC meníngea

Diagnostico:

Esto es lo que apareció en la prueba, no me acuerdo muy bien. Paciente VIH que se le haga
un PPD≥5mm de inducción en 48-72h en pacientes sin clínica o evidencia radiográfica de
TBC, esto es TBC hasta que se demuestre lo contrario. Otro examen diagnostico aparte del
PPD es el IGRAs. También está
otro examen, el ELISPOT.

¿A quién se le hace PPD en los

pacientes con VIH? A TODOS

Previo al tratamiento: Descartar TBC dado el alto riesgo de CD4<200. Tener cuidado con el tratamiento, porque puede
producir hepatotoxicidad por isoniazida, por lo que hay que parar la terapia

¿A quién hay que tratar?: reviente contacto con TBC activa. Historia de tratamiento inadecuado para TBC, PPD (+) e
individuo que habite en zonas con incidencias altas de TBC (no en chile)

Monitorización del paciente:

1. Síntomas y signos de hepatitis inducida por fármacos. (dolor HD,ictericia,náusea, vómitos, pérdida peso, coluria)
2. Riesgo hepatotoxicidad según Edad y Uso alcohol
3. Predispone VIH a una reacción farmacológica para el tratamiento de la TBC
4. Monitoreo enzimas hepáticas
5. Isoniacida / Vit B6
6. TAR inicio precoz y progresión a TB activa

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Tratamiento:

Isoniacida 300mg diario + piridoxina 25mg por 9meses como quimio profilaxis, esto se deja en aquellos pacientes con
una alta incidencia de TBC, en esta región, a los pacientes con VIH no se les deja, salvo que hayan estado con alguien
con TBC activa

Toxoplasmosis

Se contagia por ingestión, higiene, manipulación de alimentos y contacto con animales. Profilaxis primaria en IgG
antitoxoplasma (+) y CD4>100. Régimen concordante con profilaxis P.jirovecci(ambos se tratan con Cotrimoxazol
forte). nosotros tenemos toxoplasma en el intestino habitualmente, por lo que si nos hacemos exámenes
habitualmente podemos tener una IgG (+) para toxoplasma, sin haber tenido una infección activa, pudo haber pasado
como una diarrea y luego somos portadores.

La infección más común es de SNC, las que son definitorias etapa SIDA. Va a producir encefalitis por toxoplasma
caracterizado por fiebre, cefalea, confusión, déficit focal y convulsiones.
Diagnóstico
Diagnóstico: síndrome clínico+Identificación lesión TAC o RM + Ac(+) para T.gondii Síndrome clínico
+
IgG. Con esto se tiene un 90% de certeza del diagnóstico. La serología en la gran
Identificación lesión TAC. RM
mayoría de los pacientes con toxoplasmosis es seropositiva para Ac anti toxoplasma +
IgG, PERO la ausencia no excluye el diagnostico. Ac (+) para T. gondii IgG
Ya, esto es lo que les van a preguntar: lesión única o múltiple calcificada circunscrita, asociado a hipodensidad, que es
edema. Así se los van a definir en la prueba y ustedes le ponen toxoplasma

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Profilaxis primaria con Cotrimoxazol forte 1 por dia: pacientes con recuento de CD4<100. Se suspende cuando el
recuento de CD4>200, pero si el recuento vuelve a caer CD4<200 hay que volver a usar el tratamiento

Profilaxis secundaria: para suspenderla se necesita un CD4>200 y libre de sospecha mayor a 6meses

Síndrome Reconstitucional inmune(IRS):

Desordenes inflamatorios asociados con empeoramiento paradojal de IO luego del inicio TARV en paciente VIH (+). 10-
25% de los pacientes que empiezan con TARV, desde las 12 semanas de iniciado el tratamiento. Se encuentra CD4 en
bajos niveles, carga viral variable. Se trata con esteriodes para bajar la respuesta sistémica.

Paciente VIH con CD4<100, se tratan si o si, se inicia la TARV, excepto en pacientes con TBC activo, donde se espera
muchas veces 6 a 12 semanas. Se inicia la terapia en ausencia de sobreinfección bacteriana, alergias o RAM a
fármacos. Se inicia con la presencia de clínica correspondiente a inflamación.

Manejo general de pacientes VIH/SIDA

Etapificación por la clínica(A,B,C) y laboratorio(recuento CD4)

Controles clínicos 1-3meses
Controles CD4 y Carga Viral según etapas
Controles hematológicos y bioquímicos
Tratamiento de enfermedades intercurrentes

Esto sí que no se los van a preguntar:

Están los análogos nucleósidos, los no análogos nucleósidos y los
inhibidores de las proteasas. Siempre deben ir: 2 análogos
nucleósidos, 1 análogo no nucleósido y 1 inhibidor de la proteasa

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 22 de noviembre, 2017
Karina y Mical
Infecciones de Transmisión Sexual

Se cambió a infecciones y no enfermedades de transmisión sexual porque se ha visto que muchas son realmente asintomáticas y por
esto no se puede clasificar como enfermedad propiamente tal, por eso se le cambió el nombre a ITS, porque muchas de ellas por
más que sean asintomáticas, son contagiosas.

Es un problema de salud pública, por eso se han creado distintos tipos de políticas a nivel de distintos tipos de prevención (primaria,
secundaria, terciaria) que se han enfocado en disminuir la gran cantidad de ITS a nivel mundial, por eso se sacó el año pasado cuáles
van a ser las directrices a nivel mundial respecto a este tema y vieron que su principal objetivo es disminuir en la población para que
en el año 2030 se pueda hablar de que las ITS no sean un problema de salud pública en países desarrollados y subdesarrollados.

[Gráfico] En América estamos bastante parecidos a lo que es África, hay que tener en cuenta que en África probablemente no se
diagnostique tanto, no se trate tanto, no hay tamizaje. Lo otro es que las “políticas de ITS” son un poco más recientes, no hay tanto
boom como se vio el siglo pasado con la TBC o VIH, si no que se sacaron directrices un poco más serias recién el año pasado. A nivel
de América tenemos alrededor de 64 millones de personas, independiente de la ITS, que lo van a portar.

[Gráfico] Excluyendo VIH, la proporción entre hombre y mujer no son tan distintas, lo que cambia son los rangos etarios, siendo más
frecuente la sífilis, gonorrea, candidiasis, VPH (independiente de la forma de presentación), herpes genital.

[Imagen] Ha ido en descenso a nivel mundial los distintos tipos de ITS.

 Sífilis tiene una incidencia mundial de 6/1.000.000, se quiere que llegue a 1 para el 2030 y ocurre lo mismo con la incidencia
de gonorrea a nivel mundial.

[Gráfico] Casos sintomáticos v/s casos asintomáticos: los casos sintomáticos son más en hombres y los asintomáticos son más en
mujeres, las mujeres son la mayor cantidad de portadoras.

Sífilis
Es una enfermedad venérea, infecciosa que se da por la espiroqueta del Treponema pallidum, no es fácil cultivarlo, es pequeña y no
se va a ver al microscopio normal, tiene que ser identificado por los movimientos ondulantes, fuera del cuerpo sobrevive muy poco,
por lo que es poco rentable tomar un cultivo, para esto hay otras medidas que se ocupan para hacer el diagnóstico.

*A nivel país cifras entre el año ’80 y 2010: la tasa por 100.000 habitantes era de aprox 80-90 mil y se ha visto un descenso
progresivo hasta el año 2010 donde se empezó a estancar entre 18-20 casos/100.000 habitantes, ¿a qué lo relacionan? Mayor
cobertura, pesquisa mayor, programas maternos aumentaron el índice de pesquisa, se tomaban pctes asintomáticos.

Relación entre hombres y mujeres ha sido oscilante, al principio eran más las mujeres, sin embargo para el año 2010, los hombres
superan a las mujeres con alrededor de 22-24 casos/100.000 habitantes, mujeres estaban en alrededor de 16-18 casos/100.000
habitantes.

