Journal of Clinical Epidemiology 67 (2014) 56e64

Aplicación de una lente de equidad a las intervenciones: el uso de

PROGRESS garantiza la consideración de factores de
estratificación social para iluminar las inequidades en salud
Jennifer O’Neill *, Hilary Tabish , Vivian Welch , Mark Petticrew , Kevin Pottie ,
a, b a c d,e

f g a h i
Mike Clarke , Tim Evans , Jordi Pardo Pardo , Elizabeth Waters , Howard White ,
j,k,l,m
Peter Tugwell
a
Institute of Population Health, University of Ottawa, Ottawa, Canada
b
Rockefeller Foundation, NY, USA
c
Department of Social and Environmental Health Research, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK dC.T.
Lamont Primary Health Care Research Centre, Bruyère Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
e
Department of Family Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada
f
All-Ireland Hub for Trials Methodology Research, Institute of Clinical Sciences, Queen’s University Belfast, Belfast, UK
g
Health Nutrition and Population, World Bank
h
Melbourne School of Population Health, The University of Melbourne, Melbourne, Australia
i
International Initiative for Impact Evaluation (3ie)
j
Department of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada
k
Epidemiology and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada
l
Clinical Epidemiology Program, Ottawa, Canada
m
Hospital Research Institute, Ottawa, Canada
Accepted 14 August 2013; Published online 1 November 2013

Resumen
Objetivos: Evaluar la utilidad de un acrónimo, lugar de residencia, raza/etnia/cultura/idioma, ocupación, género/sexo, religión, educación,
estatus socioeconómico y capital social ('' PROGRESS ''), en la identificación de factores que estratifican la salud. oportunidades y resultados.
Exploramos el valor de PROGRESS como una lente de equidad para evaluar los efectos de las intervenciones sobre la equidad en salud.
Diseño y entorno del estudio: Evaluamos la utilidad de PROGRESS al usarlo en 11 revisiones sistemáticas y estudios metodológicos
publicados entre 2008 y 2013. Para desarrollar la justificación de cada uno de los elementos de PROGRESS, consultamos a expertos para
identificar ejemplos de diferencias injustas en la carga de morbilidad y una intervención que pueda abordar eficazmente estas inequidades en
salud.
Resultados: cada factor PROGRESS puede justificarse sobre la base de diferencias injustas en la carga de enfermedad y el potencial de las
intervenciones para reducir estos efectos diferenciales. No hemos proporcionado una justificación de por qué existe la diferencia, pero hemos
intentado explicar por qué estas diferencias pueden contribuir a la desventaja y argumentar su consideración en nuevas evaluaciones,
revisiones sistemáticas e implementación de la intervención.
Conclusión: el acrónimo PROGRESS es un marco y una memoria auxiliar útil para garantizar que se aplique una lente de equidad en la
conducción, la presentación de informes y el uso de la investigación. © 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Keywords: Health equity; Vulnerable populations; Interventions; Social determinants of health; Inequity; Minorities; Subgroups

1. Introducción La esperanza media de vida al nacer en 1955 era de 48

Muchos factores contribuyen a si una población se
describe como "desfavorecida". Globalmente, las
poblaciones viven, en promedio, vidas más largas y
saludables que en cualquier otro momento de la historia.
Conflict of interest: None.
Financial disclosure: None.
* Corresponding author. 1 Stewart St, Ottawa, Ontario, Canada K1N
6N5. Tel.: þ1-613-562-5800; fax: þ1-643-562-5659.
años. Para 1995, era 65 años, y para 2025, se prevé que
alcance los 73 años. Ahora hay más de 5 mil millones de
personas con una esperanza de vida de más de 60 años [1].
Sin embargo, estas mejoras no llegan a todos los grupos de
la población mundial por igual. Así como hay
desigualdades en el acceso a los recursos naturales que
afectan el bienestar, también hay desigualdades en el estado
de salud, que no son coincidencia. Más bien, son
impulsados por fuerzas de estratificación social que son
sistémicas en las sociedades.

0895-4356/$ - see front matter © 2014 Elsevier Inc. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.08.005
 J. O’Neill et al. / Journal of Clinical Epidemiology 67 (2014) 56e64
Qué es lo nuevo?
● PROGRESS se refiere al lugar de residencia, raza /
etnia / cultura / idioma, ocupación, género / sexo,
religión, educación, nivel socioeconómico y capital
social.
