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Versión electrónica a cargo del Grupo de Investigación en Psicoterapia Cognitiva de 

Orientación Postracionalista . Fecha de publicación: Diciembre de 2010. 
 
www33.brinkster.com/gipsicoterapia 
 
                       Publicado con autorización del autor

L’approccio psicoterapeutico post-razionalista alle psicosi


GIOVANNI CUTOLO *

RIASSUNTO
Si descrivono gli apporti euristici del modello post-razionalista sulla psicosi, derivati dall’intervento sul campo, in un
piccolo servizio di salute mentale per circa 30 anni.
Si evidenzia la differenza con gli altri interventi psicoterapeutici nelle psicosi (fenomenologici, psicoanalitici,
cognitivisti) dovuta ad un cambiamento di prospettiva epistemologica, in particolare la distinzione di domini, quello
dell’osservatore e quello dell’osservato, e la ricostruzione del percorso soggettivo con cui si organizza un tema
psicotico, che porta a nuove interpretazioni di fenomeni già conosciuti a livello epidemiologico come l’intervento
tardivo nelle psicosi.
Dal punto di vista dell’osservato si evidenziano, nell’emergenza di una crisi psicotica, le difficoltà di integrare in una
narrativa coerente, propria di un linguaggio di tipo scritturale, le esperienze emotive problematiche che vive la persona.
Dal punto di vista dell’osservatore, si propongono nuove modalità di osservazione e di interazione con la
fenomenologia della crisi psicotica, a partire dalla modalità “base sicura” e dalla individuazione di specifici significati
personali, in modo da salvaguardare la soggettività della persona al di là degli inevitabili interventi normativi.
Si accenna a possibilità di specifiche forme di psicoterapia che mirano ad una contestualizzazione dell’esperienza
attraverso la sequenzializzazione della trama narrativa per arrivare ad una internalizzazione di queste esperienze, vissute
nella crisi come esterne ed estranee al Sé.

SUMMARY
The article describes the heuristic contributions of the post-rationalist psychosis model, derived from direct
intervention, in a small mental health service for about 30 years.
It highlights the difference with other psychotherapeutic interventions in psychosis (phenomenological, psychoanalytic,
cognitive) due to a change in epistemological perspective, in particular the distinction of domains, that of the observer
and the observed, and the reconstruction of the subjective path that organizes a psychotic subject, leading to new
interpretations of phenomena already known in epidemiology as a late intervention in psychosis.
From the standpoint of the observed it highlights, in the emergence of a psychotic crisis, the difficulties of integrating
into a coherent narrative, typical of the kind of scriptural language, emotional experiences problems that a person lives.
From the standpoint of the observer, it propose new methods of observation and interaction with the phenomenology of
psychotic crisis, starting with "secure base" modality and with the identification of specific personal meanings, so as to
maintain the subjectivity of the person beyond the inevitable normative action.
It hints at the possibility of specific forms of psychotherapy that aims to contextualize the experience through the
sequencing of the narrative to get an internalization of these experiences, lived in the crisis as external and alien to the
self.

PAROLE CHIAVE Psicoterapia della psicosi, post-razionalismo, soggettività, osservatore, sequenzializzazione.

KEY WORDS
Psichosys' psychotherapy, post-rationalism, subjectivity, observer, sequentialization.

*Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica, Università di Siena, ASL 9 Grosseto (Massa M.ma-Follonica).
Investigador clínico del GIP.
INTRODUZIONE: LE PSICOTERAPIE DELLE PSICOSI

La psicoterapia della psicosi è praticata da tempo anche se non esiste un suo statuto fondativo e una
omogeneità nei trattamenti. Già la psicopatologia fenomenologica ci ha fornito metodi e strumenti
per permettere l'esplorazione del mondo psicotico (1,2,3,4). Il modello sistemico-relazionale ci ha
aiutato a capire i contesti e lo scenario familiare dentro il quale si consuma questa trasformazione
(5,6,7,8,9). Altri modelli di derivazione psicoanalitica hanno iniziato l’esplorazione del mondo
interno soggettivo (10,11,12). Gli approcci cognitivisti sono entrati più dettagliatamente e con
modalità più “scientifiche” nei processi mentali coinvolti cercando di valutare le funzioni cognitive
o meta-cognitive interferite o ridotte nel processo psicotico (13,14,15,16). La caratteristica che
hanno avuto questi approcci, per quanto elaborati e ricchi di informazioni sui percorsi e processi
psicotici, è sempre stata quella di porsi, nell'attuazione pratica, come “tecniche aggiuntive” della
modalità abituale, operativa, attuata nei Servizi, e senza mettere in discussione od andare oltre la
diagnosi di tipo descrittivo propria dei sistemi nosografici che prevede quasi automaticamente Linee
Guida di tipo esclusivamente farmacologico. Gli interventi psicoterapeutici nelle psicosi sono
rimasti “a latere”, a coté della prassi concreta (approccio fenomenologico e psicoanalitico),
sviluppando conoscenze raffinate ma poco influenti ai fini dell’intervento terapeutico prevalente,
oppure hanno prodotto interventi più effettivi ed efficaci, riconosciuti a livello clinico-
epidemiologico, ma considerati sempre secondari e integrativi di quelli farmacologici e istituzionali
(terapia familiare, psicoeducazione, interventi meta-cognitivi). In ogni caso negli ultimi anni è
aumentata l'attenzione alla soggettività e la focalizzazione sull'importanza dei fattori emotivi sia
nella genesi e nella progressione del disturbo che nella efficacia della relazione terapeutica (17).
Qui cercherò di delineare una modalità che si pone non come una ulteriore tecnica psicoterapeutica
ma come un modello epistemologico che può aprire nuove prospettive teoriche e di intervento.

IL PROBLEMA DELL'OSSERVATORE E LA SUA RELAZIONE CON LA


SOGGETTIVITA'

