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2 Asma y Broncodilatadores
El asma bronquial es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de
las vías respiratorias, desde la tráquea hasta los bronquios, se debe a una inflamación
crónica y a la llegada de muchas células del sistema inmune, por ejemplo, eosinófilos,
mastocitos, linfocitos T, estas secretan una serie de mediadores o citoquinas pro
inflamatorias que harán que se produzca esta inflamación y que se desencadene la
enfermedad

BRONCOCONSTRICCIÓN (exacerbada contracción de las

células musculares lisas que se encuentran en la pared de los
bronquios, tráquea y bronquiolos.)

INFLAMACIÓN (hace que la pared de la vía aérea en

general sea muchos más gruesa y lumen pequeño por la
contracción de las células musculares
Pulmón
Bronquiolo con asma HIPERSECRECIÓN DE MOCO (dificulta el intercambio
gaseoso)

Bronquiolo normal

El asma puede ser gatillada por varios estímulos que para los que poseen la enfermedad
puede desencadenar alguna crisis, por ejemplo: el ejercicio, polen, polvo, aire frío, rabia,
etc.

Mecanismos celulares que conllevan al asma:

Hay un antígeno (ej. polen) se une a receptores que se encuentran en el mastocitos, al
unirse, libera una serie de medidores por ej. Leucotrieno, citoquinas, etc., lo que llama a
más células del sist. Inmune, entonces se libera los mediadores, los que causan
broncoconstricción, aumenta el exudado plasmático (sale el exudado desde vasos a
tejido, de manera que se inflama), edema, vasodilatación de vasos sanguíneos,
hipersecreción de moco y activación de nervios sensoriales. Si pasa mucho tiempo frente
a esto, se desarrollan otros cuadros que son crónicos como: fibrosis epitelial, hipertrofia e
hiperplasia de células del tejido liso, angiogénesis, hiperplasia de las células secretoras
de moco.
Clasificación según gravedad.

Objetivos perseguidos con el tratamiento

. Reducir al mínimo los síntomas crónicos manteniendo una función pulmonar, lo más
cercana a la normalidad.
.Mantener niveles de actividad normales (incluido el ejercicio).
.Prevenir la recurrencia de exacerbaciones y disminuir la necesidad de visitas a
urgencias. .Administrar un tratamiento óptimo con los menores
efectos secundarios. .Reducir al mínimo el uso de agonistas inhalados (< 1 vez al
día, en este caso los broncodilatadores)
Clasificación de antiasmáticos
.Broncodilatadores: se conocen como fármacos aliviadores (los otros 4 son
controladores) estos va en contra de la contricción, de síntomas, a diferencia de los
demás que van a la raíz de la enfermedad que es inflamatoria, por lo tanto los
controladores atacan la inflamación que es la raíz de la enfermedad, y estos se
subdividen en 3:
-Adrenérgicos: son los más rápidos, eficaces y más usados, provocan una relajación en
toda la vía respiratoria, sus efectos beneficiosos derivan sobre la acción del receptor β2,
Existen abundantes receptores β2 distribuidos en el músculo liso de las vías respiratorias,
músculo liso vascular, glándulas submucosas, epitelio traqueobronquial, entre otros. Su
 efecto es: Broncodilatación, Vasodilatación, Inhibición de la liberación de mediadores
inflamatorios y aumento en el aclaramiento mucocilial (aumenta la salida de secreciones a
través del movimiento de los cilios de las vías respiratorias)

-mecanismo de acción: agonista adrenérgico activan la adenilatociclasa, lo que

aumenta el AMPcilico en su interior, disminuye la fosforilación de la miosina
(importante en la contracción muscular), por ende hay menos acoplamiento entre la
actina y la miosina y menor contracción de la célula muscular lisa de esta manera
evito la broncoconstricción ya que tengo a las células en un estado relajado.
Fármacos Adrenérgicos

