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Prof.

M. Guido Sbobinatori: Luca Dal Santo


Sofia Simioni
Controllore: Ludovico Fava

Lezione di anatomia patologica del 11/05/17
CARDIOPATIA ISCHEMICA

Prima parte: Luca Dal Santo
La professoressa a inizio lezione mostra il programma che sarà svolto in queste lezioni:
• patologia cardiovascolare
• patologia apparato genitale femminile
• patologia della mammella, di cui tratteremo quasi esclusivamente il carcinoma
Per contattarla la sua mail è mguido@unipd.it.
Inoltre se qualcuno è interessato a svolgere la tesi ad anatomia patologica mostra i possibili
argomenti di studio che sono prevalentemente gastroenterologici, soprattutto fegato neoplastico e
non neoplastico con varie linee di ricerca già attive e varie tecniche utilizzabili.

ANATOMIA PATOLOGICA CARDIOVASCOLARE
La cardiopatologia è stata fino a circa 60 anni fa quasi esclusivamente una scienza autoptica. A
partire dagli anni ’60, con l’avvento della cardiochirurgia, dei bypass e dei trapianti, la patologia
cardiovascolare è uscita da un contesto prettamente autoptico.

Gli argomenti affrontati saranno:
• Richiami di anatomia
• Cardiopatia ischemica
• Malattie valvolari e dell’endocardio
• Cardiomiopatie
• Malattie del pericardio
• Tumori del cuore

Anatomia
Il cuore è posizionato nel mediastino, compreso nel sacco pericardico e sostenuto dai grossi vasi.
Considerando che raggiunge la sua situazione definitiva intorno ai 20 anni si parla di cuore normale
quando pesa 300 g di media negli uomini e 250 g nelle donne, facendo riferimento per la definizione
a delle linee guida che sono state pubblicate nel 1965. Il peso del cuore ovviamente non dipende
solo dall’età al pieno raggiungimento della formazione, ma anche dal sesso e dalla costituzione (cioè
dal peso e altezza del soggetto).

Il cuore ha quattro camere: due atri e due ventricoli.

L’atrio destro riceve sangue dalle vene sistemiche e possiede una parete che è in parte liscia e in
parte irregolare con di trabecole carnee che costituiscono i muscoli pettinati. La zona della cresta
terminale separa nettamente le due parti, con la parte trabecolata che poi si continua nell’auricola
di forme triangolare. Nell’atrio destro ci sono poi tre valvole:
• Valvola di Eustachio o della vena cava inferiore, che nella vita adulta perde in pratica la sua
importanza in quanto serve nella vita fetale ad indirizzare il flusso del sangue verso la fossa
ovale;
• Valvola della fossa ovale (residuo del forame di Botallo)
• Valvola del seno coronario o di Tebesio per impedire il reflusso di sangue nel seno
coronarico.

L’atrio sinistro ha anch’esso una parte irregolare trabecolata costituita dai muscoli pettinati e una
parte liscia, ma a differenza dell’atrio di destra non c’è un limite netto tra le due parti. Riceve le vene
polmonari e ha una auricola di forma digitiforme.
Ove vi siano gravi anomalie della struttura del cuore il riconoscimento degli atri si basa sulla
presenza della cresta terminale (propria dell’atrio destro ndc) e sulla forma dell’auricola (triangolare
a destra, digitiforme a sinistra).

Il setto interatriale divide i due atri ed è spesso 1-2 mm. Sul versante di destra si può riconoscere la
fossa ovale, il corrispondente della valvola del forame ovale, che è l’unica parte membranosa
mentre tutto il resto è muscolo.

Gli atri sono separati dai ventricoli da apparati valvolari atrioventricolari, che sono la tricuspide a
destra e la mitrale a sinistra.
In sezione trasversa (vedi tav. 219 del Netter ndc.) si riescono a riconoscere gli elementi che
costituiscono gli apparati valvolari:
• l’anulus fibrotico che divide la valvola dalla muscolatura;
• i lembi o cuspidi, le parti che regolano l’apertura e la chiusura delle valvole;
• l’ostio valvolare;
• il sistema di supporto, parte integrante dell’apparato valvolare, costituito dalle corde
tendinee e i muscoli papillari.

Il ventricolo destro ha una forma grossolanamente triangolare, presenta pareti con trabecole
carnee che si prolungano nei muscoli papillari. La cresta sopraventricolare divide il flusso del sangue.

Il ventricolo di sinistra ha una forma ovoide, è più spesso ed ha una trabecolatura più fine sul
versante del setto rispetto al ventricolo di destra.

