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I FARMACI CHEMIOTERAPICI
Il cisplatino e il carboplatino vengono utilizzati per le stesse patologie come per esempio nel
caso del tumore del polmone, tumore del ovaio mentre oxaliplatino per ormoni intestinali.
La differenza tra questi tre farmaci è individualibile nella loro tossicità questo perché tra i
tre il cisplatino è dotato di una tossicità a livello renale (nefro-tossico), proprio per questo
motivo prima di essere somministrato il paziente è soggetto a una forte idratazione. Lo
carboplatino è un farmaco che non porta a una condizione di nefro-tossicità infatti viene
somministrato a quei pazienti che soffrono di insufficienza renale di grado moderato e
mentre l’oxaliplatino è un farmaco neurotossico, utilizzato solitamente nei tumori gastro-
intestinali, è un tipo di neurotossicità periferica che si accentua con un abbassamento della
temperatura, infatti se si dovesse incontrare dei pz che si lavano le mani o i piedi con
l’acqua gelata percepiscono una sorta di formicolio. Esso si infonde in un certo periodo di
tempo, l’infusione avviene per circa due ore perché può portare delle reazioni allergiche,
solitamente prima di somministrare questo farmaco, viene dato al paziente del cortisone ,
VIENE ESEGUITA PROFILASSI, proprio per rispondere alle reazioni allergiche che
l’oxaliplatino può portare. Viene consigliata la pompa a tempo o i farmaci a caduta.
Gli agenti alchilanti interferiscono con la sintesi del DNA. Sono analoghi strutturali di
essi inibiscono diversi enzimi. Sono farmaci fase aspecifici che vanno ad agire sulla fase S
del ciclo cellulare. Inibiscono la sintesi di purina o pirimidina nucleotide o facendo
concorrenza ad essi nella sintesi del DNA o dell'RNA. I loro effetti citotossici massimi
sono la fase S e sono quindi farmaci specifici per il ciclo cellulare. Hanno una struttura
simile alle basi puriniche e pirimidiniche. Vengono definiti metaboliti fraudolenti perché si
vanno a sostituire alle basi azotate. Esempi di farmaco è il fluoro uracile è il farmaco che
viene somministrato per via endovenosa (IN BOLO O INFUSIONE LENTA) mentre e
capacitammina è il suo profarmaco somministra per via os. Gli effetti collaterali possono
essere svariati problemi alla mucosa, mucosite , se consideriamo l’intestino abbiamo la
diarrea.
Ad esempio: lo schema CMF si utilizzava per il tumore della mammella, lo schema PEB si
utilizza per il tumore del testicolo, dove ci sono effetti differenti in quanto ricordiamo che il
cisplatino è un agente alchilante, l’etoposide è un inibitore topoisomerasi II, le bleomicine è
un antimetabolita , quindi si vanno ad utilizzare 3 farmaci con 3 meccanismi d’azione
differente.
I farmaci possono essere utilizzati in momenti diversi :
La prima fase neoadiuvante: una fase preoperatoria per rendere un tumore
inoperabile operabile andando a ridurre la massa tumorale e per raggiungere una
preservazione d’organo, ad esempio quello che si attua prima dell’operazione
della mammella nel caso di un tumore che necessita di mastectomia per la sua
grandezza, allora tramite questi trattamenti il tumore si riduce e magari il
chirurgo decide di togliere solo un quadrante della mammella. Un altro esempio è
il tumore del retto soprattutto quando sono molti bassi, bisogna effettuare un
trattamento prima quando sono localmente avanzati perché se non lo si fa il
chirurgo è costretto a fare un’amputazione addomino perineale cioè: togliere tutta
la parte del retto, chiudere lo sfintere anale e fare una stomia a livello cutaneo,
per cui la funzione sfinterale anale viene abolita e il paziente ha la fuoriuscita di
feci attraverso questa stomia cutanea con una borsetta di gestione infermieristica
e questa è un’eventualità devastante per il paziente per cui se si può preservare
l’organo abbiamo migliorato la qualità di vita del paziente.
