Fecha Actual : domingo, 24 mayo 2020 Pagina 1/3

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA

Nº Historia Clínica: 1118803836

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KELIS YOHANA HERNANDEZ MOLERO Identificación: 1118803836 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 19/febrero/1986 Edad Actual: 34 Años \ 3 Meses \ 5 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 20B4 # 4D - 35 B: SICARARE Teléfono: 3135220802 - 3213602680
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación: AMA DE CASA
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 14 (Fecha: 24/05/2020 01:52 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp: 3213602680
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891560 Fecha: 24/05/2020 12:58:51 p.m.
Finalidad Consulta: Atencion_Parto_Puerperio Causa Externa: Enfermedad_General

Motivo de Consulta:
" TENGO DOLOR BAJITO"

Enfermedad Actual:
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD G2C1V1A0 CON EMBAARZO DE 34.3 SEMANAS POR ECOGRAFIA I TRIMESTRE ( 06/12/2020 EMBARAZO
10.1SEMANAS - GEMELAR,) CONSULTA POR CC DE 3 DIAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR PELVICO INTENSO QUE SE HA
EXACERBADO EN LAS ULTIMAS 6 HORAS. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA FIIEBRE, NIEGA PREMONITOREOS,
NIEGA NEXO EPIDEMIOLOGICO PARA COVID19., REFIERE QUE LE ADMINISTRARON DOSIS DE MADURACION PULMONAR A LAS 32
SEMANAS

Revisión por Sistema

Disuria Dism.Ausenc.Mov.Fetal Dolor Pélvico Cefalea Fosfenos Sangrado Vaginal Leucorrea
Fiebre Actividad Uterina Edemas Patol Amniorrea Epigastralgia Expulsión Tampón Mucoso
Otros

Antecedentes Personales
Hipertensión Diabetes I Cardiopatías Hepatopatías Fumadora Cirugía Ginecológica
Toma Medicamento Diabetes II Nefropatías Cáncer Otras Cirugías Infección Pélvica
Preclampsia Hospitalizacion Epilepsia Eclampsia Diabetes Gest. Tromboflebitis
Infección Vaginal Alergia Medicamentos Infeccion de Vias Urinarias Sifilis Gestacional Portadora HIV
QX:CESAREA HACE 5 AÑOS HERNIA UMBILICAL HACE 1 AÑO ALERGIA: NO CONOCIDA AP: NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión Preclampsia Cardiopatías Tromboflebitis Cáncer Epilepsia Diabetes
Eclampsia Nefropatías Hepatopatías Abortos

Antecedentes Obstetricos
Menarquia 14AÑOS Gestaciones 2,0000 Partos 0,0000 Cesáreas 1,0000 Abortos 0,0000
Ectópicos 0,0000 Molas 0,0000 Nacidos Vivos 0,0000 Nacidos Muertos 0,0000 Viven 0,0000
FUR 23/09/2019 01:34:41 p.m. FPP 02/07/2020 01:34:41 p.m. Edad Gestacional 34,3000
Fecha Ultimo Parto 23/02/2015 12:00:00
a.m.
Confiable por: ECO Grupo Sanguíneo A- Sensibilizada Fuma
Antitetánica #Controles Pre. 0,0000 Antirubeola
Ciclo regular Ciclo Irregular Planificaba Met. DIU Met.Barrera Met.Hormonal Met.Emergencia
Met.Natural Hosp. Gestación: Rem. Gest. Per.Interginésico Consume Alcohol Consume Droga

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
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Hemoglobina <11 Tomó Micronutrientes
Paraclínicos Previos
TRAE REPORTE DE PARACLINICOS 07/05/2020 GLICEMIA 66MG/DL FORTIS VAGINAL VAGINOSIS, TOXOPLASMA IgG 8.44
TOXOPLASMA IGM 3.91 NEGATIVO, HEMOGRAMA HB 9.2 HTO 28.6 PLAQUETAS 195.000 RECUENTO DE LEUCOCITOS 6.1 VIH
NO REACTIVO PRUEBA TREPONEMICA NEGTIVA HEPATITIS B NO REACTIVO UROANALISIS NORMAL UROCULTIVO
NEGATIVO A LAS 48 HORAS DE INCUBACION REPORTE DE ECOGRAFIA 11/05/2020 EMBARAZI GEMELAR 33.5SEMANAS PARA
EL FETO 1 Y 33.1 SEMANAS PARA EL FETO 2, MORFOLOGIA RENALES NORMALES, PERFIL BIOFISICO 8/8 PESO FETAL
2311GRAMOS FETO 1 - 2188 FETO 2 PLACENTA DE INSERCION CORPORAL POSTERIOR GRADO I DE MADURZ DE
GRANUNNUM LIQUIDO ANMINIOTICO DE CANTIDAD Y CARACTERISTICAS NORMALES ILA 14.8

DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag.
O300 EMBARAZO DOBLE Impresion_Diagnostica

Examen Fisico:
Sistolica 113,0000 Diastolica 71,0000 Media 85,0000 FC 82,0000 FR 18,0000 T 36,0000
FCF 148,0000 AU 0,0000 AU Acorde Peso:0,0000 Talla: 0,0000 IMC: 0,0000
Actividad Uterina

Cabeza
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA NO SDR.NORMOCEFALO, PALIDEZ MUCOCUTANEA,
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIMETRICO SIN ADENOPATIAS.

ORL
Normal

Cardiopulmonar
SIMETRICO EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN
SOBREAGREGADOS MAMAS TURGENTES NO SECRETANTES.