Ci sono altre due valvole nei ventricoli che sono la valvola aortica e polmonare, diverse dalle valvole
atrioventricolari in quanto non hanno un apparato tendineo. Sono le cosiddette valvole semilunari
o a nido di rondine formati da tre sacchettini dette cuspidi che si separano completamente dopo
essersi inserite sulla parete.

LA CIRCOLAZIONE CORONARICA
Le arterie coronarie originano dalla radice dell’aorta sovravalvolare.
La coronaria destra scorre nel solco atrioventricolare e si prolunga posteriormente contribuendo ad
irrorare anche parte della parete posteriore del ventricolo sinistro.
La coronaria sinistra ha un tratto più o meno lungo pochi millimetri comune e poi si divide nel ramo
discendente anteriore e nel ramo circonflesso. Tutto questo in una situazione di dominanza destra.
Si definisce la circolazione coronarica come dominante destra in base all’origine del ramo posteriore
discendente: se origina dalla coronaria destra è dominanza destra che è la condizione presente nella
maggior parte dei casi, circa 80%. In figura si vede la situazione più realistica ottenuta con
coronarografia dove si vedono i rami di destra e di sinistra.

Le vene decorrono parallelamente alle coronarie (i nomi sono da vedere autonomamente) e drenano
tutte nel seno coronarico tranne le vene minime di Tebesio, piccole vene che sboccano direttamente
nella cavità cardiaca più vicina tramite piccoli orifizi.

STRUTTURA DELLE ARTERIE
Le arterie si dividono in base alla composizione delle tuniche in:
• arterie di tipo elastico che sono le
grandi arterie tipo l’aorta;
• muscolari come i rami che
partono dall’aorta;
• arterie piccole o intermedie che
si trovano nei territori di
transizione.
Le pareti delle arterie sono composte da
tre tuniche, che sono:
• Intima, composta da endotelio,
membrana basale e connettivo
subendoteliale;
• Media dove c’è la muscolare liscia
assieme a strutture elastiche
soprattutto nelle arterie più
grandi;
• Avventizia, parte esterna
costituita da connettivo in cui
passano i vasa vasorum, i nervi
vasorum e anche i linfatici.
Tra l’intima e media c’è la membrana
elastica interna che scompare nei vasi più
piccoli, infatti nelle arteriole più piccole la
struttura così ben formata dei vasi più
grandi si perde.

CARDIOPATIA ISCHEMICA E ATEROSCLEROSI
La cardiopatia ischemica si definisce come una condizione nella quale c’è uno squilibrio tra le
richieste del miocardio e l’apporto di ossigeno, la ragione che sta alla base può essere di tipo
funzionale o di tipo anatomico. Sappiamo che la patologia ischemica cardiaca costituisce gran parte
delle cause delle morti per patologia cardiovascolare (80% da slide) e l’aterosclerosi è la principale
causa della cardiopatia ischemica.
L’aterosclerosi è una malattia dei vasi di medio e grande calibro caratterizzata dalla formazione di
ateroma, cioè un accumulo di materiale lipidico, cellule infiammatorie e fibrosi, che costituisce la
lesione base della malattia aterosclerotica.
La malattia è stata battezzata con il nome aterosclerosi nel 1094 da Marchand, medico anatomo-
patologo tedesco: il termine deriva dal greco athere (pappa) e scleros (indurimento) tipico delle
pareti delle arterie.

Fattori rischio aterosclerosi:
• Età e sesso: istologicamente si presenta precocemente (le lesioni elementari precoci si
trovano anche dopo solo un anno di vita) e peggiora con l’avanzare dell’età. L’età tra i 40 e i
60 anni è il periodo con rischio quintuplicato d’infarto, quindi il picco si trova attorno a
questo ventennio. I maschi risultano più a rischio delle donne fino all’età menopausale,
quando la differenza scompare e l’incidenza tra i due sessi diventa uguale. Come sempre in
questi casi evidentemente c’è un ruolo protettivo degli estrogeni;
• Fattori genetici, soprattutto quelli che sono associati a malattie che di per sé rappresentano
un rischio per l’aterosclerosi (familiarità per fattori di rischio);
• Iperlipemia;
• Ipercolesterolemia;
• Obesità;
• Diabete mellito;
• Fumo;
• Ipertensione arteriosa;
• Scarsità di esercizio fisico, ormai presente in tutte le liste di fattori di rischio sia per malattie
neoplastiche che non neoplastiche.

