HISTORIA CLINICA

Definición: Documento médico-legal, donde el médico consigna en forma

ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales,
familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado
para la identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento
más indicado. Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios,
reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.
Partes de la Historia Clínica:

1.El interrogatorio o anamnesis: Es el primer paso en la confección de la historia

clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y
con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o
signos) que definen el cuadro clínico.

Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su

dolencia, como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser
abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo como
de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, en los
aspectos bio-psico-sociales, de su vida.

Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus

motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la pérdida
del hilo del pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar,
permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el
paciente.

La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van

dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la
importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la
enfermedad, sino también sobre el enfermo.

Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje, el

nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.

Tipos de Anamnesis:

Directa: Se interroga al paciente.

Indirecta: Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con

demencia senil, coma, niños pequeños.
Partes de la Anamnesis:
• Filiación del paciente: Se recopilan los datos personales del paciente
(nombre, dirección, DNI, número de teléfono, género, edad, ocupación,
raza, nacionalidad, religión, estado civil,etc.)

• Motivo de consulta: Se refiere a la anotación breve de los síntomas que

hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de
este.
Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases.
Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente :
1. Dolor de cabeza
2. Diarrea
3. Dolor en el pecho
4. Vómitos de sangre
5. Fiebre
6. Diarrea con sangre
7. Calambres
8. Dolor abdominal.
9. Tos + expectoración

• Enfermedad actual: Representa una recopilación de las quejas que trae el

paciente a la consulta y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte
es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que
un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente.
Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad
actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el
desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más facilidad si
se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas.
Se desarrollarán todas las características semiológicas del síntoma referido
en el M.C.
Metodos para identificar síntomas
Preguntas clásicas en orden creciente:
a) qué siente Ud.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia
(caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el
carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones

Recursos nemotecnicos para caracterizar síntomas (Dolor)

• A : Aparición
• L : Localización
• I : Intensidad
• C : Carácter o cantidad
• I : Irradiación
• A : Alivio

• FRE : Frecuencia (Ritmo)

• DU : Duración
• SA : Síntomas Asociados
• H : Horario

• Antecedentes Personales: En esta sección del interrogatorio se toma nota

de todos los episodios que afectaron la salud del paciente desde su
nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones previas, aunque sin
repetir información que ya fue incluida en Enfermedad actual.

Por cada internación hay que registrar las fechas de admisión y alta y un
resumen de los problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos
los hallazgos surgidos en esa circunsatancia, operaciones, evolución,
resultados de tratamiento y diagnósticos finales.

Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos,

como la leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre
 de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero, así como tomar nota,
sobre todo en niños, adultos mayores y en pacientes que viajan a zonas
especiales su estado de vacunación, fechas de aplicación y reacciones a
estas. Es importante indagar por enfermedades infecciosas como
neumopatías, pleuresías, tuberculosis, etc. y sobre las intervenciones
quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades de la
infancia o edad adulta.

• Antecedentes Familiares: En esta sección se pregunta por todas aquellas

enfermedades que pueden tener una vinculación hereditaria o genética con
el paciente.
Valor: Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma,
diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (TBC, lepra, hepatitis) y
en trastornos de base sanitariocultural (parasitismo, trastornos
nutricionales).
Preguntar: Personas vivas o muertas de hasta la segunda generación por
encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos, hermanos, tíos y
sobrinos)
Sugerencia: registre los datos familiares por orden de edad decreciente (de
los más viejos a los más jóvenes)

2. Examen Físico:
General: Proporciona una valoración global del estado del paciente, que será
complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar
un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el
semiodiagnóstico (SD).
Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a explorar
posteriormente.
Utilizan fundamentalmente las técnicas de :
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

Regional: Permite explorar de forma ordenada los diferentes segmentos del

cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e independiente a cada una de las
regiones que a continuación se representan.
3. Resumen Semiológico:
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico,
cumple una doble finalidad, por un lado es una historia clínica abreviada y por el
otro sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

4. Exámenes Complementarios o Auxiliares:

• Estudios por imágenes: Como la Radiografía, Ecografía, Tomografía,
Resonancia Magnética Nuclear, etc., contribuyen al estudio del paciente y
aportan importante información para establecer diagnóstico, definir la
anatomía de la lesión, así como seguir la evolución.

• Análisis de laboratorio: Orina, heces,etc

5. Diagnóstico:
Se identifica una enfermedad o cualquier condición de salud enfermedad.
• Diagnóstico(s) presuntivo(s) Es una síntesis a partir de los datos
recogidos en la observación, una asociación de síntomas y signos.
• Diagnóstico(s) definitivo(s) Es la resultado final a la que llega el Médico a
partir de la información recogida en la observación, una asociación de
síntomas y signos y con el complemento de los exámenes auxiliares.
6.Tratamiento:

Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean

considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis,
frecuencia y vía de administración, cirugias,etc

7.Control y Evolución:
Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el
tratamiento, la recuperación y las secuelas. La frecuencia con que se escriben las
notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor
dependiendo del estado del paciente. Deberá contener como mínimo:
• Fecha y hora
• Apreciación subjetiva
• Apreciación objetiva
• Verificación del tratamiento y dieta
• Interpretación y comentario.

8.Epicrisis:
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y
resultados al alta del paciente o fallecimiento.

La Historia Clínica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y Único del
Hospital o Centro de Salud para su correspondiente resguardo.
Es responsabilidad de la Institución la oportuna entrega de la misma a los distintos
profesionales que la soliciten.

Tipos de Archivo:
• Archivo Activo: HC de los pacientes que están recibiendo o han recibido
atención en los últimos 5 años.
• Archivo Pasivo: HC de los pacientes con más de 5 años de no haber
concurrido al establecimiento de salud.
• Archivo Especial: HC con implicancia médico-legal, características
históricas, epidemiológicas u otras características.