AUTOCUESTIONARIO COVID-19

NOMBRES Y APELLIDOS: CC

DIRECCION BARRIO

LOCALIDAD TELEFONO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

PARENTESCO TELEFONO

Señor (a) trabajador (a) a continuacion encontrara unas presguntas que debe responder en su Totalidad. Este cuestionario hace parte de los requisitos necesarios para
su ingreso al proyecto EAN Legacy, por lo cual se debe responder con absoluta sinceridad.

1. tiene alguna enfermedad diagnosticada o se encuentra en tratamiento

SI NO
medico?
2, Sufre de alguna de las siguientes enfermedades? SI NO
Diabetes? SI NO
Hipertension? SI NO
Enfermedades del corazon? SI NO
enfermedades respiratorias? SI NO
3, Ha presentado en los ultimos 15 dias y/o presenta actualmente alguno de los siguientes sintomas?
Tos? SI NO
Escalofrios? SI NO
En este momento o en los dias previos ha tenido diarrea? SI NO
Tiene dolor de garganta? SI NO
Dolor de cuerpo / malestar general? SI NO
Dolores de cabeza? SI NO
Ha tenido fiebre mayor de 37.8°? SI NO
Ha perdido el olfato? SI NO

Esta teniendo dificultades para respirar? (como si no entrara el aire al pecho) SI NO

Esta experimentando Fatiga? Real deterioro de los movimienttos SI NO

Ha viajado los ultimos 14 dias? SI NO
Ha viajado o estado en un area afectada por COVID19? SI NO
Ha estado en contacto directo o cuidado a algun pacientepositivo para
SI NO
COVID2019?
4, Que medio de transporte utiliza?
Bicicleta? SI NO
Moto? SI NO
Carro? SI NO
Transporte publico? SI NO
Transporte intermunicipal? SI NO
otro? Cual? SI NO
5,Informacion Familiar
¿Cuál es el número total de personas que viven con el empleado?

¿De las personas que viven con el empleado cuántas son mayores de 60 años?
¿De las personas que viven con el empleado cuántas personas menores de 18
años?
¿Cuántas personas con condiciones de morbilidad preexistente viven con el
empleado?
De las personas con las que convive, escriba cuantas presentan las siguientes condiciones de morbilidad

Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Hipertensión arterial- HTA
ACV, Accidente Cerebrovascular -
Enfermedades inmunosupresoras
Enfermedad Obstructiva crónica -EPOC
Malnutrición (obesidad y desnutrición)
Fumadores SI NO

FIRMA Y CEDULA DEL TRABAJADOR: ________________________________________ FECHA: __________________________________