Existe un % no menor de sífilis congénitas, 0.2-0.3 casos/100.000 habitantes, lo que no ha disminuido ni aumentado. Estas cifras
llegan a un punto en que por mucho dg precoz que tenga, por mucha buena pesquisa, buena prevención, llega a un punto en que se
estabilizan y se ha mantenido en los últimos años.

La sífilis tiene distintas etapas, no es lo mismo encontrar a un pcte con un debut, sífilis primaria, un chancro a encontrar a un pcte en
una sífilis terciaria con compromiso neurológico, con una meningitis.

(1) Sífilis primaria

(2) Sífilis secundaria
(3) Sífilis terciaria
- Entre medio tenemos etapas: latente precoz y una latente tardía

No todo pcte evoluciona a una sífilis terciaria, en este contexto todo pcte pasa por sífilis primaria respecto al contagio (aunque nada
en la medicina es 100%).

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Clínica:
- En la sífilis primaria en hombres veremos una lesión llamada chancro, es una lesión dolorosa, única, que se va a dar a nivel
prepucio-anal, pueden ser de distintos tamaños (alrededor de 2 cm), el pcte va a consultar por las molestias asociadas,
principalmente dolor. Pueden haber chancros asociados a cuadros de sífilis secundaria pero son raros, generalmente hay un
periodo de latencia entre uno y otro.
- En la sífilis secundaria puedo tener una manifestación sistémica, significa que el Treponema pasó a la sangre, esta reacción
sistémica va a estar dada principalmente por fiebre, mialgias, múltiples adenopatías y la palabra clave es mácula-pápula
diseminada, si se presentan en el cuero cabelludo va a dar alopecia en parches que se puede confundir con otros diagnósticos,
estamos hablando de pctes jóvenes 24-25 años que van a consultar por ronchas en la piel, fiebre, dolor muscular y lleva como 2
semanas así y no se le quita, tienen que tener en mente una sífilis secundaria y deben preguntar si tuvo alguna lesión hace
aprox 6 semanas, 2-3 meses a nivel del pene (chancro). OJO, no toda mácula-pápula diseminada significa sífilis, pcte joven,
mujer, 24-25 años, con alopecia y úlceras orales, lesiones en piel, puede ser lupus. “No piensen mal siempre, podría ser
autoinmune”.
- Sífilis latente precoz y tardía son una división de etapas donde el pcte no es contagioso y no tiene mayor regresión, el corte
anda alrededor de un año (pctes que van a donar sangre y les sale el examen positivo, son asintomáticos) pueden pasar años en
etapa de latencia tardía y no tener ninguna otra manifestación, sin embargo, aprox 15-20% dependiendo de la
inmunocompetencia del pcte, puede evolucionar a sífilis terciaria.
- En la sífilis terciaria se puede tener compromiso de SNC, neurosífilis, puede tener cardiomiopatía secundaria a sífilis, incluso
puede tener lesiones en piel (en verdad ya no se ven) que son lesiones gomosas o gomas en piel (como una goma de borrar que
aparece en brazos o piernas), pero lo más complicado y como se detectan las sífilis terciarias generalmente es por compromiso
del SNC, llegan con cefalea, mialgias generalizadas, le tomo una PL que es poco compatible, el cultivo no me sale debo pensar
en sífilis terciaria.

Diagnóstico:
Se puede dar de 2 formas: con pruebas treponemicas y no
treponemicas. Uno ocupa el Treponema y el otro ocupa anticuerpos
(serología y no el Treponema). Las pruebas no treponemicas como el
VDRL y RPR tienen buena sensibilidad pero no una buena especificidad,
por lo que no sólo los pctes con sífilis van a estar positivos, hay otras
patologías que pueden positivarlo por ej, LES, SAF, por lo tanto si salen
positivos hay que confirmarlo. La diferencia entre VDRL y RPR es que el
último es una prueba más básica, no necesito tanto proceso para tener
el examen positivo, se salta una parte del VDRL, por lo que la
sensibilidad puede ser un poco más baja que el VDRL, son
homologables entre una y otra porque estoy midiendo lo mismo. En las
distintas etapas voy a tener distinta positividad del examen, lo que
cambia son los títulos, en la sífilis primaria los títulos son altos, en cambio en la sífilis latente
suelen ser bajos (en el hospital hay VDRL).

Tenemos otras pruebas como el FTA-ABS que es el que más se ocupa acá, se ocupan
directamente con el treponema y permiten ser más específicos, son pruebas más caras, para
seguimiento no se ocupa ésta, sino que VDRL, se ocupa cuando hay un VDRL positivo pero tengo
ciertas dudas, sirve para confirmar el diagnóstico. A diferencia del VDRL, acá los títulos no
cambian, voy a tener una estabilidad de positividad en el examen, no como el otro que es
oscilante.

La seroconversión ocurre generalmente dentro de los 21 días posteriores a la exposición, o sea, igual vamos a tener un periodo de
ventana donde va a salir un VDRL negativo.

Cuando se informa el VDRL se hace en títulos, lo que tiene que ver con el número de diluciones que yo tengo, todas las diluciones
son de la dilución anterior, va siendo exponencial, mientras más alta la dilución significa que la carga es mucho más alta, de tal
manera que si tengo 1/1024 es altísima, entonces, si tengo 1/8 significa que el suero del pcte se diluyó 8 veces y 1 de esas 8 veces es
el suero del pcte, entonces en el ejemplo anterior 1 de 1024 partes es el suero del pcte y aun así me salió positivo, mientras más alta
la dilución es más positivo el examen.

Pruebas treponemicas: hay un test cutáneo que no está acá, sólo tenemos el FTA-ABS, acá utilizo el antígeno del Treponema, el FTA-
ABS es el Gold Estándar para diagnosticar sífilis, sin embargo no me va a decir en qué etapa está, la clasificación es clínica y los
títulos que cambian son del VDRL (seguimiento). En el pcte VIH puede estar (-), porque está afectada la respuesta inmune y no voy a
tener anticuerpos si no tengo una respuesta inmune correcta, por lo que podría estar falsamente (-).

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Tenemos la sífilis primaria, secundaria y terciaria, al medio las latentes, de tal
manera que en primera instancia voy a tener una respuesta IgM que
precozmente se negativiza, me sirve para diagnosticar a un pcte con un cuadro
agudo. El problema es que desde el momento del contagio hasta el momento de
la positividad de los exámenes hay un periodo de ventana de aprox 2-3semanas
en que el paciente esta asintomático, hasta que empiece a hacer los síntomas y
empiece a ser contagioso. El paciente con chancro es un paciente muy
contagioso, el treponema está ahí (pero el treponema es muy labil fuera del
cuerpo).

Aquí pasan dos cosas, lo que hablamos del VDRL y RPR, son los que me van a
marcar la diferencia porque el FTA-Abs y el TPHA van a estar siempre positivos, entonces para seguimiento  VDRL y RPR.

Tratamiento: Bastante sencillo, ya que la resistencia es prácticamente nula.

- Sífilis primaria: Penicilina Benzatina 2,4millones (dosis única)
- Sífilis secundaria: también puede ser lesión única, pero cuando hay
compromiso neurológico, otico u ocular, ahí se usa Penicilina
Benzatina 3-4 millones cada 4h por 14 días
- Sifilis latente precoz: dosis única
- Sífilis latente tardia: Penicilina Benzatina 2,4millones 1 vez a la
semana x 3 semanas
*En pacientes tratados el VDRL se negativiza o está en niveles muy bajos, frente a
una reinfección o tto no optimo de VDRL positivo (según contexto clínico)

Virus Papiloma Humano

Virus DNA de doble cadena que no cuenta con envoltura, solo se aloja en ciertos tipos de tejidos, la predilección de este virus son
células escamosas del epitelio estratificado genital (vagina, vulva, cuello uterino, ano) así como el epitelio oral.
Hay distintos tipos de serotipos, algunos se relacionan mas con CA cervico-uterino o lesiones condilomatosas. Serotipos 1 son las
lesiones en la infancia, en manos, se presentan como pequeñas verrugas sin mayor relevancia clínica. Serotipos 6-11 se relaciona con
el inicio de la actividad sexual que se asocia a lesiones condilomatosas en pacientes 20-25 años, se ha ido haciendo mas precoz.
Serotipos 16-18 se relacionan con CA cervicouterino, CA anal, lesiones pre-malignas.