La fase adiuvante: è una fase diversa perché interessa un trattamento che viene
fatto dopo un intervento chirurgico. Si tratta di casi in cui si asporta il tumore e il
paziente è guarito ma l’esigenza e la necessità di fare un trattamento post
operatorio è perché possono esserci delle micrometastasi, cioè qualche cellula
neoplastica che è partita dal tumore principale ed ha invaso i vasi linfatici ed
ematici, non si vedono ma sono responsabili di una recidiva quindi per evitare
questa diffusione si fa una chemioterapia post operatoria.
La chemioterapia palliativa: si attua in pazienti con malattia metastatica che
devono fare un trattamento palliativo, il quale gli controlli i sintomi legati alla
malattia e gli prolunghi la vita. Ad esempio con un paziente con tumore del colon
con metastasi a livello epatiche o polmonari, se questo paziente non fa niente
perché non vuole fare la chemioterapia ha un’aspettativa di vita di pochi mesi ,se
invece si inizia un trattamento chemioterapico con farmaci a bersaglio
molecolare attivo questo paziente può vivere di circa 30 mesi in più, non si è
guarito il paziente ma si ha dato un’aspettativa di vita più lunga oltre che palliare
i sintomi e i vari dolori. Il paziente in fase terminale è un paziente in fase
metastatica che ha terminato tutti i trattamenti attivi e generalmente è destinato
all’hospice o al domicilio con infermiere di famiglia e con questi pazienti si
utilizzano dei farmaci per il dolore. Ma non bisogna confonderlo con quello
precedente (ovvero con il paziente metastatico ma non terminale) perché quello
metastatico non è quello sempre terminale ,terminale è solo colui che ha poche
settimane di vita, ad esempio una donna con metastasi al seno riesce a vivere
anche 10 anni in più. Il tumore del polmone è un esempio dove si possono
utilizzare diversi farmaci, abbiamo i chemioterapici , quelli a bersaglio
molecolare quando ci sono le mutazioni del recettore, o ancora l’immunoterapia.
Il melanoma invece è stato la “tomba dell’oncologo” perché fino a qualche anno
fa non era trattabile perché resistente a tutti i farmaci chemioterapici a
disposizione, oggi invece il melanoma si cura con farmaci a bersaglio molecolare
e immunoterapia, non più la chemioterapia, ed è stato molto attivo a sperimentare
questi farmaci per il melanoma il professore Ascierto. Nello stomaco invece si
utilizzano i farmaci chemioterapici.
Quindi ricapitolando il trattamento neo adiuvante si inizia nei 3 mesi prima dell’operazione,
poi si attua quello post operazione nei 3 mesi successivi e quindi tutto questo trattamento
adiuvante dura 6 mesi e poi il paziente è guarito ed inizia un follow up, ovvero il paziente
farà :dopo 3 mesi torna in ambulatorio con i marcatori tumorali e vari esami come: la tac 1
volta all’anno, poi ovviamente si varia in base alla patologia, se si tratta di mammella si
porta l’ecografia e la radiografia ogni 3 mesi, la tac e la mammografia 1 volta all’anno, tutti
questi sono esami in follow up per verificare che la malattia non ritorni e perché è
importante trattarle sempre in modo precoce.
Tutto questo vale per il paziente con cancro controllato, nel paziente con malattia
metastatica dobbiamo fare una valutazione più stretta ovvero capire se il paziente sta
rispondendo al trattamento perché se non risponde deve cambiare schema. Nel paziente
metastatico si possono avere 4 possibilità: il paziente risponde talmente bene che
scompaiono completamente le metastasi, oppure si riducono che vuol dire che il paziente sta
rispondendo ma le metastasi piccole ma ci sono ancora, oppure dalla tac vediamo che è tutto
uguale all’inizio (tempo 0 e dopo 2 mesi) che è un aspetto non del tutto negativo perché
vuol dire che abbiamo stabilizzato il paziente, non le abbiamo uccise ma le abbiamo
fermate e quindi abbiamo stabilizzato la malattia, oppure nel peggiore dei casi può
succedere che facendo una tac si nota che le metastasi aumentano e ne compaiono di nuove
in altre sedi e allora dobbiamo cambiare immediatamente il trattamento.
