ARTÍCUL
ARTÍCULOO DE REVISIÓN
Densidad de masa ósea
en la espondilitis anquilosante
GERARDO BORI SEGURA*
RESUMEN
La osteoporosis no representa uno de los rasgos cardina-
les de la espondilitis anquilosante ni se ha reportado en
estudios originales al respecto. Sin embargo, el estudio de
la osteoporosis sugiere que la densidad mineral ósea pue-
de estar reducida en la espondilitis anquilosante. Estos
pacientes sufren mayor cantidad de fracturas en la colum-
na cervical. Este estudio demuestra que los pacientes con
espondilitis anquilosante tienen una tendencia a las fractu-
ras previamente no reconocidas, que se distingue por una
masa ósea baja y una estructura ósea anormal. Su origen
puede ser multifactorial, pero acentuado por una movilidad
reducida consecutiva a la espondilitis anquilosante misma.
En los pacientes con espondilitis anquilosante deben
investigarse la posibilidad de osteoporosis y considerarse
estrategias físicas para reducir la incidencia de fracturas.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, densidad de
masa ósea, osteoporosis.
INTRODUCCIÓN
La espondilitis anquilosante es una enfermedad in-
flamatoria de causa desconocida, que sobre todo afec-
ta a la columna vertebral, las articulaciones periféricas
y las estructuras extra-articulares, con tendencia a la
fibrosis y anquilosis óseas.
La enfermedad suele comenzar en la segunda
o tercera décadas de la vida, siguiendo un curso
crónico y progresivo. Su característica principal es
la inflamación en los sitios de entesis y en estruc-
turas paravertebrales; no es inesperado encontrar
también osteoporosis vertebral subyacente. Desde
* Reumatólogo internista. Departamento de Reumatología, Hos-
pital General de Zona Villa Coapa (32), IMSS, México, DF.
Correspondencia: Dr. Gerardo Bori Segura, Puente de Piedra
150, Consultorio 815. Col. Toriello Guerra, 14050 México, DF. E-
mail: bori-gerard@correoweb.com
Recibido: diciembre, 2000. Aceptado: enero, 2001.
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MED INT MEX 2001;17(2):80-89
ABSTRACT
Osteoporosis is not one of the cardinal features of
ankylosing spondylitis (AS), and is not reported in the early
reports. However, the osteoporosis screening have
suggested that bone mineral density may be reduced in
AS. Osteoporosis fractures are increased in the cervical
spine in this kind of patients. This study has shown that AS
patients have a previously unrecognised tendency to frac-
ture characterized by a low bone mass and abnormal bone
structure. This is likely to be multifactorial, but accentuated
by reduced mobility secondary to AS. Patients with AS
should be investigated for osteoporosis and physical
strategies to reduce fractures considered.
Key words: ankylosing spondylitis, bone mass, osteoporo-
sis, fractures.
un punto de vista clásico, la osteoporosis concomi-
tante con espondilitis anquilosante se ha conside-
rado un rasgo tardío de la enfermedad; sin embar-
go, estudios realizados recientemente parecen
identificar una disminución de la masa ósea en
pacientes con espondilitis anquilosante de corta
evolución.
La osteopenia yuxtaarticular es un proceso bien
conocido relacionado con varias enfermedades infla-
matorias. La pérdida de masa ósea vertebral en pa-
cientes con espondilitis anquilosante se vincula con
graves complicaciones, particularmente fracturas ver-
tebrales y un aumento en la deformidad de la colum-
na vertebral. 1-9
RELEVANCIA Y CAUSA DE LA OSTEOPOROSIS
EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante suele cursar con mani-
festaciones extraarticulares propias de las espondi-
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001

