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Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2013; 4 (4): 3-22

REVIEW

ASPETTI ANATOMO-CLINICI
DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Clinical and pathophysiological
aspects of ischemic heart disease
FILIPPO CREA, FABIO INFUSINO, PRISCILLA LAMENDOLA
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

SUMMARY
Myocardial ischemia is the common pathophysiological substrate of ischemic heart disease and occurs
when coronary blood flow is not able to provide an adequate supply of oxygen and nutrients to cardiac
myocytes in order to perform their normal contractile function. Myocardial ischemia is caused by differ-
ent mechanisms that can give several clinical presentations. They specifically include epicardial coronary
artery stenoses that limit coronary blood flow, when myocardial metabolic demand is increased, as oc-
curs in chronic stable angina, and coronary thrombosis and/or vasoconstriction, as it occurs in acute
coronary syndromes. In addition two further pathophysiological mechanisms contribute to determine
the clinical presentation of ischemic heart disease: 1) dysfunction of coronary microcirculation, respon-
sible for microvascular angina, and 2) coronary artery vasospasm responsible for Printzmetal’s angina.
These mechanisms may occur in different patients, but they may also overlap in the same patient or
characterize different phases of the disease, thus contributing to determine a clinical presentation of
stable ischemic heart disease or of acute coronary syndrome.
Keywords: myocardial ischemia, chronic stable angina, acute coronary syndromes, microvascular dys-
function, vasospasm.

Introduzione ne contrattile. Un’ischemia sufficientemen-


te prolungata è in grado di determinare la
Il termine cardiopatia ischemica identifica necrosi delle cellule stesse configurando il
una serie di quadri clinici il cui comune de- quadro clinico dell’infarto miocardico acu-
nominatore è rappresentato dall’ischemia to. La cardiopatia ischemica rappresenta la
miocardica, definita come una condizione cardiopatia più frequente in termini d’in-
di sofferenza miocardica che avviene quan- cidenza e prevalenza nei paesi industria-
do il flusso ematico coronarico diventa lizzati. Si stima che negli Stati Uniti ogni
inadeguato a soddisfare le richieste di os-
sigeno e di nutrienti necessarie alle cellule “Continua con l’articolo di Crea et al. il piano
miocardiche per svolgere la propria funzio- editoriale del Giornale Italiano dell’Arterioscle-
rosi volto a una aggiornata illustrazione dei
Quadri anatomo-clinici dell’aterosclerosi.
Indirizzo per la corrispondenza Il primo articolo La PAD (Peripheral Arterial
Prof. Filippo Crea Disease) a cura di Ragazzi et al. è stato pubblica-
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari to nel numero 4 del 2012. L’ultimo articolo Qua-
Università Cattolica del Sacro Cuore dri anatomo-clinici di TIA e Ictus comparirà nel
L.go A. Gemelli, 1 - 00168 Roma numero 2 del prossimo anno”.
E-mail: fcrea@rm.unicatt.it
Filippo Crea, et al.

Figura 1 - Componenti patogenetiche responsabili delle diverse presentazioni cliniche della cardiopatia
ischemica evidenziate dal cerchio rosso.

anno muoiano per cardiopatia ischemica risultato di due meccanismi: 1) aumento


circa 550.000 pazienti e la prevalenza della della domanda miocardica di ossigeno che
malattia sia di circa 13.000.000 di individui. non può essere soddisfatta da un aumen-
In Italia le malattie cardiovascolari sono to proporzionale del flusso ematico per la
responsabili del 45-50% della mortalità glo- presenza di stenosi coronariche in grado
bale e la sola cardiopatia ischemica è a sua di limitare l’aumento del flusso, e 2) una
volta responsabile del 35% dei decessi do- riduzione primitiva del flusso coronarico
vuti a malattie cardiovascolari. L’incidenza dovuta a vasocostrizione e/o trombosi
d’infarto miocardico è di circa 120.000 nuo- coronarica. Questi meccanismi possono
vi casi per anno (1). combinarsi tra loro in uno stesso paziente
dando quadri clinici di differente gravità
(Figura 1) (3).
Fisiopatologia
Il primo meccanismo fisiopatologico è ca-
Il substrato fisiopatologico più frequente ratteristico della cardiopatia ischemica cro-
è rappresentato dall’aterosclerosi che si nica stabile, anche se solo in un numero
configura come patologia infiammatoria limitato di casi le stenosi coronariche sono
cronica (2) in grado di determinare steno- fisse e quindi in grado di determinare una
si a livello di una o più arterie coronariche soglia ischemica miocardica predicibile.
epicardiche. L’ischemia miocardica è il Spesso le stenosi coronariche hanno un
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

potenziale vasomotorio variabile in grado cio fibroso di una placca lipidica oppure,
di modificare la riserva coronarica e quin- meno frequentemente, da erosione endo-
di la soglia ischemica. È più appropriato teliale. La conseguente esposizione della
quindi parlare di stenosi coronariche dina- placca lipidica o della matrice subendo-
miche la cui risposta vasomotoria può es- teliale al sangue circolante causa attiva-
sere testata attraverso la somministrazione zione e aggregazione piastrinica a livello
intracoronarica di sostanze vasodilatatrici della placca, con successiva formazione
e vasocostrittrici (4). Nella cardiopatia del trombo piastrinico (5). Numerosi dati
ischemica stabile l’ischemia interessa tipi- indicano che un’attivazione di cellule in-
camente gli strati subendocardici. fiammatorie nella placca abbia un ruolo
Il secondo meccanismo fisiopatologico, importante nell’innesco dei meccanismi
caratterizzato dalla primitiva riduzione trombotici (6-8), anche se meccanismi
del flusso coronarico secondaria a trom- non infiammatori possono egualmente
bosi e/o vasocostrizione, è alla base del- determinare trombosi coronarica (Figura
le sindromi coronariche acute: angina 2). A seconda che il trombo sia subocclu-
instabile ed infarto miocardico acuto con sivo od occlusivo l’ischemia che ne deriva
e senza sopraslivellamento del tratto ST. sarà subendocardica (angina instabile/in-
In questi casi la trombosi intracoronarica farto miocardico senza sopraslivellamento
transitoria si osserva a livello di placche del tratto ST) o transmurale (infarto mio-
aterosclerotiche che possono essere si- cardico con sopraslivellamento del tratto
gnificative o non significative dal punto di ST) rispettivamente, e se sufficientemen-
vista emodinamico. Il substrato anatomo- te prolungata sarà in grado di determina-
patologico alla base della trombogenesi re necrosi cellulare (infarto miocardico
è rappresentato dalla rottura del cappuc- con sopraslivellamento del tratto ST).

Figura 2 - Meccanismi anatomo-patologici e funzionali della trombogenesi.


Filippo Crea, et al.

