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AUTOR:
LUIS EDUARDO NAVAS SALAZAR
DIRECTOR:
MBA. Ing. Manuel Buenaño
motivación e inspiración
permanente de superación
personal y profesional, a la
que me inculcó.
Contenido
CAPÍTULO I .....................................................................................................................1
EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................1
1.1 Planteamiento del Problema ............................................................................1
1.2 Formulación del problema ..............................................................................3
1.3 Subpreguntas ..................................................................................................3
1.4 Objetivos ........................................................................................................4
1.4.1 Objetivo General............................................................................................4
1.4.2 Objetivos Específicos ....................................................................................4
1.5 Justificación....................................................................................................4
1.6 Limitación ......................................................................................................7
1.7 Hipótesis.........................................................................................................7
1.8 Variables de la Investigación ..........................................................................8
1.9 Operacionalización de las Variables ................................................................8
CAPÍTULO II ....................................................................................................................9
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................9
2.1 Antecedentes ..................................................................................................9
2.2 Definición.....................................................................................................18
2.3 Coberturas del seguro SOAT ........................................................................23
2.4 Del FONSAT y su financiamiento ................................................................25
2.5 La Obligación de atender a las víctimas aseguradas ......................................29
2.6 Las exclusiones del seguro SOAT .................................................................30
2.7 La vigencia del seguro SOAT .......................................................................31
2.8 Las tarifas del SOAT ....................................................................................32
2.9 Ventajas y desventajas del SOAT .................................................................34
2.10 Las compañías de seguros sujetos de la presente investigación en la provincia
de Pichincha .............................................................................................................54
2.10.1 Compañías de seguros autorizadas para operar en el ramo SOAT...............54
2.10.2 Compañías de seguros y su captación de primas.........................................55
2.10.3 Compañías de seguros y pago de siniestros ................................................58
2.10.4 Compañías de seguros sujetas de investigación ..........................................64
CAPÍTULO III ................................................................................................................80
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................80
3.1 Tipo y diseño de la Investigación ..................................................................80
3.2 Métodos de la Investigación..........................................................................80
3.3 Población ......................................................................................................81
3.4 Técnicas e instrumentos para la recolección de datos ....................................81
3.5 Tratamiento de la información ......................................................................82
CAPÍTULO IV ................................................................................................................83
SITUACIÓN DIAGNÓSTICA.....................................................................................83
4.1 Clasificación de reclamos muerte, discapacidad permanente, gastos funerarios,
gastos de movilización o transporte y gastos médicos ...............................................83
4.2 Selección de procesos de reclamos críticos ...................................................84
4.2.1 Hoja de Costos ......................................................................................85
4.3 Diagnostico situacional de cada proceso crítico.............................................86
4.3.1 Narrativa actual ...........................................................................................86
4.4 Flujograma Actual ........................................................................................90
4.4.1 Flujograma Actual Panamericana del Ecuador .............................................90
4.4.2. Flujograma Actual Seguros Colonial...........................................................94
4.5 Flujograma Reformado .................................................................................97
4.5.1 Flujograma Reformado Panamericana del Ecuador ......................................97
4.5.2 Flujograma Reformado Seguros Colonial................................................... 102
CAPÍTULO V................................................................................................................ 105
MARCO PROPOSITIVO .......................................................................................... 105
5.1 Flujograma propuesto ................................................................................. 105
5.1.1 Flujograma propuesto Panamericana del Ecuador ...................................... 105
5.1.2 Flujograma propuesto Seguros Colonial ..................................................... 110
5.2 Narrativa propuesta..................................................................................... 113
5.2.1 Narrativa propuesta Panamericana del Ecuador.......................................... 113
5.2.2 Narrativa propuesta Seguros Colonial ........................................................ 115
5.3 Hallazgos de Auditoría ............................................................................... 116
5.3.1 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado ....... F6.P.PN.
116
5.3.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado
F6.P.CM................................................................................................................. 117
5.3.3 Hallazgos Panamericana del Ecuador .................................................. 118
5.4 Informes de Auditoría (Carta a Gerencia).................................................... 123
5.4.1 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Panamericana del Ecuador .......... 123
5.4.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado ..........................
