ANEXO 8

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19/ DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También
he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de los trabajadores de la
Cooperativa Agraria Industrial Naranjillo Ltda. y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la Salud
Pública, asumo sus consecuencias.

Apellidos y nombres
DNI Edad Celular
Dirección
Región Provincia Distrito
Motivo de ingreso Retorno Reincorporación Otro motivo:
(Marca con una
Servicio por tercero Visita
“X”)

En los últimos 14 días calendarios usted ha tenido algunos de los siguientes síntomas:
Síntoma Si No Observación
Sensación de alza térmica o fiebre
Tos, estornudo o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con una persona positivo de COVID-19
Está tomando alguna medicación (Detallar cuales)
Cansancio, dificultad para hablar
Dolor de garganta o cabeza

¿Cuál de estos factores de riesgo considera tener usted?

Factores de riesgo Si No Factores de riesgo Si No
Mayor de 60 años Obesidad (IMC>=30)
Hipertensión arterial Asma
Enfermedad cardiovascular Enfermedad Respiratoria Crónica
Cáncer Insuficiencia renal crónica
Diabetes Mellitus Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Detalle sobre los familiares con quienes vive y mantiene contacto:

N° Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación actual
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Fecha: _______/_______/_______ Firma: __________________________

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