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LA SIGNORA ANNA e LA CONTINUITA’ DEL PERCORSO DI CURA NEL TERRITORIO: DAL CENTRO DIURNO

ALLA ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)

La signora Anna di 94 anni è vedova da diversi anni, vive con il figlio in una casa nel centro del paese. E’
affetta da diabete mellito di tipo 2 da diversi anni e dal 2006 è in gestione integrata per cui viene invitata
ogni 3 mesi a un controllo dell’assetto glico-metabolico nell’ambulatorio del MMG, mantenendo un buon
controllo glicemico con la sola dieta. E’ ipertesa da diversi anni in terapia farmacologica con un ACE-
inibitore con buon compenso.

Nel 2010 la creatinina comincia ad aumentare e il VFG scende sotto i 60 ml/min per cui viene eseguita una
consulenza nefrologica per cui viene diagnosticata una Insufficienza Renale Cronica in stadio III da
nefroangiosclerosi (è diabetica ma vista la stabilità della HbA1c negli anni il contributo del diabete al danno
renale è marginale).

Nel 2011 ha due ricoveri abbastanza ravvicinati per scompenso cardiaco.

Anna che nei primi anni veniva ai controlli da sola appuntandosi gli appuntamenti e le cose da chiedere o da
riferire al MMG su un taccuino, progressivamente diventa più instabile, smette di usare il motorino e la
bicicletta, nel 2010 è costretta a mettere un busto per una frattura vertebrale da caduta accidentale in
casa. Anna si rende conto delle difficoltà motorie e soprattutto si rende conto di avere difficoltà di
memoria per cui il MMG chiede al figlio di accompagnarla in ambulatorio ai controlli.

Ma il deficit cognitivo peggiora, viene seguita dal Centro Disturbi Cognitivi, ma l’aspetto sempre più
disordinato e una gestione della terapia un po’ approssimativa è una spia di qualcosa che non va.

Il MMG ha ripetutamente parlato con il figlio della necessità di assistenza della madre e della cronicità delle
sue patologie, ricevendo sempre assicurazione che la madre non era mai da sola e che aveva una signora
che si occupava sia della casa che della mamma. Stessa assicurazione veniva data alla geriatra.

Ma a dicembre del 2015 in occasione di un controllo programmato del diabete il figlio che l’accompagnava
dice al MMG che la mamma non dorme ed è agitata per cui chiede un farmaco per tranquillizzala perché lo
chiama sempre. E’ chiaro che non si rende conto della situazione. La geriatra che la rivede imposta una
terapia farmacologica considerando attentamente la funzionalità renale, ma nota che Anna si tranquillizza
se viene interessata e coinvolta (ha lavorato diversi anni in Svizzera e parla ancora francese e soprattutto
ricorda diverse canzoni in francese), per cui viene proposto il Centro Diurno, per attivare delle strategie non
farmacologiche per contenere gli aspetti comportamentali della demenza.

A metà dicembre un vicino di casa chiama il MMG perché Anna sta urlando, vagando per casa e in cortile
con elevato rischio di caduta, è in casa da sola e urla chiamando il figlio. Il MMG interviene, va a casa sua e
trova Anna confusa (riconosce il medico ma 5 minuti dopo gli chiede chi è, non riconosce la casa) presenta
una ferita alla gamba sanguinante e medicata in modo approssimativo che non sa riferire né quando né
come se la sia procurata, anzi non riconosce neppure che quella è una ferita, viste le patologie viene
chiamata l’ambulanza e inviata al Pronto Soccorso. Mentre si sta convincendo Anna a salire in Ambulanza
arriva il figlio che dice candidamente che era andato a fare la spesa e comunque Anna urla sempre se non
lo vede e lui non può stare sempre lì.

Il bisogno è evidente sia dal punto di vista sanitario sia dal punto di vista assistenziale per cui l’equipe
territoriale cerca di fare un PAI attivando prima di tutto il Centro Diurno e cercando di concordare con il
figlio ulteriori risorse per l’assistenza nelle ore serali.
Anna si inserisce abbastanza bene al Centro Diurno, ha ancora degli episodi di agitazione in cui urla, ma
basta darle attenzione e coinvolgerla in qualcosa per calmarla, inoltre la presenza delle OSS e
dell’infermiera del Centro Diurno ha migliorato l’assistenza, portando a guarigione l’ulcera traumatica alla
gamba.

A metà febbraio comincia a peggiorare il compenso cardiaco, viene dapprima aumentata la terapia
diuretica, ma i segni di scompenso cardiaco non migliorano per cui il 16 febbraio ne viene disposto il
ricovero. Rimane ricoverata fino al 22/02/2016. Alla dimissione Anna è molto confusa, riesce a stare in
poltrona solo poche ore. Sia l’insufficienza renale che lo scompenso cardiaco sono peggiorati. Non sembra
più possibile il ritorno al Centro diurno per cui il PAI deve essere rivisto.

L’assistente sociale incontra nuovamente il figlio che assicura di aver trovato una badante che l’aiuta per
cui riescono benissimo ad accudire la mamma. Viene mantenuto una fitta comunicazione tra MMG,
infermiere, Assistente Sociale, Geriatra e RAA del Centro Diurno, la RAA e l’Assistente sociale si recano a
domicilio e confermano che la nuova badante ha il diploma di OSS e sembra adeguata.

I bisogni di Anna che vengono rilevati adesso sono:

1. Agitazione e gli aspetti comportamentali (vocalizzazioni continue) della demenza

2. Compenso cardiaco e insufficienza renale peggiorati

3. Difficoltà alla mobilizzazione in poltrona con necessità di una carrozzina che sostenga anche il busto
(ORMESA)

4. Elevato rischio di caduta e di piaghe da pressione

5. Necessità di una presenza continua con lei.

Si provvede ai bisogni 3 e 4 con i necessari ausili (letto articolato con spondine, ORMESA, materasso
antidecubito ad aria e cuscino in silicone.

Il bisogno 5 sembra contenuto con la presenza della nuova badante, anche se il figlio continua a non
rendersi conto della gravità della situazione.

Ma il versante sanitario resta molto precario per cui in data 4/03/2016 viene fatta una visita congiunta del
MMG e dell’Infermiera e aperta una ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) con tre accessi
infermieristici e due del MMG/settimanali. La Geriatra è costantemente in contatto per monitorare la
terapia specifica e cercare di contenere gli aspetti comportamentali.

La settimana dopo la situazione precipita per cui Anna va verso la terminalità non oncologica ma da
insufficienza multi-organo. Nella mattinata del 9/03/2016 viene iniziata dal MMG e dall’infermiera una
sedazione terminale e nelle prime ore del mattino del 11/03/2016 Anna muore a casa sua come lei ha
sempre desiderato e espresso quando era competente per farlo.