Si tengo alguna lesión en el pene, cuales son las positividades que se pueden dar en el hombre? El semen tiene solo 5-6% de
positividad al virus, lo principal está en el cuerpo del pene, glande, escroto, lesiones anales.
En esta tasa a nivel país, los principales grupos etarios se dan al inicio de la actividad sexual, por eso es que las vacunas se dan antes
del inicio sexual. Ahora, el dg propiamente tal no se da en hombres, sino en mujeres, dicen que les están apareciendo cosas que no
tenían antes, hay que explicarle que hay tratamiento pero la recidiva es alta y el paciente termina como portador, además que hay
un tema psicológico no menor, las lesiones condilomatosas no aumentan riesgo de CA cerviuterino, ya que son serotipos distintos.
Estos pacientes tienen un estigma secundario muy alto, tienen que cambiar conductas sexuales, les provoca mucha incomodidad. A
estos pacientes hay que tratarlos con cuidado. Llegan a la urgencia porque les da vergüenza pedir hora al poli de ITS, en ese poli el
trato al paciente es mucho mas cuidadoso, mas cercano, son temas sensibles ya que tienen una connotación muy fuerte. Es
importante el trato! Pueden ser uds.

Hay otras pacientes, mujer joven, que consulta por sangrado intermenstrual, metrorragia intermitente en una paciente con ciclos
regulares, dolor en zona vaginal, dispareunia, tengo que pensar que la paciente tiene alguna lesión de cuello uterino. En base a este
contexto se ha intentado tener dg precoz, ahí es donde sale el PAP. Si tengo una paciente de 16-18 años, le hago un PAP y veo
celulas anormales, tengo un resultado alterado, entonces que hago? Le hago una colposcopia? (en el que se tiñe el cuello uterino, si
vemos alguna zona no captante puedo pensar en lesiones pre-cancerosas, le hago una biopsia). Hay muchas pacientes jóvenes con
PAP atípico que se les hace biopsia y sale normal. Entonces, la mejor etapa para hacer la pesquisa actualmente es desde los 25 años
pero si llega una paciente menor sin mayor antecedente, con vida sexual activa y que siempre ha tenido el mismo anticonceptivo y
que no tiene razón para tener sangrado intermestrual… hay que hacerle un PAP!

El concepto principal es que empiecen a temprana edad a hacerse el PAP, no lo aplacen a los
30-35 años. Muchas veces se pesquisa en el embarazo, lo que dificulta el embarazo, hay que
hacerle un cono leep, lo que me significa mayor índice de parto prematuro y perdida. El CA
cervicouterino es un cáncer prevenible.

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Tratamiento
- Ácido tricloroacetico soluciona el problema en un 80% pero la recidiva es muy alta
- Terapia biológica Imitinab, en caso de que no sirva el acido tricloroacetico
- Shaving (afeitado de las lesiones)

Gonorrea
Esto ha ido en ascenso hasta el 2015 hasta el 2016 que bajó, debido a que ha aumentado la pesquisa. Independiente del año, el
hombre supera enormemente a la mujer debido a la sintomatología que presenta.
Síntomas: secreción uretral lechosa, verdosa, de mal olor, pueden tener más de 1 lesión ulcerada pequeña, como cráter que se
pueden sobreinfectar. En la mujer es secreción vaginal inusual, dolor en la parte anterior del abdomen, puede ser asintomática y ser
solo portadora.
Tratamiento
- Todos son sensibles a ceftriaxona 200mg IM una vez
- Clara resistencia a la penicilina, ciprofloxacino

Los mayores índices a nivel país, están en la región metropolitana, región del biobio. Los lagos no se queda atrás, entre 4to – 7mo
del país.

Conclusiones
- Ya no se llaman ETS, son ITS
- Son más frecuentes de lo que parece, hay que sospecharlas.
- Son prevenibles

*Consejos útiles: APP guía de Stanford de infectologia (se paga), Medscape trae todos los tratamientos antibióticos y las terapias
actualizadas.

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Constanza Villanueva 24.11.17
Iván Fuentes Dr. M. Riquelme
SEPSIS
 Este tema es muy importante sobre todo en urgencias y en UCI. Cualquier infección, por más pequeña que sea, puede
causar una septicemia en un paciente, en parte producido por el agente infeccioso y en parte por huésped.
 Principal causa de morbimortalidad en UCI.
 Tiene una tasa de mortalidad 30%, mayor cuando tiene shock séptico en donde se produce un compromiso
hemodinámico producido por el cuadro infeccioso, no es como el shock hipovolémico que se puede solucionar con el
aporte de volumen, el shock séptico es más complejo porque hay una infección que tratar, que mantener le
hemodinamia, evitar que el paciente comience a claudicar por el sistema respiratorio, entre otros, y si no se logra
intervenir el paciente termina muriendo.

 Multicéntrico Chileno en unidades intensivo (2010) mostró:

o Prevalencia sepsis severa 40%
o Mortalidad asociada de 27%

 Desafíos en Sepsis:
o Diagnóstico precoz. Cuando el paciente llega a la UCI con el diagnóstico de sepsis, ya llegó tarde. Por ejemplo, un
paciente con neumonía que se quedó en su casa esperando a que se pase el resfrío, o paciente hospitalizado en
sala y que no se dan cuenta que se está complicando hasta que comienza su compromiso hemodinámico. Esto es
importante porque marca el pronóstico, mientras antes comience el tratamiento mejor.
o Rápida estabilización y tratamiento de infección.
o Medidas de soporte óptimas para disfunciones de órganos. Se necesita un manejo por varios especialistas y un
registro adecuado de los signos vitales a cada hora.

INFECCIÓN LOCALIZADA: respuesta circunscrita y limitada. El sistema inmune se encarga de controlar la infección.
SEPSIS: respuesta se amplifica y descompartimentaliza, haciéndose sistémica y reverberante, generando aún más daño
que la injuria infecciosa inicial. El sistema inmune se descontrola y comienzan todas las alteraciones de huésped, por
ejemplo, hay neumonías que sólo causan un poco de fiebre y tos, pero hay otras neumonías que terminan muy mal, y es
el mismo neumococo, esa diferencia la hace el sistema inmune, que se desregula, se descontrola, se hace reverberante,
se vuelve independiente del cuadro infeccioso. Así entendemos por ejemplo, un paciente con pie diabético que termina
con falla renal, falla respiratoria, falla de coagulación, etc.

HOMOESTASIS INFLAMACIÓN INFECCIÓN

FALLA DE ÓRGANOS
FISIOLÓGICA LOCAL SISTÉMICA

SIRS: Se usó con propiedad hasta hace unos 4 años atrás en el diagnóstico de sepsis, se decía que la sepsis era un SIRS de
causa infecciosa, pero esto es cuestionado por las actuales definiciones de sepsis, de hecho, una definición de hace 3
años atrás dice que no se considera el SIRS porque no cumple los criterios, el diagnóstico de sepsis es complejo, no es
fácil hacerlo. Entonces, el SIRS entendiendo que NO es parte de la definición actual, no ha perdido vigencia. Se define
como un síndrome clínico con presencia de 2 o más de las siguientes condiciones como respuestas:
 T° > 38°C o <36°C
 FC > 90 lpm
 FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg
 GB > 12.000 o < 4.000
Cuando el paciente tiene hipotermia, bradicardia, bradipnea, todo lo que va a la baja significa que el paciente ya superó
la etapa de respuesta, en cambio un paciente taquicárdico, con leucocitosis, fiebre, está grave pero tiene respuesta.
Sensible pero poco específico. “No es el mejor sistema, pero no está para botarlo”. Es bueno para un internista, para
tener un parámetro en el que basarse y que no se escape una sepsis.
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Las nuevas clasificaciones de sepsis dicen que un paciente que tenga un SIRS y se sospeche infección hay que aplicar
qSOFA o SOFA, en busca de disfunción orgánica.