Anche in questo caso la riduzione del flus- ratterizzata da una compromissione della
so coronarico può essere condizionata da capacità vasodilatatrice e un aumento della
un certo grado di vasocostrizione nella vasocostrizione, oltre che da una ben do-
sede di trombosi, dovuta al rilascio di so- cumentata alterazione nocicettiva (10). La
stanze vasoattive da parte di piastrine atti- manifestazione clinica della disfunzione
vate (trombossano A2). del microcircolo è l’angina microvascolare
Tuttavia l’aterosclerosi a carico delle arte- (11). Vari studi hanno documentato una
rie coronariche epicardiche nelle varie for- riduzione del flusso coronarico, in questi
me sopra descritte, non rappresenta l’unico pazienti, in risposta a stimoli sia endotelio
meccanismo fisiopatologico dell’ischemia indipendenti (dipiridamolo) sia endotelio-
miocardica. È necessario considerare mec- dipendenti (acetilcolina) (12,13). Tuttavia
canismi funzionali in grado di determinare la disfunzione del microcircolo coronarico
una riduzione del flusso coronarico indi- può condizionare il grado di ischemia indu-
pendentemente dalla presenza o meno di cibile anche in pazienti con coronaropatia
placche aterosclerotiche o fenomeni trom- aterosclerotica ostruttiva e in soggetti con
botici intracoronarici: fattori di rischio cardiovascolare (diabete
- lo spasmo coronarico; mellito; ipertensione arteriosa, dislipide-
- la disfunzione del microcircolo corona- mia) senza evidenza di stenosi significative
rico. all’angiografia coronarica. Inoltre la disfun-
Lo spasmo coronarico è un’improvvisa e zione del microcircolo coronarico può esse-
intensa contrazione delle cellule muscolari re presente, condizionandone la prognosi,
lisce di un segmento di un’arteria corona- in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica o
ria epicardica, che occlude o riduce critica- dilatativa. Può essere, infine, iatrogena; in
mente il lume coronarico, causando ische- questo caso si osserva dopo interventi di
mia miocardica in genere transmurale (9). rivascolarizzazione miocardica (14).
Lo spasmo coronarico può verificarsi sia in Questi meccanismi fisiopatologici possono
vasi stenotici sia in coronarie indenni. coesistere in uno stesso paziente affetto da
Tipicamente si manifesta con un transitorio cardiopatia ischemica o presentarsi in mo-
sopraslivellamento del tratto ST all’ECG, menti diversi della malattia, configurando
segno di ischemia transmurale. Questo fe- talvolta un quadro clinico di cardiopatia
nomeno deve essere distinto da altre forme ischemica stabile talvolta di sindrome co-
di vasocostrizione che avvengono a livello ronarica acuta (15) (Figura 1).
di stenosi critiche modulandone la gravità;
ciò può verificarsi sia a livello di placche
Manifestazioni cliniche
stabili, come descritto in precedenza, sia
a livello di placche instabili contribuendo, La cardiopatia ischemica può manifestarsi
insieme alla trombosi, alla patogenesi delle come cardiopatia ischemica cronica o come
sindromi coronariche acute. sindrome coronarica acuta. La cardiopatia
La disfunzione del microcircolo coronarico ischemica cronica, a sua volta, può avere
si caratterizza per la compromissione del quattro diverse presentazioni cliniche:
flusso coronarico a livello dei vasi di resi- - angina cronica stabile;
stenza (<500 µ) non visibili all’angiografia - angina microvascolare;
coronarica, ma valutabili soltanto indiret- - angina variante di Prinzmetal;
tamente. Tale disfunzione può verificarsi - cardiomiopatia dilatativa post-ische-
in pazienti con coronarie indenni ed è ca- mica.
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

Le sindromi coronariche acute, a loro vol- di ossigeno (stress emotivi o crisi iperten-
ta, possono avere tre diverse presentazioni sive), la cui eliminazione determina la re-
cliniche: gressione della sintomatologia. In questo
- sindromi con aterosclerosi ostruttiva gruppo rientrano anche i pazienti con ma-
senza sopraslivellamento persistente lattia coronarica nota (infarto miocardico
del tratto ST (angina instabile (AI) ed pregresso o storia di precedente angina),
infarto miocardico senza sopraslivella- che siano stabili da almeno 6 mesi. L’ische-
mento del tratto ST (NSTEMI); mia che si determina è tipicamente suben-
- sindromi con aterosclerosi ostruttiva e docardica e in alcuni pazienti la soglia angi-
sopraslivellamento persistente del trat- nosa è abbastanza costante e riproducibile.
to ST (STEMI); Spesso, però, la soglia anginosa è variabile
- infarto miocardico con coronarie angio- e questa variabilità può dipendere dalla
graficamente indenni. presenza di stenosi coronariche dinamiche
In circa il 60% degli uomini e il 40% delle oppure da variazioni del tono vasale a livel-
donne la prima manifestazione della car- lo del microcircolo coronarico o anche di
diopatia ischemica è una sindrome corona- vasi coronarici collaterali. Nei pazienti con
rica acuta. Come sottolineato in preceden- angina stabile gli episodi anginosi mostra-
za i diversi quadri clinici della cardiopatia no una tipica distribuzione circadiana, con
ischemica possono succedersi nel tempo in un picco principale nelle ore del mattino e
uno stesso paziente. Per esempio, l’esordio un secondo picco nelle ore pomeridiane.
può essere una sindrome coronarica acuta, Ciò dipende dall’andamento analogo sia
seguita da un periodo di angina stabile. Il dei maggiori determinanti del consumo
periodo di stabilità può essere interrotto da miocardico di ossigeno (frequenza car-
un secondo episodio acuto che, se causa la diaca e pressione arteriosa), sia del tono
perdita di una quantità rilevante di miocar- vascolare, che risulta aumentato in queste
dio, può essere seguito da un quadro clini- ore per una più elevata attività adrenergica.
co tipico di cardiomiopatia post-ischemica. Nella valutazione del paziente anginoso è
È importante notare che la morte improv- importante fare la diagnosi differenziale
visa costituisce il quadro di esordio della con altre patologie che possono dare dolo-
cardiopatia ischemica in circa il 10-20% dei re toracico transitorio quali il prolasso del-
casi. Generalmente l’aritmia responsabile la valvola mitrale, la cardiomiopatia ipertro-
è una fibrillazione ventricolare in corso di fica, la stenosi valvolare aortica, disturbi di
STEMI. Tuttavia in pazienti con malattie origine gastrointestinale, patologie neuro-
cardiache avanzate, la causa della morte muscolari o psichiatriche.
improvvisa ischemica può essere l’asistolia Inoltre è necessario considerare il grado
come manifestazione primaria o come evo- di limitazione funzionale indotto dalla ma-
luzione della fibrillazione ventricolare. lattia, poiché esso è uno degli indici della
gravità del danno anatomico e ha anche
Angina cronica stabile implicazioni prognostiche (Classificazione
L’angina cronica stabile (16) è caratterizza- della Canadian Cardiovascular Society).
ta da episodi di angina pectoris che presen- Nell’iter diagnostico l’esame obiettivo non
tano caratteristiche costanti da almeno due contribuisce in modo rilevante alla diagno-
mesi. Tipicamente, gli attacchi anginosi si di angina pectoris in quanto l’obiettività,
sono causati da sforzi fisici o altre condizio- sia durante la crisi sia nei periodi interval-
ni che aumentano la domanda miocardica lari, è di solito negativa. Tuttavia può aiu-
Filippo Crea, et al.