Clasificación Fármaco Duración del Notas

efecto

Agonistas β2- SALBUTAMOL FENOTEROL 4-8 horas Su principal utilidad es el tratamiento de

adrenérgicos TERBUTALINA los ataques agudos de asma
inhalados
Agonistas β2- SALMETEROL FORMOTEROL > 12 horas Son útiles en el tratamiento del asma
adrenérgicos de nocturno (evita interrumpir el sueño por
larga duración una crisis)y el broncoespasmo en
Inhalado* pacientes con EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica)
Agonistas β2- INDACATEROL CARMOTEROL > 24 horas
adrenérgicos de MILVETEROL También se puede utilizar para el asma
duración ultra VILANTEROL nocturno, como también en pacientes con
larga OLODATEROL EPOC
Inhalado*
Agonistas β2- Formulaciones de liberación Cada 12 La incidencia de efectos secundarios es
adrenérgicos controlada de SALBUTAMOL horas muy superior (se recomienda en
orales BAMBUTEROL (profármaco Cada 24 pacientes con asma grave), por lo que
de la terbutalina) horas tiende a utilizarse preferentemente la vía
inhalatoria
 Reacciones adversas de los fármacos adrenérgicos

- La mayoría de las reacciones adversas son

consecuencia de su acción adrenérgica y guardan
relación con la dosis y la vía de administración.
- Por vía oral producen con frecuencia:
Reacciones
Prácticamente
o Temblor fino de las extremidades (efecto
Indetectables por Vía
β2)
Inhalatoria A las dosis
o Taquicardia y palpitaciones (por acción Prescritas.
directa β1 (ya que el corazón tiene mucho
de estos receptores, pese a que la mayoría
es selectivo para B2, al estar en lata
concentración igual afectan B1) y por
vasodilatación)

o Intranquilidad y nerviosismo

- Incrementan el riesgo de cetoacidosis en

pacientes diabéticos.
-Pueden producir hipopotasemia y favorecer el desarrollo de arritmias cardiacas.
-Relajantes de la fibra muscular lisa (teofilina y derivados) La teofilina, la
cafeína y la teobromina son alcaloides que pertenecen al grupo de las
metillxantinas. La teofilina antagoniza los receptores de adenosina, La
adenosina causa broncoconstricción en pacientes con asma al liberar histamina
y leucotrienos cuando la teofilina es capaz de inhibir estos receptores no se
produce la broncoconstricción debido a que no se liberan estos mediadores,
por ende actúan en las células del músculo liso, evitando la contricción. Dentro
de sus derivados (metillxantinas) encontramos Bamifilina, acebrofilina y
doxofilina tienen un perfil de eficacia y seguridad superiores a la teofilina. La
doxofilina presenta menor toxicidad cardiovascular. La Teofilina fue usada para
los pacientes con EPOC, pero ha ido quedando relegada por su índice
terapéutico pequeño, por ende es fácil alcanzar concentraciones toxicas de
este medicamento.
Reacciones adversas: Irritación gastrointestinal, agitación, insomnio, estas
reacciones son observables cuando el tratamiento se comienza de manera
brusca.

-Anticolinérgicos La liberación de acetilcolina activa los receptores muscarínicos (M1,

M2, M3, M4), que se localizan ampliamente en las vías respiratorias.

-Los M1 facilitan la neurotransmisión en los ganglios vegetativos

-Los M2 presinápticos inhiben la liberación de acetilcolina, su acción es contrapuesta a
los demás, ya que al ser activado por acetilcolina pero de forma presinaptica, inhibe la
liberación de más acetilcolina, y al inhibirla esta no va a llegar a M3 el cual inhibe la
Broncodilatación, y eso es malo, pero si la acetilcolina no llega no la inhibe y hay
Broncodilatación
-Los M3 inhiben la Broncodilatación β-adrenérgica (impide la Broncodilatación) aquel
que bloqueara los receptores M1 y M3,
-Los M1 y M3 incrementan la secreción de mucosidad (otro efecto que no deseamos),
por ende necesitamos inhibir M1 y M3, pero no los M2
-Los M4 controlan la liberación de surfactante (no interesa, ya que no tiene una acción
directa)

De los fármacos anticolinérgicos tenemos 2, y ambos derivados de la atropina:

- BROMURO DE IPRATROPIO: - Bloquea de forma no selectiva todos los receptores

muscarínicos (M1, M2, M3,M4). -
Por vía inhalatoria, menos del 1% atraviesa el epitelio bronquial, tiene muy pocos efectos
adversos, ya que muy poco llega a la sangre.

-El efecto broncodilatador máximo se obtiene al cabo de 1-2 h de la inhalación, pero el

80% se observa ya a los 30 min.

-La duración total del efecto broncodilatador es de unas 6 h.

