FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE RIESGO A AGENTES

BIOLÓGICOS

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE RIESGO DE EXPOSICIÓN A AGENTES BIOLÓGICOS

SERVICIO
NO SABE/ NO
En su puesto de trabajo: SIEMPRE A VECES NUNCA APLICA OBSERVACIÓN

¿Considera que su puesto de trabajo se mantiene

ordenado y limpio?
¿En el desarrollo de sus tareas, existe la posibilidad
de que los procedimientos que realiza lo pongan en
contacto con fluídos corporales?

¿Cuenta con elementos de protección personal

completos (Guantes, delantal, tapabocas, gafas,
entre otros)?

¿En la instituciòn existen los medios (duchas y

lavamanos) para lavarse en caso de contaminación?
¿Existe dotación permanente de toallas desechables
y jabón?
¿En su puesto de trabajo existen dispositivos de
bioseguridad (guardianes)?

¿Considera que los guardianes son suficientes?

¿Los guardianes estan fijos a la pared o a los carros
de transporte?
¿Está disponible en el servicio el protocolo de lavado
de manos?
¿Existe dotación permanente de canecas y bolsas
según el código de colores establecido por la
institución?

¿Son suficientes las canecas dispuestas en el servicio

para la manipulación de residuos?
¿Los frascos y los medicamentos se desechan a parte
de los otros residuos?
Respecto a la empresa SI NO OBSERVACIONES
¿Cuenta con manual de bioseguridad y/o
procedimientos?

¿Existe protocolo de limpieza y desinfección?

¿Existe protocolo para manejo de derrames de
fluídos corporales?
¿Ha recibido capacitación sobre normas de
bioseguridad?
¿Ha recibido capacitación sobre el manipulación de
residuos?

¿Ha recibido capacitación sobre el uso,

mantenimiento y reposición de Equipos de
proteccion individual?

¿Ha recibido capacitación sobre el procedimiento de

reporte de accidentes de trabajo o exposiciones
ocupacionales?

¿Existe un buen nivel de comunicación en la

empresa para discutir aspectos relacionados con las
condiciones de seguridad en su puesto de trabajo?
Respecto a usted como trabajador:

¿Conoce los estándares o protocolos de

bioseguridad establecidos por la empresa?
¿Cumple con estos protocolos y estándares?
¿Usa, mantiene y almacena correctamente sus
elementos de protección individual?

¿Reporta las condiciones de riesgo encontradas en el

puesto de trabajo o institución?
OBSERVACIONES (Describa cualquier condición de riesgo que quiera reportar)

Elaborado por: Revisado Aprobado

Ingrid Tatiana Sanchez Deisy Zambrano
Subdirectora Guevara
Talento Humano Y Oscar Ivan Leiva Bocanegra
Seguridad Y Salud En El Trabajo Financiero Gerente
EMAC S.A.E.S.P EMAC S.A.E.S.P EMAC S.A.E.S.P
 AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Y ESTADO DE INMUNIDAD

CÉDULA
IDENTIFICACIÓN
DEL PERSONAL NOMBRE
COMPLETO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
CARGO
SERVICIO
ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Ha sufrido algún accidente o exposición que ha involucrado exposición a agentes biológicos: NO: SI:
Qué tipo de accidente y fecha:

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
Ha padecido o tiene alguna de las siguientes enfermedades (escriba si o no). En caso de ser afirmativo ¿cuál ?

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Desconoce su estado de vacunación SI NO

Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas

DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha) DOSIS 3 (Fecha) Se colocó refuerzo (Si su SI

HEPATITIS B respuesta es afirmativa
anote la fecha) NO

TIENE TITULACIÓN DE ANTICUERPOS SI NO

Fecha de Resultado de titulación

titulación

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (escriba si o no)

TRIPLE VIRAL
Sarampión Rubeola Parotiditis
(Paperas)
Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

Fecha de Resultado de titulación Ig

titulación G

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Desconoce su estado de vacunación SI NO

TETANOS Y
DIFTERIA
 Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
TETANOS Y
DIFTERIA DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha) DOSIS 3 (Fecha) Se colocó refuerzo (Si su SI
respuesta es afirmativa
anote la fecha) NO

Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades difteria o torferina (escriba si o no y anote la enfermedad en caso de ser
afirmativa su respuesta)
 TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO
Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha)

VARICELA Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido varicela (escriba si o no)

Fecha de Resultado de titulación Ig

titulación G

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha)
HEPATITIS A Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido Hepatitis A (escriba si o no)

Fecha de Resultado de titulación Ig
titulación G
TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO
Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla (Anote la fecha de
la última vacunación)
INFLUENZA
Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido de Influenza (escriba si o no)

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

TOSFERINA
Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido de Tosferina (escriba si o no)

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

FIEBRE AMARILLA
Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido de Fiebre amarilla (escriba si o no)

TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO

Por favor anote la fecha de la vacunación en las siguiente casilla

FIEBRE TIFOIDEA
Desconoce su estado de vacunación SI NO

Ha sufrido de Fiebre tifoidea (escriba si o no)

SERVICIO Orden y Aseo Exposición a fluidos corporales EPP

SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE

SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE SIEMPRE SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
SIEMPRE A VECES SIEMPRE
A VECES A VECES SIEMPRE
A VECES A VECES SIEMPRE
A VECES NUNCA SIEMPRE
A VECES NUNCA SIEMPRE
A VECES NUNCA SIEMPRE
A VECES NUNCA A VECES
A VECES NUNCA A VECES
A VECES NUNCA A VECES
A VECES NUNCA A VECES
A VECES NUNCA A VECES
A VECES NUNCA A VECES
NUNCA NUNCA NUNCA
NUNCA NO SABE/NO APLICA NUNCA
NUNCA NO SABE/NO APLICA NUNCA
NUNCA NO SABE/NO APLICA NUNCA
NUNCA NO SABE/NO APLICA NUNCA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA NO SABE/NO APLICA
 En en puesto de trabajo

Duchas o lavamanos Jabón y toallas Guardianes Dotación de Fijación de guardianes

guardianes

SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO NO
A VECES A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NO SABE/NO APLICA NUNCA NO NO
NO SABE/NO APLICA NUNCA NO NO
 Lavado de manos Dotación de canecas Cantidad de canecas

SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
 Desecho de ampollas Manual de bioseguridad y Protocolo de limpieza y
medicamentos procedimientos desinfección

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
 Respecto a la empresa

Protocolo de Derrames Capacitación Residuos Capacitación Bioseguridad

esa

Capacitación EPP Capacitación AT Nivel de comunicación para discutir

condiciones de seguridad

NO
 Respecto al trabajador

Conocimiento de Protocolos Cumplimiento de Uso de EPP

protocolos
 Lista de respuestas

Reporta condiciones de RESPUESTAS RESPUESTAS

riesgo

SIEMPRE SI
A VECES NO
NUNCA
NO SABE/ NO
APLICA
SERVICIO (Todas)

Cuenta de Exposicion a fluidos corporales

Exposicion a fluidos corporales Total
A VECES 13
NO SABE/NO APLICA 11
NUNCA 10
SIEMPRE 7
(en blanco)
Total general 41