tare nell’identificazione di fattori di rischio terpretazione di alterazioni del tratto ST


come la presenza di xantomi e xantelasmi durante lo sforzo, quali blocco di branca si-
nell’ipercolsterolemia familiare; può inol- nistra, sindrome di Wolf-Parkinson-White
tre aiutare a identificare cause non corona- e ipertrofia ventricolare sinistra marcata
riche di angina come la stenosi aortica e la con anomalie significative della ripolarizza-
cardiomiopatia ipertrofica. Le indagini più zione. L’ecocardiogramma, in un paziente
comunemente utilizzate sono: con sospetta cardiopatia ischemica, è poco
- metodiche elettrocardiografiche (ECG utile a scopo diagnostico, ma in alcuni casi
da sforzo; ECG dinamico secondo Hol- può evidenziare alterazioni regionali della
ter); cinesi ventricolare legate a un pregresso in-
- metodiche scintigrafiche (scintigrafia farto. Al contrario gli stress-test ecocardio-
miocardica con tecnezio-99m sestamibi grafici (dipiridamolo o dobutamina) posso-
o tallio-201 da sforzo o da stress farma- no essere utilizzati in alternativa agli stress
cologico); test scintigrafici per la diagnosi di cardio-
- metodiche ecocardiografiche, a riposo patia ischemica con le stesse indicazioni.
e da stress farmacologico, o anche da Come seconda scelta può essere impiegata
sforzo; la TAC coronarica multistrato, mentre la
- angiografia coronarica. RM cardiaca presenta ancora limitazioni in
L’ECG da sforzo rappresenta il test princi- termini di sensibilità e specificità per la va-
pale per la diagnosi di malattia coronarica lutazione dell’albero coronarico. Tuttavia,
nei pazienti con angina stabile. È consi- la TAC coronarica è più costosa dei test
derato positivo per ischemia miocardica funzionali ed espone al rischio radiologico
quando si osserva un sottoslivellamento e a quello determinato dall’utilizzazione di
del tratto ST ad andamento rettilineo o mezzi di contrasto. La coronarografia rap-
discendente di almeno 1 mm in una o più presenta l’esame definitivo per la diagnosi
derivazioni ECG. Solo occasionalmente si di cardiopatia ischemica, in quanto consen-
può osservare un sopraslivellamento del te di documentare direttamente la presen-
tratto ST (> 1 mm), indicativo di un’ische- za di stenosi dei grossi vasi epicardici, oltre
mia più grave (transmurale), dovuta in ge- che di valutarne il numero e l’entità, e se
nere a spasmo occlusivo o a stenosi serrata necessario viene integrata con valutazioni
prossimale di un vaso coronarico (di solito di tipo funzionale come la riserva frazio-
l’arteria discendente anteriore). L’affidabi- nale del flusso coronarico (FFR, fractional
lità diagnostica dell’ECG da sforzo dipende flow reserve) (16). La prognosi dell’angina
dalla probabilità pre-test di coronaropatia, cronica stabile è variabile. La mortalità e gli
secondo il teorema di Bayes, che ne au- eventi coronarici acuti hanno un’incidenza
menta, quindi, la sensibilità e la specificità. inferiore al 2% per anno. Alcuni sottogruppi
La scintigrafia miocardica da sforzo o da di pazienti, tuttavia, presentano un rischio
stress farmacologico (dipiridamolo) valuta più elevato, che può aggirarsi anche intor-
la perfusione miocardica attraverso l’im- no al 5%. Esistono una serie di indicatori
piego di radioisotopi (201Tl o 99mTc sesta- che pongono il paziente ad elevato rischio
mibi) e trova indicazione nei casi in cui la di eventi cardiovascolari maggiori (morta-
diagnosi di cardiopatia ischemica rimanga lità >3% per anno):
dubbia dopo un ECG da sforzo oppure nei 1) parametri clinici: maggiore gravità della
pazienti che hanno un ECG a riposo con sintomatologia anginosa (valutata con
alterazioni che rendono problematica l’in- la classe CCS), associazione di dispnea
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

al dolore toracico e ridotta capacità fun- ca inibendo selettivamente la corrente di


zionale valutata al test da sforzo; auto-depolarizzazione del nodo del seno),
2) riduzione della frazione di eiezione ven- la ranolazina (che migliora il metabolismo
tricolare sinistra <50%, estensione dei energetico cellulare) e il nicorandil (vaso-
difetti di perfusione e/o comparsa di se- dilatatore).
gni di disfunzione ventricolare sinistra La rivascolarizzazione miocardica per via
alla scintigrafia miocardica ed estensio- percutanea (PCI) o mediante bypass aorto-
ne delle anomalie contrattili all’ecocar- coronarico (CABG) ha due principali indi-
diogramma da stress; cazioni:
3) parametri angiografici: estensione della 1) migliorare i sintomi anginosi in pazienti
malattia aterosclerotica all’angiografia in cui essi non sono controllati dalla te-
coronarica. rapia farmacologica ottimale;
Gli obiettivi del trattamento del paziente 2) migliorare la prognosi dei pazienti ad
con angina stabile sono rappresentati dalla alto rischio. Proprio nei soggetti con
riduzione del rischio di eventi cardiovasco- condizioni ad alto rischio, caratterizzati
lari gravi (morte, infarto non fatale, ictus) e da una mortalità annuale >3%, soprat-
dalla riduzione della gravità dell’ischemia tutto se diabetici, la rivascolarizzazione
e dell’angina. chirurgica è il trattamento preferibile in
La riduzione del rischio di eventi cardiova- quanto vi è dimostrazione di una miglio-
scolari maggiori è basato innanzitutto sulla re prognosi a lungo termine (17).
correzione dello stile di vita (per esempio Queste condizioni comprendono la stenosi
astensione dal fumo, attività fisica rego- del tronco comune dell’arteria coronaria si-
lare) e sul trattamento farmacologico dei nistra e la malattia multivasale con ridotta
fattori di rischio cardiovascolare quali iper- funzione ventricolare sinistra e/o scarsa
tensione, diabete mellito e ipercolesterole- tolleranza per lo sforzo, e/o interessamen-
mia. to della parte prossimale dell’arteria coro-
Tutti i pazienti con angina cronica stabile naria discendente anteriore. Studi recenti
devono inoltre ricevere un’adeguata tera- suggeriscono che in un ampio sottogruppo
pia antiaggregante mentre i farmaci beta- di pazienti la rivascolarizzazione percuta-
bloccanti sono indicati nei pazienti con nea e quella chirurgica sono egualmente
evidenza di infarto miocardico pregresso valide (18).
e/o ridotta funzione ventricolare sinistra, Per tale ragione la discussione collegiale
oltre che per ridurre la gravità dell’ische- nell’ambito dell’Heart Team e l’utilizzo di
mia e per la profilassi delle recidive. In al- valutazioni oggettive come quelle fornite
ternativa ai beta-bloccanti, se non tollerati dal SINTAX score e dall’EUROSCORE II
o controindicati, possono essere impiegati (19) sono strumenti essenziali nella ge-
i calcio-antagonisti. I nitrati a lunga durata stione clinico-terapeutica dei pazienti, in
di azione riducono la sintomatologia ma particolare di quelli a rischio più elevato
non impattano sulla prognosi e spesso per- (Figura 3).
dono la loro efficacia nel lungo termine. In
pazienti sintomatici nonostante la miglio- Angina microvascolare
re terapia anti-ischemica convenzionale Nella forma più tipica l’angina microvasco-
tollerata, è possibile associare alcuni altri lare è caratterizzata da:
farmaci con attività anti-ischemica quali l’i- 1) angina esclusivamente o prevalente-
vabradina (che riduce la frequenza cardia- mente da sforzo, sufficientemente tipica
Filippo Crea, et al.

