26/5/2020 Rehabilitación de la voz | Vozprofesional | Chile

Orientaciones o tendencias en la terapia vocal

Las habilidades terapéuticas son sin duda uno de los aspectos más importantes en la formación y práctica de un
fonoaudiólogo o logopeda. Es aquí donde el profesional dedicado a la terapéutica de la voz cumple uno de los roles
más necesarios para la sociedad, la salud vocal.

Algunas preguntas se pueden plantear en relación a esta labor terapéutica vocal, por ejemplo ¿Cómo abordar
específicamente a un paciente con alteraciones de la voz de diferente índole?, ¿Qué estrategias utilizar?, ¿Qué
ejercicios y técnicas son los más adecuados según el caso particular o según la patología?, etc.

Varias filosofías generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo de la historia de la
rehabilitación vocal.

Las tendencias filosóficas que actualmente existen son 5:

- Terapia vocal etiológica o higiénica

- Terapia vocal psicogénica
- Terapia vocal sintomatológica
- Terapia vocal fisiológica
- Terapia vocal ecléctica

El objetivo de este artículo es proporcional una descripción general, las ventajas y las desventajas de cada una de
estas tendencias filosóficas en la rehabilitación de las alteraciones de la voz.

En la tendencia terapéutica etiológica o higiénica se busca la

eliminación de las causas de la alteración vocal. Esta tendencia
plantea que siempre hay una o más causas que produjeron el
problema de voz y si esta causa es eliminada de la disfonía, las
probabilidades de recidiva son prácticamente inexistentes. Sin
embargo las críticas que se hacen a esta tendencia terapéutica es
que no siempre se puede eliminar o identificar la causa de una
disfonía. Por otra parte, la relación causa-efecto no es
necesariamente directa y única. Muchas disfonías presentan una
causa que ya no está presente y sin embargo, la voz continúa
alterada por fijación funcional de los ajustes musculares
inadecuados. Por ejemplo, veamos un caso concreto, un paciente
que sufrió una infección respiratoria alta con mucha tos y
carraspera, esto causó edema y heritema. La tos y la carraspera
(causas) se fueron después de algunas semanas, sin embargo, el
paciente permanece con disfonía. Es decir, la etiología fue
eliminada pero la alteración de la voz no ha desaparecido.

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La carraspera o la tos es uno de los hábitos a

eliminar en le tendencia higiénica o etiológica

La tendencia terapéutica vocal psicogénica (iniciada por A. Aronson) plantea la identificación y eliminación de
los problemas emocionales y psicosociales asociados al inicio o mantención del problema vocal. Esta tendencia
enfatiza en que el entendimiento de la historia emocional de la disfonía puede propiciar elementos sobre el
comportamiento emocional del sujeto. Se propone que si se elimina el componente emocional o psicológico, el
problema vocal debería desaparecer. Sin embargo, se le critica que la comprensión de la dinámica emocional no
asegura una buena producción vocal, e incluso el paciente puede estar ansioso por los miedos de lograr una
mejor producción vocal. Si bien es cierto que un gran número de alteraciones de la voz están ligadas en diferentes
grados a problemas psicológicos o emocionales, no podemos sobre valorar estos factores y asumir que son la
única o la principal causa de toda dificultad vocal.

Por otra parte, la terapia vocal sintomatológica (propuesta

inicialmente por D. Boone) tiene como objetivo la modificación
directa de los síntomas, componentes y/o parámetros
inapropiados o alterados de la voz. La mayor parte de las
disfonías tienen como causa el mal uso funcional de la
frecuencia, intensidad, inicio vocal, respiración, tonicidad,
resonancia, etc. Una de las ventajas de esta tendencia es que la
modificación directa de los síntomas puede ofrecer resultados
inmediatos (pero en generalmente aparentes). El paciente se
siente motivado por estar trabajando directamente con su voz a
través de la manipulación de los parámetros vocales. Sin
embargo, las críticas a esta tendencia son que la causa puede
continuar y la disfonía recidivar, aun habiendo trabajado y
eliminado los síntomas (inicio vocal duro, colocación posterior,
mala respiración, tono medio hablado agudo, etc.). Por otro lado,
la modificación de los síntomas exige gran participación del
paciente. Otra crítica a esta tendencia está basada en una
pregunta: ¿Cuál es la causa y cuál es el síntoma? Veamos esto
a través de un ejemplo concreto. Tenemos un niño con nódulos
vocales. Este niño habla con un gran volumen de voz y
podríamos asumir que él tiene nódulos porque habla con
volumen de voz elevado. Sin embargo y contrariamente,
podríamos decir también que por la necesidad de crear una
mayor presión subglótica (porque tiene nódulos), el niño
simplemente tiene que producir presiones subglóticas mayores y
tiene que producir una voz más fuerte con el objetivo de tener
una voz audible. De este último razonamiento, entonces
podríamos decir que el niño habla fuerte porque tiene nódulos.
Por lo tanto acá, con estas dos posturas, nos encontramos en el
siguiente cuestionamiento, ¿cuál es el síntoma y cuál es la
causa? ¿El volumen de voz aumentado es una causa o una
consecuencia?

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El trabajo respiratorio en forma aislada (sin incorporar la

fonación o la resonancia) al mismo tiempo, es una forma
típica de abordar la terapia vocal en la tendencia
sintomatológica. Opuesta. ala forma integrada en que se
trabaja en la tendencia fisiológica.