Uno degli aspetti più frequenti quando si cerca di studiare la fenomenologia psicotica è la difficoltà
a raccogliere informazioni sull’esperienza soggettiva in corso, cioè capire cosa sta succedendo
dentro la persona, capire come è fatto un delirio e un’allucinazione, capire la successione e il
collegamento dei processi mentali (es. tra immaginazione e percezione), ricostruire insieme alla
persona i contesti all’interno dei quali ha preso forma l’esperienza
delirante/allucinatoria/disorganizzata, capire insomma come la persona abbia cercato di dare una
configurazione coerente, una spiegazione a quanto sentiva accadere dentro di sé e come si sia
gradualmente trasformata la sua visione del mondo e i suoi rapporti con gli altri. Questa
ricostruzione dell’esperienza soggettiva dell’altro fa parte di quel faticoso e difficile processo di
comprensione della psicosi, a lungo dibattuto nella psicopatologia classica ed in quella
fenomenologica, finalmente oggi ritenuto possibile a partire dalla distinzione del dominio
dell’osservatore da quello dell’osservato. La dinamica interna del significato personale ha temi e
modi diversi da quella delle relazioni con l'ambiente, che possono essere colte da un osservatore
(18,19,20). La c.d. incomprensibilità, o inderivabilità della psicosi (21), viene oggi considerata una
caratteristica dell’osservatore più che una qualità dell’osservato, caratteristica che deriva da una
adesione naif dell'osservatore al senso comune, e che deriva dalla ignoranza dei dati contestuali
riguardo alla persona nell'emergenza dell’esperienza sintomatica e alla non considerazione dei
passaggi storici, longitudinali, “dimensionali” attraverso i quali la persona è arrivata a quel punto di
approdo, ovvero il suo percorso evolutivo, quelle che potremmo chiamare le fasi di una crisi
psicotica, sia essa acuta o non, vissute all'interno della persona.
Da questa prospettiva derivano alcune conseguenze. Se proviamo ad osservare alcuni fenomeni che
riguardano l'intervento nelle psicosi, la epidemiologia ci dice che il contatto tra osservatore e
psicotico avviene fino a due anni dopo che la sintomatologia è iniziata (D.U.P. Duration of
Untrated Psychosis). Se poi consideriamo il c.d. periodo prodromico, ovvero quello precedente in
cui il disturbo si manifesta con sintomi sfumati anche se già abbastanza specifici (ma che non
necessariamente daranno luogo ad una malattia conclamata), la media del ritardo di un contatto
terapeutico può durare anche una diecina d’anni. Ed è questa l'esperienza che fanno i terapeuti più
accorti che cercano di ricostruire la progressione della psicopatologia, scoprire che il disturbo era
iniziato, nel racconto della persona, ben prima che producesse cambiamenti comportamentali e
relazionali evidenti. Le dimensioni di questo “ritardo diagnostico” pongono il problema, già
sollevato dalla psicopatologia fenomenologica, della necessità di distinguere il punto di vista
oggettivo da quello soggettivo (22,23); problema ripreso dagli approcci costruttivisti ed in
particolare da quello post-razionalista, con la tematica della distinzione tra il p.d.v. dell’osservatore
da quello dell’osservato. Quelli che ad una osservazione esclusivamente “oggettiva” sono dati
verificabili e socialmente definibili in un linguaggio condivisibile e condiviso nella comunità
scientifica (quel paziente presenta un “delirio di persecuzione”) per l’osservato, dal punto di vista
soggettivo assumono un significato completamente diverso, rappresentano un tentativo, dapprima
informe e “pre-verbale”, poi sempre più definito attraverso l'uso delle competenze narrative fornite
dal linguaggio, di dare ordine e di spiegare un qualcosa che appare confuso, indistinto e che
faticosamente può essere detto e raccontato se assume una forma che abbia almeno un senso per lui.
Naturalmente anche quest’ultima descrizione, pur cercando di cogliere l’aspetto intimo e
idiosincrasico dell’esperienza personale, rimane una descrizione ancora “oggettiva” in quanto
presume di descrivere dall’interno della persona qualcosa che è difficilmente traducibile in
linguaggio; ma è una oggettività, che attraverso un accurato processo di comprensione/spiegazione
(24,25) costruisce la possibilità di un riconoscimento e non di una frattura terapeutica nella quale
l'adesione al trattamento diventi una questione secondaria o formale, o addirittura “obbligata”.
L’esperienza intersoggettiva dell’incontro permetterà poi, a seconda delle possibilità con cui esso si
dispiega, ovvero della capacità dell’osservatore di approntare un setting idoneo, di costruire una
relazione ed un linguaggio comune ai due (o più) interlocutori e tale da permettere all’osservato una
maggiore comprensione della sua esperienza.

NUOVE PROSPETTIVE SULL'INTERVENTO PRECOCE NELLE PSICOSI

In ogni caso, per tornare al problema del ritardo con cui l'emergenza psicotica arriva
all'osservazione, permane uno scarto tra l'emergenza soggettiva, cioè il processo soggettivo per cui
nella persona avviene un mutamento più o meno consapevole e l'emergenza oggettiva o urgenza
clinica, che riguarda il momento e il modo con cui questo cambiamento soggettivo viene
ufficializzato dal contatto con un osservatore, in primo luogo la famiglia e l'ambiente sociale
circostante, poi eventualmente agenzie specifiche come il Servizio pubblico (26,27). Il
riconoscimento dell'importanza di questa distinzione permette una comprensione dello “scarto
temporale” che caratterizza i due momenti, ne permette anche una distinzione nelle modalità di
espressività psicopatologica, e permette forse di aprire una modalità di approccio al fenomeno del
c.d. Intervento Precoce nelle psicosi, più lungimirante e più cauta. Da questo punto di vista la
spiegazione di questo ritardo non è semplicemente dovuto alla paura dello stigma o alla poca
accessibilità/inadeguatezza dei Servizi, ma investe quel processo individuale e sociale di
ufficializzazione, a sé ed agli altri, di un qualcosa che potrebbe restare nell'ambito privato anche per
tutta la vita (v. ad esempio le forme classiche di parafrenia, nelle quali tale “ufficializzazione”
avviene raramente). Se riusciamo a vedere il percorso dell'emergenza psicotica dal p.d.v. soggettivo,
possiamo cogliere questa trasformazione nella persona: dapprima un tentativo privato di mantenere
una coerenza col proprio modo abituale di sentirsi, pur nella stranezza, nella estraneità
dell'emergenza di sensazioni/emozioni nuove, complesse e spesso contraddittorie; successivamente
una modalità di presentarsi al mondo per mantenere un contatto con esso, o di ritirarsi da esso senza
rompere del tutto, costruendo una identità accettabile all'esterno, infine il tentativo, indiretto, di
chiedere aiuto, quest'ultimo non sempre presente.
Proviamo a procedere con delicatezza e attenzione in questa interfaccia tra mondo oggettivo dei
significati condivisi e il mondo soggettivo dei significati personali, informi e incomprensibili in
prima battuta, all’osservatore. Cerchiamo poi di capire se c’è qualcosa che approfondisce questa
non distinzione tra mondo soggettivo e mondo oggettivo e se c’è qualcos’altro che può ridurne la
portata, permettere una maggiore comprensione del mondo soggettivo e a quest’ultimo di non
perdere del tutto i contatti con quello intersoggettivo.

POSSIBILITA' E LIMITI CONOSCITIVI DEI SERVIZI

Nella mia esperienza trentennale come “osservatore situato” in un piccolo Servizio di Salute
mentale per un lungo periodo, circa trent'anni, ho avuto la possibilità, privilegiata, di poter
osservare nel tempo ed in un territorio definito, una piccola comunità nella quale era possibile
cogliere movimenti e percorsi soggettivi avendo a disposizione i tradizionali strumenti di intervento
ma anche la possibilità di organizzare contesti di accoglienza meno soggetti a rigide procedure
burocratiche. Di lavorare con colleghi e operatori, coi quali era possibile approntare diversi punti di
osservazione collocati nei luoghi istituzionali del Servizio, dal SPDC alle Residenze Comunitarie,
agli ambulatori, e coi quali era possibile discutere i dati emersi dalle osservazioni prima di
effettuare qualsiasi intervento.
Il Servizio Pubblico può rappresentare una agenzia impareggiabile di osservazione etologica ed
antropologica dei fenomeni umani, specie in una situazione come quella italiana ove viene sostenuta
una prassi territoriale. Ad esso inoltre viene delegato un potere quasi totale di intervenire nella vita
di una persona nei momenti di crisi, nel senso che, potendo limitarne legalmente il comportamento,
può però in alternativa effettuare scelte difficilmente contestabili, e comunque modificare
comportamenti consolidati, miti familiari, ma anche proporre soluzioni impensabili per il soggetto,
compresa la possibilità, prettamente tipica degli umani, di operare scelte sulla base della
comprensione della sua esperienza vissuta. D'altra parte la drammaticità sociale e familiare con cui
spesso si manifesta la crisi psicotica, genera reazioni emotive intense che investono anche gli
operatori e facilmente li spingono a ricorrere ad automatismi burocratici di intervento, prassi
tacitamente consolidate che mirano a ripristinare rapidamente un equilibrio perduto. Comportamenti
istituzionali che limitano le possibilità osservative e operative, senza cogliere, o meglio ignorando
attivamente, la complessità non solo sintomatologica espressa nella crisi. Si tratta pertanto di vedere
se è possibile fornire agli operatori strumenti conoscitivi ed emotivi che permettano questa
esplorazione limitando gli effetti dirompenti della psicosi anche su di loro (28).