F6.C. 129
5.4.3 Hallazgos Seguros Colonial ....................................................................... 130
5.4.4 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Seguros Colonial......................... 134
5.5 Propuesta de solución para las situaciones críticas encontradas ................... 141
5.5.1 Sugerencias de Reforma al Reglamento del SOAT..................................... 141
5.5.2 Instructivo de aplicación de reclamos para ayudar a las víctimas de accidentes
de tránsito ........................................................................................................... 143
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 148
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 148
6.1 Conclusiones: ............................................................................................. 148
6.2 Recomendaciones: ...................................................................................... 150
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 152
GLOSARIO DE TÉRMINOS .................................................................................... 153
TERMINOLOGÍA ..................................................................................................... 162
ANEXOS ................................................................................................................... 163
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1
realidad, como son los accidentes de tránsito, además un millón de personas
discapacitadas por este motivo.
Han trascurrido poco más de un año que en el país entro en vigencia el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), en el cual todos los propietarios de
vehículos motorizados debieron adquirir su póliza del 2008 y deben renovarla este
2009 y por consiguiente los demás años.
Las victimas de accidentes de tránsito o sus familiares no han podido realizar sus
reclamos por falta de conocimiento o a su vez por trámites engorrosos, que más
bien se han convertido en un vía crusis, de allí, que nace la pregunta de los
usuarios “para que sirve el SOAT?”, a pesar de la suma recaudada no han sido
cubiertos a todas las víctimas.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
2
De acuerdo con el SOAT, los reclamos deben ser cubiertos máximo en un tiempo
de 30 días de presentado la documentación completa, en muchos de los casos
los afectados tienen que adjuntar varios formularios médicos que es de
obligatoriedad de los centros médicos, estos plazos no se cumplen.
1.3 Subpreguntas
¿Qué trámites deben realizar las víctimas de accidentes de tránsito para ser
indemnizados?
¿Cuáles son las compañías de seguros que más han cumplido con las víctimas
de accidentes de tránsito o sus familiares?
3
1.4 Objetivos
1.5 Justificación
Qué pasa con las aseguradoras que quedaron fuera el oligopolio beneficia a la
administración del SOAT, hoy en día son 17 las compañías de seguros que
integran el CORPOSOAT, una agrupación creada por las aseguradoras a fin de
garantizar un trabajo en equipo.
4
En la actualidad las aseguradoras autorizadas son 1:
Mediante este estudio se pretende identificar las posibles causas por las cuales
las víctimas y sus familiares tienen que atravesar para poder beneficiarse de las
coberturas del SOAT.
Las cifras recaudadas por SOAT en el año anterior son alentadores para las
compañías de seguros, esto a su vez ha generado una discusión frente a los
valores por indemnizaciones que han tenido que pagar, es por ello que se hace
necesario identificar y definir hacia donde deben dirigirse los recursos remanentes
y dejar normado en que se va a utilizar.
1
Superintendencia de Bancos y Seguros
5
El Reglamento del Seguro General Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en su
artículo 25 determina la obligación que tienen las compañías de seguros en
transferir dentro de los diez primeros días hábiles subsiguientes al cierre de cada
mes el 22% del valor de cada prima neta, dinero que el FONSAT lo destina para
el pago de indemnizaciones 16.5%, y un 5.5% para promoción y difusión del
SOAT, es necesario identificar si estos recursos son utilizados eficientemente
para lo que está determinado en la Ley.
6
1.6 Limitación
El proyecto propone procesos que permitan agilitar los trámites engorrosos que
han distorsionado el objetivo social, es importante que a su vez el FONSAT, sea
parte activa de este proceso solidario.
1.7 Hipótesis
7
1.8 Variables de la Investigación
Variable
Dependiente Dimensiones Indicadores
Los usuarios que Número de personas
Seguro adquieren el servicio atendidas con las
SOAT coberturas del SOAT
Variable
Independiente Dimensiones Indicadores
Ampara a las
Formularios Aplicados personas que sufran
Los reclamos de por las Compañías de lesiones corporales,
los afectados o seguros, que sirve de funcionales u
de terceros sustento previa auditoría orgánicas, o
médica. falleciere a
consecuencia de un
accidente de tránsito
2
Monografías.com
3
Wikipedia.org
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Para 1629 En Holanda, nace la Compañía de las Indias Orientales, primera gran
compañía moderna que asegura el transporte marítimo. Este tipo de institución se
multiplicó por todo el Continente Europeo.