El compromiso de consciencia es importante (Glasgow < 13), cualquier situación clínica que implique compromiso de
conciencia se hospitaliza.
qSOFA es positivo cuando se cumplen 2 variables.

Los criterios SOFA tienen directa relación con el pronóstico del paciente. Trasladar todo lo que es severo a parámetros
medibles.

La definición de sepsis se ha ido modificando a través del tiempo. Actualmente se define como:
SEPSIS: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respiración desregulada del huésped a la
infección.
Esta definición deja obsoleto el término “sepsis severa”, todos los cuadros de sepsis son severos debido a su potencial
mortalidad.

SHOCK SÉPTICO:
 Subgrupo de pacientes con alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas (mayor mortalidad que sepsis sola). Es
decir, a la definición anterior de sepsis se le agrega compromiso hemodinámico importante.
 Por definición, no responde a volumen. Necesitan vasopresores para mantener PAM > 6,5 mm Hg y lactato >2 mmol/l
(<18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Por alteración sistémica se produce una vasodilatación enrome, eso hace que
se necesite mucho volumen para subir la presión.
 El lactato es un parámetro importante, que siempre debería considerarse. La lacticidemia aparece ante metabolismo
anaerobio, por lo tanto, significa que hay daño en la perfusión de todos los órganos. Por lo tanto, el subir la PA y
controlar el lactato es para que los órganos estén bien perfundidos, queremos evitar la hipoxia.

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Gravedad del cuadro
 Del agente:
o Virulencia intrínseca del patógeno. Por ejemplo, un estafilococo es un germen muy productor de toxinas, intoxica
muy rápido al paciente, en cambio, por ejemplo, un paciente con tuberculosis aunque tenga los pulmones muy
destruidos no está intoxicado, no tiene mucha fiebre, es decir, harto daño local pero poco compromiso sistémico.
o Expresión de toxinas bacterianas.
o Modo adquisición: nosocomial o comunitaria, catéteres, órgano afectado. Hay un capítulo entre medio de las
infecciones nosocomiales y comunitarias, que corresponden a los pacientes institucionalizados o quienes se dializan
3 veces a la semana, por ejemplo.
o Magnitud y extensión infección. Muchas veces esto está determinado por la demora en el inicio del tratamiento.
 Respuesta del huésped:
o Edad, estado nutricional, comorbilidades, genética. Todos estos factores otorgan diferentes respuestas.

Reacción sistémica mínima: sin déficit orgánica

Microorganismo entra al torrente sanguíneo por:

1.Un porcentaje sin foco precisado. Se debe iniciar terapia con antibióticos
de amplio espectro.
2.Infección de órganos: abcesos, peritonitis, etc.
3.Inoculación directa. Ej, catéteres de diálisis.

Clínica de sepsis
 Respuesta séptica se superpone a la patología de inicio. A veces es difícil darse cuenta cuál es el cuadro séptico y la
patología de inicio, por ejemplo, en un paciente con una mesenquimopatía activa que presenta fiebre, ¿cómo saber si
la fiebre es por la mensenquimopatía o es por una infección? Cuesta separar la patología de base del cuadro
infeccioso. OJO! que si comenzamos tratamiento en un paciente, lo vigilamos y no responde al tratamiento, no se
estabiliza, hay que mantener abierta la posibilidad de que sea otra cosa que se está agregando.
 Respuesta sistémica a sepsis aumenta en el tiempo.
 Velocidad difiere individualmente.
 Hiperventilación precoz. Rápidamente comienza a aumentar la frecuencia respiratoria.
 En ancianos compromiso consciencia.
 Fiebre lo más significativo (puede no estar). También el paciente puede estar hipotérmico.
 Alteración cardiovascular o respiratoria. Si hay alteraciones cardiovasculares o respiratorias, es porque llegamos tarde,
por ejemplo, si el paciente está hipotenso quiere decir que llegamos tarde al manejo de la sepsis.
 Cambios metabólicos. Diabéticos descompensados, alteraciones hidro-electrolíticas, siempre hay que estar viendo los
cambios metabólicos que se están produciendo.
 Síntomas propios de los órganos que se van comprometiendo. No abandonen la semiología, les va a entregar mucha
información.
 Hipoperfusión tisular:
o Oliguria < 0,5 ml/kg/hr
o Compromiso de conciencia
o PaFi < 280
o Hiperlacticidemia (si tienen dudas acerca de la perfusión de un paciente, medir ácido láctico)

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Si tenemos un paciente que sigue con fiebre, que se ve intoxicado, más amarillo, que está bajando su volumen de
diuresis y que sigue taquipneico, hay que sospechar un cuadro infeccioso.
Laboratorio:
 Leucocitosis con desviación izquierda. Recordar que el SIRS también tiene leucopenia.
 Trombocitopenia. En las alteraciones hematológicos, independiente de la variación de los GB, lo más lábil son las
plaquetas, son las primeras en disminuir y una vez que el paciente se empieza a estabilizar también son las primeras en
recuperarse.
 Tiempo trombina, disminución fibrinógeno, dímero-d.
 Aumento uremia, hiperbilirrubinemia.
 Alcalosis respiratoria.
 Acidosis metabólica.
 Albúmina disminuye al avanzar la sepsis, por el hipercatabolismo que produce la sepsis, la nutrición de un paciente
intensivo es un capítulo aparte, estos pacientes pueden tener requerimientos de 3.000-4.000 cal/día, entran en un
autocanibalismo.

Bacteriología:
 Siempre tomar cultivos, por lo menos 2 hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico.
 No sólo hemocultivo, sino cultivo de todas las partes que se consideren necesarias. Cultivo de sangre y secreciones
corporales y en todos los sitios probables de infección, ej; secreción bronquial, escara, absceso, etc. De cualquier prte
que se crea que es de donde está partiendo la infección, incluso LCR.
 La toma de hemocultivos que no retarde inicio de antibióticos empíricos (no más de 45 minutos). Los antibióticos
deben ser orientados al lugar de inicio de infección, por ejemplo, si es un foco urinario se debe enfocar en G-, si es
digestivo se debe enfocar en G- y anaerobios, si es respiratorio de acuerdo al germen que estemos pensando y si no
sabemos de dónde partió se debe administrar antibióticos de amplio espectro y luego si se logra aislar el germen hay
que adecuar el esquema antibiótico.

Lactato plasmático

 Es un marcador central de hipoperfusión, confundiéndose con el grado de sepsis del paciente. Por lo que se puede
obtener como esta perfundido el paciente.
 Medirlo en todo paciente con sospecha de sepsis, independiente de los valores de presión arterial que tenga
(aunque esté estable). Al mirar al paciente y ver que esta con tendencia a la taquicardia y se ve levemente
intoxicado, se debe medir el lactato, es quien nos va a decir si el paciente se descompensará hemodinamicamente.
 Pacientes con valores de lactato elevados, nos indican que tienen alta probabilidad de morir.
 En caso de no disponer de lactato se puede calcular con el exceso de bases y la siguiente fórmula: Exceso de
bases =([Na+] + [K+] + [Mg2o+] + [Ca2+]) − ([Cl−] + [lactato−]).

Complicaciones

Respiratorias

SDRA: Es la peor insuficiencia respiratoria que hay, se bloquea prácticamente todo el pulmón. Corresponde a un edema
pulmonar de permeabilidad, donde se debe diferenciar del cardiogénico o edemas pulmonares de otro tipo.

Cuando se produce todo el proceso inflamatorio, por la sepsis, se producen muchas interleucinas y alteraciones
celulares, provocando alteración del endotelio a nivel del capilar pulmonar. El endotelio también tiene actividad
inmunológica deteniendo a las células en circulación e ingresándolas al tejido pulmonar, provocando la permeabilidad
de la membrana alveolo-capilar y la consecuente inundación del alveolo de líquido inflamatorio bloqueando el pulmón y
produciendo el distress.