LA PROSPETTIVA POST-RAZIONALISTA DELLE PSICOSI

Il modello post-razionalista delle psicosi è stato gradualmente sviluppato da Vittorio Guidano


dall'inizio degli anni '90 attraverso vari passaggi di cui gli ultimi non sono stati da lui formalizzati
per la sua precoce scomparsa (29).
Guidano considera la psicosi all'estremità di un continuum normalità-nevrosi psicosi, nel quale il
passaggio da un livello all'altro può avvenire anche nell'ambito dello stesso individuo, in periodi del
ciclo vitale, in settori diversi della sua vita e della sua esperienza. Ad es. Guidano rileva come
Beethoven manifestasse il massimo della creatività e dell'astrazione nel settore della musica
(normalità), fosse gravemente limitato nei suoi rapporti sentimentali (nevrosi) e abbia raggiunto in
tarda età chiare manifestazioni deliranti nella convinzione che il nipote, figlio del fratello morto,
fosse il proprio figlio (psicosi). In questa concezione evolutiva, sistemico-processuale, il passaggio
da un livello all'altro diventa comprensibile in base a criteri che possono essere studiati sia a livello
dell'evoluzione filogenetica che di quella ontogenetica.
A livello filogenetico, nella storia evolutiva del primate parlante uomo, Guidano fa notare come
con l’introduzione dell’alfabeto nel mondo greco, circa 600 anni prima di Cristo, e quindi con la
“visualizzazione” delle parole, si ha il passaggio da un mondo orale ad un mondo scritturale. Nel
momento in cui possono essere depositate in un testo, le parole acquistano una separazione
dall’immediatezza dell’hic et nunc propria del linguaggio parlato, si staccano da questo e divengono
pensiero, possibilità di riflessione sull’esperienza trascorsa, che può così essere riveduta, articolata e
arricchita: il linguaggio perde il suo carattere “effimero” del suo essere legato al suono che si perde
subito dopo essere stato emesso, e viene affidato ad un aspetto sensoriale “visivo” che ne permette
la stabilità, la separazione del contesto in cui è stato prodotto, fino a divenire appunto un “testo” che
può essere rimaneggiato, oggetto di riflessione e di manipolazione. Il testo si separa dal contesto.
Tutto ciò è alla base della possibilità di codificare l’informazione in una forma più articolata: di qui
l’incremento delle capacità riflessive e la conseguente formazione di un nuovo “senso di sé”, di una
nuova coscienza e consapevolezza che dà forma, a partire dall’invenzione della scrittura ma ancor
di più dalla diffusione della conoscenza scritta attraverso l’invenzione della stampa, a nuove e più
raffinate e complesse forme di auto-consapevolezza (24,29,30,31) Ci sono altri autori
fondamentali che chiariscono questo concetto (32,33,34,35,36,37,38,39,40), mentre colleghi post-
razionalisti hanno articolato questo lavoro lasciato aperto dalla scomparsa di Guidano
(41,42,43,44,45,46).
Dal punto di vista ontogenetico l'acquisizione di una capacità scritturale coincide con l'acquisizione
graduale, nel rapporto interattivo dell'attaccamento, delle capacità cognitive e meta-cognitive, le
quali vanno a configurare quello che Guidano chiama mentalismo e che sono costituite in
particolare dalla capacità di comprensione della mente altrui e dalla capacità di mentire agli altri e a
sé stessi (auto-inganno). Vediamo meglio nel seguito questi aspetti considerando le categorie che ci
permettono di comprendere meglio la possibilità di un passaggio tra livelli di normalità a quelli di
nevrosi e a quelli di psicosi di uno stesso significato personale.

DIMENSIONI DI SCOMPENSO PSICOTICO

1)- concretezza - astrazione


2) - integrazione - non integrazione nel sé, sé
3) - rigidità - flessibilità e generatività
4)- contestualizzazione e sequenzializzazione

1) Dimensione concretezza-astrazione
Per concretezza intendiamo la pregnanza di una percezione (un oggetto, un gesto, un
comportamento) còlta nel mondo, negli altri, oppure dentro di sé. Vivere un’esperienza
“concretamente” vuol dire essere presi, definiti, non poter prescindere dalle sensazioni ed emozioni
attivate da questa esperienza. Un esempio “normale” di concretezza potrebbe essere il sentirsi
totalmente presi da un affetto (es. l’innamoramento), vivendone concretamente i dettagli, le
sfumature senza possibilità di pensare ad altro. Una situazione patologica “nevrotica” potrebbe
essere quella di una attivazione di paura (es. attacco di panico) di fronte ad un oggetto o ad una
situazione che nella storia della persona è legata a temi di pericolosità del mondo. In questo senso l’
“oggetto fobico” diventa la concretizzazione di un aspetto più astratto particolarmente pregnante
nell’esperienza della persona, la paura. In una situazione patologica “psicotica” lo stesso evento che
in un nevrotico attiverebbe un attacco di panico, pur avendo spesso la capacità di attivazione
neurovegetativa analoghe a questo, provoca “in più” una sensazione così intensa di minaccia che il
soggetto la “concretizza” nella forma di una allucinazione o di un delirio a carattere persecutorio.
Faccio notare che la drammaticità “oggettiva” che assume, per gli altri ma anche per il soggetto
stesso, l’esperienza allucinatoria o delirante tende a far passare in secondo piano il corredo della
sintomatologia neurovegetativa “nevrotica” tipica dell’attacco di panico, sintomatologia che in
genere rimane presente nella situazione psicotica.
Le capacità di astrazione,
astrazione che diventano sempre più articolate nell’infanzia con l’emergenza del
linguaggio, e che si dispiegano pienamente durante il periodo adolescenziale, ci permettono di
articolare ed elaborare l’esperienza concreta che viviamo momento per momento, vedendo di questa
più aspetti, vedendola da più punti di vista, e confrontandola, attraverso il linguaggio, col mondo
dei significati condivisi. Lo sviluppo delle capacità narrative, ovvero le capacità di raccontare e di
“raccontarsi”, permettono il dispiegamento delle capacità di astrazione.
La capacità di astrazione pertanto ci permette di selezionare, graduare, modulare, attenuare
l’intensità emotiva con cui viviamo un’esperienza perturbante.
In psicologia evolutiva vediamo bene i passaggi da modalità di attaccamento molto concrete (il
bambino non può fare a meno del contatto fisico con la madre) a forme più astratte (basta vederla o
sentirne la voce…) ancora prima del completamento delle capacità di linguaggio. La capacità di
astrazione troverà la sua maggiore espansione durante l’adolescenza con l’emergenza delle capacità
di pensiero logico-formale.
E’ evidente che un’astrazione molto elevata permette alla persona di distaccarsi dalla concretezza
della sua esperienza immediata e, attraverso un uso “esclusivo” del linguaggio o di altre capacità
“simboliche”, creare nuove forme di esperienza di sé e del mondo. Basti pensare, ad esempio, ai
livelli di astrazione che si possono raggiungere nella creazione e nella fruizione di opere letterarie,
nell’arte figurativa, nella musica: una raffinata capacità di astrazione è sempre partita da una intensa
percezione “concreta” delle cose e delle situazioni còlte nella loro immediatezza per arrivare poi a
trascendere questa esperienza immediata e creare così nuovi mondi comunicabili e comprensibili
agli altri esseri umani, e capace di suscitare sentimenti profondi (Guidano faceva spesso l’esempio
della capacità che aveva la poesia di Leopardi di evocare emozioni universali dell’ “infinito” a
partire da una esperienza molto concreta di limitazione del suo campo visivo da parte di una siepe…
“e questa siepe, che da tanta parte dell’ultimo orizzonte il guardo esclude..”)
E’ possibile poi che, almeno in alcune forme di psicosi schizofreniche, tipiche del mondo moderno,
le capacità di astrazione possano particolarmente svilupparsi, almeno in alcuni settori di esperienza
della persona (47,48), generando una iper-consapevolezza che tende a staccarsi dalle esperienze
concrete di vita sino ad escluderle e a cancellarle totalmente. E’ come se i contenuti di questa stessa
esperienza “iper-astratta”, ad esempio i contenuti linguistici, diventassero essi stessi oggetto di
riflessione perdendo le connessioni con l’esperienza “oggettiva” quella condivisibile socialmente,
generando così nel soggetto un senso di irrealtà e il corredo di sintomi psicotici conseguenti, con il
senso di non delimitazione dal mondo esterno, di non esistenza.