● Este artículo proporciona ejemplos de diferencias
injustas en la carga de enfermedad y una intervención
que puede abordar eficazmente estas inequidades en
salud para cada uno de los factores de PROGRESS.
● El acrónimo PROGRESS se puede usar como un
recordatorio, un marco para guiar la extracción de
datos y una herramienta para guiar los análisis de
equidad para los investigadores a fin de garantizar
una consideración explícita de la equidad en el
diseño de nuevos estudios de intervención y en
revisiones sistemáticas.
La Organización Mundial de la Salud ha definido las
desigualdades en salud como "diferencias en el estado de salud
o en la distribución de determinantes de salud entre diferentes
grupos de población" (por ejemplo, grupos raciales, étnicos, de
orientación sexual o socioeconómicos). Algunas desigualdades
en la salud son atribuibles a variaciones biológicas o de libre
elección y otras son atribuibles al entorno externo y a las
condiciones que están principalmente fuera del control de un
individuo. En el primer caso, puede ser imposible, o en el
segundo caso, éticamente inaceptable, cambiar el factor
subyacente que está impulsando la inequidad y, por lo tanto,
puede considerarse inevitable. Sin embargo, en el tercer caso,
la distribución desigual de la salud puede ser evitable, así
como injusta e inaceptable. Estas diferencias se han descrito
como disparidades o como "desigualdades de salud". Es el
contexto en el que uno nace, vive y trabaja lo que causa
inequidades subyacentes en la salud. Estas desigualdades
pueden dar lugar a diferencias entre una población en
términos de incidencia de enfermedades, resultados de
salud y acceso a la atención médica. Por lo tanto, las
desigualdades en salud están vinculadas a los ingresos, la
ocupación, el lugar de residencia y el género, entre otros
factores. A diferencia de los determinantes individuales de
la salud basados en el comportamiento (factores
descendentes), estos factores ascendentes son aquellos
sobre los cuales los individuos tienen poco o ningún
control directo, pero que solo pueden modificarse mediante
políticas sociales y económicas y procesos políticos. Para
comprender y actuar sobre las inequidades en salud, se
deben considerar los factores aguas arriba y aguas abajo.
Dependiendo del contexto, factores particulares pueden ser
más o menos importantes para una determinada población.
Aunque gran parte de la literatura se ha centrado en las
desigualdades entre países, las diferencias injustas en salud
también prevalecen dentro de los países. Por ejemplo, en
China, las tasas de retraso en el crecimiento infantil son tres
veces más altas en las zonas rurales que en las urbanas, y la
mortalidad materna es mayor en las provincias más pobres
que en las más ricas. En India, las tasas de inmunización
varían según la casta y ciertas castas tienen tasas bajas.
57
Estos resultados de salud diferenciales no son casuales, sino
que se agrupan de acuerdo con las fuerzas de estratificación
social, como el lugar de residencia y el nivel de ingresos.
También hay muchas diferencias significativas en los
resultados de salud entre países, regiones o continentes,
como las diferencias en la mortalidad infantil en los países
de altos ingresos (HIC) en comparación con los países de
bajos o medianos ingresos (LMIC). En 2010, la mortalidad
neonatal en África fue de 34 por 1,000 nacidos vivos en
comparación con solo 9 por 1,000 nacidos vivos en las
Américas.
2. Antecedentes
Los programas y políticas pueden tener éxito en reducir el
gradiente de salud entre los grupos más y menos
desfavorecidos dentro de una población. Sin embargo, en
algunos casos, estas intervenciones contribuyen
inadvertidamente a aumentar las inequidades en salud y, en
última instancia, incluso pueden aumentar la brecha entre los
más desfavorecidos y los más desfavorecidos. Aumentar la
disponibilidad de una intervención efectiva dentro de un país o
región no es necesariamente suficiente para reducir las
desigualdades. La intervención debe ser accesible, aceptable,
efectiva y utilizada por el grupo más desfavorecido dentro de
esa población para que sea realmente efectiva en la reducción
de las inequidades en salud. Las barreras para la
implementación exitosa de una intervención pueden incluir
lagunas en el conocimiento sobre los servicios; brechas en la
comprensión de creencias o prácticas entre pacientes y
sistemas de salud locales o proveedores de programas;
incapacidad para usar los servicios debido a la baja
alfabetización de la salud, las barreras del idioma o la falta de
adecuación; y no querer usar los servicios existentes por
miedo y desconfianza. Si no se anticipan y abordan
adecuadamente estas barreras, se lograrán mejoras en los
resultados de salud para algunos de la población,
probablemente los menos desfavorecidos, y se perderán a los
más necesitados. Muchas nuevas intervenciones de salud
pública inicialmente benefician solo a aquellos con un nivel
socioeconómico más alto (SES) y, por lo tanto, aumentan
inadvertidamente las desigualdades (la hipótesis de la equidad
inversa). Con el tiempo, esta brecha puede reducirse, una vez
que los grupos más desfavorecidos dentro de la población
tengan acceso a la intervención. Por lo tanto, las
intervenciones deben diseñarse e implementarse con un "lente
de equidad" para garantizar que los beneficios lleguen a los
segmentos más difíciles de alcanzar de la población y evitar
las desigualdades generadas por la intervención.
