ABUSO INFANTIL: CASOS CLÍNICOS

CEINAA
Es el comité de Estudio Integral del niño, niña y adolescente agredido con sede en el HNN.

Está integrado en forma interdisciplinaria por profesionales con experiencia en la materia. Está compuesto por
psiquiatras, pediatras, enfermería, trabajo social, escuela, abogados y psicología. Cuenta con un representante del PANI
y otro de la Defensoría de los Habitantes. En cada centro de salud debería exister un CEINAA.

ABUSO
No solo es abuso físico, es toda acción u omisión producto del uso de poder, ejercida contra una persona desde
su concepción hasta los 18 años, que perjudique su integridad física, psicológica, sexual, espiritual o patrimonial,
violentando su derecho al pleno desarrollo.

PRINCIPIOS IMPORTANTES
Los niños casi nunca mienten respecto a agresiones.

Se debe escuchar con atención y hacer sentir al niño que estamos de su lado. Se debe iniciar con una conversación
de otro tema para ganar su confianza, nunca empezar con preguntas acerca del abuso. No inducir respuestas: ej. No
preguntar: “Tu papá te pego?”, sino “Hay alguien que haga algo que no te gusta?”

TIPOS DE AGRESIÓN CONTRA LOS NIÑOS

 Abuso psicológico
 Abuso sexual o sospecha del mismo.
 Abuso físico.
 Síndrome del niño sacudido.
 Negligencia
 Síndrome fáctico por poderes (Munchhaussen by proxi)

NORMAS BÁSICAS EN HNN

¿Quiénes se internan?

1. Todo niño menor de 5 años que tenga fracturas de cráneo.

2. Los que necesiten evaluación quirúrgicas
3. Todos los intoxicados o con sospecha de intoxicación. No se puede dar salida hasta que trabajo social revise el
caso.
4. Quemaduras agudas o con consulta tardía.
5. Violación con penetración
6. Negligencia severa
7. Si el abusador vive en la casa o si no se sabe quién cometió el abuso.
8. Niños abandonados
9. Niños acompañados por adulto ebrio o drogado.
CASO 1.
Niña de 9 años de área marginal. La madre es alcohólica, el padre las abandona. Vive en una cuartería con un
un hermano de 7 años, otro de 3 años, la abuela de 45 años y un tío paterno de 19 años. Ella padece de estreñimiento
severo y, en el último mes, ha tenido episodios de incontinencia fecal. Refiere que el tío le ha tocado sus partes intimas
en 3 ocasiones con la ropa interior puesta.

Análisis:

1. Aún con ropa puesta se considera un abuso sexual. Hay que tomar en cuenta que muchas veces los
niños no dicen todo lo que les está pasando por miedo o porque se desligan de la situación, por lo tanto no se
puede descartar una posible penetración.
2. No es normal un estreñimiento tan severo y episodios de incontinencia en una niña de esta edad. En
niños pequeños (menores de 3 años), puede ser normal porque no tienen un adecuado control de esfínteres.
En niños de esta edad, se asocia con penetración anal.
3. El tío vive en la casa por lo que la niña debe ser internada.
4. Necesita evaluación con psiquiatría.

CASO 2.
Niño de 8 años agredido violentamente por madre con una faja porque andaba viendo un partido con el primo
de 9 años y se encontraron a ambos niños desnudos en la cama. Esto ha pasado varias veces, el niño dice que “él sabe
que eso no está bien”. Al niño lo han encontrado viendo pornografía, varias veces, en la computadora del papá. Se
desconoce si ha sido abuso.

Factores de riesgo:

1. Exposición a la pornografía
2. Violencia de la madre hacia el niño.
3. “Juegos sexuales infantiles” con primo.

En este caso, se daba un abuso del niño de 8 años a su primo de 9 años. Al ser una persona con “menor edad y
poder” se consideran juegos infantiles y no se puede juzgar como un abuso (la ley lo ampara como “juegos sexuales
infantiles”).

Al realizarse el abordaje correspondiente, se averiguó que el niño de 8 años estaba siendo abusado por amigos
del padre. El niño de 9 años se refirió a psiquiatría para un seguimiento.

CASO 3.
Niña de 5 años con retardo mental moderado presenta un flujo vaginal fétido. Niegan historia de abuso. La
madre refiere que ella pasa con la niña todo el día y la niña lo niega, dentro de sus limitaciones cognitivas. El cultivo sale
positivo por Gardnerella vaginalis.

Factores de riesgo:

1. Retardo mental moderado.

2. Flujo vaginal fétido. Las niñas pueden tener un flujo vaginal normal que no sea fétido y transparente o
blanquecino.
3. Se debe internar por sospecha de abuso con abusador desconocido.
4. El cultivo positivo por Garnerella NO nos confirma un abuso sexual.
CASO 4.
Niña de 5 años. No tiene flujo vaginal fétido pero se observa vesículas pequeñas en labios menores y clítoris. Se
toma un aspirado de la vesícula y que confirma una lesión por Herpes 1.