Es importante no confundir este tipo de terapia sintomatológica con el trabajo fisiológico o terapia fisiológica que
esta descrita a continuación. Al trabajar los síntomas (inicio vocal duro, respiración inadecuada, mala colocación,
tono medio hablado agudo, etc, etc.) no se está abordando los aspectos fisiológicos subyacentes a la producción de
la voz, sino que se están abordando parámetros audibles, palpables y visible alterados de la voz, en otras palabras,
los síntomas.

La Terapia vocal fisiológica (Descrita por Colton y Casper), la

más reciente de todas, se centra en la modificación de la
actividad fisiológica inadecuada del mecanismo vocal, no en lo
que se escucha (síntomas). Esta tendencia terapéutica está
basada en el conocimiento de la fisiología vocal evaluada en
forma objetiva (acústica, aerodinámica y estroboscópicamente).
Esta tendencia plantea el mejoramiento de la interacción entre la
mecánica respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la
resistencia y modificaciones supraglóticas, es decir, un balance
de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz
en forma paralela y se opone al trabajo individual de los síntomas
y parámetros vocales (terapia sintomatológica). Una de las
críticas que se le adjudican a la tendencia fisiológica es que no
considera el comportamiento vocal ni los aspectos psicológicos.

Ejemplos de esta tendencia terapéutica fisiológica incluyen

Resonant Voice Therapy (K. Verdolini), el Accent Method of Voice
Therapy desarrollado por Smith y descrito por Kotby, Lee
Silverman Voice Therapy (Ramig, Pawlas, y Countryman), y
Vocal Function Exercises (descrito primeramente por Barnes y
modificado por Stemple). Además de estos programas
terapéuticos estructurados, se incluyen también en la tendencia
fisiológica todos los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido (ver
artículo sobre impedancia acústica del tracto vocal y ejercicios
con tracto vocal semi-ocluido).

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La terapia de resistencia en el agua es un tipo de

ejercicio con tracto vocal semiocluido muy utilizado
en la terapia vocal fisiológica.

La tendencia fisiológica, por ejemplo, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o aumento de la
tonicidad suprahiodea, mal tipo respiratorio o un foco de resonancia posterior (o cualquier otro parámetro
alterado), es porque existe un desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz, por
lo tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiológico, y como consecuencia de este re-balance,
los parámetros o síntomas alterados se normalizarán en forma secundaria sin haber sido abordados directamente
a través de ejercicios sintomatológicos dirigidos parámetro por parámetro.

Tal vez muchos de ustedes se preguntarán, ¿No es la tendencia sintomatológica también algo fisiológico, puesto
que al trabajar cada parámetro o síntoma se hace desde la fisiopatología? La respuesta es “no” puesto que de
acuerdo al concepto de tendencia fisiológica de rehabilitación vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el
balance general de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz y no la utilización de ejercicios
dirigidos a los síntomas alterados, aun cuando éstos estén “basados” en la fisiopatología y fisiología vocal.

Otra pregunta legítima en relación a la tendencia fisiológica podría ser ¿Entonces al abordar a un paciente con
ejercicios de esta tendencia, no se trabajará la respiración, o el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc.? la
respuesta es “si” y “no”, puesto que estos parámetros no se trabajarán en forma aislada (como un síntoma), pero
si se estarán abordando en forma indirecta y formando parte de todo en el re-balance del sistema que está
desbalanceado. En muchos casos el paciente no estará consciente que a través de un ejercicio de la tendencia
fisiológica se está trabajando en forma paralela la función respiratoria, la fonación y la resonancia, sin embargo el
clínico si lo sabrá y estará muy consciente de aquello.

Y finalmente, la terapia vocal ecléctica recomienda la combinación de todas las tendencias anteriores para
producir el cambio vocal. La mayor ventaja de esta filosofía terapéutica es el mayor número de recursos para el
tratamiento de las disfonías. Sin embargo, puede producir desorientación en terapeutas poco experimentados. Por
otra parte, el paciente puede ser “bombardeado” con un excesivo número de técnicas y formas de intentos sin
lograr un resultado eficiente o lográndolo después de un número excesivo e innecesario de sesiones de
tratamiento vocal.
Habiendo conocido las cinco tendencias existentes en la terapia vocal, es importante decidir cuál será la utilizada.
Normalmente la mayoría de los terapeutas vocales utilizan la tendencia que agrupa a todas las anteriores, es decir
la ecléctica. No obstante, es común ver que pesar de ser en su mayoría eclécticos, cada terapeuta vocal tiene
una mayor inclinación hacia una de las primeras cuatro.

Actualmente en los países latinoamericanos es la tendencia sintomatológica la que predomina en los colegas que
hacen terapia vocal. Sin embargo, la realidad de países como Estados Unidos y algunos países Europeos es
diferente. En estos países la tendencia terapéutica vocal predominante es la tendencia fisiológica.
La decisión es personal y principalmente está determinada por los resultados obtenidos por cada uno en forma
individual, y por la comodidad que sentimos como terapeutas vocales en el trabajo con pacientes con alteraciones
de la voz. ¿Cuál es su opción?, ¿Hacia dónde se inclina más?, ¿Por qué opta por esa tendencia?, ¿Ha intentado
con las otras?, son algunas de las preguntas que podríamos plantearnos.

https://www.vozprofesional.cl/articulos-de-voz 4/5
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Fonoaudiólogo
Marco Guzmán N.
www.vozprofesional.cl

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