El uso de una lista de factores asociados con los efectos
sobre la equidad ayuda a considerarla explícitamente en el
diseño de nuevos estudios de intervención y en revisiones
sistemáticas. Se han propuesto varios marcos para
garantizar la consideración de estos factores. Este artículo
tiene como objetivo justificar una de esas listas:
PROGRESS, que se propone como marco para la Extensión
de Equidad PRISMA y de grupos de las Colaboraciones
Campbell y Cochrane, como el Grupo de Métodos de
Equidad y los Grupos de Revisión de Salud Pública y
Desarrollo Internacional.
58 J. O’Neill et al. / Journal of Clinical Epidemiology 67 (2014) 56e64
Los revisores sistemáticos ya utilizan cada vez más
PROGRESS. El propósito de este artículo es explorar la
justificación de cada uno de estos factores de PROGRESS
y proporcionar ejemplos de intervenciones que puedan
abordar eficazmente estas inequidades en salud para cada
uno de los factores de PROGRESS.
En 2003, Evans y Brown introdujeron el acrónimo
PROGRESS para iluminar una muestra de factores de
estratificación social que generan variaciones en los
resultados de salud. Las desigualdades en salud existen más
allá de los ingresos y, de hecho, se encuentran en varios
factores de estratificación social, tanto dentro como entre
países. Específicamente, PROGRESS se refiere al lugar de
residencia (rural / urbano / centro de la ciudad, LMIC), raza
/ etnia / cultura / idioma, ocupación, género / sexo, religión,
educación, SES y capital social. Aunque esto no pretende
ser una lista exhaustiva, sirve para ilustrar la
multidimensionalidad de la distribución de la salud dentro
de una población. Además, la identificación de estos
factores genera oportunidades para garantizar que los
recursos se dirijan a abordar las desigualdades en salud de
manera explícita y medible.
El marco PROGRESS ha sido citado por muchos como un
recordatorio de que los problemas de equidad van más allá de
SES. El Grupo Campbell y Cochrane Equity Methods eligió
respaldar PROGRESS y lo recomendó dentro de las pautas de
informes para revisiones sistemáticas centradas en la equidad.
Es más completo que otros marcos, fácil de recordar, y sus
componentes han sido seleccionados en base a la evidencia de
su impacto diferencial en la salud. Aunque no todos los
componentes de PROGRESS se aplicarán a una intervención
en particular, el acrónimo proporciona un recordatorio para
decidir si un factor en particular debe considerarse al diseñar o
evaluar una intervención o proyecto de investigación. En
revisiones sistemáticas, PROGRESS se ha utilizado como
marco para guiar la conceptualización de desventajas, para la
extracción de datos y para informar los análisis de equidad. La
palabra " PROGRESS " es un recordatorio de que considerar
estos factores puede conducir al progreso en el tratamiento de
las inequidades en salud.
3. Exploración de la justificación de los elementos de
PROGRESS.
Este artículo proporciona una explicación para cada uno de
los componentes de PROGRESS. Cada elemento de
PROGRESS se justifica sobre la base de las diferencias en
los efectos. No hemos descrito por qué existe la diferencia,
pero hemos intentado explicar por qué estas diferencias
pueden contribuir a la desventaja y argumentar su
consideración en nuevas evaluaciones y revisiones
sistemáticas. Las variaciones en la salud son evidentes en
una serie de fuerzas de estratificación social capturadas por
PROGRESS.
El acrónimo PROGRESS se ha probado mediante la
aplicación en revisiones sistemáticas de intervenciones de
atención de salud y estudios / revisiones de metodología.
Para cada factor PROGRESS, entrevistamos a expertos para
obtener sugerencias de ejemplos que demuestran la
importan de los factores PROGRESS en los resultados de
salud.