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Figura 3 - Algoritmo prognostico-terapeutico del paziente con cardiopatia ischemica stabile.

da far sospettare la presenza di stenosi presenza di coronarie angiograficamente


coronariche critiche; indenni (11-13, 22).
2) sottoslivellamento del tratto ST indica- Inoltre la distribuzione dell’alterazione del
tivo di ischemia miocardica al test da microcircolo è spesso parcellare e questo
sforzo; può spiegare l’assenza, durante ischemia,
3) arterie coronarie normali all’angiogra- di alterazioni della cinetica regionale all’e-
fia, in assenza di evidenza di spasmo cocardiogramma.
coronarico spontaneo o provocato (20). Le cause della disfunzione microvascolare
I pazienti con angina microvascolare rap- non sono completamente note. Alterazioni
presentano non meno del 10-20% dei sog- strutturali delle arteriole sono rare, mentre
getti sottoposti a coronarografia per angi- sono state riportate diverse alterazioni in
na da sforzo (21) e sono prevalentemente grado di influenzare la funzione del micro-
donne (circa il 70%). circolo coronarico. Tra queste ricordiamo
Numerosi dati indicano che la causa dei alterazioni della funzione adrenergica, un
sintomi sia l’ischemia miocardica dovuta deficit di produzione di ossido nitrico, un
ad una disfunzione del microcircolo coro- aumentato rilascio di endotelina-1 a livello
narico, indicata, oltre che dalle alterazioni coronarico, un aumento dell’attività dello
ECG durante dolore, anche da alterazioni scambiatore Na+-H+ di membrana, un’au-
della perfusione miocardica alla scintigra- mentata insulino-resistenza, un aumento
fia miocardica da sforzo e da alterazioni dello stato infiammatorio e, nelle donne,
del flusso coronarico in risposta a stimoli un deficit ormonale estrogenico. È proba-
sia vasodilatatori (dipiridamolo, papaveri- bile, comunque, che i meccanismi della di-
na, pacing atriale, acetilcolina) sia vasoco- sfunzione microvascolare siano numerosi
strittori (ergonovina, iperventilazione), in e varino nei diversi pazienti.
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

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Diversi dati indicano che un numero si- vabradina, gli ACE inibitori, le statine, l’i-
gnificativo di pazienti con angina micro- mipramina e, nelle donne in menopausa,
vascolare presenta anche un’aumentata la terapia estrogenica. Infine nei casi di
percezione dolorifica degli stimoli cardiaci angina refrattaria si possono considerare
(10). Le cause dell’aumentata nocicettività altri presidi terapeutici non farmacologici
cardiaca non sono attualmente note, ma è come ad esempio la neurostimolazione spi-
possibile che essa sia facilitata dalla stessa nale, il cui impiego, come suggerito da di-
ischemia microvascolare cronica che può, versi studi, ha dimostrato di migliorare sia
alla lunga, causare un’alterazione della ri- la sintomatologia sia l’entità dell’ischemia
sposta delle fibre afferenti dolorifiche car- miocardica (24). È inoltre fondamentale,
diache a stimoli algogeni. Nell’iter diagno- anche in questo caso, un controllo ottimale
stico il sospetto clinico sulla base dei soli dei fattori di rischio cardiovascolare.
sintomi è in genere difficile, ma l’angina
da sforzo può presentare caratteri di atipi- Angina variante
cità, in particolare, una durata prolungata L’angina variante o angina di Prinzmetal
del dolore dopo l’interruzione dello sforzo (25) si verifica esclusivamente o prevalen-
o la lenta e/o incostante risposta ai nitrati temente a riposo e si associa a sopraslivel-
sublinguali. I test diagnostici (ECG da sfor- lamento del tratto ST all’ECG, segno di
zo e scintigrafia miocardica) danno risul- ischemia miocardica transmurale. Essa è
tati spesso simili a quelli dei pazienti con dovuta ad uno spasmo occlusivo o suboc-
stenosi coronariche. Tuttavia un mancato clusivo del segmento di un’arteria corona-
miglioramento delle alterazioni ST al test ria epicardica. Lo spasmo si può verificare
da sforzo dopo preventiva somministrazio- sia a livello di una stenosi coronarica, che
ne di nitrati sublinguali e l’assenza di alte- può a sua volta essere significativa o non si-
razioni della contrattilità miocardica all’e- gnificativa, sia in un vaso del tutto normale.
cocardiogramma da stress in presenza di In un piccolo numero di pazienti lo spasmo
angina e sottoslivellamento ST, sono due può coinvolgere più vasi (spasmo multiva-
importanti indizi di un’origine microvasco- sale). In alcuni pazienti, inoltre, lo spasmo
lare dell’angina. può essere diffuso.
La prognosi di questi pazienti è in media Le cause dello spasmo coronarico non
buona, ma forse peggiore di quella di sog- sono note. L’uso di alcune sostanze (p.es.,
getti che hanno un simile carico di fattori cocaina, sumatripan e 5-fluoro-uracile) e
di rischio ma asintomatici (23). Diversi la combinazione contraccettivi-fumo, tut-
pazienti, inoltre, vanno incontro a un peg- tavia, mostrano una significativa associa-
gioramento del quadro clinico nel tempo, zione con lo sviluppo di un’angina vaso-
con episodi anginosi sempre più frequenti, spastica. In ogni caso, appare chiaro che
prolungati ed insorgenti anche a riposo. Il l’alterazione fondamentale agisce determi-
trattamento degli episodi anginosi si basa nando un’iperreattività locale delle cellule
sull’uso dei classici farmaci anti-ischemici muscolari lisce vasali a vari tipi di stimoli
(beta-bloccanti, calcio-antagonisti e nitra- vasocostrittori (catecolamine, acetilcolina,
ti), ma anche su alcuni farmaci alternati- serotonina, istamina, alcalosi) che agi-
vi, finalizzati a migliorare la funzione del scono attraverso meccanismi differenti e
microcircolo e/o la nocicettività cardiaca. coinvolgono sistemi recettoriali diversi. La
Tra questi ricordiamo i derivati xantinici diagnosi di angina variante è anzitutto cli-
(teofillina, bamifillina), la ranolaziona, l’i- nica. Essa va sempre sospettata quando un
Filippo Crea, et al.