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Por ejemplo, si tenemos un paciente séptico y que además está en shock, con eso tiene un 30% más de probabilidad de
morir, y aparte de todo esto comienza con un distress, el paciente lo más probables es que no sobreviva.

Con el distress se provoca una alteración

V/Q (alteración ventilación/perfusión),
con una hipoxemia muy severa y muy
difícil de tratar, funcionando casi como
un shunt y casi teniendo nula respuesta
al oxígeno.

Esta imagen nos compara como se ve un

alveolo con distress vs uno normal.
Encontramos que el intersticio se
encuentra lleno de líquido inflamatorio y
el alveolo bloqueado por estar lleno de
células que lo están destruyendo,
impidiendo que entre oxígeno a la
circulación sistémica. Es por esto que se
dice que se comporta como un shunt.

Este es un scanner de un distress donde se ven condensaciones difusas,

también llamado pulmón blanco en neumología.

El manejo es complejo porque requiere de ventilación mecánica invasiva y con manejo del ventilador de distress,
manejándolo con la técnica baby lung, donde uno disminuye el volumen corriente, pero aumenta la frecuencia y con
esto se disminuye la sobre dilatación y el cizallamiento de los alveolos. También se ha usado el Prono, donde el cambio
de posición (porque todos los infiltrados exudativos se van a las bases por gravedad) ayuda a reclutar unidades
alveolares mientras se interviene en la causa del distress.

Renales

Los pacientes con sepsis, un 50% caerá en AKI, donde la mitad de ellos la desarrollará en 2-4 días. Lo que más lo afecta
es la causa pre-renal, el daño por hipovolemia que producen estos pacientes. Por lo tanto, si uno se preocupa de
mantener una buena volemia y una buena perfusión renal, el daño al riñón será menor.

Si no se logra esto o se pierde el periodo de ventana que da el riñón para revertir el daño, puede que se caiga a una
necrosis tubular aguda y una consecuente falla renal irrecuperable. Estos pacientes son los que se deben llevar a diálisis.

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El 40% de los pacientes con AKI evolucionaran a una FOM (falla orgánica múltiple) vs los que no desarrollan AKI que un
10% caerán a FOM.

Siempre se debe pensar en todo lo que esté causando nefrotoxicidad, como por ejemplo, drogas como los ATB.

Por lo tanto, se debe mantener bien perfundido el riñón, siempre pensar en lo que esté causando nefrotoxicidad y
evaluar el costo-beneficio de esto (control de la infección con ATB vs falla renal y posible diálisis).

Coagulación

Los pacientes presentan alteración de la coagulación, presentando problemas hemorragíparos. Con estos pacientes se
debe pensar en cómo manejar la coagulación, principalmente con la administración de hemoderivados.

 Trombocitopenia
 CID con caída del fibrinógeno y aumento de los productos de degradación.

Digestivas

Un paciente que está con un estado de gran estrés puede llegar a formar ulceras gástricas por la presencia del HCl y la
hipoxia en la que se encuentra y comenzar con una hemorragia digestiva que nos empeorará la condición del paciente.
Es por esto que estos pacientes, antes de manejar con omeprazol, se debe pensar en qué momento lo puedo
realimentar para disminuir su posibilidad de formar más ulceras.

Por otra parte, el hígado es un órgano que aguanta harto antes de caer en una disfunción, pero aun así se debe
monitorizar las drogas que puedan causar hepatotoxicidad y también se debe vigilar de cerca los pacientes que ya tienen
una falla hepática y las dosis de las drogas que tienen eliminación hepática ya que presentan más riesgo de intoxicación.

 Considerar la disfunción por endotoxinas o complejos inmunes circulantes, con su consecuente daño
hepatocelular e ictericia colestásica.
 La posibilidad de desarrollar colecistitis aguda alitiásica.

Sis. Nervioso central

Los pacientes con sepsis siempre tienen un grado de compromiso de conciencia, ya sea por alteraciones hemodinámicas
(hipotensión, hipoxia), alteraciones electrolíticas o disfunción de la barrera hémato-encefálica. Los pacientes cuando se
recuperan de la sepsis y logran despertar, se mantienen por varios días con dificultades (agresivos, muy desorientados,
etc.) antes de realmente comenzar a estar conscientes. Estos pacientes además de tener un compromiso nervioso van a
requerir ventilación mecánica y para esto se le agrega un sedante haciendo que su condición neurológica se deteriore
más de lo que estaba, teniendo que pasar posteriormente por el periodo de washout del sedante (periodo de lavado del
sedante) que dura varios días. En estos casos es bastante complicado evaluar la evolución del sistema nervioso central y
afortunadamente ayuda el tener a mano la resonancia o el scanner.

Hemodinámicas

Esto es lo más importante, ya que si se interviene rápidamente la hemodinamia del paciente se mejora el pronóstico del
paciente y nos evitamos el daño a órgano blanco.

Se produce una vasodilatación periférica, por lo que hay hipotensión con una mala distribución de los fluidos. Si existe
hipoalbuminemia se puede provocar una extravasación con la formación de un 3er espacio y, además, puede haber
perdidas por alguna enfermedad de base. Por ejemplo, si tenemos un paciente que tiene un daño hepático crónico que
está con una infección y con ascitis, la pérdida está ahí, o mejor ejemplo sería un paciente que no hace un cuadro
séptico por una diarrea aguda por un Staphylococcus o una E. Coli, perdiendo una gran cantidad de volumen producto
de la diarrea.

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Este es el catéter Swan ganz que se usa en intensivo. Este catéter
se introduce por la yugular y se infla el balón que se encuentra
en el extremo distal, así se va conduciendo con el flujo sanguíneo
hasta enclavarlo en la arteria pulmonar. Al inflar el balón mide
las presiones del capilar pulmonar, al desinflarlo mide las
presiones de la arteria pulmonar y por termodilución se puede
obtener el débito cardiaco (Se inyecta un bolo de suero
glucosado al 5% o salino a temperatura inferior a la de la sangre
a través de la vía situada en aurícula derecha (salida proximal); el
líquido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de
temperatura de la sangre que es detectado mediante un
termistor situado en el extremo distal del catéter de flotación
pulmonar en la arteria pulmonar. El termistor determina el
cambio de temperatura y calcula electrónicamente el gasto cardíaco).

Conocer la presión capilar pulmonar nos ayuda para saber si a un paciente que se le está pasando volumen y se piensa
que está hipotenso, se vuelve a pasar volumen y sigue hipotenso, me convenzo que necesita más volumen. Se le
administra más suero y la presión del capilar pulmonar sube de 15 a 30, por exceso de volumen le estaremos agregando
iatrogénicamente un edema pulmonar y enviándolo derechamente a ventilador.

Antiguamente solo con monitor de presión

uno se guiaba para la instalación de un
catéter Swan Ganz.

A medida que va ingresando el catéter, van

cambiando las presiones, siendo el primer
cambio cuando ingresaba de la aurícula al
ventrículo y después cuando se pasaba a la
arteria pulmonar. Una vez que se inflaba el
balón y se veía los últimos cambios en el
gráfico, se sabía que se estaba en la arteria
pulmonar.

Esto no se usa en todos los pacientes, se usa

en los que queda la duda si se requiere de
más drogas vasoactivas o requiere de más
volumen.

Algo que se utiliza actualmente, que es el sistema PICCO, se basa en lo mismo, pero con esto se ingresa por una vía
arterial y este entrega mayor información de los pacientes como el índice cardiaco, el volumen sistólico, el volumen
global diastólico, volumen de sangre intratorácico y también entrega el agua extrapulmonar indexado.

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Este algoritmo lo encontré súper bueno, ya que te ayuda a decidir por medio de la monitorización PICCO como
manejar el paciente en cuanto a volumen y drogas vasoactivas

Con este sistema puedo definir bien cómo funciona la bomba, si el pulmón se está congestionando o como está
respondiendo al tratamiento sin que el paciente caiga en distress.