Abdomen
GLOBOSO, POR UTERO GRAVIDO DOBLE CON FETO A: 148 LPM FETO B: 152 LPM. SIN ACTIVIDAD UTERINA, TONO NORMAL

Genitourinario
CUELLO POSTERIOR GRUESO DURO, INSINUADO AL PULPEJO, TARNIER NEGATIVO,. NO SANGRADO

Extremidades
SIN EDEMA

Neurológico
Normal

Situación: Presentación: Membranas: ALTO RIESGO

Conducta
EMBARAZO GEMELAR BIOAMNIOTICO MONOCORIAL DE 34 SEMANAS +3 DIAS POR ECO I TRIMESTRE / APP / ARO POR
CESAREA ANTERIOR / ARO POR ISOINMUNIZACION RH HOSPITALIZAR L RINGER A 80 CCHRS ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO
AHORA, CONTINUAR A 500 CCHRS HIOSCINA SIMPLE AMP IV AHORA, CONTINUAR PRN BETAMETASONA AMP 12 MG IM
AHORA DOSIS UNICARESERVAR 2 CAMA EN UCI SS CH, PO. SS ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICOSS MONITORIA
FETAL POR 2 SGTO POR GINECOLOGIA VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y BIENESTRA FETALCONTROL DE FCFCSV AC

Análisis
SE TRATA DE PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON IDX: EMBARAZO GEMELAR BIOAMNIOTICO MONOCORIAL DE 34
SEMANAS +3 DIAS POR ECO I TRIMESTRE / APP / ARO POR CESAREA ANTERIOR / ARO POR ISOINMUNIZACION RH, QUE
ACUDE POR PRESENTAR DOLOR PELVICO, ES VALORADA POR LA PERINATOLOGA QUIEN INDICA HOSPITALIZARSE EL DIA
02/06/2020, EN VISTA QUE LA PACIENTE PRSENTA DOLOR Y SIN CAMBIO CERVICALES SE DECIDE DEJAR EN VIGILANCIA
MATERNO FETAL, SE DEDICE INDICAR DOSIS DE MADURACION PULMONAR DE RESCATE.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
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Firma y Registro Medico

RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
C.C. 84089954
REG.84089954

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
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HISTORIA CLÍNICA SCV

NOTA ACLARATORIA A LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

Nº Historia Clínica: 1118803836

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KELIS YOHANA HERNANDEZ MOLERO Identificación: 1118803836 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 19/febrero/1986 Edad Actual: 34 Años \ 3 Meses \ 5 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 20B4 # 4D - 35 B: SICARARE Teléfono: 3135220802 - 3213602680
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación: AMA DE CASA
DATOS DE AFILIACIÓN
Tipo Afiliacion: Contributivo tableCell4
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 15 (Fecha: 24/05/2020 02:50 p.m.)

Responsable: Teléfono Resp: 3213602680
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891560 Fecha: 24/05/2020 12:58:51 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

Fecha y Hora de NOTA: 24-may.-20 02:38 p.m.

NOTA ACLARATORIA: MEDICINA GENERAL
PACIENTE DE 34 AÑOS DE EDAD CON IDX:
EMBARAZO GEMELAR BIOAMNIOTICO MONOCORIAL DE 34 SEMANAS +3 DIAS POR ECO I TRIMESTRE / APP / ARO POR
CESAREA ANTERIOR / ARO POR ISOINMUNIZACION RH

SE ABRE FOLIO PARA REALIZAR REMISION POR NO DISPONIBILIDAD DE CAMA EN EL SERVICIO DE UCINEONATAL
INFORMADA POR LA MEDICO DE TURNO LA DRA CINDY AMARIS.

PLAN:
REMISION POR NO DISPONIBILIDAD DE CAMA EN UCI NEONATAL

TORRES MAESTRE CARLOS ANDRES

MEDICO GENERAL
CC:1065574816
REG.:1065574816

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 Fecha Actual : domingo, 24 mayo 2020 Pagina 1/1

HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Nº Historia Clínica: 1118803836

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KELIS YOHANA HERNANDEZ MOLERO Identificación: 1118803836 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 19/febrero/1986 Edad Actual: 34 Años \ 3 Meses \ 5 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 20B4 # 4D - 35 B: SICARARE Teléfono: 3135220802 - 3213602680
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación: AMA DE CASA
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Tipo Afiliación: Beneficiario
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 16 (Fecha: 24/05/2020 03:14 p.m.)
Responsable: Teléfono Resp: 3213602680
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891560 Fecha: 24/05/2020 12:58:51 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
ANTECEDENTES
Quirúrgicos 12/04/2019 POP CESAREA SEGMENTARIA HACE 4 AÑOS
Alérgicos 02/05/2019 NIEGA
Médicos 02/05/2019 NIEGA
DIAGNOSTICO
Codigo Nombre Clase Diag. Observación

EXAMENES
Codigo Nombre Cant.
S33305 S33305 - TRASLADO LOCAL SIMPLE MEDICALIZADO 1
PLAN DE MANEJO
Codigo Nombre Cant. Posología

INDICACIONES MEDICAS

Peso Talla IMC Dia. Sistolica Media

FC FR Tem.

Fec. Evolucion:24/05/2020 3:14 p.m. Dieta:

RESPUESTA DE INTERCONSULTA

TORRES MAESTRE CARLOS ANDRES

MEDICO GENERAL
CC:1065574816
REG.:1065574816

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065650346

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]