-Por vía inhalatoria no modifica el volumen y las propiedades viscoelásticas de las

secreciones bronquiales ni deprime el aclaramiento mucocilial.
-En el asma, es menos eficaz como broncodilatador que los fármacos adrenérgicos, pero
es útil como coadyuvante (útil al darlo en subconjunto, en situaciones en que el paciente a
dejado de responder a los fcos. Adrenérgicos).

-En pacientes con bronquitis crónica y enfisema, el grado de broncodilatación y la

duración de su acción son similares a los fármacos adrenérgicos.

-El bromuro de oxitropio es un análogo de acciones similares, pero el efecto es más

prolongado.

-BROMURO DE TIOTROPIO: -Bloquea con similar afinidad por los receptores

M1, M2 y M3, sin embargo, se disocia mucho más rápido del receptor M2,
tendrá menos efectos en este, que es lo que se busca.

-El tiotropio muestra una afinidad por los receptores muscarínicos muy
superior a la del ipratropio, además tiene un perfil selectivo por los M1 y M3, ya
que los M2 no los inhibe tanto ya que se disocia más rápido de él.

-Su efecto es de mayor duración, prolongándose por más de 24 h.

Dado a su eficacia clínica, su fácil administración y excelente perfil de seguridad,

constituye la primera línea para el tratamiento de EPOC.

.Modificadores de la respuesta inflamatoria encontramos los fcos. Glucocorticoide

que son los más utilizados,al considerar el asma como una enfermedad inflamatoria se
ha producido un cambio en el enfoque terapéutico,antes estaba basado en los
broncodilatadores, pero hoy, sabiendo que la enfermedad es inflamatoria se acentúa el
tratamiento anti-inflamatorio por sobre el broncodilatador.

-Bloquean la respuesta inflamatoria TARDIA y la consecuente hiperreactividad

bronquial.

-Tras la exposición a un alérgeno, inhiben la infiltración pulmonar TARDIA por células

inflamatorias, inhibe la llegada de un n° de células inflamatorias de distintos tipos.

-Tras dosis única, la acción antiasmática aguda de los corticoides no es inmediata sino
que transcurren 4-6 h hasta que se manifiesta con reabsorción de exudado, disminución
de la contracción muscular, desaparición de la secreción, pero no es inmediato, si la
persona tiene un crisis asmática, no puede esperar 4-6 horas para poder respirar.

Su mecanismo de acción: estos son fcos. Que atraviesan la membrana plasmática, por lo
tanto son glucofílicos, y en el citoplasma se encuentran con su receptor glucocorticoide,
una vez unido, ambos translocan al núcleo, y en el núcleo es capaz de unirse
directamente al ADN y al unirse a este es capaz de modificar la expresión genética, no
solo se une directamente al ADN, también es capaz de unirse a otras proteínas que se
unen al ADN y modificar su actividad, una vez que el receptor se une al glucocorticoide y
unido a la proteína o al ADN, va a inhibir la expresión de citoquinas implicadas en
procesos inflamatorios, va a aumentar la expresión de moléculas anti-inflamatorias y
aumenta la expresión del receptor B2 adrenérgico (responderá mucho mejor a los
broncodilatadores adrenérgicos). En general los glucocorticoides van a inhibir la expresión
de moléculas que son inflamatorias y van a activar o estimular la expresión de moléculas
que son anti-inflamatorias.

- Tenemos: Los

glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento de elección para el asma

persistente leve, moderada o grave en el adulto. Pertenecen a este grupo:
beclometasona, budesonida, fluticasona, triamcinolona
-Los corticoides por vía oral, betametasona, prednisona, prednisolona,
metilprednisolona, se utilizan en el tratamiento de las exacerbaciones del asma graves.
Como todos los fcos. Que se dan por vía oral, estos llegan de forma sistémica y los
glucocorticoides son fcos que tienen muchos efectos adversos porque inhiben la
inflamación y hay veces en que esta, en el sistema inmune, son muy necesarios, por eso
que los glucocorticoides por vía oral solo se administra en casos de asma grave, mientras
que lo inhalados se administran en casos de asma leves y moderadas e inclusos graves,
ya que los orales se utilizan para las exacerbaciones, dentro de estas reacciones
adversas encontramos (por via inhalatoria):
- Pueden producir candidiasis orofaríngea (hongos en la boca) se puede evitar si dsp de
administrase el glucocorticoides, se enjuaga la boca con agua.
-Pueden producir afonía.

-A dosis menores de 1.500 μg/día en adultos y 400 μg/día en niños carecen de efectos
relevantes sobre la función adrenal.