La mayoría de los Herpes 1, aún en genitales, se deben a autoinoculación. Los papás tiene herpes en la boca,
besan en la boca a sus hijos (esta práctica no es recomendable), los niños se tocan la boca y posteriormente los
genitales y se contagian de herpes. Un diagnóstico de herpes no es diagnóstico de abuso.

Se debe internar ya que, aunque la mayoría de herpes no son por abuso sexual, existe un porcentaje que es por
abuso sexual. Se realiza evaluación con trabajo social.

Si fuera por Herpes 2 se piensa más en abuso, ya que solo un 20% se da por autoinoculación. Aún así, un adulto
puede tener herpes 2 en la boca y pasarlo al niño.

Si este caso llega a un EBAIS se interna. Es necesario coordinar el traslado con ambulancia y la clínica porque si
los refieren existe una alta probabilidad de que los padres no los lleven a internar.

Nota adicional: normalmente en orden de violencia va de 1ro el padrastro, 2da niñera, 3ero padre biológico y
4ta madre.

Abuso sexual
Definición. Cualquier a actividad, con un niño, que tenga un objetivo sexual cometida por un adulto o un niño
mayor. Cualquier contacto, no solo penetración: tocamientos, pornografía, sexo oral, …

¿Cómo revisar a un niño/ niña?

NUNCA REVISAR UN NIÑO SOLO!!! NUNCA!!! Al menos con 1 persona del personal de salud (no se puede
realizar solo con la mamá, debe estar al menos 1 persona del personal de salud: enfermera, estudiante, colega, etc).

Niño: La revisión es más fácil de realizar porque sus genitales están más expuestos. Se debe retraer el prepucio
y revisar el ano.

Niña:

1. Exploración vaginal en posición de rana: la niña debe pujar para poder ver el
himen.
2. En esta posición se debe revisar el ano. También se pide que puje, porque esta
posición permite ver el himen.

Existen variaciones anatómicas del himen que se pueden confundir con

indicadores de abuso ej. fenestraciones. Si hay una pérdida de la continuidad del
himen en alguna de las paredes si se piensa más en abuso.

En abuso sexual con penetración es más común anal y, muchas veces, vienen con
indicaciones quirúrgicas.

Al realizar la descripción en examen físico, describir exactamente lo que ve, no poner que es abuso sexual
cuando no está confirmado. Empezar a describir el clítoris, secreciones vaginales, labios, etc describir parte por
parte.
 El ano se describe con las manecillas del reloj. Una fisura anal no significa abuso sexual es más común por
estreñimiento. También lo normal es que el ano se encuentre bien contraído, si hay dilatación (unos 3mm) ya
se debe sospechar que algo no anda bien. Se debe tomar en cuenta la condición del paciente, pues podría
haber dilatación anal como efecto farmacológico, por ejemplo con el uso de midazolan, en estos casos se
revalora 3 días después de suspendida la sedación.

Los exámenes.

Gonorrea, sífilis y clamidias son de certeza. El papiloma humano presenta lesiones papilomatosas (verrugas de muy mal
aspecto) en la zona genital.

Caso 5.
Femenina de 3 años y 11 meses, con estas lesiones papilomatosas en labios menores, clítoris, introito vaginal; lo que se
debe tener en cuenta es lo siguiente:

¿Qué factores de riesgo podría tener un niño de 3 a 4 años, tratándose de un virus de crecimiento lento, que expliquen
una causa distinta de abuso en este caso?

 Infección en la madre con parto vaginal. Se le debe hacer bien la historia a la madre, preguntarle por
sus exámenes de Papanicolaou, si se ha visto o sentido lesiones.
 Que alguna de las personas que le cambia los pañales tenga mezquinos. Preguntar quién cuida a la
niña y si le ha visto las lesiones.
Por esto no todo niño con papilomas puede ser categorizado como abuso, ahora si tiene 9 años y viene con lesiones que
aparecieron hace dos meses es muy diferente; la transmisión perinatal se puede esperar hasta los 3-4 años, por lo tanto
este si cataloga como un caso de abuso, pues tampoco se espera que sea transmisión por cambio de mantillas a los 9
años.

Caso 6.
Niño de 9 meses con quemaduras en el área genital, área glútea-genital, y la madre consulta por un resfriado. Este caso
fue descubierto por que al revisar al niño se le cayó el pañal, posteriormente fue internado y le tuvieron que realizar
una cistostomía y colonostomía, por quemadura total del pene y el ano. Sucedió con este niño que su padrastro le quiso
quitar las hormigas con un ácido.

Caso 7. (Lesiones típicas y no típicas)

También deben observar los tipos de lesiones, los mordiscos no son normales, las lesiones en la oreja tampoco,
quemaduras de cigarrillo. Se debe tomar en cuenta en ciertos casos el entorno del niño, hubo un caso de un indígena de
que tenía diarrea y llego con quemaduras múltiples, y resulta que esto se hace en este grupo indígena para tratar las
lombrices.

Fracturas importantes.