Esto es algo que debemos conocer y es cómo se comportan los distintos tipos de shock:

Hipovolémico: Paciente taquicárdico, pero

tiene todo el resto bajo. Esto es porque la
reacción natural ante una hemorragia, para
poder mantener la presión sistémica, es
aumentar la resistencia vascular sistémica.

Cardiogénico: hay una falla de la bomba, por

lo que baja el débito cardiaco, disminuye la
presión y también el organismo trata de
aumentar la resistencia vascular sistémica
para que la presión no disminuya.

En el séptico se produce una vasodilatación.

Es por esto que inicialmente un cuadro
séptico puede partir con una hipovolemia y es aquí donde se debe manejar con volumen, pero si no lo logro estabilizar
solo con volumen, pasamos a la segunda línea que es manejo de drogas vasoactivas.

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Tratamiento
Corresponde a un conjunto de medidas aplicadas precozmente que:
 Contribuyen a modular la respuesta inmune (no se refiere al uso de corticoides, sino a tratar la infección)
 Restaurar la perfusión tisular (manejo hemodinámico con volumen y drogas vasoactivas)
 Revertir las disfunciones orgánicas (Falla renal= diálisis, Falla respiratoria= ventilación, Coagulopatías=
hemoderivados, etc.)
Con estas medidas uno puede mantener el paciente estable mientras se logra el objetivo principal que es tratar la causa.
Monitorización

 Este tipo de pacientes necesitan monitoreo continuo, por lo que se deben manejar en UPC.
 Además, se debe monitorizar la hemodinamia y exámenes de laboratorio estrictos.
 Cateter venoso central, línea intraarterial, catéter Swan Ganz, etc.
 Se debe tratar la hipotensión, la hipoperfusión tisular y la disfunción orgánica.

Hemodinamia

 Como se dijo anteriormente se debe descartar y tratar la hipovolemia

 Se evalúa la hemodinamia con los siguientes parámetros
o Ciclo vital horario
o Compromiso de conciencia
o Diuresis horaria
o Perfusión cutánea
o Presión capilar pulmonar
 Lo ideal es que el corazón tenga un trabajo óptimo, pero sin hacer claudicar la bomba y sin hacer un edema
pulmonar.

Infusión de fluidos

 Paciente con hipotensión o hiperlacticidemia

o Al menos 30 ml/kg de fluidos en primeras 3 horas de reanimación (para paciente de 70kg son mínimo 2
litro en las primeras 3 horas)
o Primera elección los cristaloides (suero fisiológico)
o No usar almidones ni gelatinas durante reanimación inicial de sepsis o shock.
o Cuidar la hipervolemia.
 Si tenemos un paciente que llega al límite de volumen porque no tolera más agua y no esta orinando, sigue
hipotenso, vasocontraido y con el ácido láctico elevado. Esto quiere decir que este paciente ya no va por
volumen su manejo, sino va por la línea de los vasopresores. Son necesarias drogas que vayan a aumentar
levemente la presión venosa sistémica para mejor la presión y así mejorar la perfusión de los órganos.
 El objetivo es tener una PAM entre 65-70 en fase inicial de reanimación.
 Como primera elección noradrenalina (produce menos arritmias)
 Como segunda opción adrenalina
 Dopamina, vasopresina y terlipresina inicialmente se encuentran restringidos o su uso solo puede ser en casos
excepcionales.

Se debe considerar el uso del Eco-fast, ya que con esto puedo ver cómo funciona el miocardio, se pueden ven
alteraciones del débito o alteraciones segmentarias por hipokinesia. En el caso de tener un paciente con falla de bomba,
por ejemplo, una neumonía en un infarto, acá se debería pensar en dobutamina como inótropo positivo.

En un paciente con sepsis que tiene una hemoglobina menor a 7, se podría pensar en transfusión.

Tener un con control seriado de mediciones de los niveles de lactato.

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Respiratorio

 El manejo es con ventilador en modalidad de distress.

Renal

 Revertir la hipoperfusión
 Manejo de la volemia.

Hematológica

 Manejo y uso de hemoderivados cuando se requiere.

Digestivo

 Protección gástrica.
 Nutrición precoz, en lo posible por vía enteral.

Antibióticos

 La vía debe ser parenteral, a dosis máxima (dosis sepsis) y ajustado a la función hepática y renal (por la
farmacodinamia y la toxicidad).
 Cuando tenemos el germen conocido, ocupamos la droga más específica y efectiva.
 En cambio, si el germen no es conocido pero se sospecha el foco posible, debemos orientar el tratamiento a
patógenos posibles.

Dato de la clase: Considerar en el uso de antibióticos las concentraciones alcanzada en los distintos tejido y lugares del
cuerpo. Por ejemplo: la infección por neumococo en foco pulmonar-> ceftriaxona 2 gr, en cambio, una meningitis por
neumococo-> ceftriaxona 4gr.

 La administración de los antibióticos debe ser precoz

 La primera dosis debe ser dentro de la primera hora
 Esquema inicial de amplio espectro
 Dosificar
 La duración del tratamiento debe ser entre 7-10 días.
 En un shock séptico la terapia debe ser combinada.

En caso de tener colecciones infecciosas

 Se deben evacuar
 Empiema -> pleurotomía , peritonitis -> Cx
 No posponer evacuación esperando que el paciente mejore.
 En caso de tener catéteres permanentes, estos se deben retirar y colocar en otro lugar diferente.

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 Claudia Lazcano
27 de noviembre
Dr. Riquelme D.
Síndrome febril, fiebre de origen desconocido y neutropenia febril

Fiebre se define como “Aumento de la temperatura corporal en respuesta a una elevación del “set point” del Centro
Termorregulador (CTR) hipotalámico, sobre 37,5° de temperatura axilar”.
En pediatría los valores y parametros varian de acuerdo a cada rango de edad.

Fiebre de origen desconocido (FOD)

• “Fiebre mayor a 38.3°C en distintas ocasiones, por al menos 3 semanas sin etiología establecida luego de una
semana de investigación”
• Generalemente es un tema complicado para el equipo médico por los múltiples cambios que debe tener la linea
de pensamiento.

Clasificación (ver tabla)

Hace mas de 20 años que se intena clasificar la fiebre que no posee un origen clásico, la gracia de esta tabla es como
agregan a los pacientes inmunodeficientes y a los pacientes con VIH, a pesar que recien se esta conociendo como estan
actuando los tratamientos y las complicaciones relacionadas, ya que a finales de los 80’s y a principio de los 90’s
comienza a surgir esta enfermedad (VIH con fiebre es un capítulo completamente aparte).

Cuando nos enfrentamos a un pacientes con FOD es sumamente complejo, ya que hay que seguir un orden, no hay Gold
estándar para esto, algunas guías clínicas tratan de orientar, pero no existen consensos médicos al respecto. Se
describen >200 causas, motivo por el cual el diagnóstico se determinara de acuerdo a cada paciente .
Los métodos de diagnósticos usados van desde:
ü No invasivos: anamnesis, examen fisico, examenes de sangre. (69.2%)
ü Invasivos: biopsias (cuando se sospecha algo en puntual) (30.8%)
ü terapia empírica (es sumamente importante para la evolucion del paciente)

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Etiología
Como se mencionó anteriormente, existen mas de

FOD
200 causas diferentes, entre ellas, las mas
importantes son las infecciones, neoplasias ( no nos
debemos olvidar de estas, ya que a mayor edad,
mayor sospecha de cáncer), enfermedades del
tejido conectivo y misceláneas. También hay que
tener en cuenta enfermedades genéticas que
causan FOD, se describen en edad pediátricas y en Neoplasias Enf. Tejido Miscelaneas
Infecciones
la adolescencia. conectivo

Epidemiologia
• Corresponde a un 5-10% de todas las consultas por fiebre
• Prevalencia en paciente hospitalizado llega alrededor de un 2.9%
• Infecciosa: 28%
• Inflamatoria: 21% Estos números dependerán del lugar en el mundo
• Enf Maligna: 17% donde estemos.
• No Dg: 19%

Este gráfico muestra como ha ido

cambiando la prevalencia de FOD
con el paso de los años. En donde
las causas infecciosas han ido
decreciendo, las enfermedades
inflamatorias han ido en aumento
y las misceláneas o no
diagnosticas han ido aumentando
progresivamente.