4
www.seguros-seguros.com
9
La apertura de los puertos al Comercio Internacional en 1808 por D. João VI,
origina en el Brasil la primera sociedad aseguradora: La compañía de Seguros
Boa Fé.
Después de varios años, en 1892 se promulga la primera ley que rige a las
compañías de seguros, mexicanas y extranjeras existentes en esos años.
Para 1969 aparece la Companhia Real Brasileira de Seguros, empresa del Grupo
Real, que actualmente, y desde 1973, extiende su experiencia y conocimientos
por muchos países de Hispanoamérica.
La institución del seguro es una parte importante del desarrollo de los países,
debido al impacto socioeconómico derivado de su operación.
10
Qué son los seguros?5
Los seguros, son contratos entre un particular o persona natural y una empresa
que presta el servicio (aseguradora). La persona que contrata los seguros o
pólizas (seguros tipos según cada necesidad), deberá ir pagando de manera
mensual, una prima o cuota, por los seguros en sí. Por medio de este pago, la
compañía que presta los seguros, deberá pagar una suma determinada, frente al
daño del objeto o vida que estén cubiertos o asegurados por este contrato.
O sea, si una persona llegase a contratar alguno de los seguros existentes para
automóviles y llega a chocar o se estropea a causa de un accidente, la
aseguradora deberá cancelar el monto respectivo a la reparación del mismo o en
caso de pérdida total, se cancelará el valor del automóvil, con respecto a la
tasación que tuvo el presente año. Claro que muchas compañías aplican un
deducible, que es un monto base a partir del cual la aseguradora se hace cargo
de los daños.
En el siglo XVII, se crearon los primeros seguros marítimos para los cargamentos
en Europa. Aquello ocurría en Londres, Inglaterra. País altamente conocido por su
gran cultura naviera. Por la misma época, en 1680, se creó la primera compañía
de seguros, la cual prestaba servicios, tal cual los conocemos hoy en día. Esto
ocurrió debido al gran incendio que se dio en la ciudad de Londres, en 1666. O
sea, los primeros seguros para inmuebles, nacieron como seguros contra
incendios. En los Estados Unidos, Benjamín Franklin, ayudó a estandarizar y a
popularizar su utilización.
5
www.misrespuestas.com
11
Con respecto a los seguros como tal, están los llamados generales y, por otra
parte, los seguros de vida. Los seguros generales, son aquellos que se contratan
para proteger bienes muebles e inmuebles. O sea automóviles, edificios, casas,
objetos de valor, etc.
Los seguros de vida, son aquellos que se contratan para resguardar la vida de
una persona (orientados a dejar un monto acordado a la familia en caso de
muerte accidental o menoscabo considerable de las capacidades físicas y/o
mentales debido a algún accidente, y son conocidos como seguros de vida o
invalidez). Asimismo, tenemos los seguros catastróficos, que cubren
enfermedades graves, o accidentes que se pueden llegar a presentar.
Por otra parte, el uso reiterado de los seguros, como por ejemplo el de un
automóvil, incurrirá en el aumento de la prima. Esta es una acción legal, permitido
por las leyes de casi todos los países del mundo. Por ende, si usted llega a
chocar o le ocurren muchos siniestros a su vehículo, se le castigará con el alza de
su prima. De igual manera, si usted llegase a querer cambiar de compañía
aseguradora, por lo mismo, las otras organizaciones tienen acceso a su hoja de
vida y por ende, le aplicarán de todas formas una prima mayor. Es así, como el
peor negocio para un conductor, es chocar varias veces su vehículo dentro del
plazo de un año.