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paziente riferisce episodi anginosi a riposo, schio di ischemia durante spasmo (26). Il
senza apparenti cause scatenanti. Gli epi- trattamento dell’attacco anginoso è costitu-
sodi durano in genere pochi minuti, talora ito principalmente dalla somministrazione
recidivano a breve distanza di tempo. Gli di un nitrato per via sublinguale (nitrogli-
attacchi anginosi possono mostrare anche cerina, isosorbide dinitrato). La profilassi
un pattern circadiano, con prevalenza più è invece basata principalmente sull’uso di
spesso di notte o nelle prime ore del mat- calcio-antagonisti, sia diidropiridinici sia
tino. In circa un quarto dei casi lo spasmo non diidropiridinici.
può essere indotto anche da sforzi intensi.
In alcuni pazienti gli episodi anginosi pos- Cardiomiopatia dilatativa post-ischemica
sono scomparire anche per diverso tempo In alcuni pazienti il quadro clinico della
(fasi fredde) per poi ricomparire inaspetta- malattia coronarica è dominato dai sinto-
tamente con elevata frequenza (fasi calde). mi e/o segni di disfunzione ventricolare
L’occorrenza di palpitazioni, lipotimie o sinistra, per cui questa condizione è stata
sincopi durante gli attacchi anginosi deve definita cardiomiopatia dilatativa post-
far sospettare la presenza di tachiaritmie o ischemica, che costituisce la forma più fre-
bradiaritmie potenzialmente pericolose per quente di cardiomiopatia dilatativa nei pae-
la vita. In alcuni pazienti, inoltre, lo spasmo si occidentali. La cardiomiopatia dilatativa
può essere prolungato, predisponendo allo post-ischemica può essere causata da un
sviluppo di un infarto miocardico, che può unico ampio infarto miocardico o da piccoli
essere favorito dal sovrapporsi di fenomeni infarti multipli. In alcuni casi, tuttavia, essa
trombotici a livello dell’occlusione causata è la manifestazione iniziale di una malattia
dallo spasmo. La conferma diagnostica di coronarica, la cui patogenesi spesso non è
angina variante può essere ottenuta dalla chiara. Infatti, mentre in alcuni soggetti vi
documentazione di un sopraslivellamento è evidenza di pregressi infarti, in altri l’eco-
del tratto ST all’ECG standard registrato cardiogramma mostra una compromissio-
durante un attacco anginoso spontaneo. In ne diffusa della contrattilità ventricolare.
alcuni casi, anziché un sopraslivellamento In questi casi un danno ischemico cronico,
del tratto ST, l’ECG può evidenziare, du- con variabili fenomeni di necrosi focale,
rante angina, una positivizzazione di onde danno infiammatorio e apoptosi, è verosi-
T negative di base (pseudonormalizzazio- milmente alla base di una perdita progres-
ne). siva di miocardiociti. I sintomi e i segni del-
Quando non si riesce a registrare un ECG la cardiomiopatia dilatativa post-ischemica
durante angina, la diagnosi può essere sono tipicamente quelli dell’insufficienza
spesso fatta con un ECG dinamico di 24- cardiaca. L’ecocardiogramma bidimensio-
48 ore. Nei casi in cui rimangano dubbi, nale consente di documentare la riduzio-
la diagnosi può essere ottenuta mediante ne della contrattilità miocardica globale e
l’esecuzione di un test provocativo di spa- l’angiografia coronarica mostra di solito
smo coronarico, in grado di riprodurre ti- una malattia coronarica multivasale. Nei
pici sintomi ed alterazioni del tratto ST. Gli pazienti con cardiomiopatia dilatativa post-
stimoli più utilizzati a questo scopo sono ischemica è importante stabilire la presen-
l’ergonovina (endovena o intracoronarica), za e l’entità di miocardio vitale attraverso
l’acetilcolina (intracoronarica) e l’iperven- l’impiego di varie metodiche, tra cui la scin-
tilazione. La prognosi è fondamentalmente tigrafia miocardica, l’eco-stress con dobu-
determinata dall’entità del territorio a ri- tamina (che, a basse dosi, attiva la contra-
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

13

zione di regioni con alterazioni contrattili cardico per un periodo sufficientemente


ma vitali), la risonanza magnetica cardiaca lungo, si determinerà una necrosi miocar-
e la tomografia ad emissione di positroni dica (infarto subendocardico).
(PET) con 18F2-fluoro-2-desossiglucosio. L’angina instabile è caratterizzata da un
Se infatti il tessuto miocardico vitale è di recente peggioramento del quadro clinico
una certa entità, esso può essere recupera- anginoso: aumento della frequenza e/o du-
to ripristinando il flusso coronarico con un rata dell’angina; comparsa per sforzi meno
intervento di rivascolarizzazione miocardi- intensi o a riposo; minore risposta al tratta-
ca. La cardiomiopatia dilatativa post-ische- mento con nitrati sublinguali. Altre forme
mica è associata ad una prognosi molto più di angina instabile sono l’angina di recente
grave rispetto a quella di pazienti con car- insorgenza (angina de novo, caratterizzata
diopatia ischemica cronica e funzione ven- dalla comparsa di angina negli ultimi due
tricolare normale. Il trattamento compren- mesi in un paziente precedentemente del
de l’utilizzo degli stessi farmaci impiegati tutto asintomatico), e l’angina post-infar-
nell’insufficienza cardiaca cronica. Un nu- tuale (entro poche settimane da un infarto
mero rilevante di questi pazienti, infine, ha miocardio acuto). Gli episodi anginosi nel
indicazione all’impianto di un defibrillatore paziente con AI durano tipicamente meno
automatico per la prevenzione della morte di 20 minuti. Le alterazioni elettrocardio-
improvvisa, e/o di un pacemaker biventri- grafiche associate all’angina sono transito-
colare, in caso di sintomi di scompenso re- rie e generalmente reversibili e consistono
frattario alla terapia medica. In casi molto abitualmente in un sottoslivellamento del
selezionati, quando queste misure terapeu- tratto ST o negativizzazione dell’onda T.
tiche risultano essere insufficienti, diventa I valori degli indici di necrosi miocardica,
necessario avviare il paziente al percorso per definizione, risultano nei limiti della
del trapianto cardiaco o verso l’impianto di norma. L’utilizzo di marcatori di necrosi
sistemi di assistenza ventricolare a lungo sempre più sensibili rende l’angina instabi-
termine (27, 28). le sempre più rara a favore del NSTEMI.
Il NSTEMI è caratterizzato, dal punto di
Sindromi coronariche acute con aterosclero- vista clinico, da un dolore toracico più pro-
si ostruttiva senza sopraslivellamento persi- lungato, di durata superiore a 20-30 minu-
stente del tratto ST ti. Le alterazioni ECG sono simili a quelle
Comprendono l’AI e il NSTEMI. Queste osservate nell’angina instabile. In questi
due entità nosologiche condividono gli pazienti il dosaggio dei marcatori di mio-
stessi meccanismi fisiopatologici e quindi cardiocitonecrosi, di cui il gold standard è
gli stessi approcci clinici e terapeutici. L’e- rappresentato dalle troponine T e I, mostra
lemento che le distingue è l’aumento signi- la tipica curva “rise and fall”. Esse aumen-
ficativo degli indici ematici di necrosi mio- tano nell’arco di 2-4 ore e soprattutto quelle
cardica, presente solo nel NSTEMI (29). ad alta sensibilità (HS-TnT) consentono di
Il meccanismo fisiopatologico è costituito fare una diagnosi precoce in quanto han-
dalla trombosi intracoronarica subocclu- no un valore predittivo negativo del 95%
siva a livello di una placca aterosclerotica in singola determinazione all’ingresso del
complicata associata ad un vario grado di paziente in ospedale, e del 100% se ripetute
vasocostrizione. Quando la trombosi e la dopo 3 ore.
vasocostrizione sono così gravi da ridurre Come per l’angina cronica stabile, anche
in modo critico il flusso a livello subendo- in questo gruppo di pazienti è necessario
Filippo Crea, et al.