Etiología según origen:

Es muy diferente tener un cuadro

de FOD en Estados Unidos a
tenerlo en la India, ya que hay
diferentes probabilidades de
infección, etc.

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En la siguiente tabla se determina la
clasificación de los principales grupos de
etiología junto a sus enfermedades mas
comunes y poco frecuentes. Por ejemplo, en
patologías de causa infecciosa siempre
pensar en endocarditis bacteriana, TBC y
enfermedad renal.
Hay que pensar siempre en TBC, ya sea por
cuadros de fiebre, síndrome consultivo, etc.

Siempre tener presente enfermedades de

tumor sólido v/s hemato-oncológicas, es un
tema muy común en los pregrados, los
tumores sólidos se refiere a Tu de páncreas,
etc v/s mieloma, linfoma; las dos pueden
producir fiebre.

Entre las de causas misceláneas, no olvidar la

fiebre asociada a drogas, incluso drogas que
se utilizan para controlar la fiebre pueden
producir fiebre, por lo que hay que estar muy
atentos a la evolución del paciente. Entre los
medicamentes que nos pueden generar
fiebre encontramos el alopurinol, captopril,
isoniazida que se utiliza en el tratamiento
contra la TBC, la metildopa que se utiliza
como tratamiento antihipertensivo en
mujeres embarazadas. Incluso antibióticos
pueden generar fiebre, es raro, pero pueden
ayudar a persistir con el cuadro febril (Ver tabla 3)

Metodología de estudio
• Determinar el patrón de temperatura (si es constante o
realiza peak de temperatura como la enfermedad de still)
• Realizar una buena historia clínica
• Examen físico enfocado a cada una de nuestras
posibilidades
• Exámenes de laboratorio
• Procedimientos no invasivos
• Procedimientos invasivos

Las potenciales claves diagnósticas en base a la historia y examen físico, corresponde > 90 % de las veces, es decir con
una buena entrevista podriamos estar muy cerca del diagnóstico.
Estos son algunos sintomas que se deben preguntar si o si:
ü historia médica y social
ü baja de peso
ü cefalea Corresponden a síntomas muy
ü mialgia, artralgia generales, pero lo mas importante
ü diarrea es la sospecha y buscar síntomas
ü anormalidades pulmonares propios de cada enfermedad

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 Imágenes:
Laboratorio basico que se debe que pedir: • Apoyo diagnostico sólo alcanza el 10%
• PCR – VHS (aumentan su valor solamente cuando los
• LDH examenes de laboratorio no nos orientan a
• PPD, Prueba de liberación Interferón-gamma nada).
• VIH à es un examen que se debería pedir a • No disminuyen nº de procedimientos invasivos
cada paciente que ingrese al hospital, incluso a
los pacientes que se dirigen al CESFAM, es la Biopsia:
unica forma de aumentar la posibilidad de • 1 de cada 4 presenta rendimiento diagnóstico
diagnostico y tratar prontamente. • Poliadenopatias aprox 70%
• Hemocultivos à en teoria todo tipo de cultivo • Adenopatía cervical única, tiene un rendimiento
dependiendo de la clínica del paciente. diagnóstico casi nulo
• FR (factor reumatoideo) • Biopsias a ciegas
• CK • Médula ósea
• Electroforesis de proteínas à examen basico en • Arteria temporal > 55años
sospecha de mieloma

La siguiente imagen de exámenes de laboratorio es súper

importante, debido a que ciertos parámetros del examen
nos pueden hacer sospechar ciertas patologías.
Por ejemplo si el examen me determina una
trombocitopenia, si o si debo pensar en enfermedades de
estirpe hematológicas. La eosinofilia es típica de
intoxicación o fiebre por drogas.
Importante à el tipo de hemograma nos orienta el
diagnóstico.

El siguiente algoritmo resume todo.

Se caracteriza por ser un proceso,
donde lentamente se va avanzando.
Cada vez que uno encuentra un
examen positivo (entre ellos
anamnesis, examen físico o exámenes
avanzados) se debe salir del
algoritmo, ya que se ha determinado
u orientado el diagnóstico, por el
contrario, si no se determina nada se
sigue a través del algoritmo, llegando
a la realización de exámenes
invasivos y dirigidos.

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Neutropenia Febril

El beneficio que a tenido la quimioterapia para los pacientes oncológicos es aumentar la sobrevida, pero ya que han
comenzado a vivir mas, se han podido observar complicaciones que antes no se veían, además se le debe sumar las
complicaciones propias de la quimioterapia (en su mayoría citotóxicos, que afectan directamente la medula ósea, entre
ellas la mas importante es la neutropenia, ya que se asocia a infecciones).

• Neutropenia:
• Definición: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 1000 x mm3 (recuento absoluto de
segmentados y baciliformes)
• Neutropenia leve: RAN entre 1000 y 500 x mm3
• Neutropenia moderada: RAN entre 499 y 100 x mm3
• Neutropenia severa: RAN < 100 x mm3

• Nuetropenia febril:
• Definición: T° oral > 37,5°C en una sola toma en paciente adulto con RAN < 500 x mm3
• Paciente afebril con foco clínico y con RAN < 500 x mm3 (tos, tope inspiratorio, dolor
periodontal, odinofagia, dolor abdominal, diarrea, dolor perianal, dolor en sitio de punción, etc)
• Paciente febril, afebril o con hipotermia en contexto de shock séptico y con RAN < 500 x mm3

Neutropenia febril de alto riesgo

Uno busca una serie de parámetros para definir si el paciente es de alto o bajo riesgo, en este caso ayuda a determinar
el tratamiento, si se realiza hospitalizado o ambulatorio (bajo consideración de especialista). Entre los parámetros a
determinar se encuentra:
• Diagnóstico reciente de neoplasia que infiltre extensamente la médula ósea (leucemia aguda, algunos linfomas y
ocasionalmente algunos tumores sólidos, menos frecuentes). Si a las 4am llega un paciente a urgencia y se le
diagnostica con leucemia aguda, debe ser derivado de forma urgente a Valdivia para el inicio del tratamiento.
• Inicio de QMT con RAN <1000 x mm3
• Neutropenia de instalación rápida desde inicio de último ciclo de QMT ( si al 8vo-10mo día del inico de la QMT,
se clasifica como paciente de alto riesgo)
• Neutropenia con RAN < 100 x mm3
• Neutropenia con duración proyectada > 7 días
• Neutropenia asociada a mucositis intensa, esta es una complicación y se determina como diagnostico
diferencial, constituye una reacción adversa a la QMT, ya que producen inflamación y disminución del grosor de
la capa mucosa a nível digestivo, por lo que producen diarrea crónica.

Factores de riesgo
• Pacientes añosos, Edad > 60 años
• Comorbilidades
• Temperatura oral sobre 39°C
• Parámetros de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
• Taquicardia
• Taquinea
• Fiebre o hipotermia
• Parámetros de shock séptico

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Causas
Muchas de las causas que producen fiebre, son las
que causan neutropenia febril.
Se asocia a causas nutricionales, inmunológicas,
infecciones (VHB, VIH, etc), fármacos (QMT es la
mas importante dentro de las causas de
neutropenia) y por sobretodo causas hemato-
oncológicas.









Causas infecciosas
Sigue siendo una de las causas mas importantes, se ha visto que el
microorganismo especifico ha ido variando a través del tiempo.

Esto no se les puede olvidar!! (ver tabla)
ü Gram positivos: staplylococcus (entre ellos el
multiresistente), enterococcus (es mas frecuente en
infecciones intrahospitalarias), viridans (sumamente
importante, sobretodo en EBSA) , neumococcus y strepto
pyogenes.
ü Gran negativos: Enterobacterias, E.Coli, klebsiella, etc.










