SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-P-004-R-006

Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN: 01

INFORME INVESTIGACIÓN INCIDENTES DEL SUPERVISOR FECHA : 30/DICIEMBRE/2006

OBRA O CONTRATO : PUENTE COSTANERA

I.- ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE:
A personas Cuasi Daño Material Ambiental Operacional
LUGAR DEL INCIDENT ESTRIBO DE SALIDA

TRABAJO QUE SE REALIZABA AGENTE DEL INCIDENTE SUPERVISOR A CARGO

TIPO DE INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA DEL INCIDENTE

II. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

III. LESION A PERSONAS DAÑO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA
R.U.T DAÑOS OCASIONADOS
OFICIO CUANTÍA DE LAS PÉRDIDAS
FECHA NACIMIENTO PERSONAL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA SUPERVISOR A CARGO

IV.- ANALISIS DE CAUSAS : ( Porque ocurrió el incidente )

CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA
CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES

ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO

ACCION DE TERCEROS FACTORES EXTERNOS

GRAVEDAD POTENCIAL : PROBABILIDAD DE OCURRENCIA :

GRAVES SERIAS LEVES ALTAS MODERADAS BAJAS
V.- RECOMENDACIONES ( Que se hará para evitar la repetición)
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLES FECHA DE CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
REALIZADA POR :

FIRMA
REVISADA Y

APROBADA POR FIRMA

CIERRE DE LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Actividad cerrada por:
Nombre:
Fecha:
Firma:
MC-SSMA-P-004-R-006
REVISIÓN: 01
FECHA : 30/DICIEMBRE/2006

Operacional

BAJAS

SEGUIMIENTO
FIRMA

FIRMA