loartropatías seronegativas; entre ellas destacan las
uveítis y aortitis, mismas que están perfectamente re-
conocidas. Sin embargo, en años recientes se ha des-
pertado el interés en la osteoporosis en este grupo de
pacientes, particularmente en los que cursan con
espondilitis anquilosante; también se ha considerado
a la osteoporosis en espondilitis anquilosante una ma-
nifestación extraarticular. Sin duda, los pacientes con
espondilitis anquilosante de larga duración con anqui-
losis óseas tienen fracturas vertebrales osteoporóti-
cas.
Independientemente de la causa subyacente, la dis-
tribución de la osteoporosis en espondilitis anquilosante
es sobre todo axial. En esta última la pérdida ósea es
tan importante como la formación de calcificaciones
ligamentosas y puede provocar fracturas por
osteoporosis.
En la espondilitis anquilosante clásica se observa
neoformación ósea, aunque también puede ocurrir
osteoporosis. Este padecimiento se ha identificado y
reconocido durante muchos años a través de estudios
radiográficos convencionales.10-15
La etiopatogenia de la osteoporosis en espondilitis
anquilosante no ha sido del todo comprendida, todo
parece indicar que se atribuye a la inmovilización y a
la actividad inflamatoria propias de la espondilitis
anquilosante .6,16 Incluso, quizá sea una enfermedad
multifactorial en la que los principales factores contri-
buyentes de la inmovilización de la columna vertebral
sean la acción de las citocinas inflamatorias que au-
mentan la resorción ósea y un déficit en la secreción
de hormonas sexuales.4,11
Al parecer se relaciona de manera predominante
con fenómenos locales vinculados con la restricción
en el movimiento de los tejidos paraespinales y a la
liberación de citocinas por células inflamatorias con
efecto inhibitorio sobre los osteoclastos. 17,18
Una explicación probable es la de la ley gravita-
cional de Wolf II, en la cual el movimiento y el estrés
por compresión son resentidos por los sindesmofitos
y los ligamentos calcificados, dando como resultado
una densidad disminuida del hueso trabecular, ya sea
por aumento en la resorción ósea, disminución en la
formación ósea o por ambas.
Este mecanismo local, postulado por Rubinstein,19
puede ser similar, aunque menor al de la osteoporo-
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001
DENSIDAD DE MASA ÓSEA EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
sis observada en la inmovilización prolongada o la que
sucede en los vuelos espaciales. 4,20
Como respuesta a Rubinstein, Calin refiere que la
mayoría de sus pacientes con osteoporosis y espon-
dilitis anquilosante conservan su movilidad normal
en la columna vertebral y muestran una imagen ra-
diológica sin evidencia de sindesmofitos o calcifica-
ciones ligamentosas. Identificó que en los pacientes
con espondilitis anquilosante avanzada el soporte
mecánico proporcionado por el hueso extraespinal
sostiene por si mismo a la columna vertebral y po-
dría afectarse por osteoporosis.
Calin menciona que sus resultados orientan con
mayor probabilidad a la participación de un factor
sistémico en la génesis de la osteoporosis y con me-
nores posibilidades los rasgos mecánicos locales. 21
Will y sus colaboradores coinciden en la ausencia
de una alteración local satisfactoria como causa de
osteoporosis en espondilitis anquilosante, sobre todo
con base en los hallazgos en el cuello femoral encon-
trados en sus pacientes; esto orienta más bien a una
disminución de la densidad mineral ósea inducida por
un mediador sistémico. 4,20
Pese a todo lo anterior, las causas del incremento
en la pérdida ósea en la espondilitis anquilosante si-
guen desconociéndose, podrían estar implicados la
inmovilización y los cambios en el flujo sanguíneo;
sin embargo, aún no se han identificado los factores
hormonales responsables del aumento en el remode-
lado óseo del hueso vertebral.10
En algunos pacientes con espondilitis anquilosante
se han encontrado elevadas la hormona paratiroidea
inmunorreactiva y la biológicamente activa; sin em-
bargo, en ausencia de otros signos de hiperparatiroi-
dismo los estudios sugieren que la insuficiencia en el
órgano terminal podría ser la responsable de la anor-
malidad bioquímica.22,23
Tratando de encontrar los factores que originaron
la osteoporosis en 28 varones jóvenes, Toussirot y su
grupo reportaron las siguientes causas: hipogonadis-
mo, alcoholismo, mastocitosis, corticoterapia, cirro-
sis biliar primaria, osteogénesis imperfecta, hipercal-