Bisogna fare questa valutazione attenta perché i farmaci chemioterapici presentano delle
tossicità. Quella più comune di tutti è la tossicità midollare per questo motivo dobbiamo
avere un emocromo accettabile prima di poter fare un farmaco chemioterapico.
Successivamente abbiamo la nausea, che può presentarsi in forma acuta se il paziente ha
queste sensazioni durante l’infusione dei chemioterapici, oppure una nausea un poco
ritardata che il paziente lamenta a casa, oltre che portare il vero e proprio vomito ;
La nausea e il vomito sono dei sintomi indotti dalla serotonina che interagisce con
i recettori 5Ht3 e induce questa tossicità. Ad oggi è possibile bloccare questo
fenomeno, grazie a una premedicazione effettuata prima della somministrazione del
farmaco chemioterapico. Questa premedicazione viene effettuata dall’infermiere
mediante l’utilizzo di antistaminici e di farmaci che bloccano l’emesi (dunque blocca
i recettori 5HT3 che inducono il vomito e la nausea). Può presentarsi la nausea
anticipatoria in cui il pz inizia a vomitare già nel momento in cui accede al reparto,
perché è una sensazione che viene scaturita dal ricordo che il paziente ha dell’ultima
volta che si è recato in reparto per effettuare una chemioterapia. In questi casi
vengono assunti degli ansiolitici la sera prima o precedentemente alla
somministrazione di farmaci chemioterapici.
L’alopecia (diminuzione della quantità e della qualità dei proprio cuoio capelluto)
:un effetto collaterale che si presenta quando i farmaci chemioterapici portano alla
caduta del capello ,è un effetto che appartiene soprattutto alle antraciclini taxani , un
effetto che dal punto di vista medico non spaventa ma può condizionare molto
psicologicamente i pazienti, soprattutto le donne, ( ad oggi non esistono rimedi a
questo effetto collaterale.)
la tossicità polmonare, alcuni farmaci danno origine ad una fibrosi polmonare,
alcuni sono nefrotossici, altri neurotossici, altri ancora danneggiano le gonadi, cosa
irrilevante per i pazienti di una 60ina di anni, ma molto rilevante nei giovani infatti
l’oncologo deve spiegare bene che un danno alle gonadi potrebbe essere uno delle
tossicità riportate e bisogna fare delle accortezze , per esempio la donna fa una
raccolta di ovuli e l’uomo di sperma e queste possono essere conservate e utilizzate
in futuro per il paziente che ha presentato danno grave delle gonadi.
Tutti questi effetti collaterali sono riportati nel consenso informato, perché il paziente
deve firmarlo prima di iniziare il trattamento e ogni volta che si fa un farmaco nuovo.
A volte la dolorabilità di mani e piedi è un effetto legato alla somministrazione a
lungo termine di alcuni chemioterapici. Il palmo e le dita delle mani e e le piante dei
piedi son dolenti e arrossati (sindrome palmo- plantare). Si può accusare formicolio o
quella sensazione descritta come puntura di aghi.
L’immagine riportata è un esempio di sindrome mano piede in cui si ha un ispessimento
delle piante dei piedi e dei palmi della mano che può essere provocato a causa della
somministrazione dei farmaci chemioterapici come ad esempio il fluorouracile
.Chiaramente con queste tossicità, ma come in generale, non si interrompe il trattamento
(influenzato dal grado di tossicità del farmaco perché se è un livello di tossicità grave
siamo costretti a cambiare farmaco) mentre se il farmaco ha un livello di tossicità di grado
lieve si può ridurre il dosaggio e trattare il dosaggio del farmaco in modo tale che questo
effetto non si ripresenti.
Quando parliamo di somministrazione dei farmaci è essenziale dosare la quantità da
somministrare al paziente. Ai i farmaci orali viene eseguito un dosaggio in base al peso
corporeo , mentre nei chemioterapici viene effettuato il calcolo della superficie corporea
tra l’altezza e il peso corporeo.
Ad esempio 400mg in un paziente che pesa 50 kg avrà un dosaggio finale, in uno che pesa
200 kg avrà un dosaggio diverso. In altri casi ancora, come con i farmaci a bersaglio
molecolare, c’è un dosaggio fisso a prescindere dal peso.