2) Dimensione integrazione-non integrazione


Uno o più dati di esperienze critiche, in genere in seguito ad emergenze affettive, non riesce ad
essere riconosciuto ed accettato nel “sé”, ovvero dà un effetto discrepante col “senso di sé” in corso
e pertanto viene ritenuto esterno ed estraneo. Questa difficoltà è generalmente in relazione ad una
impossibilità di utilizzare le capacità ordinatrici dell’esperienza rappresentate dal linguaggio. Si
parla dunque di una “incapacità o difficoltà narrativa” di una esperienza che pure, essendo stata
provata, non può essere integrata ma neppure eliminata dal sé. Il senso di estraneità e di non
appartenenza al Sé, unito a questa difficoltà narrativa, è alla base delle esperienze allucinatorie o
deliranti. Si pensi ad esempio al senso di fallimento che può provare un soggetto con
organizzazione D.A.P. in seguito all’incapacità di affrontare una situazione lavorativa o ad una
delusione/fallimento affettivo, la cui accettazione lo porterebbe ad una considerazione
dell'immagine di sé non accettabile, almeno per gli strumenti “narrativi” di cui dispone: deve
trovare un modo “semplice” per spiegarselo, e per far questo può attribuirne la causa a qualcuno o
qualcosa di “esterno”, ad esempio pensare che ci sia qualcuno che ha organizzato il suo fallimento.
Oppure, come in un caso riferitoci da un giovane schizofrenico con organizzazione DAP,
“concretizzare” questa sensazione di incapacità a fare qualsiasi cosa, col senso di annichilimento
prodotto in lui da uno sguardo del padre, in seguito al quale lui interruppe qualsiasi attività sociale e
cominciò a diventare aggressivo verso i genitori.
Un contenuto di esperienza estraneo al Sé (non riconosciuto) può quindi diventare un qualcosa di
subìto e non decodificato che può essere tenuto fuori dalla coscienza mediante una attività motoria
che tende ad escludere una qualsiasi narrativa, una iper-attività (forme maniacali), ipoattività
(catatonia), disorganizzazione del comportamento; oppure può essere non processato attivando una
modalità prevalentemente sensoriale, una perturbazione esterna che parla alla persona
indipendentemente da lei con una voce che gli dice quello che non riesce a dirsi da solo
(allucinazione o percezione delirante) ; può viceversa essere processato con una modalità cognitiva
in cui si tenta una riconfigurazione narrativa (dal delirio più o meno strutturato alla
disorganizzazione del discorso); da ultimo può essere processata con una modalità narrativamente
discontinua e con una prevalente modalità relazionale, agìta emotivamente nella relazione con
atteggiamenti oppositivo-provocatori, aggressivi, acting-out fino alla chiusura autistica (es.
borderline).

3) Dimensione flessibilità-rigidità
La capacità di un sistema individuale di utilizzare le capacità di astrazione e di integrazione
determinano nel suo insieme la possibilità di essere sufficientemente flessibili: ovvero la capacità di
maneggiare la propria esperienza in maniera più articolata, di essere “generativi”, di saper
formulare diverse ipotesi e spiegazioni di una esperienza particolarmente discrepante col senso di
sé e di conseguenza mettere in atto comportamenti variabili a seconda delle circostanze.
Questa dimensione risente molto della capacità di costruire un rapporto intersoggettivo con gli altri,
di sviluppare competenze sociali, che permettano di arricchire, articolare, modificare, almeno in
parte, punti di vista, attitudini, disposizioni d’animo.
Vediamo come può essere rappresentata un’esperienza critica per il soggetto, nel passaggio da una
dimensione di astrazione, di integrazione e di flessibilità propria di una condizione di “normalità”,
ad una dimensione di minore astrazione (“nevrosi”) fino ad una dimensione di estrema concretezza,
di non integrazione e di rigidità proprie di una condizione di “psicosi” nelle quattro organizzazioni
di significato personale (Guidano 19,49,50,51): vedi Tavola 1.

Tavola 1 Dimensioni di coerenza sistemica


+astrazione < - - - - - - - - - - - - - -> +-
concretezza
+integrazione <- - - - - - - - - - - - - - - -> +non -
integrazione
+flessibilità < - - - - - - - - - - - - - - - > +
rigidità
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANIZZAZIONE D.A.P.

NORMALITA’ < ------------ > NEVROSI < ------- >


PSICOSI

Lo sguardo degli altri


mi mette in soggezione

Lo sguardo degli altri


mi fa arrossire

Lo sguardo degli altri mi dice che..


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANIZZAZIONE FOBICA

NORMALITA’ < ------------  NEVROSI < ----------- 


PSICOSI

L’allontanamento dalla
base sicura mi provoca
preoccupazione
…Mi fa perdere il controllo
(attacco di panico)
…Sento voci minacciose..
ORGANIZZAZIONE DEPRESSIVA

NORMALITA’ <---------- NEVROSI <----------- PSICOSI

Un evento di “perdita”
mi fa sentire solo
Un evento di perdita
paralizza la mia vita
…Il mondo va in rovina
ORGANIZZAZIONE OSSESSIVA

, NORMALITA’ ------- NEVROSI ----------- PSICOSI

Devo essere sempre certo


delle mie scelte
Per essere certo devo rifare
la stessa cosa più volte
Se non sono certo di una cosa
è il diavolo che mi perseguita
4)Dimensione “capacità di sequenzializzazione”

