Rev.

0
REG-SSO-89.00 Hoja: 1
PLANILLA DE CONTROL CLINICO COVID - 19
De: 1
REALIZADO POR: DR. EDDY PAREDES
EMPRESA: SERVIPETROL
Sintomas gripales

Tuvo contacto
Viajó a zona Tiene
con personal Tiene Tiene dolor Fiebre las
de riesgo Fiebre / Observaciones
N° Nombre apellidos Edad enfermo o Tiene tos dificultad cuerpo/Males ultimas 24 Fecha Firma
ultimos 14 Temp.Co (Proyecto)
sospechoso para respirar tar horas
dias rporal*
COVID-19

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO ªc SI NO

10

11

12

13

14

15
*
Con Pirometro La temperatura se anotará en ºC
Sin Pirometro se anotará si o no

FIRMA DE MEDICO LABORAL