Lesioni elementari caratterizzanti l’aterosclerosi
1a) Macchie o Strie Lipidiche
Le lesioni elementare precoci sono le macchie o strie lipidiche: generalmente piccole, hanno un
colorito giallastro e si vedono bene sullo sfondo della parete del vaso.
Queste lesioni sono provocate dalla presenza nello strato sotto-endoteliale di macrofagi schiumosi,
cioè cellule macrofagiche che hanno
fagocitato materiale lipidico. Qualche
volta si può iniziare già a vedere del
materiale lipidico libero e non ci sono
invece ancora le cellule infiammatorie.
Ogni volta che sono coinvolti i macrofagi
schiumosi, detti foam cells, si ha un colore
giallastro.




1b) Iperplasia intimale
Un'altra lesione che sta alla base dello sviluppo poi della malattia aterosclerotica complicata, anche
se ha una genesi differente, ed è l’iperplasia intimale.
L’intima diventa iperplastica perché c’è una
migrazione delle cellule muscolari che vanno dalla
media verso l’intima, le cellule muscolari
acquisiscono la capacità di secernere matrice
extracellulare dando consistenza aumentata
all’intima. La cosa che differenzia questo processo
dalla lesione elementare precoce precedente,
cioè quella più classica aterosclerotica, è la
perdita dell’endotelio.
Cioè questa lesione è innescata da un danno
endoteliale, che invece non sembra presentare in
un primo momento la forma più classica e
frequente delle strie. Questa forma rara dà
origine ad una situazione clinica accelerata, una
aterosclerosi accelerata, perché questa lesione
una volta stabilita può dare origine alla placca fibrosa in un tempo molto breve, anche di qualche
mese. Ha una progressione che è molto più veloce rispetto alle lesioni che insorgono
spontaneamente senza danno endoteliale come la stria lipidica.
Quindi, se il danno endoteliale è il momento patogenetico iniziale, qualsiasi condizione in grado di
determinare un danno endoteliale rappresenterà un fattore di rischio per queste lesioni come ad
esempio:
• Procedure interventistiche tipo angioplastica, aterectomie, tromboendoarteriectomia, by-
pass;
• Fistola arterovenosa per dialisi;
• Impianto di protesi.

L’iperplasia intimale è caratteristica anche della vasculopatia che si osserva nel rigetto cronico dopo
trapianto (Vasculopatia del graft).
2) Placca Fibrosa
La placca fibrosa è la forma più precoce di placca, rispetto alla stria è un vero e proprio ispessimento.
Tende ad essere rilevata, con i margini ben riconoscibili e con una consistenza aumentata.
Nella placca si ha:
• aumento del tessuto
connettivo;
• proliferazione di
cellule muscolari lisce
che contribuiscono alla
deposizione di matrice
extracellulare;
• slaminamento delle
cellule muscolari
(indicato dalla freccia
in figura) che tende a
provocare una
riduzione concentrica
del lume.

La placca fibrosa può subire in seguito:
• un accumulo di lipidi extracellulari (in
figura a lato sono rappresentati cristalli di
colesterolo);
• accumulo di sali di calcio detta calciosi;
• una invasione di cellule infiammatorie.
Quando questi avvenimenti sono importanti si ha
il passaggio dalla placca fibrosa alla placca
fibroateromasica, ossia lo stadio successivo.

3) Placca Fibroateromasica
La placca fibroateromasica è la lesione aterosclerotica per antonomasia. Rispetto alle placche
fibrose può essere più grande, possono esserci più placche confluenti ed è quasi sempre una lesione
rilevata. È costituita, come dice il nome, da tessuto connettivo-fibrosi e dall’ateroma: l’ateroma sta
al centro mentre il connettivo fibroso costituisce un vero e proprio cappuccio intorno alla placca.
Alla periferia dell’ateroma si possono rilevare cellule infiammatorie e anche fenomeni di
angiogenesi.
Si vede bene nello schema a lato: il
giallo è l’ateroma, quindi la pappa di
cellule infiammatorie e lipidi, mentre
alla periferia si ha il cappuccio fibroso.
Questa è la placca aterosclerotica per
eccellenza.

Nell’immagine a destra possiamo vederlo in vivo: nell’aorta e nelle carotidi


si riesce a vedere questa “pappetta” quasi dall’aspetto sebaceo, con le
lesioni che sono rilevate e tendono anche a confluire.
L’immagine sottostante invece mostra come vi sia una crescita eccentrica e
come si formi questo rilievo che sporge nel lume, tendendo a ridurlo.


Evoluzioni della placca fibroateromasica
Una placca fibroateromasica può andare incontro a fenomeni secondari che possono essere:
• emorragie;
• calcificazioni;
• ulcerazioni;
• trombosi;
• inoltre può essere un elemento che predispone allo sviluppo di aneurisma.