Tutte le precedenti dimensioni possono essre contenute in un concetto più ampio, che è quello della
contestualizzazione, ovvero la capacità tipicamente umana di sintonizzarsi sull'ambiente emotivo e
relazionale di crescita per ricevere le informazioni necessarie alla vita. Negli umani queste capacità
di sintonizzazione acquisiscono un carattere prevalentemente affettivo per cui definiscono le
possibilità di sopravvivenza non solo fisica ma specialmente quella conoscitiva ed emotiva
(Bowlby, 1988). Senza una buona capacità di sintonizzazione emotiva non è possibile acquisire
conoscenza e una sufficiente autostima che dia un accettabile senso di sé. Ma ciò che ci rende
specificamente umani non è solo questa capacità, ma anche quella di decontestualizzare
l'informazione dal “contesto immediato” in cui si è immersi, per poterla collegare con altre
informazioni già acquisite e, attraverso un processo di astrazione ed integrazione, poter ampliare il
proprio punto di vista. Questa è una capacità che viene “raffinata” con l'ingresso del bambino in un
mondo “scritturale e richiede, appunto, competenze scritturali. Guidano ha introdotto il termine
“sequenzializzazione” negli ultimi anni della sua ricerca “La sequenzializzazione considerata
all’interno della teoria narrativa… è il rapporto tra il framing, (la struttura), cioè la qualità nel
senso di astrazione, articolazione e flessibilità nella sequenza dell’esperienza, e ciò che si chiama
regolazione emozionale” ovvero “c’è una correlazione tra il livello della regolazione emozionale,
che è il livello del fluire dell’esperienza immediata e il livello del framing che è il modo con il quale
uno inizia a riordinare sequenzialmente con il linguaggio e con il pensiero, il fluire
dell’immediatezza dell’esperienza…Se si osserva nel paziente una qualità emotiva che lo danneggia
molto e che viene vissuta come sintomo, tale aspetto si evidenzierà nel fatto che la struttura
narrativa è molto povera e, come conseguenza, non avrà un’adeguata regolazione emotiva” (31).
Nell’evoluzione del modello post-razionalista, Guidano pone sempre più il focus sui processi con
cui l’essere umano cerca di articolare la propria esperienza di vita, spiegandosela e dandole
significato: l’attenzione ai processi di sequenzializzazione si collega agli studi di Bruner (32) e
Dewart (52) e ad un approccio “soggettivista” o “simulazionista” al tema emergente negli anni ’90
della metacognizione e della “teoria della mente” (53,54,55).
La sequenzializzazione, come attività riordinatrice della esperienza, segue tre principali modalità: è
temporale nel mettere in ordine cronologico gli eventi esperiti, nel riconoscere un prima e un dopo,
è logico-causale, nel senso di stabilire connessioni di causa-effetto tra eventi interni o esterni, è poi
in particolare tematica nel senso che collega temi sensoriali, affettivi, provenienti da diverse
esperienze dando una coloritura affettiva complessa e variegata ma coerente col senso di sé,
sganciando gli eventi che l'hanno suscitata dall’esperienza immediata.
Su questo ultimo aspetto Guidano riprende la distinzione operata da Dewart tra “linguaggio
fattuale” e “linguaggio tematico”. Mentre il primo, il linguaggio fattuale, è un commento o una
riflessione su qualcosa che sta accadendo o che è accaduto, molto simile alla vocalizzazione e allo
scambio di segnali che si osserva negli animali, e in particolare, nelle scimmie che non apporta
perciò molte informazioni, se non di dettaglio, su ciò che stiamo sperimentando, il linguaggio
tematico è la capacità propria del linguaggio semantico di mettere in relazione e di integrare un
insieme di elementi esperienziali in un tema con un inizio, uno svolgimento ed una conclusione
permettendo così di trasformare l’immediatezza dell’esperienza in informazione che si può
mantenere indipendentemente dagli eventi che l’hanno prodotta. Questa è la capacità più grande
del linguaggio umano che ha richiamato l’attenzione dei ricercatori: il linguaggio cioè compie
un’operazione che consiste nel separare, in ogni esperienza importante, il contenuto affettivo da
quello informativo. Così, ciò che è affettività vissuta nell’immediatezza (il vissuto) diviene
informazione che può essere concettualizzata e separata dall’evento originario che l’ha prodotta.
In questo modo nei temi possiamo cogliere un inizio, uno svolgimento e una fine, attraverso i quali
possiamo ordinare i fatti che caratterizzano la nostra vita, che divengono così strutture informative
stabili. Il linguaggio tematico crea una coscienza tematica… la coscienza tematica si mantiene
come un senso di sé differenziato dagli eventi (31).
Guidano considera lo sviluppo della “sequenzializzazione” in parallelo con lo sviluppo del
bambino, sottolineando però come questo processo di riordinamento conoscitivo abbia origine ben
prima dello sviluppo del linguaggio: Il linguaggio è una capacità che appartiene al bambino da
prima che inizi a parlare… Il linguaggio è la capacità di porre l’esperienza in un ordine di
sequenze che si può avere anche senza la parola: è una capacità di organizzare i dati
dell’esperienza con o senza la parola.
Questa capacità, presente sin dal primo anno, compare a due anni e mezzo, quando appaiono le
Organizzazioni Centrali di Attaccamento, quando i primi modelli di attaccamento diventano
abbastanza stabili, dato che il bambino ha una capacità di sequenzializzare totalmente
autobiografica: la sequenzializzazione è già divenuta suddivisione in sequenze di un testo, secondo
Bruner. Bruner fu molto abile a dimostrare che i bambini già a 2 anni e mezzo si rendono
consistente l’esperienza, senza dirlo ai genitori, dato che di continuo se la raccontano e la
organizzano in un racconto. Fece un esperimento bellissimo ed elegante con una bambina di 2 anni
e mezzo; le mise una microspia nel letto e potè vedere che la bambina si raccontava i fatti che
erano stati importanti per lei durante il giorno. Se li raccontava più volte ed il dargli forma era già
un processo di sequenzializzazione narrativa che diventava autobiografia già molto ben strutturata.
Avveniva tutti i giorni e organizzava i momenti più importanti. (31)

In questo senso per Guidano lavorare sulla capacità di sequenzializzazione diventa il processo
basico di una psicoterapia, un processo ordinatore delle tonalità emotive non adeguatamente
integrate nel sistema personale per una “povertà” delle capacità narrative. E’ evidente che tale
modalità di lavoro presuppone una conoscenza accurata delle modalità con cui si struttura nello
sviluppo ontologico questo processo di modulazione delle tonalità emotive proprio del “primate
parlante” uomo, così come necessita di una altrettanto buona conoscenza specifica di come questi
processi possano essere stati elaborati da “quella” persona che abbiamo di fronte nella terapia in
base alle sue capacità di astrazione-concretezza, di integrazione nel Sé, di flessibilità e generatività.
Per questo è importante costruire un modello che organizza l’intervento sulla soggettività della
persona, dal punto di vista di come questa vive la sua esperienza, intervento che fonda la possibilità
di un cambiamento terapeutico attraverso la ricostruzione “dall’interno”, di una trama narrativa che
riconnetta i pezzi dispersi e non riconoscibili, attraverso una modalità comprensiva e non persuasiva
(51).

SEQUENZIALIZZAZIONE E PSICOSI

La capacità di ordinare, di “mettere in sequenza” i contenuti della propria esperienza, specie in aree
e situazioni o passaggi di vita critici nelle quali sono ancora precarie le capacità di integrazione (v.
adolescenza), viene ritenuta una delle competenze che più vengono compromesse nella psicosi.
Dice Guidano, sempre nell’intervento di Siena del 1998 “Se noi ci riferiamo al livello individuale di
ciascuno di noi, ogni bambino nasce in un mondo orale, non importa se viviamo in un mondo post-
informatico o super-scritturale, ogni bambino, perlomeno fino ad un’età variabile fra i 4/5 anni,
più verso i 5 anni, è essenzialmente in un mondo orale, e lo si vede dal tipo di gestione
dell’informazione che ha. Il bambino va per ritmi, per analogia, vuole che le fiabe, i racconti siano
ripetuti sempre allo stesso modo. Il mondo scritturale comincia ad apparire indipendentemente
dalla scuola, questo è interessante: è perchè il bambino è a contatto con i genitori che vivono in
una dimensione scritturale. Comincia a comparire fra i 4/5 anni, quando compare quello che
Bruner chiama il “doppio scenario”, compare la prima distinzione fra interno ed esterno. E’ quello
che nella “teoria della mente” si vede quando i bambini riescono a superare il test della falsa
credenza. Però quello che mi sta a cuore è che lo sviluppo di questo metalinguaggio di significati,
questo linguaggio mentale per articolare l’interno, comincia verso i 4-5 anni, ma ha uno sviluppo
molto lungo, molto graduale, che nella maggior parte dei casi è compiuto al 75%, neanche al
100%, verso i 18 anni. Quindi, voglio dire, è uno sviluppo, questo del metalinguaggio per
visualizzare l’interno, che prende 14 anni di tempo per svilupparsi in maniera più o meno
articolata. Tutto questo per dire che uno sviluppo così lento e graduale, per durare 14 anni di
tempo, ha una serie di possibilità enorme di venire interferito od ostacolato. Di fatto quello che noi
vediamo in certe situazioni di pazienti è che quando si è in una situazione di sovraccarico emotivo,
di pre-attivazione emotiva di emozioni perturbanti, intense e incontrollabili noi vediamo una specie
di break-down, di dissolvimento della capacità di sequenzializzazione scritturale. (30).