La Tabla 1 incluye ejemplos para cada factor
PROGRESS que demuestran diferencias en la carga de la
enfermedad y proporciona un ejemplo de una intervención
efectiva que podría reducir esa carga.
3.1. Lugar de residencia
El lugar de residencia es un determinante importante de
la salud. Por ejemplo, el espacio verde está relacionado con
la privación del área y la obesidad. Este elemento de
PROGRESS a menudo se ha referido a lugares de
residencia rurales, urbanos y lugares del centro de la
ciudad, pero también incluye países de ingresos altos,
medios o bajos. El lugar de residencia también incluye la
región, pueblo o comunidad particular en la que vive una
persona, por ejemplo, una comunidad desfavorecida dentro
de una ciudad o pueblo menos desfavorecido (por ejemplo,
un barrio marginal urbano). En LMIC, es más probable que
las comunidades fuera de carretera y remotas sufran una
baja calidad de servicio, incluida la ausencia de
instalaciones y altas tasas de ausentismo de los trabajadores
de la salud. El papel del lugar de residencia en la
determinación de la salud va más allá del SES. Otras
características de un barrio, ciudad o región, como la
contaminación del aire, la deforestación y la calidad del
agua también pueden contribuir a la desventaja.
Muchas de las diferencias en los resultados de salud
relacionados con el lugar de residencia son evitables si se
cuenta con la infraestructura necesaria. Cuando la
diferencia está relacionada con la distribución de servicios
de manera que los servicios no están disponibles para las
poblaciones que viven en ciertas áreas, esto puede
considerarse injusto. En la Tabla 1 se proporciona un
ejemplo de inequidad en la salud basada en el lugar de
residencia y una intervención que puede abordarlo, tanto
para un LMIC como para un HIC.
3.2. Raza, etnia, cultura e idioma.
Este componente se refiere a antecedentes raciales,
étnicos y culturales. Recomendamos agregar lenguaje a este
componente porque muchas definiciones de etnicidad
incluyen cultura y lenguaje compartidos. Existen muchas
diferencias en los resultados de salud entre las diferentes
razas, etnias, culturas e idiomas. La Tabla 1 proporciona un
ejemplo de inequidades en un LMIC y un HIC junto con
ejemplos de intervenciones efectivas para abordarlo.
La raza a menudo se usa indistintamente con el origen
étnico y la cultura. La raza generalmente se considera
biológicamente determinada, mientras que la cultura y el
origen étnico incluyen aspectos sociales. Sin embargo, el uso
de "raza" en la investigación médica es controvertido porque
la mayoría de las categorías de raza son históricas y no
necesariamente se basan en diferencias naturales. Con respecto
a las desigualdades, hay pocas que estén directamente
relacionadas con la raza, o la biología y la genética; sin
embargo, la mayoría de las desigualdades raciales provienen
de las experiencias sociales de los "grupos racializados".
Existen importantes impactos sociales y políticos en la salud
que pueden desempeñar un papel en la determinación de
desventajas y que requieren consideración de la raza.
Table 1. Ejemplos de diferencias en salud entre los factores de PROGRESS
Factor PROGRESS LMIC/HIC Carga de enfermedad Intervención eficaz
El inicio del programa de planificación y servicios de salud basados en la
Lugar de residencia LMIC La mayoría de la población en Ghana vive a más de 8 km del
comunidad en zonas rurales de Ghana ha reducido la mortalidad infantil al
centro de salud más cercano. [56].
eliminar las barreras geográficas para la atención médica a través de la
atención móvil basada en la comunidad con enfermeras residentes. [56].
En Canadá, los incentivos ofrecidos a los graduados de la facultad de
HIC Las áreas rurales tienen menor acceso a la atención médica
medicina son efectivos para aumentar el número de médicos de
debido a la menor cantidad de médicos de familia en estas
familia que trabajan en áreas rurales y con servicios insuficientes. [57].
áreas. [57].
Raza, etnia, cultura, LMIC En Nepal, la supervivencia infantil es menor entre las castas La suplementación con vitamina A para niños reduce los
lenguaje inferiores. diferenciales de mortalidad infantil relacionados con las castas.
En India, los niños de ciertas castas tienen menos Las campañas de inmunización masiva contra poliomielitis han
probabilidades de ser inmunizados. [9]. reducido diferenciales basados en castas en tasas de inmunización.