Los seguros existen para asegurar un bien mayor, cuya reparación o reemplazo
frente a un accidente o daño del mismo, no podría llegar a ser costeado por la
persona. Es por este motivo, que los seguros sirven para mantener el estatus
económico, que posee la persona contratante. Ya que si su casa o automóvil
12
sufren daños y no están asegurados, su economía se vería seriamente afectada
para el resto de su vida o simplemente, sería posible perder gran parte de los
ahorros.
Más crítica aún, es la utilidad de los seguros de vida, los cuales sirven para dejar
económicamente estable, a la familia del deudo. De esta manera el contratante
permite que su familia no sienta en el plano económico, su ausencia. No es
agradable el pensar en estos asuntos, pero es necesario.
Generalidades6
El seguro es un contrato por el cual una de las partes (el asegurador) se obliga,
mediante una prima que le abona la otra parte (el asegurado), a resarcir un daño
o cumplir la prestación convenida si ocurre el evento previsto.
Seguros sociales: Los seguros sociales tienen por objeto amparar a la clase
trabajadora contra ciertos riesgos, como la muerte, los accidentes, la invalidez, las
enfermedades, la desocupación o la maternidad. Son obligatorios sus primas
6
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243
de 2 de Enero de 2008.
13
están a cargo de los asegurados y empleadores, y en algunos casos el Estado
contribuye también con su aporte para la financiación de las indemnizaciones.
Otra de sus características es la falta de una póliza, con los derechos y
obligaciones de las partes, dado que estos seguros son establecidos por leyes y
reglamentados por decretos, en donde se precisan esos derechos y obligaciones.
En el vecino país del norte, se vive una realidad en relación al Seguro Obligatorio
de Accidentes de Tránsito, Un millón de vehículos circulan en Colombia sin el
SOAT alertan las aseguradoras
El 20 por ciento de los carros y motos que transitan por las calles y carreteras del
país no cuenta con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, advirtió la
industria aseguradora.
Un poco más de un millón 50 mil vehículos automotores, de los cinco millones 300
mil que estima el Ministerio del Transporte que existen en Colombia, ruedan sin el
SOAT.
7
Caracol, Abril 28 de 2008
14
seguro expedido legítimamente. Los demás, o no lo tienen, o son falsificados,
advirtió el director de la Cámara, Ricardo Gaviria.
De las dos millones 160 mil motos que se calcula circulan por las calles de
Colombia, cerca de 500 mil no cuentan con el SOAT. Un poco más de medio
millón de automóviles estarían en la misma situación.
Ricardo Gaviria dice que la cobertura se mantiene constante sin que deje de
preocupar el altísimo número de autores que recorran las vías sin el SOAT ya sea
porque sus propietarios son víctimas de los inescrupulosos que venden
documentos falsos, porque no entienden el sistema y no están dispuestos a pagar
el seguro o porque desconocen la responsabilidad social frente a terceros.
15
tránsito y beneficios del SOAT, versus recaudación, no reflejarían un beneficio de
impacto a las víctimas de accidentes de tránsito.
16
Su condición de producto obligatorio para todos los propietarios de vehículos, le
da una condición particular dentro de los requisitos exigidos a todos los vehículos
en el vecino país, así como un alcance definido en caso de sufrir accidentes de
tránsito.
Han trascurrido poco más de un año que en el país entro en vigencia el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), en el cual todos los propietarios de
vehículos motorizados debieron adquirir su póliza del 2008 y deben renovarla este
2009 y por consiguiente los demás años.
Las víctimas de accidentes de tránsito o sus familiares no han podido realizar sus
reclamos por falta de conocimiento o a su vez por trámites engorrosos, que más
bien se han convertido en un vía crusis, de allí, que nace la pregunta de los
usuarios “para que sirve el SOAT?”, a pesar de la suma recaudada no han sido
cubiertos a todas las víctimas.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
De acuerdo con el SOAT, los reclamos deben ser cubiertos máximo en un tiempo
de 30 días de presentado la documentación completa, en muchos de los casos
los afectados tienen que adjuntar varios formularios médicos que es de
obligatoriedad de los centros médicos, estos plazos no se cumplen.