Nel disturbo psicotico si ha il massimo di scollegamento rispetto agli altri disturbi, di divaricazione
tra l’interno, il senso di sé, e l’esterno, nell’attribuire quanto si prova a qualcosa di estraneo,
esterno. Tanto l’esperienza emersa in coscienza è perturbante e pervasiva (pensiamo all’apparire
della sensazione che tutti ti stiano osservando criticamente quando esci per strada fino a configurare
“idee di riferimento”) tanto induce la persona a considerarla un qualcosa di inaccettabile, che non
gli può appartenere, perciò da respingere e attribuire a qualcuno o qualcosa esterno al Sè. Se le
capacità di sequenzializzazione sono già parzialmente inadeguate o compromesse, è possibile che le
emozioni suscitate nella fase di vita attraversata non possano essere facilmente ricondotte
narrativamente all’immagine di sé in corso, che la persona già faticosamente cerca di mantenere: è
qui la difficoltà di integrazione.
Nella pratica clinica il problema è quali possano essere i passaggi per ripristinare (o costruire forse
ex-novo) delle capacità di sequenzializzazione “scritturali” individualmente più funzionali e
socialmente più accettabili. Quello che appare conseguente, se si affronta il problema da questo
punto di vista, è che non è possibile ricorrere, in prima battuta, a modalità di interazione linguistica
che sono proprio quelle più evidentemente compromesse nella crisi psicotica. Si tratterà di
predisporre strumenti ambientali e relazionali adeguati a quello che sta accadendo nella persona.

Come abbiamo visto nell’esperimento citato in precedenza da Bruner sulla bambina di due anni e
mezzo sappiamo che a livello evolutivo una struttura narrativa è presente nel bambino anche prima
dell’acquisizione del linguaggio, nelle modalità stesse con cui costruisce la sua esperienza di sé,
degli altri e del mondo attraverso le interazioni con le figure di attaccamento. Una ricerca svolta
qualche anno fa nel Servizio Psichiatrico di Massa Marittima (43) ha dimostrato come gli psicotici
erano perfettamente in grado di capire la falsa credenza se rappresentata direttamente in una scena
dallo sperimentatore, mentre “fallivano” in percentuale statisticamente significativa quando la
stessa situazione di falsa credenza veniva presentata all'interno di un racconto nel quale dovevano
orientarsi, immedesimandosi nei personaggi, capendone le intenzioni e le emozioni provate. Esiste
dunque una forma di configurazione dell’esperienza precedente alla acquisizione e alla
stabilizzazione del linguaggio, che presenta aspetti molto simili al “mondo orale” in cui vivevamo
fino a 3.000 anni fa, in cui viviamo ancora quando siamo bambini, e nel quale erano presenti
modalità che, se pur con modi diversi, sembrano ripresentarsi nella psicosi.
Quello che noi vediamo è che nella crisi psicotica si mantiene, si configura, o si riorganizza una
modalità narrativa pre-verbale o non-verbale che segue regole di riconfigurazione dell’esperienza
non sequenzializzate, ma basate sull’esternalizzazione concreta delle percezioni e delle emozioni
che provengono dall’esperienza del soggetto.
UN CASO CLINICO