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HIC La diabetes tipo 2 es más común entre personas de ciertos La educación en salud culturalmente apropiada es efectiva para
orígenes étnicos[59]. aumentar la adherencia a los cambios en el estilo de vida [59].
Ocupación LMIC Los trabajadores mineros migrantes en Sudáfrica tienen tasas Brindar servicios de prevención y tratamiento a las mujeres
más altas de infecciones de transmisión sexual (ETS)[60]. de la comunidad reduce las tasas de ETS. [60].
HIC Los trabajadores en ciertas ocupaciones, como minería del La legislación para mejorar la seguridad de los mineros del
carbón, tienen mayor riesgo de lesiones o muerte relacionadas carbón ha contribuido a reducir la frecuencia de los desastres
con la ocupación. [61]. de la minería del carbón en los Estados Unidos. [61].

Género, sexo LMIC En muchas culturas, tener un hijo es preferible a una hija, y
a lo largo de los siglos, esto ha resultado en infanticidio de
bebés, negligencia y, con ecografía diagnóstico, abortos
selectivos por sexo [62].
HIC En Suecia, las mujeres de países de habla árabe tienen niveles
más bajos de acceso a la atención médica y un médico de
familia. [63].
Religión LMIC En África oriental, los hombres cristianos no circuncidados
tienen un mayor riesgo de infección por VIH [64].
HIC Las tasas de inmunización más bajas entre las poblaciones
Amish provocan brotes de enfermedades. [68].
Educación LMIC La prevalencia y la duración de los episodios de diarrea infantil
están inversamente relacionados con la educación de las
madres. [70].
HIC La baja educación materna y paterna se asocia con tasas
reducidas de lactancia materna [72].
Estatus Socioeconómico LMIC La posesión de mosquiteros contra la malaria disminuye con la
disminución de la riqueza de los hogares. [73].
HIC Las personas de hogares de bajos ingresos tienen menos
probabilidades de acceder a los servicios de salud.
Capital Social LMIC Las personas socialmente aisladas tienen tasas de mortalidad
dos o tres veces más altas que aquellas con una red social o
relaciones sociales y fuentes de apoyo. [76].
HIC El bajo capital social se asocia con una mayor mortalidad [78].
Los incentivos (es decir, las pensiones para padres de niñas) y
las campañas de carteles / medios para promover a las hijas
han ayudado a reducir las expresiones de preferencia de los
hijos. [62].
Aumentar el número de doctoras puede mejorar el acceso a la
atención médica para las mujeres de países de habla árabe que
viven en Suecia. [63].
La circuncisión médica para hombres es efectiva para prevenir
la transmisión heterosexual del VIH y se ha demostrado que es
aceptable para los hombres en estudios realizados en Uganda,
Kenia y Sudáfrica. [65e67].
La información sobre vacunas proporcionada por proveedores
médicos confiables conduce a mayores tasas de vacunación [69].
Educar a las niñas y las madres puede mejorar la seguridad
alimentaria y reducir el riesgo de diarrea en los bebés. [71].
La educación (tanto para niños como para niñas) conduce a una
mayor probabilidad de iniciación de la lactancia materna. [72].
La distribución de mosquiteros o cupones gratuitos para
mosquiteros aumenta su posesión [74].
Reducir las tarifas de los usuarios mejora el acceso a los
servicios de salud. [75].
El estudio Intervención con Microfinanzas para el SIDA y la Equidad
de Género mejoró el capital social entre las mujeres en Sudáfrica y
condujo a una reducción en la violencia de pareja. [77].
El estudio Poder es Salud / Power for Health resultó en un

59
mayor número de personas disponibles para apoyo, mejor salud
autoinformada y reducciones en los síntomas depresivos [78].
ABREVIATURAS: LMIC, pa í s de ingresos bajos o medios; HIC, pa í s de altos ingresos; ETS, enfermedad de transmisi ón sexual; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
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Una diferencia biológica no se consideraría inequitativa
(injusta o no equitativo) a menos que su expresión sea
evitable. La etnicidad se refiere a las relaciones entre
grupos de personas cuyos miembros se consideran
distintivos dentro de una sociedad. El origen étnico implica
origen o antecedentes compartidos, cultura o tradiciones
compartidas que son distintivas y continúan a través de
generaciones, y / o lenguaje compartido. La etnicidad se
construye socialmente y, por lo tanto, como la raza, puede
tener impactos en la salud según el contexto y el entorno.