14

identificare i soggetti a rischio più elevato cardiaci. Sono inoltre a più alto rischio il
di eventi cardiovascolari maggiori (morte sottogruppo di pazienti diabetici, nefropa-
cardiovascolare e infarto miocardico non tici e i soggetti che presentano episodi di
fatale), poiché richiedono rivascolarizza- ischemia silente e/o aritmie all’ECG Hol-
zione miocardica. Per tale ragione sono ter. L’obiettivo principale del trattamen-
stati formulati degli indici di rischio com- to dei pazienti con sindromi coronariche
positi come ad il TIMI risk score (30), il acute senza sopraslivellamento del tratto
PURSUIT score (31) e più recentemente il ST è rappresentato dalla stabilizzazione
GRACE score (32). della lesione coronarica acuta, utilizzando
In particolare i pazienti a più elevato rischio farmaci che inibiscono sia l’aggregazione
(GRACE score >140) vengono identificati piastrinica (aspirina in associazione con un
sulla base sia di parametri clinici (ipoten- inibitore del recettore P2Y12: clopidogrel,
sione, segni di insufficienza cardiaca, arit- ticagrelor, prasugrel, per 12 mesi e inibi-
mie ventricolari gravi, episodi di ischemia tori della glicoproteina IIb/IIIa nei pazienti
miocardica transitoria continui e frequenti a più alto rischio destinati alla terapia di
nonostante la terapia) sia elettrocardio- rivascolarizzazione percutanea) sia la co-
grafici (sottoslivellamento persistente del agulazione (fondaparinux, enoxaparina o
tratto ST) e laboratoristici (aumento dei inibitori diretti della trombina come la bi-
markers di miocardionecrosi). valirudina), con la finalità principale di evi-
In particolare l’aumento di alcuni marcato- tare l’evoluzione del trombo subocclusivo
ri bioumorali quali troponina, NT-proBNP verso un’occlusione trombotica coronarica
(33, 34) e proteina C-reattiva (35, 36) si completa e prolungata. La prevenzione se-
correla con un maggior rischio di eventi condaria a lungo termine prevede l’impie-

Figura 4 - Algoritmo diagnostico-terapeutico del paziente con sindrome coronarica acuta.


Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

15

go di farmaci beta-bloccanti e statine ad gli indici di miocardionecrosi nel sangue.


alte dosi (nei primi mesi dopo l’episodio Dal punto di vista clinico il sintomo princi-
acuto), oltre che un controllo ottimale dei pale dello STEMI è ancora una volta il do-
fattori di rischio. L’intervento di rivascola- lore toracico, abitualmente molto intenso
rizzazione miocardica è raccomandato in e prolungato (>30 min). Inoltre si possono
tutti i pazienti ad alto rischio. Dall’altro lato associare astenia intensa, sudorazione algi-
i pazienti a basso rischio possono essere da, nausea e, in alcuni casi, vomito. In una
valutati in maniera non invasiva (Figura percentuale variabile dal 15 al 20% dei casi,
4). Pertanto nel gruppo di pazienti che non soprattutto nei pazienti con età avanzata o
necessitano di rivascolarizzazione miocar- con diabete mellito, l’infarto miocardico si
dica urgente, l’indicazione ad un interven- presenta o senza dolore o con sintomato-
to di rivascolarizzazione elettiva e la scelta logia diversa da quella anginosa: astenia
del tipo di rivascolarizzazione (percutanea marcata, dispnea improvvisa, sincope, ipo-
o chirurgica) è basata sugli stessi principi tensione marcata o comparsa di aritmie. La
già illustrati per l’angina cronica stabile. diagnosi differenziale va posta con altre 4
condizioni cliniche che possono mettere
Sindromi coronariche acute con aterosclerosi a rischio la vita del paziente: dissezione
ostruttiva e sopraslivellamento del tratto ST aortica, embolia polmonare, pneumotora-
Lo STEMI è causato da un’ischemia grave ce iperteso e rottura esofagea. La maggior
e prolungata che, a differenza del NSTE- parte dei casi di STEMI avviene durante
MI, è transmurale (37). Il meccanismo normali attività, o anche a riposo. Solo in
responsabile dello STEMI è la trombosi una limitata percentuale dei casi l’evento si
occlusiva di un vaso coronarico epicardico. verifica durante un esercizio fisico intenso
Prima di 18-24 ore dall’occlusione trombo- o in condizioni di stress. L’insorgenza dello
tica è difficile riconoscere le modificazioni STEMI presenta un ritmo circadiano, con
macroscopiche nell’area infartuata. Dopo una maggior frequenza nelle ore del mat-
circa una settimana, la necrosi del tessu- tino, tra le 6 e le 10, e con un picco secon-
to miocardico determina una riduzione dario nelle ore pomeridiane. L’elettrocar-
dello spessore della parete cardiaca colpi- diogramma presenta 4 stadi evolutivi dalle
ta. Le modificazioni morfologiche macro- prime ore fino alle settimane successive
scopiche corrispondono a precisi quadri l’evento acuto, e comprendono, rispettiva-
microscopici: le miocellule, danneggiate mente, il sopraslivellamento del tratto ST,
in modo irreversibile, vanno incontro a la comparsa di onde T negative e onde Q
necrosi coagulativa. A 10 giorni ed entro profonde, la normalizzazione del tratto ST
6-7 settimane, la zona necrotica viene total- con persistenza dell’onda Q e infine la com-
mente sostituita dal tessuto di granulazio- parsa di onde Q patologiche o comples-
ne, e inizia un’abbondante neoformazione si ventricolari totalmente negativi (QS).
di fibre collagene. Entro 4-6 settimane la L’ECG permette anche di individuare la
sclerosi cicatriziale è completata. Studi re- localizzazione della necrosi miocardica e
centi, infine, hanno evidenziato come una di suggerire l’entità della sua estensione
percentuale significativa di miocardiociti in base al numero di derivazioni coinvolte
muore per apoptosi nei giorni successivi nelle alterazioni.
all’infarto (38). I più accurati indici di miocardionecrosi
La diagnosi di STEMI si basa sui sintomi, sono le creatinchinasi e le troponine. Altri
sull’analisi dell’ECG e sulla valutazione de- marcatori usati in passato come mioglo-
Filippo Crea, et al.