L’emorragia, le calcificazioni, le ulcerazioni e la trombosi identificano le lesioni cosiddette
complesse/complicate.
La formazione di calcificazioni molto estese sono visibili in autopsia nei casi di grave aterosclerosi:
talvolta le lesioni sembrano proprio ossificate e si fa fatica a tagliarle.
L’ulcerazione delle placche predispone invece all’insorgenza di trombosi. La trombosi può quindi
formarsi per rottura della placca ed è predisponente a fenomeni di trombo-embolia. Oppure si può
avere una emorragia intraplacca che è un elemento che aggrava improvvisamente la riduzione del
lume del vaso arterioso.

Placca stabile e instabile
La placca stabile è la placca fibrosa con un po’ di ateroma, ossia predomina il cappuccio fibroso:
tende a progredire chiudendo il lume in maniera concentrica.
Dal punto di vista clinico, quando si ha una placca stabile, si può avere:
• angina pectoris, generalmente un’angina da sforzo, che si manifesta quando la stenosi
diventa critica, cioè quando la riduzione del lume arriva al 70%;
• una cardiopatia ischemica cronica quando la patologia è multi-vascolare;
• infarti subendocardici;
• morte improvvisa coronarica soprattutto in soggetti che hanno più vasi interessati e che
hanno anche altri fattori di rischio, come un’ipertrofia del ventricolo sinistro in condizioni di
ipertensione arteriosa.
La placca stabile quindi ha un suo correlato clinico.

Si definisce placca instabile quella che dà origine ai cosiddetti eventi acuti di placca. È la placca in
cui prevale il core ateromasico sul cappuccio fibroso, e sostanzialmente è più prona alle complicanze
precedentemente esposte. In questo tipo di processo la stenosi procede in maniera eccentrica.
Gli eventi acuti di placca che sono:
• vasospasmi, per liberazione di sostanze vasoattive da parte dell’ateroma;
• emorragia intraplacca, che può aumentare improvvisamente il volume della placca portando
a volte ad improvvise e complete stenosi;
• ulcerazione del cappuccio con sollevamento e movimento del flap;
• fenomeni trombotici.

A livello clinico si hanno:
• episodi di angina che in questo caso sarà instabile, perché l’evento è acuto;
• infarto transmurale o subendocardico;
• morte improvvisa coronarica.

L’immagine riassuntiva a lato può servire a
riportare quello che succede. Inizialmente
abbiamo la formazione della placca con
possibile angina, segue la formazione di
placche complicate con ulcerazioni, che
hanno elevato di rischio di evento
trombotico. Da questa lesione si può anche
guarire, con fenomeni di rimodellamento, dai
quali esitano stenosi più o meno severe a cui
si associano situazioni di ischemia cronica.
Oppure la placca subisce ulteriori
rimaneggiamenti con fenomeni trombotici
più o meno occlusivi, dove quelli meno
occlusivi danno più frequentemente embolia,
mentre quelli occlusivi sono più
frequentemente associati a infarti
transmurali.







Seconda parte: Sofia Simioni
Complicanze dell’aterosclerosi

Le complicanze acute/croniche dell’aterosclerosi coronarica sono:
• Angina;
• Infarto;
• Scompenso cardiaco cronico;
• Morte improvvisa.

Angina: sindrome clinica caratterizzata da dolore retrosternale acuto, che può essere o meno
irradiato, dovuto a una sofferenza ischemica del miocardio. Generalmente associata a dispnea,
sintomatologia d’ansia e panico, senso di morte imminente (sintomatologia soggettivamente molto
importante).
Si distinguono:
Ø Angina stabile: il correlato anatomo-patologico è dato dalla placca stabile, cioè la placca
fibrosa, che determina una riduzione concentrica del calibro vasale, la quale a sua volta
provoca l’angina, quando il lume ridotto almeno del 70-75%. Viene definita “stabile” perché
insorge generalmente sotto sforzo fisico o stress emotivo e si risolve una volta risolta la causa
determinante e con l’aiuto della terapia farmacologica (nitroglicerina, da slide).

Ø Angina instabile: dolore toracico che compare improvvisamente, a riposo, ed è associato
generalmente ad un evento acuto di placca, quale ad esempio una trombosi non totalmente
occlusiva. Chiamata anche: angina pre-infartuale, angina accelerata o angina in crescendo
(da slide).