17
Las Compañías de Seguros, han seleccionado en sus departamento de siniestros
o reclamos SOAT, a la experiencia de empresas del país vecino, Colombia, para
que sean ellos quienes realicen las auditorias medicas, para aprobar, rechazar o
solicitar más documentos, a fin de proceder a cubrir el reclamo.
2.2 Definición8
a- Accidente de tránsito:
8
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243
de 2 de Enero de 2008.
18
b.- Automotores:
c- Víctima:
d. Incapacidad permanente:
e. Beneficiarios:
19
De la indemnización por muerte, las personas que acrediten su derecho de
sucesión para lo cual deberán presentar el acta notarial o sentencia en la que se
concede la posesión efectiva.
Las indemnizaciones por gastos médicos serán pagadas a los servicios de salud
reembolsados a quienes demuestren haber pagado tales gastos, según las
condiciones de esta póliza, en estricto cumplimiento al orden cronológico en que
fueren presentadas por éstos a la aseguradora y siempre que no haya objeciones
al reclamo. La aseguradora procederá con el pago correspondiente solo hasta el
límite de responsabilidad previsto en esta póliza para esta cobertura.
20
f.- Servicios de salud:
21
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO -SOAT:
22
2.3 Coberturas del seguro SOAT 9
Montos asegurados:
9
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No. 243
de 2 de Enero de 2008.
23
DERECHO IZQUIERDO
Pérdida completa del brazo o de la mano 60% 50%
Pérdida completa del movimiento del hombro 30% 25%
Pérdida completa del movimiento del codo 25% 20%
Pérdida completa del movimiento de la muñeca 20% 15%
Amputación total del pulgar 20% 15%
Amputación parcial del pulgar 10% 8%
Amputación total del índice 15% 10%
Amputación parcial del índice:
a) 2 falanges 10% 8%
b) Falange ungueal 5% 1%
Pérdida completa del pulgar e índice 30% 25%
Pérdida completa de 3 dedos, comprendidos el pulgar e índice 33% 27%
Pérdida completa del índice y de un dedo que no sea el pulgar 20% 16%
Pérdida completa de un dedo que no sea ni el índice ni el pulgar 8% 6%
Pérdida completa de 4 dedos 35% 30%
Pérdida completa de 4 dedos comprendidos el pulgar 45% 40%
24
conformidad con la tabla de indemnizaciones precedente, pero disminuida en un
50%.
Este sistema garantiza a los servicios de salud, públicos o privados, que alguien
dentro del Sistema SOAT pagará por los servicios médicos que se le brinden a las
víctimas, ya que aquellas personas afectadas por algún vehículo asegurado,
serán indemnizadas por el seguro de tal automotor y su aseguradora.
25
Las coberturas que garantiza el FONSAT son iguales a las de las empresas de
seguros.
La Unidad Técnica, estará regida por un Directorio, integrado por un delegado del
Ministerio de Gobierno, Policía y Cultos, un delegado del Ministerio de Transporte
y Obras Públicas, un delegado del Ministerio de Salud Pública y un representante
de la Unidad Técnica de Asesoramiento en Materia de Seguros, adscrita a la
Presidencia de la República. La presidencia del Directorio será rotativa
anualmente entre los Ministerios de Salud, Gobierno y Transporte, en ese orden.
Múltiples son los reclamos de los afectados que no han sido indemnizados por
Las Compañías de Seguros y el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (FONSAT), lo que les ha obligado a reunirse y formar una agremiación
de familiares de las víctimas de accidentes de tránsito.
26
mes el 22% del valor de cada prima neta, dinero que el FONSAT lo destina para
el pago de indemnizaciones 16.5%, y un 5.5% para promoción y difusión del
SOAT, es necesario identificar si estos recursos son utilizados eficientemente
para lo que está determinado en la Ley.
27
De dónde sale el dinero para formar el fondo?
Tendrán un reaseguro?
Por el momento trabajaremos con fondos propios, pues de acuerdo a los estudios
que tenemos y a las estadísticas, éstos cubrirán nuestras necesidades sin tener
que compartir esos ingresos.
Si bien es una labor complicada y difícil, como te decía, tenemos las formas de
detectarlos, además de que la o las personas que intenten hacerlo pueden
enfrentar juicios penales por intento de estafa, lo que creo, a la mayoría que lo
piensen los hará desistir.