16

bina, glutammico-ossalacetico transami- colari e sopraventricolari. La quasi tota-


nasi (GOT) e lattico-deidrogenasi (LDH) lità delle morti pre-ospedaliere (di fatto
hanno oggi un’utilità limitata. Un aumento il 30-40% di tutte le morti per infarto)
della creatinchinasi (CK), o meglio ancora sono dovute a fibrillazione ventricolare
la sua forma cardio-specifica CK-MB, può (39).
essere considerato sufficientemente speci- 2) Emodinamiche/meccaniche: insuffi-
fico di un danno miocardico. L’aumento di cienza cardiaca acuta, shock cardio-
CK-MB avviene dopo circa 4 ore dall’esor- geno, infarto del ventricolo destro,
dio dei sintomi, raggiunge il picco a 24 ore rottura del setto interventricolare, mal-
o poco più tardi, e ritorna a valori normali funzionamento o rottura del muscolo
entro 72 ore. Tuttavia il gold standard, an- papillare, rottura della parete libera del
che in questi pazienti, è rappresentato dal- ventricolo sinistro (di solito compare
le troponine T e I, che sono più sensibili e tra la 3° e 10° giornata dell’infarto),
specifiche, raggiungono il picco a 24 ore e aneurisma ventricolare sinistro, trom-
possono rimanere elevate nel sangue fino bosi ventricolare.
a 2-3 settimane dopo l’infarto. Rispetto alle 3) Ischemiche: reinfarto e angina instabile
troponine dosate con i metodi di laborato- post-infartuale.
rio tradizionali, il valore di quelle misurate 4) Altre complicanze: pericardite episteno-
con sistemi ad alta sensibilità, aumenta già cardica, sindrome di Dressler, embolia
2 ore dopo l’esordio dei sintomi. Sia per la polmonare.
CK-MB che per le troponine, la concentra- Il gold standard del trattamento è l’angio-
zione plasmatica di picco è direttamente plastica primaria eseguita il più precoce-
proporzionale all’estensione della necrosi mente possibile: “il tempo è muscolo”. Il
miocardica. trattamento riperfusivo deve essere quindi
Tuttavia nei pazienti con STEMI, se iden- effettuato in tutti i pazienti sintomatici da
tificati precocemente sulla base dei dati meno di 12 ore, con sopraslivellamento
clinici ed elettrocardiografici, non è ne- persistente del tratto ST o blocco di branca
cessario attendere l’esito dei marcatori sinistra di nuova insorgenza. La strategia
di miocardionecrosi per intraprendere il riperfusiva raccomandata è l’angioplastica
percorso terapeutico. Nell’iter diagnosti- primaria (PCI) da effettuarsi entro 120 mi-
co l’ecocardiogramma riveste un ruolo nuti dal primo contatto medico.
fondamentale in quanto consente di valu- Il tempo ideale raccomandato è entro 90
tare l’alterazione di contrattilità regionale minuti per gli ospedali senza emodinamica
nell’area sede di ischemia nonchè la sede e ed entro 60 minuti se il paziente giunge in
l’estensione dell’infarto; consente, inoltre, ospedale dotato di sala di emodinamica.
di misurare la frazione di eiezione del ven- Infatti i benefici della riperfusione si ridu-
tricolo sinistro, che è uno dei parametri più cono drasticamente dopo le 6 ore dall’in-
importanti per la definizione prognostica sorgenza dei sintomi. Se, al contrario, non
del quadro clinico infartuale, e permette di è possibile garantire la PCI entro 120 mi-
diagnosticare la maggior parte delle com- nuti dall’esordio sintomatologico, è oppor-
plicanze meccaniche dell’infarto. Infatti i tuno intraprendere la terapia riperfusiva fi-
pazienti con STEMI possono presentare brinolitica, preferibilmente entro 30 minuti
diverse complicanze che possono essere e successivamente avviare il paziente ad un
inquadrate nel modo seguente: centro dotato di emodinamica nel minor
1) Aritmiche: bradi- e tachiaritmie ventri- tempo possibile. Al contrario tutti i pazienti
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

17

Figura 5 - Trattamento pre-ospedaliero e intraospedalero del paziente con sindrome coronarica acuta e
sopraslivellamento persistente del tratto ST.

con segni di insufficienza cardiaca acuta, Quest’ultima è responsabile della sindro-


shock cardiogeno o fallimento della terapia me di Takotsubo (41), detta anche car-
fibrinolitica devono essere sottoposti a PCI diomiopatia da stress, che esordisce con
primaria (Figura 5). Per quanto concerne alterazioni elettrocardiografiche del tutto
invece il trattamento farmacologico antiag- simili a quelli di un infarto acuto del mio-
gregante e anti-ischemico sia nella fase cardio, associata a lieve rialzo degli indici
acuta sia nella fase post-infartuale valgono di miocardio necrosi e a riscontro di coro-
le stesse considerazioni dell’NSTEMI, cosi narie indenni all’esame coronarografico.
come per la prevenzione secondaria dei fat- Si caratterizza per una drastica riduzione
tori di rischio. della frazione di eiezione con un tipico pat-
tern ecocardiografico e/o ventricolografi-
Infarto miocardico con coronarie angiogra- co di acinesia delle porzioni medio-apicali
ficamente indenni del ventricolo sinistro con ipercontrattilità
In circa il 10% di pazienti con infarto miocar- compensatoria dei segmenti basali. Nor-
dico le coronarie sono angiograficamente malmente la funzione ventricolare sinistra
indenni o mostrano solo lievi irregolarità torna alla normalità nelle settimane succes-
(40). In questi pazienti le cause dell’infarto sive all’evento acuto. Si osserva prevalente-
sono probabilmente multiple e includono: mente nelle donne in post-menopausa ed
1) trombosi a livello di placche ateroscle- è preceduta da eventi stressanti emotivi o,
rotiche subcritiche seguite da lisi spon- più raramente, fisici.
tanea; La sindrome di Takotsubo è causata da
2) spasmo epicardico prolungato; un’intensa vasocostrizione del microcirco-
3) disfunzione del microcircolo. lo coronarico (42).
Filippo Crea, et al.

18

Conclusioni La variabile combinazione di alterazioni


funzionali ed anatomiche determina i vari
La cardiopatia ischemica è il risultato del quadri clinici della cardiopatia ischemica
sovrapporsi di alterazioni funzionali (vaso- (Figura 1).
costrizione sia epicardica che del microcir- Mentre molto è noto sulla patogenesi delle
colo e/o trombosi) ed alterazioni anatomi- alterazioni anatomiche, cioè della forma-
che tipiche dell’aterosclerosi. zione della placca aterosclerotica, molto