Cercherò di riassumere qui l’applicazione di questa metodologia in un caso nel quale sono
prevalenti gli aspetti psicoterapeutici duali, anche se l’intervento duale è stato reso possibile dal
retroterra “base-sicura” fornito dal Servizio.
Una mattina ricevo una telefonata di un pediatra che mi segnala come una sua paziente, che ha partorito
pochi giorni prima, le ha confidato in preda all’angoscia di aver paura di uccidere la propria figlia neonata.
Dopo un’ora la donna viene al Servizio ove lavoro accompagnata dal marito che ha passato la notte insonne
vicino a lei.
Riesco a farla accomodare nel mio studio vincendo la sua diffidenza, e quella del marito, nei confronti di ciò
che per lei rappresento, il mondo della follia da cui ha cercato di tenersi lontana per anni, in particolare per
una esperienza destrutturante, che ha già vissuto durante la prima gravidanza avvenuta cinque anni fa, con
una grave sintomatologia anoressica non trattata. Si siede vicino al marito al quale si stringe impaurita.
Anna è in preda ad una continua agitazione, mi guarda cercando di cogliere nel mio sguardo indicazioni su
quello che le sta accadendo, tutto ciò che percepisce nel momento sembra denso di significati minacciosi e
infausti. Una voce ascoltata oltre la porta è un segnale contro di lei, il telefono che suona all’improvviso è
sicuramente la notizia che all’altra sua bambina di cinque anni è successa una disgrazia…
Il primo obiettivo dell’intervento è mantenere aperto per lei un collegamento col mondo oggettivo che in
questo momento sono io a rappresentare, e con esso la possibilità di raccontare quello che le sta
succedendo. Per fare questo, aiutato dalla collega psicologa tirocinante, devo continuamente rassicurarla
dandole informazioni “oggettive” su quello che a lei sembra confuso e minaccioso, e mantenere un clima di
accoglimento calmo e sereno (creare la base sicura). Le comunico implicitamente che non mi spaventa
quello che le sta accadendo ma che voglio riuscire a capire… a volte la interrompo quando non capisco
quello che vuole dire, spingendola delicatamente a spiegarsi meglio (sintonizzazione sui significati
condivisi). Lei mi guarda di continuo facendomi capire che per lei è fondamentale rimanere collegata con
una fonte esterna di informazione per mantenere un senso di sé, spesso si arresta nel discorso per essere
sicura che “sta dicendo bene”. Questa modalità di ricerca continua di conferme da una figura significativa
esterna continuerà per tutta la terapia assumendo caratteristiche via via più astratte e sarà oggetto di
riflessione sul suo tema di significato (prima ipotesi su un tema organizzativo). Le spiego che per la terapia
è fondamentale che io capisca quello che le sta accadendo e che la interromperò quando questo non avviene
(sintonizzazione e interazione metacognitiva): questo sembra rassicurarla e spingerla a collaborare. Lei
perde continuamente il filo del discorso, io devo sforzarmi per aiutarla a ricollegare gli episodi che mi
racconta; mi faccio aiutare su questo dal marito (sequenzializzazione cronologica e causale).
Il giorno prima Anna ha confessato al marito che prova da tempo un irresistibile impulso a far del male a
sua figlia e ha chiesto aiuto a lui spinta dalla disperazione. In realtà ha passato tutta la gravidanza con la
presenza di pensieri intrusivi di questo tipo che si sono poi trasformati in voci: esse hanno preso
gradualmente corpo al punto che aveva l’impressione che uscissero dalla televisione. Non ha più potuto
guardare la TV… mi conferma che in particolare non sopportava di sentir parlare del “giallo di Cogne”.
Io le esplicito la mia opinione sul fatto che avere questi pensieri non è una cosa così anormale (confrontare
la soggettività col mondo oggettivo), lei si ribella come se fossi un mostro. Cerco di rassicurarla dicendole
che avere pensieri omicidi verso una persona cara è possibile, che tra pensieri e azioni c’è differenza, ma lei
si indigna ancora di più. E’ evidente come un intervento “razionalista” come questo non è compatibile con
il mondo dei significati di Anna. Successivamente, passati alcuni incontri, riprenderò questo argomento con
lei e costruirò lentamente l’ipotesi che è possibile provare aggressività, che questa si può esprimere più o
meno concretamente, e potrò fare un primo collegamento tra la sua esperienza di attaccamento con la
propria madre e le emozioni provate verso le figlie: già in questa prima visita mi confida, come ricordandolo
per caso, che quando era piccola, la madre, la mattina appena sveglia, le diceva spesso che aveva pensato di
ucciderla. Ma nel primo incontro mi racconta anche che una iniziale sensazione di poter uccidere,
manifestatasi con un rimuginìo interno ed immagini intrusive, l’ha provata subito dopo un aborto avvenuto
nei primi tempi della relazione col marito, cosa di cui Anna non ha mai parlato con nessuno.
Il primo incontro dura due ore e mezza e si chiude con uno scontro sulla necessità di prendere una terapia
farmacologica. Per evitare il ricovero, che per Anna rappresenta una separazione intollerabile dalle figlie e
l’inizio di un percorso psichiatrico simile a quello della madre, cronicamente affetta da “depressione”, cerco
inutilmente di “convincerla” con tutti gli argomenti razionali che mi vengono in mente. Anna ha anche la
paura di “perdere il controllo” prendendo psicofarmaci, che non ha mai assunto in vita sua. Consapevole
che altrimenti non mi resterebbe che effettuare un ricovero obbligatorio, utilizzo la relazione che si è creata
ormai tra di noi per fare una forzatura… le esprimo la mia decisione e con un tono duro e un po’ rabbioso,
ma corrispondente alla gravità della sua situazione psicopatologica, faccio una forzatura emotiva su di lei
facendomi aiutare dal marito (lui si mette a piangere minacciando teatralmente il suicidio se lei non
prenderà le medicine1) che sbloccherà la situazione (utilizzo dell’intersoggettività per mantenere un
collegamento col mondo oggettivo).
Il giorno dopo Anna ritorna sorridente ringraziandomi per averla fatta dormire alcune ore, per la prima
volta dopo molti giorni. Comincia già, in questo secondo incontro, a mettere in dubbio la esternalità del
fenomeno allucinatorio. Col progredire del lavoro Anna attribuirà alle voci una origine interna ed in seguito
parlerà di “pensieri” suoi.
Le comunico quali sono le modalità con cui porterò avanti la terapia, e che elemento fondamentale per la
guarigione sarà il racconto di quanto le accade e quanto le è accaduto. Accetto la presenza del marito per
più di metà dell’incontro: nelle prime venti sedute il marito sarà sempre presente per circa metà del tempo,
poi gradualmente diminuirà la sua presenza, fino a non partecipare più, di sua iniziativa. La sua
partecipazione alla terapia in questa prima fase è fondamentale non solo per aiutare la moglie a mantenere
il filo temporale degli eventi (sequenzializzazione cronologica), ma anche come presenza affettiva che
attraverso la mediazione terapeutica ripristina un comportamento i attaccamento nella coppia che si era
deteriorato gradualmente già da molti anni (riattivazione del sistema di attaccamento)2.
Iniziamo così a lavorare sulla sua esperienza. Le chiedo di raccontarmi la storia del suo disturbo, le dico
che è importante sapere quando è cominciato e come è evoluto nel corso del tempo. Nei primi incontri porto
avanti parallelamente la ricostruzione, anche attraverso i “compiti a casa”, di tutti gli episodi critici. Anna
ha difficoltà a parlarne … “Ma si deve proprio fare?… Va bene… se lo dice lei…” Per lei anche il semplice
scrivere quello che è successo, scrivere che “ha avuto il pensiero di sbattere la testa della figlia contro il
muro” rappresenta concretamente la possibilità di attuare il gesto temuto, per cui all’inizio non riesce a fare
i compiti… non la forzo, aspetto pazientemente e piano piano arriva a farlo spontaneamente… “Se serve per
la terapia…”. Gradualmente riesce prima a parlarne, poi a scriverlo mettendo in relazione eventi accaduti
con sensazioni ed emozioni provate (sequenzializzazione causale); è per lei una grande scoperta
l’accorgersi che lo scrivere sul quaderno “come si è sentita durante un episodio critico” le procura una
attenuazione dei pensieri aggressivi (astrazione e integrazione narrativa).
E così, tornando progressivamente indietro, Anna mi parla dell’angoscia con cui ha vissuto questa
gravidanza, con un marito disattento ed una famiglia d’origine lontana, del crescere di un senso di
“incapacità” personale ad andare avanti. Nei primi incontri faccio anche una breve “storia di sviluppo”
dalla quale emergono dati interessanti sulle modalità dell’attaccamento e dei temi di significato personale:
una inversione del rapporto di attaccamento con la madre, malata cronicamente di depressione e soggetta
pertanto a ricoveri durante i quali lei, figlia maggiore, doveva occuparsi dei fratelli ed era soggetta a
violenze da parte di alcuni parenti. Una breve adolescenza vissuta in famiglia (della quale ricorda un

1 La terapia farmacologica iniziale è stata 5+5 mg. di olanzapina e 2,5 mg di lorazepam. Dopo una settimana ho
ridotto e poi sospeso il lorazepam. Dopo due settimane ho ridotto l’olanzapina a 5 mg/die e dopo due mesi a 2,5/die.
La terapia neurolettica è stata sospesa al 5° mese. A un mese dall’esordio ho iniziato una terapia antidepressiva con
S.S.R.I. che è durata circa 1 anno.