28
Hay rumores sobre la estatización del SOAT. Qué hay de cierto, el Estado
podría asumir esta responsabilidad? Qué entidad del Estado lo haría?
29
Según Carlos Emmanuel Ejecutivo del FONSAT en la revista gestión expresa que
“los casos no resueltos equivalen únicamente a 5,8% y que han sido rechazados
por problemas en la historia clínica, falta de documentación, errores en los
exámenes médicos o porque en el parte policial existe la placa de un vehículo que
debe responder por los heridos o fallecidos. 4,8% de casos podrían ser resueltos
si se presenta toda la documentación correspondiente, la que ha exigido la
auditoría médica. Entonces, 89,33% de los casos han sido resueltos”.10
10
Carlos Emmanuel, Revista Gestión Economía y Sociedad, marzo 2009
11
Natalia Herrera, ECUAVISA, Contacto en la Sociedad, 16-abril-2009.
12
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No.
243 de 2 de Enero de 2008.
30
3. Daños corporales causados por la participación del vehículo materia de
esta póliza en carreras o en competencias deportivas autorizadas.
4. Multas o fianzas impuestas al propietario o conductor y las expensas de
cualquier naturaleza ocasionadas por acciones o procesos de cualquier
tipo.
5. Daños materiales.
6. Accidentes ocurridos como consecuencias de guerras, terrorismo y
sabotaje; revoluciones, sismos y otras catástrofes naturales.
7. Accidentes de tránsito ocurridos fuera del territorio nacional.
Los vehículos extranjeros que ingresen al país, la vigencia del SOAT será por un
plazo mínimo de treinta días, en caso de que su permanencia en el país supere
este plazo, la vigencia del SOAT será por la totalidad de su permanencia en el
territorio nacional.
13
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No.
243 de 2 de Enero de 2008.
31
obligación del asegurado de comunicar esta circunstancia a la aseguradora dentro
de los 30 días de ocurrido el traspaso.
Las tarifas que se aplicaron para el año 2008 a los vehículos motorizados de
acuerdo a varios parámetros como antigüedad del vehículo, capacidad de
pasajeros, según su uso de servicio público o privado, cilindraje (centímetros
Cúbicos) primaron para determinar el costo total de la prima de seguros, por
concepto del SOAT.
32
Tarifa Vehículos Particulares
Tarifa expedida en Decreto Ejecutivo No. 809 de 19 de Diciembre de 2008 y publicado en Suplemento de Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
Tarifa aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP-2008-0016 de 10 de Enero de 2008.
33
Tarifas Vehículos Públicos
Tarifa expedida en Decreto Ejecutivo No. 809 de 19 de Diciembre de 2008 y publicado en Suplemento de Registro Oficial No. 243 de 2 de Enero de 2008.
Tarifa aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros mediante Resolución No. SBS-INSP-2008-0016 de 10 de Enero de 2008.
En primer lugar que hay que recalcar que el SOAT es un seguro universal que
garantiza sus coberturas para todos los afectados por accidentes de tránsito que
ocurran dentro del territorio ecuatoriano, y que se encuentren en los términos del
reglamento del seguro expedido por el Presidente de la República y las
34
condiciones de la póliza uniforme aprobada por la Superintendencia de Bancos y
Seguros.
La ventaja más importante del SOAT es, que ninguna persona afectada por un
accidente de tránsito sea conductor o peatón, quede excluida de recibir atención
médica, además, las tarifas en los centros hospitalarios sean públicos o privados
se encuentran estandarizados, es decir los costos no varían si la atención médica,
por ejemplo, se lo realiza en el hospital Eugenio Espejo o en el hospital
Metropolitano, por supuesto, hasta el monto determinado en la cobertura, cuyo
valor es de hasta USD 2.500,00 por persona, si excede de este monto los costos
adicionales serán facturados de acuerdo a las tarifas normales que cobra cada
centro médico, la desventaja es la complicada o poca información que reciben las
víctimas de accidentes de tránsito o peor aun los familiares, en caso de
fallecimiento para realizar el reclamo.