ciuria idiopática y sólo en un caso espondilitis an-
quilosante.24
Si bien el significado clínico y la patogénesis de
la osteoporosis en espondilitis anquilosante perma-
81
BORI SEGURA G
necen inciertos, en un número significativo de estos
pacientes puede encontrarse una masa ósea reduci-
da.25
PARTICIPACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA
En la espondilitis anquilosante no es sorpresivo el
posible papel del proceso inflamatorio en la dis-
minución de la densidad mineral ósea; de hecho,
la osteoporosis yuxta-articular en las artropatías in-
flamatorias es un fenómeno bien reconocido. Se
ha propuesto la participación de la actividad infla-
matoria relacionada con mediadores (citocinas) con
actividad antirresortiva en diferentes enfermeda-
des. 9,26,27 Gratacos y sus colaboradores encontra-
ron una leve reducción en la movilidad vertebral
de los pacientes con espondilitis anquilosante ac-
tiva cuando se comparó con la enfermedad inacti-
va. Sus grupos se dividieron de acuerdo con pará-
metros biológicos de actividad de la enfermedad
(velocidad de sedimentación globular y proteína
C reactiva). En este estudio, los pacientes con es-
pondilitis anquilosante activa tuvieron valores sig-
nificativamente mayores de interleucina 6 cuando
se compararon con pacientes con espondilitis an-
quilosante inactiva.
Lo anterior sugiere la necesidad de efectuar ma-
yores estudios que valoren la posible participación
de la limitación funcional de la columna vertebral
como resultado de la inflamación misma y sus con-
secuencias sobre la densidad de la masa ósea.3
MEDICIÓN DE MASA ÓSEA EN OSTEOPOROSIS
DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La densidad de la masa ósea es el factor determinan-
te más importante en la fuerza o resistencia del es-
queleto. Diversos estudios epidemiológicos han de-
mostrado incremento en la incidencia de fracturas en
individuos con menor densidad ósea. La Organiza-
ción Mundial de la Salud ha aceptado a la densito-
metría ósea como un método diagnóstico adecuado
para evaluar el riesgo de fracturas en pacientes con
osteoporosis funcional.28
Estudios efectuados al respecto han permitido un
mayor conocimiento del comportamiento de la masa
82
ósea en pacientes con osteoporosis y espondilitis an-
quilosante; entre ellos destacan los de Reid y Ralston,
quienes encontraron que la densidad de la masa ósea
de la columna lumbar estaba en un principio normal
pero con tendencia a incrementarse durante el segui-
miento, quizá debido a la existencia de sindesmofi-
tos5,10 (cuadros 1 y 2).
Will y su grupo demostraron una densidad de masa
ósea normal en el antebrazo y considerablemente dis-
minuida en la región femoral en pacientes con es-
pondilitis anquilosante de corta evolución, quienes
se estudiaron antes de que se les formaran los sindes-
mofitos. 14
Con la progresión de la enfermedad sucede una
pérdida continua de hueso a partir de algunas áreas
del esqueleto, proceso que implica al hueso cortical
y al trabecular. 4,20
A pesar de que se encontraron índices normales
del remodelado óseo y de la homeostasia del calcio,
Bronson y sus colaboradores identificaron osteopenia
de la columna lumbar y de la región femoral. 29
PAPEL DE LOS SINDESMOFITOS EN EL ANÁLISIS
DE MASA EN OSTEOPOROSIS Y ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
En la espondilitis anquilosante, el depósito de hueso
nuevo ocurre en diferentes áreas, sobre todo en la
columna vertebral y en los sitios de entesis, pero tam-
bién en otras áreas del esqueleto, en lugares donde
ligamentos y tendones hacen interfase con el hueso;
este fenómeno puede modificar la interpretación co-
rrecta de la densitometría ósea. 20
Está demostrado que este tipo de estudios, efec-
tuados en la columna vertebral lumbar de pacientes
con espondilitis anquilosante, no son confiables para
el diagnóstico de osteoporosis debido a la presencia
de sindesmofitos. Por lo contrario, la evaluación
densitométrica del cuello femoral proporciona una
medición más precisa de la densidad ósea total en la
osteoporosis de espondilitis anquilosante. 17
Conforme avanza la espondilitis anquilosante,
ocurre neoformación ósea entre las vértebras y los
ligamentos intra y extra espinales, lo cual puede au-
mentar la densidad mineral ósea de la columna ver-
tebral.5,20
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001
 DENSIDAD DE MASA ÓSEA EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Cuadro 1. Diferentes series publicadas