Ø Angina di Printzmetal: variante atipica (rara) di angina instabile, che insorge non per un
evento acuto (come una trombosi) ma per un vasospasmo. La genesi del dolore e della
sofferenza ipossica del miocardio non è un’occlusione meccanica, ma uno spasmo vascolare.
Nelle arterie che non soffrono di aterosclerosi verosimilmente si tratta di fenomeni di
alterata reattività vaso-motoria arteriosa (che possono essere associati a fenomeni di
Reynaud per esempi), mentre nelle arterie che soffrono di aterosclerosi vi è una disfunzione
dell’endotelio con vasocostrizione in arterie aterosclerotiche, da slide). Questo tipo di angina,
che interessa i pazienti più giovani, ha una prognosi migliore dell’angina instabile su base
trombotica.

INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Infarto acuto del miocardio (IMA): sofferenza ipossica tale da generare la necrosi del miocardio
(focolaio discreto di necrosi miocardica ischemica, da slide).
In genere occorrono 20-30 minuti di
ischemia perché si abbia la morte
cellulare. Si possono avere infarti anche
quando non vi e una completa
ostruzione arteriosa ma comunque vi è
un profondo squilibrio tra richiesta di
ossigeno e ossigeno a disposizione,
situazione che si può realizzare in caso
tachicardia prolungate, di ipotensione e
tutte le situazioni in cui, a fronte di una
richiesta di maggiore ossigenazione,
l’apporto ossigeno diventa insufficiente.

La sintomatologia è simile a quella dell’angina (vedi slide).

Cause di IMA
L’aterosclerosi coronarica è la causa più importante e più frequente di IMA: oltre il 90% degli infarti
sono su base aterosclerotica. Il 10% circa rimanente riguarda altre condizioni che posso predisporre
o indurre a un infarto:
• Vasculiti di qualunque natura (Lupus, poliartrite arteriosa, arterite di Wegener, malattia di
Kawasaki, aortite luetica, etc.);
• Anomalie coronariche (origine anomala delle coronarie o decorso troppo profondo,
intramurale, del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra nel miocardio, per cui
questa viene chiusa durante la fase di sistole);
• Fenomeni embolici, la cui origine è quasi sempre localizzata a livello del cuore stesso
(fibrillazione atriale, valvulopatia mitralica, vegetazioni valvolari, trombosi murali post-IMA,
da slide);
• Stati di ipercoagulazione.

Excursus sulla progressione dell’ischemia:
L’estensione dell’area di necrosi dipende dal tempo di ischemia. La parte del miocardio più sfavorita
dal punto di vista della circolazione è quella più interna, l’endocardio. L’infarto, e quindi la necrosi,
procede dall’endocardio verso la parte più esterna, verso il pericardio. L’estensione e la localizzazione
topografica dipendono dal vaso interessato. Si procede quindi dal versante endocardico a quello
miocardico.

Tipologie di infarto e principali differenze
Si distinguono due tipologie di infarto

1. Infarto regionale o murale, è la forma più frequente (90%)
2. Infarto subendocardico, che può essere anche circonferenziale (10%)

INFARTO REGIONALE/MURALE: si tratta di un infarto a tutto spessore, in un territorio ben preciso,
quello irrorato dal vaso coronarico che si è occluso (territorio di distribuzione di un’arteria
coronarica).
Un infarto loco-regionale si genera quando:
• C’è aterosclerosi molto severa;
• Ci sono placche instabili e si verificano eventi acuti di placca (fissurazione, ulcerazione) e la
trombosi acuta sovraimposta, l’attivazione piastrinica e il vasospasmo (da slide);
• Le richieste metaboliche sono particolarmente alte e la circolazione non è in grado di far
fronte alle richieste stesse (es. tachicardia, da slide);

L’infarto transmurale è un infarto regionale, quindi per capire la distribuzione anatomica delle
lesioni necrotiche bisogna sapere a che punto della circolazione coronarica si è interrotto il flusso
sanguigno.

Esempi riportati nella slide a fianco:

• Interruzione del ramo discendente
anteriore della coronaria di sinistra dopo
la biforcazione à infarto anteriore o
antero-settale, perché questa è la
regione irrorata da questo ramo;
• Occlusione della coronaria di destra à
infarto posteriore o postero-settale;
• Occlusione del ramo circonflesso di
sinistra dopo la biforcazione à infarto
prevalentemente di tipo posteriore;
• Occlusione dei rami minori dell’arteria
discendente à tipico infarto puntale, una delle forme più frequenti.

Possono esserci anche delle situazioni paradosse: si verifica necrosi in una zona che non è
direttamente irrorato dal viso occluso. Questo può succedere quando, in presenza di una lesione
aterosclerotica cronica, si sono sviluppati importanti circoli collaterali, quindi viene “saltato” il
territorio e si ha un infarto o necrosi paradossa.

