157ma Mostra del Tigullio

…verso l’equilibrio…
Le nostre risorse: USARLE e NON ABUSARNE

MODULO DI ISCRIZIONE
Alla II° edizione del “Premio Mostra del Tigullio 2015 – sezione narrativa” (da
compilare, firmare e inviare via mail insieme al racconto)

Il/la sottoscritto/a___________________________________________ nato/a________________________

il_______________________ residente a______________________( ) Via________________________

n.______ tel._________________________ e-mail_____________________________________________

autore del racconto (titolo) ________________________________________________________________

dichiara:
• di voler partecipare alla II° edizione del “Premio Mostra del Tigullio 2015 – sezione narrativa” indetto
dalla Biblioteca della Società Economica di Chiavari con l’opera inviata via mail insieme al presente
modulo;
• che l’opera è frutto esclusivamente del proprio lavoro, non è mai stata pubblicata e non è mai stata
premiata in un altro concorso;
• di inviare via mail in file a parte in formato word, oltre al racconto, un breve curriculum/biografia;
• di accettare integralmente il regolamento del concorso;
• di accettare le selezioni dei racconti finalisti della giuria;
• di accettare le decisioni finali della giuria;
• di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/2003 ai fini del concorso e di
eventuali altre iniziative che l’organizzazione vorrà segnalare;
• dichiara altresì di essere venuto a conoscenza del concorso tramite il seguente mezzo di informazione
_________________________________________________________

Allegato:
nr. 1 racconto in formato word
nr. 1 breve biografia/curriculum in formato word

Firma

Data ________________________ _________________________________

L’ente organizzatore
Società Economica di Chiavari
Via Ravaschieri, 1 16043
Chiavari (Ge)
premio.narrativa2015@societaeconomica.it
www.mostradeltigullio.it – www.societaeconomica.it