Conclusiones Núm. pacientes X edad Tiempo de evolución Autor y año

Masa corporal total reducida en 5.3% 20 14M/6F 41.7=9.7 aM 39.7=8.1 aF Reid, 1986
en espondilitis anquilosante vs controles.
La disminución de la misma fue mayor en
el sexo femenino 9.7% (p < 0.05)

Contenido mineral óseo disminuido 16% 12 33.4=4.8a 10.4=4.7a Will, 1989

en la columna lumbar y 10% en la región
femoral vs controles (p = 0.008 y 0.007,
respectivamente)

Densidad ósea apendicular normal, los 111 98M/13F 41 (19-76 a) 17 a (1-48a) Ralston, 1990
pacientes con fracturas por compresión
cursan con mayor densidad ósea lumbar,
atribuible a la presencia de sindesmofitos

Densidad mineral ósea menor en la 37 20.3=9.5 a 20.3=9.5 a Will, 1991

región femoral y el antebrazo en
espondilitis anquilosante vs controles
(p < 0.001 y 0.01, respectivamente)
columna lumbar sin diferencia significativa

Mientras más activa fue la inflamación y más 87 Donelly, 1994

prologada la espondilitis anquilosante,
se encontró una menor densidad mineral
ósea. En espondilitis anquilosante
avanzada se incrementó la densidad
en la columna debido a los sindesmofitos

Ver referencias.

Cuadro 2. Diferentes series publicadas

Núm. de pacientes Autor y año

Disminución de la densidad mineral ósea en 24 (82.7%) pacientes 73 51M/22F 17 a 69 a Fombuena, 1995

Los pacientes con espondilitis anquilosante avanzada mostraron valores 22 Sivri, 1996
aumentados de densidad mineral ósea en la columna lumbar por los sindesmofitos

Disminución de la densidad mineral ósea en pacientes sin sindesmofitos (L2-L4). 44 Lanyi, 1997

Osteopenia femoral y lumbar. 19 Bronson, 1998

Reducción significativa de masa ósea femoral en pacientes con espondilitis 34 Gratacos, 1999
anquilosante activa, que correlacionó con proteína C reactiva y eritrosedimentación
aumentadas.

Ver referencias.

La densitometría ósea no es la técnica ideal para calcificados y el mineral óseo.3 La densitometría ósea
la valoración de la masa ósea vertebral en la espondi- sólo permite identificar osteoporosis lumbar en la fase
litis anquilosante avanzada, puesto que la medición temprana de la espondilitis anquilosante, mientras que
de la transmisión no distingue entre los ligamentos en la fase tardía se observa un aumento en la masa

MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001 83
BORI SEGURA G
ósea de la columna vertebral debido a la formación
de sindesmofitos.
Es difícil eliminar el efecto de masa ósea verte-
bral de los sindesmofitos, mismos que se osifican
luego de haberse desarrollado por completo. Sin em-
bargo, los propios cuerpos vertebrales están relativa-
mente osteopénicos, como se sugiere en los resulta-
dos de estudios patológicos y radiológicos. 10,30,31
Lanyi y sus colaboradores midieron la densidad
mineral ósea en 44 pacientes con espondilitis anqui-
losante y establecieron que la osteopenia quedó en-
cubierta por los sindesmofitos. La medición compa-
rativa puso de manifiesto una disminución de dicha
densidad en los pacientes con espondilitis anquilo-
sante que no tenían sindesmofitos entre las vértebras
L2-L4.32
Para evitar un análisis incorrecto en estos casos,
Fombuena reportó el beneficio de estudiar pacientes
con osteoporosis y espondilitis anquilosante por me-
dio de tomografía axial computada, para no dar lugar
a una evaluación incorrecta debida a la existencia de
sindesmofitos, puesto que la densidad ósea reporta
valores exageradamente altos de masa ósea, sobre
todo en pacientes con espondilitis anquilosante de
larga evolución.6
HALLAZGOS BIOQUÍMICOS
Por ahora, los reportes de la literatura son tan esca-
sos como contradictorios. Reid y su grupo midieron
el calcio (Ca) corporal total en 14 hombres y seis
mujeres con espondilitis anquilosante y encontraron
que la concentración de Ca disminuyó levemente.
Este hallazgo fue más sobresaliente en el grupo de
mujeres, pero no se aclaró si la espondilitis anquilo-
sante activa se relaciona con una menor masa ósea.10
En algunos estudios el Ca se ha medido mediante
análisis de activación de neutrones y se ha encontra-
do bajo desde un principio y con un descenso brusco
después de 18 meses de seguimiento.5
Varios autores han demostrado que los índices
bioquímicos del remodelado óseo, la homeostasis del
Ca y las concentraciones séricas de testosterona per-
manecen normales en pacientes con osteoporosis y
espondilitis anquilosante y son similares a los con-
troles.3,4,17,29 Sin embargo, estos datos no coinciden
84
con los hallazgos de Reid y Sturrock, quienes encon-
traron que el remodelado óseo suele encontrarse ele-
vado, habiéndolo estudiado con la técnica de reten-
ción corporal total de bifosfonato.10,13
Toussirot concluyó que no existe una alteración
del metabolismo del Ca o del fósforo en pacientes
con espondilitis anquilosante, y sugirió la necesidad
de efectuar estudios de morfometría ósea de cresta
iliaca para lograr una mejor explicación de la osteo-
porosis en casos de espondilitis anquilosante. 11
FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Hasta hace poco, la incidencia de fracturas en pa-
cientes con espondilitis anquilosante se consideraba
una complicación excepcional; sin embargo, con-
clusiones extraídas de trabajos recientes se contrapo-
nen con esta afirmación. Está bien reconocido que
en pacientes con espondilitis anquilosante crónica la
columna vertebral anquilosada es propensa a un ma-
yor número de fracturas que una columna vertebral
normal. Se considera que las fracturas de la columna
vertebral en pacientes con osteoporosis son una de
las complicaciones más graves en la espondilitis
anquilosante. 6,34,35 Estas fracturas suelen ser múl-
tiples y su causa habitual es un traumatismo trivial
menor, lo cual puede representar problemas en el
diagnóstico y retraso del mismo, puesto que los
pacientes no reconocen el significado de un golpe
menor que incrementa el dolor, cuando acuden al
médico esta molestia ya es familiar y puede no
considerarse el diagnóstico de fracturas, a menos
que ocurra daño neurológico. La columna cervical
es el sitio que con más frecuencia se afecta en pa-
cientes con espondilitis anquilosante; según se des-
prende de revisiones recientes 75% de las fractu-
ras suceden en esta región, y sólo 14 y 5%
involucran a las regiones torácica y lumbar, res-
pectivamente.
La hiperextensión es el mecanismo más común
de fracturas debido a la rigidez de la columna ver-
tebral y la posición de la cabeza en relación con la
columna torácica. Algunos investigadores han ob-
servado que las lesiones por hiperextensión resul-
tan en fracturas del interespacio articular, mien-
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001
 DENSIDAD DE MASA ÓSEA EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