INFARTO SUBENDOCARDICO: infarto che interessa la porzione di miometrio che sta subito sotto
l’endocardio, regione particolarmente sfavorita dal punto di vista dell’ossigenazione. Sono le forme
meno frequenti di infarto, causate da una condizione di ipoperfusione generalizzata. Quando vi è
una stenosi diffusa delle coronarie aumentano le resistenze al flusso e qualunque causa che riduce
ulteriormente il flusso e aumenta le richieste (come una condizione di ipotensione o di sforzo fisico)
può far precipitare la situazione ischemica e generare l’infarto subendocardico.



Riassumendo:
• Infarto transmurale-regionale à regione irrorata dal ramo occluso;
• Infarto subendocardico à sotto lo strato dell’endocardio. Si tratta in genere di
coronaropatie plurivascolari precipitata da condizioni di ridotto afflusso (ipotensione,
richieste eccessive da sforzo).

Principali differenze tra i due tipi di infarto:
• L’infarto subendocardico può essere multifocale, mentre (per definizione) quello
transmurale è focale (più o meno esteso a seconda di quale ramo si è occluso);
• L’aspetto macroscopico dell’infarto subendocardico è a chiazze, mentre è omogeneo quello
dell’infarto transmurale;
• Gli infarti subendocardici possono essere circonferenziali (interessano tutta la circonferenza
del miocardio), mentre non lo sono i regionali, perché rispecchiano la regione irrorata dal
vaso occluso;
• La trombosi coronarica è comune nell’infarto transmurale, mentre è rara nella forma
subendocardica;
• L’infarto subendocardico può essere il risultato di una situazione di shock o ipotensione,
mentre l’infarto transmurale lo shock lo causa;
• L’infarto sudendocardico non si associa a pericardite, frequente invece nella forma
transmurale (da slide);
• La forma subendocardica, vista la sua localizzazione, non porta alla formazione della
dilatazione aneurismatica della parete del ventricolo, complicanza che invece è possibile
nelle forme transmurali.

Nella slide si vede una
rappresentazione dell’infarto
subendocardico localizzato o
circonferenziale, con aspetto
disomogeneo (diverso colore e diversa
apparenza macroscopica).





QUADRI MASCROSCOPICI
I quadri macroscopici, che sono correlati a quelli microscopici, dipendono da quanto tempo passa
tra l’evento acuto e il momento in cui il cuore viene esaminato (quando il paziente muore). La durata
della sopravvivenza post-infartuale condiziona ciò che si può vedere nel cuore.
Esistono delle colorazioni, che a volte si usano in sala autoptica, che permettono di evidenziare la
zona infartuata. Una di queste è la nitro-BT che utilizza una reazione enzimatica, in modo da
evidenziare colometricamente le aree che non hanno più attività enzimatica. Questo permette di
fare diagnosi immediata di recente infarto quando non vi sia ancora alcuna manifestazione
macroscopica.
La prima manifestazione che compare è la presenza di un’area pallida (visibile dopo 12-24 ore, da
slide), più chiara rispetto al colore rossastro del miocardio normale, che poi diventa iperemica.
L’area chiara è data dalla sofferenza ipossica, l’iperemia è dovuta all’inizio dei meccanismi associati
alla necrosi: l’arrivo delle cellule infiammatorie e, pian piano, l’innesco della riparazione, la
comparsa di tessuto di granulazione, la neoangiogenesi. Il tessuto diventa quindi rossastro,
l’iperemia aumenta progressivamente e si vede bene già dopo 24 ore.
Dopo 15 giorni si vede un’area iperemica ben circoscritta; se il soggetto è sopravvissuto più a lungo
si saranno innescati i meccanismi di riparazione e di cicatrizzazione, per cui si vedranno gli esisti
cicatriziali dell’infarto.

Immagini da slide: si vede un’area
iperemica (stella blu della prima immagine,
in cui il cuore è già fissato), più scura
rispetto al miocardio circostante, si vedono
anche aree gialle (stella gialla della prima
immagine e stella blu della seconda
immagine) e un’area bianca (stella gialla
della seconda immagine) di necrosi ancora
più avanzata, che indica l’esistenza di un
processo cicatriziale. C’è quindi un infarto
molto vecchio (stella gialla), dove si è
completato il processo di cicatrizzazione e si
vede il tessuto connettivo, e un infarto più
recente (stella blu), dove si nota un’area più
rossa e iperemica: si tratta è un re-infarto su infarto recente. La seconda immagine è di cuore non
fissato in cui si notano bene le differenze di colore.