Glossario Sindromi coronariche acute senza sopra-


Arterie coronariche epicardiche: sono i vasi slivellamento del tratto ST: sono forme di
di conduttanza con le loro rispettive dirama- cardiopatia ischemica acuta senza evidenza
zioni. In particolare la coronaria destra e la di sopraslivellamento del tratto ST all’elettro-
coronaria sinistra. Quest’ultima, dopo un bre- cardiogramma. Sono rappresentate dall’angi-
ve tratto, chiamato tronco comune, si divide na instabile e dall’infarto miocardico senza
in due rami, l’arteria discendente anteriore e sopraslivellamento del tratto ST. La causa più
l’arteria circonflessa. frequente è la trombosi subocclusiva, asso-
Microcircolo coronarico: complesso di vasi ciata ad un variabile grado di vasocostrizione,
coronarici di diametro <500 µ suddiviso nei di un’arteria coronarica epicardica.
seguenti distretti: pre-arteriole (500-100 µ) e Sindromi coronariche acute con soprasli-
arteriole di piccolo, medio e grande calibro vellamento del tratto ST: si identifica ncon
(100-20 µ), che rappresentano i vasi di resi- l’infarto miocardico acuto con sopraslivella-
stenza, e il letto capillare (<20 µ), che costitu- mento del tratto ST all’elettrocardiogramma.
isce i vasi di scambio. È causato da una trombosi occlusiva di un’ar-
Spasmo coronarico: improvvisa e intensa teria coronarica epicardica, e molto più rara-
contrazione delle cellule muscolari lisce di mente da un vasospasmo prolungato.
un segmento di un’arteria coronaria epicardi- Morte cardiaca improvvisa: è definita come
ca, che occlude o riduce criticamente il lume una morte che avviene in modo inatteso sen-
coronarico, causando ischemia miocardica in za alcun apparente sintomo o, comunque, en-
genere transmurale. tro un’ora dalla comparsa di sintomi.
Trombosi coronarica: aggregato costituito Cardiomiopatia ischemica: Spettro di malat-
prevalentemente da piastrine e fibrina in gra- tie a diversa eziologia, in cui il fattore fisio-
do di determinare l’occlusione o la subocclu- patologico unificante è rappresentato da uno
sione di una arteria coronarica. squilibrio tra la richiesta metabolica e l’appor-
Angina stabile: forma di angina pectoris, che to di ossigeno al miocardio. Nelle forme più
compare sotto sforzo e regredisce con il ripo- avanzate si ha l’evoluzione verso la cardio-
so. È causata dalla presenza di stenosi coro- miopatia dilatativa dominata dai sintomi e/o
nariche, in grado di determinare un quadro segni dell’insufficienza cardiaca.
di ischemia subendocardica. Sindrome di Takotsubo: è definita anche car-
Angina microvascolare: è caratterizzata da diomiopatia da stress. Si caratterizza per la
angina prevalentemente da sforzo associata al presenza di dolore anginoso, aumento degli
riscontro di coronarie normali e sottoslivella- indici di miocardionecrosi, riscontro di coro-
mento del tratto ST all’elettrocardiogramma narie normali ed evidenza di acinesia dell’a-
da sforzo o comunque evidenza di ischemia pice ventricolare sinistro ed ipercontrattilità
miocardica ad un test di induzione. È causata delle porzioni basali. Esordisce come una
da una disfunzione del microcircolo coronari- sindrome coronarica acuta ma generalmente
co. Può essere presente anche in cardiopatie si ha una restitutio ad integrum nell’arco di
non ischemiche come ad esempio la cardio- alcune settimane.
miopatia ipertrofica.
Aspetti anatomo-clinici della cardiopatia ischemica

19

meno è noto sulla patogenesi delle altera- Una migliore comprensione delle cause di
zioni funzionali che sono, in ultima anali- tali alterazioni funzionali è essenziale per
si, responsabili della transizione dalla fase migliorare ulteriormente la prognosi di pa-
stabile della malattia alla fase instabile, che zienti con cardiopatia ischemica, in quan-
aumenta acutamente il rischio di eventi ca- to potrebbe consentire l’identificazione di
tastrofici come l’infarto e la morte improv- nuovi bersagli terapeutici.
visa.

Test di auto-apprendimento:
1. L’affidabilità diagnostica per cardiopa- 6. In pazienti con sindromi coronariche
tia ischemica dell’elettrocardiogramma acute senza sopraslivellamento del
da sforzo: tratto ST la prognosi è influenzata da:
a. È maggiore nei soggetti giovani che nei a. Presenza di malattia renale cronica
soggetti anziani b. Presenza di diabete mellito
b. È maggiore nelle donne che negli uomini c. Entrambe le precedenti
c. Dipende dalla prevalenza della malattia 7. Il dolore toracico causato da infarto
nella popolazione studiata miocardico acuto:
2. Quale tra i seguenti tipi di farmaci ha a. Può essere assente
maggiore impatto sulla prognosi dei b. È sempre retrostenale
pazienti con angina stabile senza storia c. Non dura meno di 6 ore
d’infarto ed ipertensione: 8. In pazienti con infarto miocardico acu-
a. Beta-bloccanti to con sopraslivellamento del tratto ST
b. Acido acetilsalicilico è importante:
c. ACE-inibitori a. Ricanalizzare prima possibile il vaso oc-
3. Tra i pazienti con angina stabile la riva- cluso
scolarizzazione coronarica migliora la b. Somministrare antiaritmici per preveni-
prognosi: re la fibrillazione ventricolare
a. In tutti i pazienti c. Somministrare nitrati
b. In pazienti con malattia di tre vasi 9. La disfunzione microvascolare è pre-
c. In pazienti ad alto rischio sente:
4. La caratteristica elettrocardiografica a. Nella sindrome di Takotsubo
principale dell’angina vasospastica è: b. Nell’angina microvascolare
a. Sottoslivellamento transitorio del tratto c. In entrambe le precedenti
ST 10. La complicanza gravata da maggiore
b. Negativizzazione transitoria dell’onda T mortalità in pazienti ricoverati con in-
c. Sopraslivellamento transitorio del tratto ST farto miocardico acuto è:
5. Le sindromi coronariche acute senza a. La pericardite epistenocardica
sopraslivellamento del tratto ST sono b. Lo shock cardiogeno
abitualmente dovute a: c. La fibrillazione ventricolare
a. Trombosi subocclusiva di un vaso corona-
rico epicardico
b. Trombosi occlusiva di un vaso epicardi-
co
c. Spasmo coronarico
Filippo Crea, et al.

20

RIASSUNTO
Il comune denominatore fisiopatologico della cardiopatia ischemica è l’ischemia miocardica, definita
come una condizione di sofferenza miocardica che avviene quando il flusso ematico coronarico diventa
inadeguato a soddisfare le richieste di ossigeno e di nutrienti necessarie alle cellule miocardiche per
svolgere la propria funzione contrattile.
Tuttavia i meccanismi responsabili dell’ischemia sono numerosi e determinano quindi diverse presen-
tazioni cliniche. In particolare, essi comprendono le stenosi coronariche epicardiche, che limitano il
flusso coronarico in presenza di un aumento delle richieste metaboliche del tessuto miocardico, come
avviene nell’angina cronica stabile, e la trombosi coronarica e/o la vasocostrizione che si verificano in
corrispondenza di placche aterosclerotiche complicate e spesso non emodinamicamente significative,
che caratterizzano le sindromi coronariche acute. Esistono inoltre due meccanismi fisiopatologici che
determinano altre presentazioni cliniche della cardiopatia ischemica, e sono rappresentati dalla disfun-
zione del microcircolo coronarico, responsabile dell’angina microvascolare, e il vasospasmo coronarico
responsabile dell’angina variante di Prinzmetal. Questi meccanismi fisiopatologici possono presentarsi
in pazienti diversi ma possono anche sovrapporsi in uno stesso paziente o caratterizzare momenti di-
versi della sua malattia, configurando talvolta un quadro clinico di cardiopatia ischemica stabile talvolta
di sindrome coronarica acuta.
Parole chiave: ischemia miocardica, angina cronica stabile, sindromi coronariche acute, disfunzione
microvascolare, vasospasmo.

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