Sitios frecuentes de infección (corresponden a barreras):
• Orales: periodontales, gingivales y faríngeas
• Perianales: hemorroides complicados y fisuras
• Colónicas: asociadas a mucositis intensas
• Respiratorio: 15% (neumonia, sinusitis)
• Piel: flebitis, acné, pústulas-foliculitis (gram positivo, es de las causas mas frecuentes, ademas que en 12-24
horas el cultivo puede dar positivo)
Territorios con mayor carga de flora comensal y más expuestos a disrupción de barreras







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Tratamiento
Corresponde a una EMERGENCIA MÉDICA, sin el tratamiento adecuado: 50-100% mortalidad en algunas series.

Este corresponde al protocolo que se utiliza en el hospital y en muchas
partes del país, es el protocolo PANDA, determina que presenta el
paciente y como se trata.

• El mayor riesgo es la mielosupresión severa y prolongada,
entre sus medidas se debe realizar:
– Aislamiento
– Profilaxis antimicrobianas
– Apoyo transfusional si esta indicado.

Tratamiento de neutropenia febril de bajo riesgo à en algunas ocasiones se puede realizar de forma ambulatoria con
Sulbactam-ampicilina y/o Ciprofloxacino oral

Tratamiento de neutropenia febril de alto riesgo
Luego de evaluar la anamnesis por sistema y ex físico, con énfasis en sitios con alta concentración de flora comensal, se
deben realizar los siguientes examenes a todos los pacientes:
– 2 Hemocultivos corrientes independiente de fiebre (en ambas EESS sin diferencial en tiempo, decirle a la
enfermera que no les sirve con 30 min de diferencia, debe realizarse de forma simultánea y al ingreso)
– Urocultivo
– Hemograma
– Perfil bioquímico básico à Pruebas hepáticas, glicemia, uricemia, creat, ELP, LDH; PT y TTPK; Grupo
sanguíneo
• NUNCA RETRASAR INICIO DE TERAPIA ATB, se debe comenzar máximo a las dos horas de realizado el
diagnóstico


Medidas medicas generales en CADA paciente

• Aaislamiento
• Higiene manos, mascarilla N95
• Régimen todo cocido
• Ducha al ingreso y en forma diaria.
• Enjuagues bucales con soluciones antisépticas cada 6 h y cepillado dental suave
• Suero fisiológico energico, a lo menos 3000 cc/ 24 hrs + 2 g KCl/l
• Apoyo transfusional
– 6 U Plaquetas si recuento < 10.000 x mm3
– 2 U GR si Hemoglobina < 8 g/l
• Tránsito intestinal diario
– Metoclopramida 10 mg c/ 8 hrs VO o EV
– Vaselina líquida 10 a 20 cc c/ 12 hrs
– Lactulosa 10-20 cc c/ 12 hrs.
– En caso de constipación > 3 días à fleet oral 4 cucharadas por una vez








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 Terapia con antibióticos (3 lineas de tratamiento)

A) Protocolo antibiótico 1º línea: Ceftriaxona-Amikacina

Neutropenia febril de alto riesgo, sin compromiso hemodinámico sin foco o con foco pulmonar
Se intenta cubrir todos los gram negativos. La amikacina potencia la acción de la ceftriaxona.

A) Protocolo antibiótico 1º línea: Ceftriaxona- Amikacina

Neutropenia febril de alto riesgo, sin compromiso hemodinámico con foco abdominal o perianal
Aquí siguen importando los gram negativos, pero toman fuérzalos anaerobios, por eso se agrega metronidazol

A) Protocolo antibiótico 1º línea: Ceftriaxona-Amikacina

Neutropenia febril de alto riesgo, sin compromiso hemodinámico con foco cutáneo, siendo el sthapylo lo importante.
Cefazolina no se deja en muchas ocasiones, por eso se utiliza vancomicina sobre todo el sthapylo multiresistente.

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 B) Protocolo antibiótico 2º línea: Tazobactam-Amikacina
Indicaciones:
• Neutropenia febril de alto riesgo (NFAR) sin compromiso HD y sin respuesta satisfactoria a esquema de 1° línea
• NFAR sin compromiso HD pero con antec. de hospitalización prolongada o episodio de NFAR con agente
resistente a Ceftriaxona.
• Es importante ver el antibiograma, ya que hay microorganismos gram negativos que pueden responder a
cefalosporinas de 3era generación como la ceftriaxona, pero en el informe sale “B +”, lo cual corresponde a la
enzima propia de estos gérmenes que ataca las betalactamicos como la ceftriaxona, entonces independiente de
la sensibilidad, si sale B (+) no se puede tratar con cefalosporina de tercera ni de ninguna generación.

*Amikacina se deje ajustar por posible fallarenal

C) Protocolo antibiótico 3º línea: Imipenem-Amikacina

NFAR con compromiso hemodinámico con o sin foco
Si la mucositis es extensa o sepsis relacionada a cateter à agregar Vancomicina

Evaluación de respuesta a tratamiento antibiótico

Se evalúa a los 2, 3 y 5-7 dias.

• A las 48 hrs
– Cultivos (+) à asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el espectro antibacteriano.
– Cultivos (-) à mantener esquema
– SIN evidencia de foco cutáneo à suspender vancomicina
• A las 72 hrs
– Paciente febril, con mejoría clínica y/o curva febril en descenso à mantener esquema y evaluar al 5º
día
– Persistencia de fiebre o progresión cuadro clínico
• Tomar nuevos hemocultivos
• Ampliar la cobertura hacia SAMR (Vancomicina) y/o hacia BGN resistentes (Tazonam o
Imipenem )

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 • A los 5 a 7 días
– Paciente febril
• Reevaluación clínica, hemocultivos, TAC cavidades paranasales, torax, abdomen y pelvis:
• Considerar agentes bacterianos intrahospitalarios à enterococos, clostridium
• Considerar tratamiento ATB según flora local (Inicio de Anfotericina)
– Paciente afebril
• Considerar deescalación ATB si: sin foco clínico, afebril 3-5 días, RAN > 500

De dos a tres semanas en el servicio de medicina interna se habla de un paciente colonizado, en cambio, en pacientes de
UCI, desde los 4 días el paciente puede estar colonizado.

Estimuladores de colonias
Nosotros tenemos células totipotenciales a nivel medular que
dependiendo de los mediadores se podrán diferenciar. En este
caso nos centramos en neutrófilos, que es nuestra respuesta
rápida ante infecciones. Hay estimuladores de colonias que
actúan en granulocitos y macrófagos, pero en estos pacientes
donde la médula esta completamente suprimida, los pacientes
tienen una menor respuesta ante las infecciones, por esto se
crearon los estimuladores de colonias.

• Fármacos, entre ellos hay diferentes.

– G-CSF à FILGRASTIM (se utiliza en el HBPM, es un
oncogene, cuando hay recuentos muy bajos, hay que
dejarlo) y lenograstim
– Pegylated G-CSF à pegfilgrastim
– Yeast-derived (levadura) GM-CSF à sargramostim
– GMCSF derivado de Escherichia coli à molgramostim

• Tiempo de recuperación de PMN con estimuladores,

presenta una mortalidad del 4.2%
• Con RAN 100-500 à recuperación en 4,2 días
• Con RAN <100 à recuperación en 7,7 días

• Tiempo de recuperación de PMN, sin estimuladores: 12 días à con una mortalidad: 16%

• Beneficios
• Reduce los días de hospitalización
• Reduce días con ATB
• Reduce la neutropenia
• Mortalidad: es un tema controversial

¿El Oncogen se inicia junto con el ATB? El ATB se comienza a utilizar desde el momento del diagnóstico, es de uso
inmediato, el oncogen no se tiene en los pyxis de urgencia, pero también se debería iniciar el tratamiento de forma
inmediata a dosis diaria.

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