Las creencias y prácticas culturales pueden perjudicar a
ciertos grupos para acceder a información y servicios de
salud adecuados. En muchos casos, adherirse a las prácticas
culturales no es una opción, sino que es impuesto por la
familia o la comunidad. Las normas culturales influyen en
muchos comportamientos, como los hábitos alimenticios, el
consumo de alcohol o tabaco y las respuestas al estrés.
Estas conductas y normas pueden afectar la salud y pueden
considerarse injustas en ciertos contextos.
El lenguaje contribuye a la desventaja, especialmente en
situaciones en las que el paciente no habla el mismo idioma
que el proveedor de atención médica. Esto reduce el acceso a
los servicios de atención médica, incluida la prevención y el
tratamiento. El lenguaje por sí solo no es un indicador de
desventaja, pero puede depender del contexto en el que la
persona accede a los servicios de salud.
3.3. Ocupación
Este factor abarca diferentes situaciones, incluyendo el
desempleo, el subempleo, los trabajadores informales y los
entornos laborales inseguros. El estado ocupacional en una
organización está fuertemente relacionado con la
mortalidad y una variedad de resultados de salud. Además,
se ha demostrado que ciertas ocupaciones están asociadas
con tasas de mortalidad y morbilidad más altas que otras.
Los beneficios para empleados y los sistemas de seguro
financiados por el empleador están relacionados con la
ocupación de una persona y tendrán un impacto en su
salud. En la Tabla 1 se proporciona un ejemplo de
inequidad relacionada con la ocupación en un LMIC y un
HIC, junto con un ejemplo de intervenciones que pueden
reducir estas inequidades.
3.4. Género y sexo
Las diferencias biológicas y de género entre hombres y
mujeres dan como resultado riesgos de salud diferenciales,
incidencia de enfermedades y necesidades de servicios de
salud. El sexo, o las diferencias biológicas entre hombres y
mujeres, no es necesariamente inequitativo porque existen
diferencias entre hombres y mujeres que son inevitables.
Por ejemplo, los cuerpos de las mujeres son más
susceptibles al VIH y, por lo tanto, tienen 1,2 veces más
probabilidades de infectarse que los hombres; Esto es
especialmente cierto para las adolescentes cuyos cuerpos
aún están en desarrollo. Del mismo modo, las personas
transgénero a menudo son víctimas de violencia y sufren
discriminación que puede conducir a resultados negativos
para la salud.
El género se refiere a roles construidos socialmente y
otros rasgos que la sociedad generalmente asocia con los
sexos. Los ejemplos de inequidades en la salud que son
impulsadas por roles de género socialmente definidos
incluyen la exposición diferencial a los peligros del hogar y
el agua estancada. Específicamente, debido al papel de las
mujeres en el hogar, pueden experimentar una mayor
exposición a la contaminación del aire interior, lo que
aumenta las tasas de asma. De manera similar, en áreas
donde las mujeres viajan por agua o para lavar ropa,
experimentan una mayor exposición al agua estancada que
cría mosquitos infectados con malaria y los pone en mayor
riesgo de contraer enfermedades. Las mujeres también
pueden verse más afectadas por ciertos problemas
relacionados con el género, como la violencia de género,
los patrones de alimentación discriminatorios (por el cual
las mujeres y las niñas no reciben la misma alimentación
que los hombres o los niños en la familia) y la falta de
poder de decisión. Las normas de género tienen
implicaciones para el comportamiento de búsqueda de
salud, el estado de salud y el acceso a los servicios de
salud. En la Tabla 1 se proporcionan ejemplos de
inequidades relacionadas con el género y / o el sexo en un
LMIC y un HIC y las intervenciones que pueden
abordarlos.
3.5. Religión
La religión contribuye a las desigualdades cuando el acceso
a los servicios de salud es limitado para un subgrupo de la
población debido a su afiliación religiosa (o falta de religión).
La religión no indica inequidad cuando, por ejemplo, una
persona declina la salud basándose en creencias religiosas.
Esto no se consideraría no equitativo ni injusto si una persona
ha tenido la oportunidad de optar por rechazar los servicios de
salud. Sin embargo, esto es difícil cuando se consideran niños
u otras personas que no tienen la oportunidad de tomar
decisiones sobre su religión. Por ejemplo, a los niños no se les
puede dar la opción de rechazar los servicios de salud debido a
creencias religiosas, pero sus padres toman la decisión. Como
se mencionó anteriormente para la cultura, en ciertos
contextos, adherirse a las creencias religiosas no es una
elección individual, sino que es impuesta por la comunidad o
la familia. La Tabla 1 proporciona un ejemplo de una
inequidad en salud relacionada con la religión tanto en un
LMIC como en un HIC, junto con un ejemplo de una
intervención efectiva para abordar esta disparidad en la carga
de la enfermedad.
