ORDEN Nº : 11990516

FECHA DE
29/5/2020
AUTORIZACION:

ORDEN DE SERVICIO EXTERNO

CONTRATO RED EXTERNA N° 87 7 20170 19

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CODIGO : 901323312
NOMBRE : UNION TEMPORAL UNION SALUD AMERICA
DIRECCION : Carrera 4 D Nro. 32-11 barrio Cadiz TELEFONO : 5160015 - 3176485705
DEPARTAMENTO : TOLIMA CIUDAD : IBAGUE

DATOS DEL PACIENTE

DOCUMENTO DE IDENTICACION 36276625 TIPO :
NOMBRE : MARIA DEL CARMEN MU�OZ BETANCOURT
FECHA NACIMIENTO : 19/04/1966 EDAD : 54 años
DIRECCION : MZNA 58 CASA 17 TELEFONO : 2682691

DEPARTAMENTO : TOLIMA MUNICIPIO :

SERVICIO AUTORIZADO
FECHA SOLICITUD : 29/05/2020
CONCEPTO : PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SERVICIO RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
CUPS : 451600 CANTIDAD : 1
DETALLE : ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA CERRADA SOD
MOTIVO : I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) .

PROFESIONAL QUE SOLICITA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : 1102815338 REGISTRO MEDICO : 1102815338
NOMBRE : YIRA PAOLA VERBEL ROMERO
UNIDAD : ARSAN DETOL-USP
SERVICIO : REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

OBSERVACION
Toda autorizacion esta sujeta a auditoria medica.
Autorizacion valida por 90 dias calendario .

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Firma y sello referencia y contrarreferencia
YIRA PAOLA VERBEL ROMERO

ARSAN DETOL-USP
Direccion
Teléfonos
E-mail

Fecha impresion : 29/05/2020