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Fecha:

DATOS DE FIRMANTES DE CUENTAS Y/O PERFIL PERSONAL

Datos Personales: Firmante Persona Natural Firmante Persona Jurídica


Firmante Autorizado Titular ● Director Apoderado o Representante Legal Accionista % Accionario:
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:
Murillo Estraño Gerson Alexander
CI/ Pasaporte: Estado Civil: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
18467332 Soltero 22.10.1989 Caracas
País de Residencia: Nivel de Educación: Sexo: email:
venezuela superior Masculino
Nacionalidad(es) ¿Actúa usted en nombre propio? Si No
Venezolano Explíque:

Persona Políticamente Expuesta (PEP): ¿Es Usted o algún miembros de su familia próxima (padres, hermanos, conyugue, hijos o de su familia política) oficial del poder ejecutivo, legislativo,
judicial, de la administración o del ejército de su país de residencia o de un gobierno extranjero, oficial superior de un partido político local o extranjero o directivo superior de una
empresa propiedad del gobierno de su país de residencia o de un gobierno extranjero o mantiene relación personal o profesional con dicho oficial o directivo?: Si No
EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR INDIQUE:
Nombre y Apellidos: Relación:

Nacionalidad: Cargo:

DECLARACIÓN FATCA: Aparte de la nacionalidad indicada arriba, ¿Posee Usted otra(s) nacionalidad(es) y/o residencia legal de otro país? . Si No
En caso afirmativo, favor indicar país (es):

Posee otras cuentas en el IUBank: Si No Indique:

Datos de Vivienda
Urbanización o Sector: Calle o Avenida: Quinta / Residencia / Edif.: Casa o Piso No:
la florida Av andres bello con acacias edificio Residencia Jardin la florida Piso 6 - apto B6-A
Ciudad: Estado: País: Zona Postal:
caracas Distrito capital Venezuela 1050
Teléfono Residencial: Celular: Otro Teléfono: Fax:
0412.337.23.86

Datos de Trabajo
Lugar de trabajo: Dirección de Oficina: Teléfono de Oficina: Fax:
Premier Solutions torre diamen - piso 8 - ofc 81. Chuao 0212.740.80.10
Profesión: Ocupación: Actividad Comercial: Salario Actual:
Contador publico

Referencias
Referencia Bancaria
Banco: Teléfono: No de Cuenta:
Banco Mercantil 0212.600.24.24 01050230611230084924
Referencia Personal
Nombre Completo: Dirección: Teléfono:
Raúl Andrés Poleo Guatire. Urbanización Las rosas. Residencias La Pradera. 0412.904.70.04
Referencia Familiar (Datos de familiar que no viva con usted)
Nombre Completo: Parentesco: Teléfono:
Jose Manuel Cuello

1/1 IUB (OYM) 2015