3.6. Educación
La educación es un determinante importante del estado
de salud porque afecta el tipo de empleo para el que una
persona es elegible, lo que a su vez se correlaciona con los
ingresos. Además, las personas con un mayor nivel de
educación tienen más probabilidades de tener estilos de
vida más saludables, como ser más activas físicamente,
recibir atención primaria de salud y no fumar. Las personas
bien educadas también tienen más probabilidades de tener
más conocimiento sobre la salud y las medidas preventivas
de salud.
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La disponibilidad y la elección de la educación pueden
estar determinadas por el contexto en el que vive una
persona. Por ejemplo, algunas personas pueden elegir si
desean asistir a la universidad, mientras que otras pueden
no tener la oportunidad de elegir debido a factores
financieros u otros. En la Tabla 1 se proporciona un
ejemplo de inequidad debido a la educación en un LMIC y
un HIC, junto con un ejemplo de una intervención que
puede abordarlo.
3.7. Estatus socioeconómico
SES es una influencia importante en el estado de salud
de una persona. Un SES más alto generalmente significa
mejoras en muchos determinantes de la salud, como
mejores condiciones de vida y acceso a alimentos frescos y
nutritivos. Las desigualdades en los ingresos afectan las
oportunidades de vida de una persona y, por lo tanto,
afectan la salud. En la Tabla 1 se proporciona un ejemplo
de inequidad debido a SES en un LMIC y un HIC, junto
con un ejemplo de una intervención efectiva para abordarlo.
3.8. Capital social
El capital social se refiere a las relaciones y redes
sociales. Incluye la confianza interpersonal entre los
miembros de una comunidad, la participación cívica y la
disposición de los miembros de una comunidad para
ayudarse mutuamente y facilitar la realización de los
objetivos colectivos de la comunidad y la fortaleza de sus
conexiones políticas, que pueden facilitar el acceso a los
servicios. El capital social está interrelacionado con SES. A
medida que aumenta la desigualdad de ingresos dentro de
una comunidad, disminuye el capital social. La Tabla 1
proporciona un ejemplo de una inequidad en salud
relacionada con el capital social tanto en un LMIC como en
un HIC junto con un ejemplo de una intervención efectiva
para abordar esta disparidad en la carga de la enfermedad.
4. Discusión
Los ejemplos antes mencionados demuestran la
importancia de aplicar una lente de equidad a las
intervenciones como una estrategia para mejorar la brecha
entre los más y los menos desfavorecidos. Hemos indicado
una diferencia en la carga de enfermedad y proporcionamos
un ejemplo de una intervención efectiva para abordar cada
diferencia en los resultados de salud. Por lo tanto, la carga
es evitable, pero sin un esfuerzo concertado, es posible que
las intervenciones no siempre lleguen a la población más
desfavorecida, lo que hace que estas diferencias sean
innecesarias e injustas y reduce nuestra capacidad para
corregir estas inequidades en salud.
No estamos sugiriendo que los factores de PROGRESS
siempre indiquen desventaja; Estas son indicaciones, en lugar de
declaraciones absolutas, sobre el riesgo de desventaja. El contexto
en el que se ubica una persona o población influye en si los
elementos de PROGRESS indican desventaja. Un cierto nivel de
juicio puede ser necesario para determinar esta relación. Los
investigadores deben considerar los enfoques teóricos de cada uno
de los factores de PROGRESS, así como su influencia esperada
61
en los resultados. Por ejemplo, diferentes exposiciones sociales
o normas socioculturales pueden crear diferencias en los
resultados que están relacionados con uno o más de los factores
de PROGRESS, pero puede ser necesario considerar el
mecanismo subyacente que influye en estos resultados. Cada
factor de PROGRESS puede interactuar con los demás para
contribuir a la desventaja. En casi todos los casos, la desventaja
resulta de los efectos de una combinación de factores de
PROGRESS y no de un solo factor unicamente. El grado de
desventaja generalmente aumentará para las poblaciones o
personas para quienes se aplican múltiples categorías de
PROGRESS.
Cada uno de los factores de PROGRESS requiere una
cuidadosa consideración con respecto a su definición y
clasificación, así como su interacción con otros elementos
contextuales. Por ejemplo, no existe un sistema acordado
para clasificar la raza, el origen étnico y la cultura, y las
categorizaciones pueden diferir dependiendo de si los
individuos se auto-clasifican o son clasificados por otros.