QUADRO MICROSCOPICO
Quando a livello macroscopico non si vede
nulla, anche a livello istologico è difficile
vedere qualcosa. Si può non vedere nulla
oppure si cercano al microscopio le più precoci
lesioni nell’infarto acuto:

• Ondulazione delle miocellule;
• Comparsa di bande di contrazione.

Nell’immagine a fianco si possono vedere le
ondulazioni nell’area infartuata: si nota un
iniziale aumento di eosinofilia (cioè aumento
del colore rosa con cui si identifica il citoplasma
al microscopio, dato dal colorante eosina).

L’ondulazione dell’area infartuata è dovuta alla
sofferenza ischemica ed è la più precoce lesione
istologici visibile. Nelle aree circostanti si può
vedere la formazione di “grumi”, che sono le
cosiddette bande di contrazione, i più precoci
segni di sofferenza ischemica del miocardio.
Successivamente le miocellule diventano più
ipereosinofile perché il processo di necrosi è più
avanzato e iniziano ad arrivare le cellule
infiammatorie (granulociti e neutrofili): le cellule
sono più omogenee e si cominciano a vedere meno i nuclei.
In seguito si ha la perdita dei confini tra le miocellule per effetto della necrosi: questa è la classica
necrosi coagulativa ipossica.
Il numero dei granulociti aumenta sensibilmente e alla periferia iniziano ad arrivare le cellule
dell’infiammazione, macrofagi e fibroblasti, che conducono poi alla formazione del tessuto di
granulazione.

Nell’immagine a sinistra si vede come appare un infarto del
miocardio nella fase di pieno sviluppo: molte cellule
infiammatorie e il miocardio ridotto a una distesa rosa, in
cui non sono più visibili i confini tra le cellule.

Dopo iniziano i processi di riparazione:
1. Proliferazione dei fibroblasti
2. Formazione di tessuto di granulazione, che può essere
anche molto cellulato
3. Deposizione di matrice extracellulare
4. Formazione della cicatrice

Nell’immagine sottostante si vede la fase di proliferazione,
il tessuto di granulazione appena formato, i fibroblasti che
partecipano attivamente al processo di cicatrizzazione.
Quello che rimane alla fine è la sclerosi, la fibrosi, che
macroscopicamente è evidente come
un’area bianca, biancastra.

Riassumendo:
• All’inizio non si vede niente, né
macroscopicamente né
istologicamente.
Macroscopicamente ci si può aiutare
con una colorazione che si fa sul
tessuto fresco, in sala autoptica,
mentre istologicamente si cercano le
lesioni precoci (che possono essere
anche molto difficili da trovare), cioè
le ondulazioni dell’area infartuata e
le bande di contrazione;
• Poi si possono vedere le
conseguenze dell’evento necrotico:
l’arrivo delle cellule infiammatorie,
l’innesco dei processi riparativi (se il
soggetto riesce a sopravvivere abbastanza
a lungo).






COMPLICANZE DELL’IMA

Dal punto di vista epidemiologico è importante notare che si è sensibilmente ridotta, passando dal
30 al 5%, la mortalità dei soggetti che arrivano in ospedale: questo è avvenuto grazie allo sviluppo
di tecniche rapide di rivascolarizzazione e ai supporti farmacologici di cui oggi si dispone. È quindi
essenziale che l’intervento avvenga il più rapidamente possibile. La gran parte delle morti da infarto
si verifica entro le prime 2 ore, per cui il tempo a disposizione non è lunghissimo. La mortalità degli
attacchi cardiaci acuti nel primo mese è tra il 30% e il 50% (da slide).

Complicanze/conseguenze dell’IMA:

• Insufficienza ventricolare sinistra: si verifica quando più del 40% del ventricolo sinistro non
è più funzionante;
• Shock cardiogeno;
• Aritmie: disturbi del ritmo possono essere una conseguenza dell’infarto;
• Estensione dell’IMA: si tratta di un re-infarto alla periferia dell’infarto (vedi immagine
precedente);
• Espansione dell’IMA: si tratta di un progressivo assottigliamento della parete ventricolare
che generalmente avviene nella fase acuta a livello dell’area infartuata. È una lesione
importante, grave e temibile, perché predispone alla formazione dell’aneurisma;
• Aneurisma: dilatazione con assottigliamento della parete del ventricolo (visto dall’esterno,
un’alterazione del profilo del ventricolo). È una complicanza seria, perché predispone a
un’altra complicanza grave dell’infarto, la
rottura del cuore. Quando l’aneurisma si
verifica nella fase acuta si può associare alla
rottura di cuore, quando si verifica in una
fase più avanzata rappresenta un punto ad
elevato rischio di formazione di trombi. Gli
aneurismi complicano il 10-15% degli
infarti transmurali, da slide;
L’immagine mostra una schematica
rappresentazione dell’aneurisma: la parete
si assottiglia, subisce lo sforzo della
pressione e tende progressivamente a dilatarsi, anche perché c’è una riduzione delle fibre
muscolari e un aumento, nelle fasi croniche, del tessuto connettivo. Si vede quindi una
protuberanza che sporge dalla parete ventricolare.
• Rottura del cuore: complicanza severa che si verifica generalmente entro 3 settimane, ma
soprattutto nei primissimi giorni (tra 1-4 giorni successivi all’evento acuto). I soggetti anziani
e le donne sono più colpiti da questa temibile complicanza. La zona di rottura del miocardio
dipende anche dalla sede dell’infarto:

o Rottura esterna (80%): passaggio del sangue nel sacco pericardico, con il
tamponamento cardiaco che ne consegue (evento temibile);
o Rottura del muscolo papillare (5%): dato che i muscoli papillari fanno parte della
struttura di supporto delle valvole, una conseguenza della loro rottura può essere
un’insufficienza valvolare acuta;
o Rottura settale (15%): porta all’apertura di una comunicazione interventricolare. In
questo caso si può procedere con una soluzione di tipo chirurgico.


• Trombosi murale: è una possibile complicanza della formazione di un aneurisma nella fase
cronica. Si realizza spesso quando l’infarto è di tipo subendocardico, è frequente e precoce
(II-IV settimana), ed è una complicanza rilevante perché può dare origine a fenomeni
embolici sistemici;
• Pericardite consensuale o epistenocardica: è una reazione del pericardio circoscritta all’area
di miocardio infartuato (non è un processo generalizzato). È di tipo fibrinoso e compare
consensualmente all’infarto (10-20 % nei primi 4 giorni, da slide);
• Sindrome di Dressler: forma di pericardite che compare più tardivamente (2-10 settimane
post-IMA) in cui si ritiene siano implicati meccanismi di tipo immunitario (anticorpi anti-
muscolo cardiaco, da slide);
• Morte improvvisa: temibile complicanza dell’IMA. La cardiopatia ischemica rientra tra le
cause di morte improvvisa che riconosce nel 90% dei casi una patologia cardiovascolare. Non
esiste una definizione universale di morte improvvisa: alcuni la definiscono come “morte che
interviene entro un’ora dall’esordio dei sintomi” oppure “morte inaspettata, inattesa, in un
soggetto in cui non ci sono segni di un possibile evento in atto”

La morte improvvisa può avere
causa:

• Cardiovascolare, la più
frequente (90%);
• Cerebrale (7%);
• Respiratoria (3%),
asma bronchiale.

2/3 delle morti cardiovascolari
sono improvvise e circa il 25%
della popolazione muore
improvvisamente in assenza di
malattia da cui ci si possa attendere un exitus.

Nella slide si vede un grafico a torta che rappresenta le cause di morte improvvisa in soggetti sportivi
giovani e adulti più anziani: nei soggetti adulti l’aterosclerosi è responsabile di circa il 90% dei casi.


MALATTIE ACQUISISTE VALVOLARI E DELL’ENDOCARDIO

Le malattie valvolari sono la terza più frequente causa di malattia cardiovascolare. Con l’aumentare
progressivo dell’età, con l’aumento della vita media, diventano sempre più importanti perché la loro
incidenza aumenta con l’età. Di conseguenza, come per molte altre malattie, la longevità si associa
ad un aumento di rischio per malattie valvolari.

Ci sono sostanzialmente due tipi di patologie delle valvole:

• Patologie che provocano chiusura, restringimento, stenosi: si avrà disturbo nella circolazione
anterograda del sangue;
• Patologie che provocano dilatazione, detta insufficienza per le conseguenze circolatorie che
provoca: si avrà un reflusso di sangue.

È molto comune che nelle fasi avanzate dei vizi valvolari stenosi e insufficienza si associno, quindi
spesso gli stadi avanzati delle valvulopatie sono caratterizzati da steno-insufficienza.
Quando le valvole diventano stenotiche o insufficienti si verificano dei fenomeni di riadattamento
del cuore a monte e a valle del difetto:

• Nelle stenosi le modificazioni prevalentemente sono a monte: si avrà quindi aumento della
pressione, fenomeno di ipertrofia e dilatazione delle strutture a monte
• Nell’insufficienza le modificazioni/riadattamenti strutturali sono sia a monte che a valle

Le stenosi possono procedere generalmente in maniera lentamente progressiva, mentre le
insufficienze possono essere sia acute che croniche: un’insufficienza acuta può essere dovuta a
rottura del muscolo papillare.