2 Mi sembra importante sottolineare come la scelta di utilizzare la presenza del marito abbia contribuito alla
possibilità di attuare una psicoterapia narrativa. Da notare che il marito ha una personalità “fobica”, preoccupato
sino alla paralisi emotiva per quanto avrebbe potuto fare la moglie e molto attento a controllare quanto altri
potrebbero fare alla moglie, per cui all’inizio aveva un chiaro atteggiamento diffidente sul mio intervento. La sua
partecipazione ha permesso di contrattare una sua attenta collaborazione all’accudimento della bambina, che ha
svolto con diligenza nei primi tre mesi, rinunciando anche ad un lavoro autonomo e quindi non retribuito. Non ho
mai prescritto al marito di controllare la moglie, lo ha fatto spontaneamente, con il mio tacito consenso, senza
lasciarla mai sola per un minuto nelle prime settimane, poi allentando gradualmente la presa fino a lasciarla sola
anche per tutto il giorno dopo tre mesi circa, quando è tornato al lavoro. Non sono mai intervenuto direttamente
nella relazione di coppia, ma ho dato alcuni “consigli” di comportamento da attuare con le bambine.
periodo di “inspiegabile” obesità durante il quale i genitori la consideravano esplicitamente “cretina”) ed
un precoce allontanamento dalla famiglia alla ricerca di figure di riferimento affettive.
La ricostruzione narrativa della sua esperienza e della sua storia procede sempre lungo la linea del partire
dall’immediato, dal qui ed ora, stimolandola a collegare tematicamente (sequenzializzazione tematica) gli
episodi avvenuti con altri in passato e ricercando in essi analoghe situazioni affettive (o di evitamento).
In questo processo la relazione base-sicura è lo strumento continuo di lavoro che permette a lei di esplorare
la sua soggettività. Ed anche “ciò che accade tra noi” nella relazione è oggetto di riflessione costante. Una
interessante interazione con lei ha luogo in quarta seduta quando, entrata allegra ed elegante, si arresta
guardandomi spaventata e chiedendomi cosa sta succedendo, pensa di aver sbagliato qualcosa; mi accorgo
di avere uno sguardo cupo perché contrariato da un evento appena occorso, indipendente dalla sua
presenza. Le dico che non dipende da lei, che stavo pensando ad una cosa mia (interazione metacognitiva).
Ce ne vuole per convincerla che lei non c’entra, che la mia cupezza non è una informazione su di lei, ma su
di me. In seguito ritorneremo su questo episodio, associandolo ad altri simili, per analizzare con lei la sua
dipendenza dal giudizio esterno (ri-costruzione di un significato personale).
Follow-up a sei mesi: Anna ha ripreso una vita familiare tranquilla. Ha ancora pensieri intrusivi che
riguardano la possibilità di fare del male a qualcuno, ma è abbastanza consapevole che essi fanno parte di
una sua “aggressività” che ha imparato a riconoscere e controllare. Passo importante a questo scopo, è
stato il collegare questi episodi di rabbia verso la bambina con altri analoghi verso altre persone
(astrazione) e che riferisce al sé (integrazione). La psicologa tirocinante le ha fornito appoggio affettivo,
con visite domiciliari, assistendola nel compito di ripristinare il sistema dell’attaccamento con la figlia. La
frequenza delle visite ambulatoriali è stata di tre volte alla settimana nel primo mese, di due nel secondo
mese, e attualmente è di una volta a settimana durante il primo anno.
Follow-up a 3 anni: ha effettuato la terapia antidepressiva per un anno, poi l’ha sospesa: da due anni non
ha più preso farmaci né avuto episodi che abbiano comportato interventi psichiatrici. Abbiamo diradato le
visite a una ogni due mesi. E’ interessante notare come la tematica del “controllo dell’aggressività”sia
sempre un tema centrale nella vita di Anna e quello ricorrente che affrontiamo nei colloqui psicoterapeutici,
esplorando tutti gli ambiti di vita in cui questo si manifesta, specie nel rapporto con il marito. Anna ora
riconosce come proprio il tema ogni volta che emerge non solo nel rapporto con le figlie, ma anche con il
marito e con gli altri (internalizzazione e integrazione del tema discrepante), riesce a raccontare con
precisione i contesti in cui questo si verifica con un lavoro di “messa a fuoco” fatta col terapista (uso della
moviola). L’aggressività ora è espressa con minore intensità, più variegata e con modalità diverse (verbali e
immaginative) e con tempi più brevi (flessibilità e astrazione). Anna riesce a parlarne con tranquillità,
sapendo che l’auto-osservazione fa parte del lavoro terapeutico (aumento della capacità metacognitiva e
narrativa). Nel ricostruire le proprie modalità di attaccamento con la famiglia di origine ha trovato la
spiegazione di alcune modalità di rapporto con le figlie: questo le ha permesso di riprendere un rapporto più
sereno e consapevole con la propria madre cronicamente “depressa” con la quale per la prima volta ha un
atteggiamento di sostegno. Inoltre Anna riferisce di aver potuto sperimentare, con la seconda figlia,
proprio quella che era tentata di uccidere, un rapporto affettivo molto intenso che non aveva
provato con la prima figlia. Un incontro con la presenza della bambina dimostra e conferma
quanto da lei riferito.
Follow up a 7 anni: Anna ha sospeso la psicoterapia sia per problemi oggettivi (trasferimento) sia
perchè non vuole approfondire oltre un rapporto coniugale che appare piuttosto instabile. Non ha
più avuto episodi psicotici e non ha assunto farmaci. Viene comunque almeno una volta all'anno
per chiedere confronto su problemi relazionali con le figlie.
CONCLUSIONI

Vorrei concludere facendo notare alcune conseguenze importanti di questo approccio alla
psicopatologia delle psicosi:
1) Mette il fuoco dell'osservazione su aspetti del comportamento umano che esprimono emozioni
fondamentali come la vergogna per timore del giudizio (Organizz. D.A.P.), la paura (Organizz.
Fobica) che permettono un ingresso immediato nel mondo psicotico.
2) Introduce nella terapia la dimensione di una “progressione” nella gravità del tema presentato,
mettendo in evidenza una gradazione di livelli su cui si può più agevolmente lavorare: es. un tema
di riferimento degli altri come giudicanti può avere gradazioni diverse, più o meno concrete, e che
tra un timore del giudizio che provoca ansia e un delirio di riferimento strutturato, c’è un continuum
che permette di articolare questa stessa tematica rendendola più sfumata e quindi gestibile. Con
questa impostazione l'opportunità o meno di intervenire su una situazione iniziale che potrebbe
evolvere in una forma psicotica, oppure no, viene superata dalla possibilità di trattare comunque il
disturbo nella sua progressione.
3)Riduce la distanza tra osservatore (operatore) e osservato (paziente), in quanto riconduce lo
scompenso psicopatologico all’attivazione di un tema di significato che può appartenere, in forma
più astratta, anche all’osservatore c.d. “normale”. Favorisce cioè la comprensione dei fenomeni
psicotici che vengono visti come articolazioni estreme di una stessa “banda di significato” che ha
seguito percorsi evolutivi e di attaccamento particolari. In questo senso permette anche
all’osservatore di lavorare sul suo materiale personale utilizzando gli stessi criteri di base che usa
per i “pazienti”.
4) Permette di lavorare con i familiari introducendo un tema di significato da loro riconoscibile in
quanto può appartenere anche a loro e alla storia della famiglia (es. tema della sensibilità al giudizio
o della sensibilità ai pericoli e ipercontrollo delle emozioni). Riportare alla sua storia e al suo
ambiente familiare i significati confusi e disorganizzati che lo psicotico manifesta nel
comportamento e nel discorso, permette inoltre di attenuare il senso di estraneità e i conseguenti
atteggiamenti espulsivi o di iper-tolleranza favorendo quelli di comprensione.
5) Per quanto riguarda la terapia farmacologica, l'uso dei farmaci è inversamente proporzionale alle
capacità riorganizzative della coscienza, ovvero alle possibilità per la persona di esplorare le
situazioni affettive che stanno alla base dello scompenso. E' evidente come in una fase iniziale,
specialmente se acuta, le capacità di integrazione narrativa sono proprio quelle più compromesse,
per cui nel mentre che si costruisce un ambiente ed una relazione “base sicura”, è da valutare
l'opportunità di una terapia farmacologica. La necessità di questa dovrebbe poi essere distinta
comunque da altre opportunità o necessità di contenimento o sedazione che necessitano in relazione
a conflitti familiari e sociali connessi alla drammaticità dell''emergenza oggettiva, sociale della crisi.
Con queste premesse il dosaggio e la durata di una farmacoterapia potranno essere parametrate
sull'emergenza psicopatologica soggettiva e limitare notevolmente atteggiamenti costrittivi
dell'osservatore e la conseguente scarsa compliance da parte dell'osservato.
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