tras que el traumatismo en Cuadro 3. Sitios de fracturas en 64 pacientes con espondilitis anquilosante
flexión conduce a fracturas del Fractura (columna) Total Sin déficit neurológico Con déficit neurológico
cuerpo vertebral. 35
La fractura de la columna cer- Cervical superior 8 2 6
vical es una complicación seria y Cervical inferior 37 9 28
Cérvico-torácica 3 0 3
potencialmente mortal en espon- Torácica 9 5 4
dilitis anquilosante; se relaciona Lumbar 3 1 2
con déficit neurológico grave en No visualizadas 4 1 3
Total 64 18 46
57% de los casos, con una morta-
lidad del 35% ó mayor. 36,37,38 Hunter T, 1978. Ver referencias.
Hunter y su grupo encontraron en
46 pacientes con déficit neurológico, que la eviden- cama o de la silla de ruedas, caída al piso, manejo
cia de daño coexistió inmediatamente en 31; sin em- de vehículo de motor en terreno rugoso y manipula-
bargo, en cuatro de ellos esta situación no ocurrió ción quiropráctica del cuello.36
sino hasta después de seis o siete días de haberse frac- Bueno y su grupo reportaron el caso de un pa-
turado35 (cuadros 3 y 4). ciente masculino con espondilitis anquilosante que
sufrió una fractura de la columna cervical debido
Causa de las fracturas a un traumatismo en la mandíbula inferior, murió
Está claro que las fuerzas necesarias para fracturar súbitamente a consecuencia de fracturas trans-
una columna vertebral anquilosada son mucho me- versas C5-C6 y sección medular total. El estudio
nores en magnitud que aquellas requeridas para una postmortem mostró osificación ligamentosa y co-
columna vertebral sana. lumna vertebral anquilosada. El mecanismo causal
El proceso de la enfermedad subyacente en la fueron la hiperextensión del cuello y la fragilidad
espondilitis anquilosante transforma la columna ósea por osteoporosis. 39
vertebral y sus ligamentos en
una columna sólida de hue- Cuadro 4. Fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante
so trabecular. Esta transfor-
mación, junto con el desarro- Paciente Edad Duración de la EA en años Causa de la fractura Sitio de la fractura
llo de osteopenia, en relación
1 59 31 Cayó 6 escalones C6-C7
con la progresión de la enfer- 2 55 30 AVM C6-C7
medad, resulta en una estruc- 3 55 25 AVM C6-C7
tura frágil y quebradiza sus- 4 56 24 AVM T9-T10
5 45 20 Caída menor C4-C5
ceptible de fracturas. 6A 69 30 Caída menor C6
No es sorpresivo que la 6B 74 35 Caída menor C7
mayor parte de las fracturas 7A 49* 28 Caída menor Cervical?
en estos pacientes sucedan 7B 8
58
54
37
37
Caída menor
Cayó 20 escalones
C5-C6
C6
ante un traumatismo menor, 9 51 30 Caída menor C5-C6
lo que sugiere la existencia 10 76 47 Caída menor No visualizada
de osteoporosis, incluso al- 11 71 25 Caída menor C5-C6
12 65 25 RC C7-T1
gunos casos publicados en la 13 65* 35 Caída menor C6-C7
literatura ocurrieron en au- 14 55* 31 Caída menor C7
sencia de traumatismo. 15 45* 20 Caída menor L5-S1
16 62* 20 Caída menor T9-T10
Se ha reportado la exis- 17 60* 25 AVM C6-C7
tencia de fracturas debidas a 18 55* 30 Cayó 5 escalones C6-C7
diferentes motivos, entre los
* Fracturas con retraso en el diagnóstico; AVM: accidente en vehículo de motor; RC: resucitación cardiaca
que destacan: caída de la (hiperextensión cervical). Los pacientes 6 y 7 se fracturaron en dos ocasiones.

MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001 85
BORI SEGURA G
Son dos los factores importantes que influyen en
el conocimiento de la frecuencia de esta complica-
ción. En el primero las fracturas ocurren sobre todo
en la región cervical anquilosada; por lo tanto, los
pacientes en mayor riesgo son quienes tienen enfer-
medad de larga evolución y participación cervical.
El segundo factor es el hecho de que el diagnóstico
de fracturas de columna vertebral puede pasar inad-
vertido por el paciente y por el médico. A menos de
que suceda daño neurológico, el dolor resultante de
fracturas podría atribuirse a enfermedad inflamato-
ria de la columna vertebral.35,40
Diagnóstico de las fracturas
El diagnóstico de fracturas en la columna vertebral,
que complica la espondilitis anquilosante de larga
evolución, puede no ser fácil, puesto que el trauma-
tismo original es con frecuencia trivial y el diagnós-
tico puede pasar con frecuencia inadvertido. La se-
gunda dificultad estriba en la observación radiológi-
ca del sitio de las fracturas.
Las técnicas radiológicas estándar suelen resultar
poco satisfactorias debido a la deformidad en flexión
de la columna, especialmente en la región cérvico-
torácica y ante la existencia de osteoporosis. La dis-
torsión de la arquitectura vertebral y la osteopenia
complican la identificación radiológica del trazo de
las fracturas, además de que la postura característica
de estos pacientes hace difícil la movilidad de los
hombros para observar adecuadamente los segmen-
tos cervicales inferiores. Esta dificultad para obser-
var radiológicamente algunas fracturas contribuye al
desarrollo subsecuente de daño de la médula espinal.
En algunos pacientes podría ser de utilidad la toma
de una tomografía.35,36
Generalidades de las fracturas
en la espondilitis anquilosante
Donelly y su grupo identificaron que las fracturas
vertebrales en pacientes con espondilitis anquilosan-
te se vincularon con mayores: edad, duración de la
enfermedad, limitación funcional de la columna ver-
tebral y una menor movilidad. En este mismo estu-
dio los pacientes con enfermedad avanzada tuvieron
los valores más altos de densidad de masa ósea en la
columna lumbar.41
86
La osteoporosis en espondilitis anquilosante es
responsable de un incremento en la incidencia de frac-
turas vertebrales por compresión y la explicación de
las fracturas vertebrales postraumatismo mínimo,
principalmente observadas en la columna cervi-
cal.11,40,42
La subluxación vertical del axis es rara en la es-
pondilitis anquilosante; se ha reportado sólo en dos
casos.43,44 Murray describió el caso de una paciente
con espondilitis anquilosante y subluxación vertical
del axis con fracturas subsecuentes del arco neural
de C2 a consecuencia de una caída desde su propia
cama. Esta misma paciente sufrió fracturas en ambas
caderas a consecuencia de otras caídas, el artículo no
menciona la posibilidad de osteoporosis, pero ésta es
muy probable dadas las múltiples fracturas. 45
Ralston5 identificó que los pacientes con espon-
dilitis anquilosante que sufrieron fracturas por com-
presión tenían un aumento en la formación de sin-
desmofitos sólo en la columna lumbar, mientras que
quienes tenían fracturas por biconcavidad tuvieron
un aumento en la formación de sindesmofitos en toda
la columna vertebral. Además de que las fracturas
por compresión vertebral debidas a osteoporosis re-
presentan una complicación común pero frecuente-
mente inadvertida de la espondilitis anquilosante y
pueden contribuir a la deformidad de la columna ver-
tebral y a la percepción de dolor local. Las fracturas
relacionadas con osteoporosis en espondilitis anqui-
losante se consideran raras, quizá debido a la creen-
cia de que la formación de sindesmofitos protege la
columna espondilítica rígida en contra de las fractu-
ras; sin embargo, este estudio demostró que no es
así. Ninguna de las pacientes incluidas en el estudio
(n = 20) tenía historia de traumatismo que pudiera
explicar las fracturas, sugiriendo que todas ó casi to-
das las fracturas fueron fundamentalmente espontá-
neas como consecuencia de osteoporosis.
Quizá muchas de las fracturas identificadas en este
estudio estaban presentes mucho antes de que fuesen
reconocidas; sin embrago, el dolor concomitante se
sobreestimó o se atribuyó a exacerbación del proce-
so espondilítico. La prevalencia de fracturas en este
trabajo es la mayor que se haya reportado en Esta-
dos Unidos y Europa, aunque una prevalencia aún
más grande ha sido observada en Turquía.46,47
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001