• Alta especificidad
- Metafisiarias astilladas
- En costillas , localización posterior
- Escapulares
- Apófisis espinosas
- Esternón.
- Húmero-fémur
- Especificidad moderada
- Múltiples o bilaterales
- Diferente fecha
- Desprendimientos epifisarios
- Fracturas digitales
- De cráneo complejas o múltiples
- Fracturas y subluxaciones de cuerpos
vertebrales
Las escápulas son altamente específicas, el húmero y el fémur también; el último caso de fractura de fémur se dio
cuando un niño fue majado por su padrastro, otro caso de fractura de fémur en un niño de tres meses en cual también
se le pararon encima. No es normal que estos huesos se quiebren.
Síndrome de niño sacudido
Definición
• Forma muy grave de trauma craneoencefálico por abuso
• Ocurre cuando un niño(a) es sometido a fuerzas rápidas de aceleración-desaceleración y rotación, con o sin
impacto
• Produciendo lesiones intracraneales , intraoculares,
Medulares a nivel cervical

Factores de riesgo

• Padres jóvenes
• Situaciones familiares inestables
• Bajo nivel socioeconómico
• Niños prematuros o con problemas de salud
• Cólicos severos

Estos casos son muy graves, presentan secuelas neurológicas, normalmente

PCI, además el hallazgo al examen físico de hemorragias retinianas se trata de
un síndrome de niño sacudido hasta demostrar lo contrario.

Manifestaciones clínicas.

• Menor de 3 años
• Convulsiones
• Trastornos del estado de conciencia
• Dificultad respiratoria
• Irritabilidad
• Letargo
• Vómitos
• Apnea

Trastornos facticios por poder (Munchausen by proxy)

Caso 8.
Un caso de niño agredido por ejemplo puede pasar por muchos especialistas, la Dra. habla de un caso que pasó por 10
especialistas, en el cual ninguno hallaba nada ni le daban el tratamiento adecuado, todos los exámenes normales, y la
ve psiquiatría por depresión. No fue sino hasta que la psiquiatra se sentó a ver aquel gran expediente que tuvo la
sospecha y verdaderamente se trataba de un trastorno facticio de la Abuela.

Negligencia

Caso 9.
Niño de cuatro años con múltiples caries dentales, ¿qué padre no se preocupa por los dientes de sus hijos? También que
llegue con las vacunas incompletas debido a que en el EBAIS no tenían, lo cual es probable, pero ya se podría ir
sospechando si otros datos en la historia concuerdan.

Caso 10.
Niño de 10 meses con fractura de fémur izquierdo, le ponen el yeso y la madre dice que fue porque se cayó de la cama,
regresa a los 10 días porque lo metieron a la piscina porque el yeso no sirve, ¿qué no les gusta?, la fractura de fémur
(Abuso) y que lo metieran a la piscina (Negligencia). Se dieron cuenta en la segunda visita porque el ortopedista olvido
notificarla fractura de FI.

Negligencia es también un fumador pasivo, no usar la silla de seguridad para el transporte en el carro, que no lo lleven a
la escuela, exposición a drogas hambre, desnutrición, solo dan leche y no comida.

¿Que se pide en abuso?

Solicitar: Radiografías de huesos largos, tórax, cráneo, miembros inferiores, una serie completa. Hay que buscar cayos
óseos pues puede que no venga fracturado en el momento pero si viene muy golpeado y se le pide un reporte al
radiólogo debido a que se puede tratar de un caso legal

Solicitar: Hemograma, EGO, heces seriadas (se pide en negligencia para buscar parásitos), pruebas de función hepática,
renal y amilasas. Las últimas tres se piden porque debido a los golpes puede haber lesión de hígado y páncreas. También
cuando el niño tiene hematomas hay que solicitar tiempos de coagulación para demostrar que el sangrado no se debe a
alguna alteración bilógica.

Caso 11.
Usted se encuentra en el consultorio #1 a las nueve de la noche, madre trae a su hija de tres años por sospecha de
abuso por parte de su pareja sentimental, la pareja no sabe de la consulta, la madre refiere que se la trajo a escondidas
cuando la encontró con un sangrado vaginal. La niña debe ser internada, e inicialmente por el sangrado vaginal la ve
cirugía, para descartar lesiones, usted como médico desea que venga un médico forense y le haga el examen genital
¿cree usted que puede llamar a OIJ sin hacer nada previo?, pues no, para que un médico forense venga debe haber una
denuncia, los médicos forenses actúan por orden de juez, por lo tanto, el médico, la mamá o trabajo social deben poner
la denuncia y el juez debe indicarle al forense que vaya. Ante una sospecha siempre se debe poner la denuncia.
También se debe tomar en cuenta que exponer niños a pornografía es gran daño y se debe denunciar. hay que
reflexionar que el daño que se hace a los sea cual sea el caso niños es muy grande, tendrán problemas para insertarse
en la sociedad y hasta podrían perpetuar el abuso.

Preguntas.

¿? Tricomonas puede transmitirse por la misma madre, por ejemplo, que ella tenga y no se lave las manos, por eso no
se considera como una certeza de abuso.

¿? Hay una incidencia creciente, hoy se tienen datos de 4 a 10 casos por día. De los casos sospechosos, la cantidad que
realmente son abuso, es un dato que lleva trabajo social.

Elaboración. Miranda, T. Murillo, K.