DATOS DE PRÁCTICA PROFESIONAL

TIENE PLAN DE PRÁCTICA

REGION PROVINCIA IESP SI/NO (Adjuntar) Nro. Nombres Apellidos

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 PRACTICANTE DE IX Y X CICLO

Tipo de equipo
Tiene internet en
Posee radio Posee televisión informático en casa
Ciclo Especialidad su equipo
(SI/NO) (SI/NO) (precisar tablet, laptot,
(SI/NO)
desktop, smartphone)
 Asesor de práctica

Tipo de equipo
informático en casa Tiene internet en su
Nombres y apellidos celular correo (precisar tablet, equipo DRE
laptot, desktop, (SI/NO)
smartphone)
 IIEE de práctica

UGEL Códido modular Nombre Director celular correo Nivel

 INICIÓ PRÁCTICA

FECHA DE INICIO
Edad/Grado/Año SI/NO