-Datos aislados sugieren la aparición de osteoporosis en adultos o inhibición del

crecimiento en niños.

-Algunos pacientes señalan experimentar aumento de peso.

Por vía oral: pueden producir los efectos secundarios característicos de los GC:
 Osteoporosis Diabetes Miopatía
Aumento Alteraciones
Hipertensión
de peso psiquiátricas

-si hay que recurrir a la vía oral, se utilizan preparados de acción corta, a la dosis
mínima necesaria.

- la asociación con B2-adrenérgicos o teofilina, aumenta la eficacia de los

corticoides sistémicos y permite reducir la dosis.

.Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores CROMOGLICATO

DISÓDICO Y NEDOCROMILO
-Inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos, cuando llega un antígeno
este es reconocido por linfocitos y estos sintetizan y secretan inmunoglobulinas E,
estas serán específicas para el antígeno, estas inmunoglobulinas se pueden unir
los mastocitos a través de receptores específicos, una vez que están unidas al
mastocitos, este se activa y libera una serie de mediadores (leucotrienos,
histaminas, prostaglandinas y factores quimotactico*) y esto es lo que se quiere
inhibir, porque todos estos son mediadores inflamatorios

-Inhiben la respuesta inflamatoria tardía y la consiguiente hiperreactividad

bronquial.
- Inhiben la broncoconstricción provocada por bradicinina.

-No ejercen efectos broncodilatadores y su acción antiasmática es preventiva.

-Su mayor eficacia se presenta en niños con asma alérgica.

-Se administran por vía inhalatoria.

-El nedocromilo es más potente que el cromoglicato.

.Antagonistas de mediadores ANTILEUCOTRIENOS (inhiben la señalización de los

leucotrienos) INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4. Cuando llega un
alérgeno activa el mastocitos y este produce una serie de mediadores, entre ellos los
leucotrienos, estos se unen a su receptor cisteinil leucotrienos tipo 1 (Cis-LT1) y
producen un reclutamiento células inflamatorias, broncoconstricción, secreción de
moco (todas las cosas que no requerimos) por lo tanto los antileucotrienos:

-son antagonistas de los receptores cisteinil leucotrienos tipo 1 (Cis-LT1).

-Por vía oral, el zafirlukast es eficaz para el tratamiento profiláctico del asma.

-El montelukast se utiliza para el tratamiento profiláctico del asma en adultos y niños
a partir de los 6 meses. -Su toxicidad es escasa.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4: ROFLUMILAST ATP
-El roflumilast es un antiinflamatorio oral que inhibe en forma selectiva de
la fosfodiesterasa 4 (FDE4, esta exclusivamente en células inflamatorias).

-La FDE4 es la principal isoforma en células inflamatorias, su inhibición

disminuye la liberación de mediadores, como el TNF⍺ y los Leucotrienos. AC
-Una dosis al día reduce las exacerbaciones en pacientes con EPOC
moderada y grave.

-Sus efectos adversos son cefaleas y trastornos intestinales. AMPc

*Nosotros necesitamos que el AMPc NO pase a AMP,

.Agentes biológicos modificadores de la respuesta inmunológica

PDE4
ANTICUERPOS MONOCLONALES
-Son anticuerpos humanizados que reconocen específicamente a
mediadores de la respuesta inmunológica AMP
- Atenúa tanto la respuesta inmediata como la tardía en la reacción
alérgica por inhalación de alérgenos.
-Son eficaces en pacientes con asma grave, lo que se refleja por:
– Reducción de las exacerbaciones.
– Mejoría de la función pulmonar.
– Disminución de las necesidades de corticoides.
-Está indicado exclusivamente en el asma grave persistente (y se administra por
vía EV cada 2 a 4 semanas).
-No está indicado para estados asmáticos de carácter agudo.
El asma se tratará de acuerdo a cuan grave es, el tratamiento es de acuerdo a la
gravedad del paciente y se hace un tratamiento escalonado, es decir, el paciente
que tenga un asma intermitente, no tendrá ningún tipo de medicación de control y
si tiene una crisis, lo único que debe administrarse es un broncodilatador
Si tengo una paciente en el estadio 3 y veo que ha mejorado y tiene menos crisis,
puede bajar al estadio 2, ahora si empeora hay que subir el escalón,(el paciente
evalúa eso, ya que se conoce y sabe las crisis que tiene, si suman es porque
empeoró, si disminuye es porque mejoró)