La idoneidad de cada elemento de PROGRESS variará
según el contexto.
En 2008, Oliver et al. sugirió que PROGRESS podría
ampliarse a "PROGRESS-Plus" para incluir factores
adicionales que pueden indicar desventaja pero que no están
incluidos en el acrónimo PROGRESS. En 2012, Oliver et al.
propuso un marco para distinguir las poblaciones que indica
que PROGRESS incluye los determinantes sociales generales
de la salud y "Plus" incluye tres categorías adicionales. Estos
incluyen características personales que atraen la
discriminación (p. Ej., Edad, discapacidad), características de
las relaciones (p. Ej., Padres fumadores, excluidos de la
escuela) y relaciones dependientes del tiempo (p. Ej., Salir del
hospital, otros casos en que persona puede estar
temporalmente en desventaja). El uso del "Plus" permite
considerar factores adicionales específicos del contexto. No
hemos elaborado el "Plus" en este artículo porque el propósito
es justificar los elementos PROGRESS. Sin embargo, estamos
de acuerdo en que cualquier factor a través del cual pueda
existir una desventaja podría agregarse dentro de la categoría
"Plus". Cualquier adición dentro de "Plus" requiere la misma
consideración que le hemos dado a los ocho factores en
PROGRESS. Dependiendo del contexto de una intervención,
los factores adicionales pueden tener más relevancia que los
representados por el acrónimo. Los revisores sistemáticos y
otros investigadores deben hacer esfuerzos para identificar
estos factores adicionales.
Las consideraciones de equidad a menudo se limitan a un
solo estratificador social. El uso del acrónimo PROGRESS
puede ayudar a los revisores sistemáticos y otros
investigadores a aplicar una lente de equidad mediante el
uso de un espectro de estratificadores sociales a través del
cual puede haber diferencias en los efectos sobre la equidad
en salud. Utilizando el acrónimo PROGRESS alienta a la
comunidad científica a incluir un espectro de factores y
evitar la suposición de que cualquier medida individual es
suficiente para evaluar las inequidades, así como sería
insuficiente usar una sola medida de resultado al intentar
evaluar el impacto en las inequidades en salud. El uso de
PROGRESS puede ayudar a evitar efectos de intervención
no deseados que pueden aumentar la brecha entre los más
desfavorecidos y los menos favorecidos; sin embargo, todas
las intervenciones deben ser monitoreadas para determinar
si la brecha en los resultados de salud se está reduciendo o
62 J. O’Neill et al. / Journal of Clinical Epidemiology 67 (2014) 56e64
ampliando.
PROGRESS puede cubrir una amplia gama de
intervenciones de salud y no salud, aguas arriba y aguas
abajo y cómo afectan la equidad en salud. Ayuda a
garantizar que los desfavorecidos no se pierdan los
beneficios de las intervenciones para la salud. El orden de
los factores dentro de PROGRESS está determinado por el
acrónimo y no por su importancia en consideración de la
desventaja. La importancia de los factores individuales
variará en diferentes contextos y puede interactuar para
influir en la equidad en salud.
El uso del acrónimo PROGRESS no tiene como objetivo
fomentar el dragado de datos, sino identificar los factores
más importantes que impulsan las inequidades en la salud.
La comprensión de los posibles efectos de una intervención
para reducir las desigualdades es esencial para elegir los
que tienen más probabilidades de lograr este objetivo. Los
análisis de subgrupos realizados para examinar el efecto de
la intervención de acuerdo con los factores PROGRESS
deben especificarse pre-hoc, incluido un esquema de las
vías entre la intervención y el resultado (utilizando, por
ejemplo, un modelo lógico o un marco analítico) y los
probables efectos sobre el factor PROGRESS.
5. Conclusión
PROGRESS puede usarse como una herramienta para
ayudar a garantizar que los factores de estratificación social
se tengan en cuenta en la conducta, la presentación de
informes y el uso de investigaciones e intervenciones, ya
que pueden contribuir a las desigualdades en los resultados
de salud. Sin embargo, el grado en que el acrónimo
PROGRESS representa desventaja depende del contexto y
el entorno. El contexto es importante para determinar qué
desigualdades pueden generar inequidades, recordando que
el grupo en riesgo de desventaja en el estado de salud
puede variar según la intervención, el contexto o ambos.
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