Aunque la columna vertebral de pacientes con
espondilitis anquilosante avanzada está propensa a
fracturas postraumáticas, las fracturas espontáneas por
compresión como resultado de osteoporosis se con-
sideran inusuales. 5,10,20,48,49
Se ha descrito la coexistencia de osteoporosis y
osteomalacia en una paciente de sexo femenino de
37 años de edad con espondilitis anquilosante, quien
sufrió múltiples fracturas vertebrales, la biopsia ósea
fue compatible con osteomalacia, representando este
caso una rara concomitancia entre las tres enferme-
dades diferentes.50
Algunas causas de muerte identificadas en los si-
guientes tres meses a partir de la aparición de las
fracturas por osteoporosis en espondilitis anquilosante
incluyen infecciones pulmonares, tromboembolismo
pulmonar e infarto agudo del miocardio.
Las complicaciones respiratorias representan las
principales causas de fallecimiento, lo cual indica la
necesidad de establecer un diagnóstico y tratamiento
tempranos en el caso de neumonías, atelectasia,
tromboembolismo e insuficiencia respiratoria. 35
Las fracturas por osteoporosis en espondilitis an-
quilosante deben considerarse en todo paciente que
ha sufrido un episodio agudo de dolor inexplicable
en la espalda, principalmente en ausencia de trauma-
tismo.5
UTILIDAD DE LOS BIFOSFONATOS
EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
El aumento en el conocimiento de la osteoporosis
como un factor que contribuye a la deformidad de la
columna vertebral y episodios de dolor agudo de es-
palda en pacientes con espondilitis anquilosante es-
tablecida, ha conducido a un interés renovado en el
uso potencial de los bifosfonatos en el tratamiento de
esta enfermedad.
Kerr y su grupo propusieron la existencia de pro-
piedades antiinflamatorias de los bifosfonatos en la
espondilitis anquilosante establecida. Administraron
pamidronato IV a 16 pacientes con diagnóstico de
espondilitis anquilosante refractaria a los antiinfla-
matorios no esteroides, ocho de estos pacientes reci-
bieron el medicamento en dosis de 30 mg/mes/tres
meses, seguido de 60 mg/mes/tres meses.
MedicinaInternadeMéxico Volumen17,Núm.2,marzo-abril,2001
DENSIDAD DE MASA ÓSEA EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
El segundo grupo recibió sólo 60 mg durante un
mes. En el primer grupo se observó mejoría en rela-
ción con la actividad inflamatoria documentada en los
valores de eritrosedimentación globular, no así en el
segundo grupo.51,52
COMENTARIOS
La osteoporosis en espondilitis anquilosante puede
ocurrir como una manifestación tardía de la enfer-
medad y en las etapas iniciales de la misma, identifi-
cándose en ambas situaciones una disminución en la
masa ósea. La observación de que la pérdida de masa
ósea en la espondilitis anquilosante sucede sólo en
pacientes con enfermedad permanentemente activa,
sugiere que la actividad inflamatoria por sí misma
desempeña un rol mayor en la fisiopatología de las
alteraciones minerales óseas tempranas observadas
en estos pacientes.3
Recientemente se identificaron nuevos marcado-
res bioquímicos de la resorción ósea, entre éstos las
prostaglandinas, los metabolitos de la vitamina D y
las citocinas de resorción ósea (interleucinas 1 y 6),
mismas que merecen una mayor investigación en
padecimientos inflamatorios crónicos, tales como la
espondilitis anquilosante.10
Las fracturas vertebrales que resultan de osteopo-
rosis son un rasgo de la espondilitis anquilosante de
larga evolución.
La medición de la densidad mineral ósea para eva-
luar la existencia de osteoporosis de la columna ver-
tebral lumbar en espondilitis anquilosante no es
confiable quizá debido a consecuencia de la forma-
ción de sindesmofitos y no predice el riesgo de frac-
turas.
Alternativas tales como la medición de la masa
ósea en el cuello femoral deben utilizarse para una
valoración secuencial de la masa ósea en la espondi-
litis anquilosante.41 Sin embargo, el protocolo de es-
tudio de todo paciente con espondilitis anquilosante
debería incluir la determinación y seguimiento evo-
lutivo de la masa ósea, con el fin de evitar en lo posi-
ble la aparición de fracturas, así como sus secuelas.6
Las fracturas vertebrales por compresión debidas
a osteoporosis son una complicación de la espondili-
tis anquilosante, pero frecuentemente se pasan por
87
BORI SEGURA G
alto y pueden contribuir en la patogénesis de la defor-
midad de la columna vertebral y en el dolor de la es-
palda.5,32
Debido al riesgo incrementado de fracturas de la
columna vertebral en pacientes con la columna
anquilosada, es necesario poner en alerta a los pa-
cientes acerca de esta posible complicación, incluso
si ocurre un traumatismo menor tal afección deberá
manejarse como una fractura de la columna con gra-
ves complicaciones neurológicas potenciales.
Todo paciente con anquilosis de la columna ver-
tebral con antecedentes de traumatismo menor debe-
rá tratarse en un principio como si tuviese una fractu-
ra de la columna, sobre todo si la región afectada es
cervical.35 Quedan abiertas a estudio las diversas
implicaciones de los diferentes mecanismos etiopa-
togénicos que conducen a la osteoporosis en espon-
dilitis anquilosante.
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