Si el año 2008 las compañías de seguros lograron retener en sus cuentas USD
65,1 millones de los USD 86 millones recaudados, la previsión para el año 2009
se vio afectada por la reducción impuesta por el ejecutivo en un 30% de la prima
neta de SOAT en relación al año 2008, y para ello han ideado una serie de
35
ganchos para ganarse un mercado cautivo de 1,418,000 personas que
obligatoriamente tuvieron que asegurar su vehículo.
Con el SOAT de Latina todos ganamos versa la publicidad de esta firma que
sorteó seis Chevrolet Aveo, seis portátiles HP y 90 cámaras digitales Kodak, de
enero a marzo del 2009, si se toma en cuenta que un auto de este tipo cuesta al
contado USD 12,990 al entregar seis la cuenta alcanzó los USD 77,940, si se
calcula que una de las computadoras costó un mínimo de USD 800, por seis el
gasto fue de USD 4,800 y a esto se suma otro tanto por las cámaras digitales14.
14
www.latinaseguros.com.ec
15
www.soat.segurosinteroceanica.com
36
clientes las ofertas van desde premios económicos de USD100.000, la entrega de
autos, computadoras personales.
Es muy importante, para hacer efectivo el amparo del SOAT, el recabar toda la
información posible sobre el accidente y sus consecuencias en lesiones de
personas o fallecimientos. Para esto toda fuente es válida para dar fe del evento,
sea por intermedio de las autoridades policiales o de tránsito, de los servicios pre
hospitalarios o de testigos del accidente.
Toda víctima de accidente de tránsito está cubierta por el SOAT de ahí que se
encuentra garantizado el pago a los servicios de salud que la atiendan, sean
públicos o privados, con sujeción a las coberturas y límites asegurados y a otras
normativas aplicables al seguro, especialmente las emanadas del Ministerio de
Salud Pública.
16
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No.
243 de 2 de Enero de 2008.
37
En principio, la o las víctimas de accidentes de tránsito solo tienen la obligación
de, si es factible, proporcionar toda la información disponible y relativa al evento
ocurrido y sus datos personales.
Por otro lado tienen el derecho de recibir por parte de los servicios de salud todas
las prestaciones necesarias para proteger su vida y su salud, conforme lo
determina el Ministerio de Salud Pública y el Estado, según varias disposiciones
constitucionales, legales y reglamentarias sobre el tema.
Una vez que los afectados sean atendidos y dados de alta o transferidos, los
servicios de salud procederán a documentar el reclamo para pedir el pago
respectivo a la aseguradora que emitió el certificado de seguro para el vehículo
causante del accidente, o al FONSAT si se tratase de un vehículo fantasma o que
no tenía un seguro vigente al momento del percance. Este proceso se sujetará a
lo dispuesto por el Ministerio de Salud Pública.
Fallecimiento:
Vale recordar que la indemnización por muerte es de USD 5,000 por fallecido y
17
Decreto Ejecutivo No. 809 expedido el 19 de Diciembre de 2007 y publicado en el Registro Oficial No.
243 de 2 de Enero de 2008.
39
que en caso de varios beneficiarios, este monto se repartirá en partes iguales
entre todos.
Para esto toda fuente es válida para dar fe del accidente, sea por intermedio de
las autoridades policiales o de tránsito, servicios de los organismos de socorro,
información de los servicios pre hospitalarios o de testigos del percance.
Aída Luna, encargada del SOAT, en el hospital Vicente Corral Moscoso, explicó
que para hacer efectivo el pago del SOAT es importante el recaudo de toda la
información posible sobre el accidente, especialmente el número de placa de los
vehículos involucrados para identificar la aseguradora responsable de los pagos e
indemnizaciones 18.
“Por falta de ese dato más del 90 por ciento de los accidentes no son cubiertos
con fondos de las aseguradoras sino a través del FONSAT” aseguró Luna.
18
www.eltiempo.com.ec
40
es el culpable del mismo, las víctimas tienen el derecho de estar protegidas por el
SOAT, y las casas de salud a atenderlas con garantía.
Sin embargo, existe una alternativa distinta que podría ser interesante se
considere. En vez de disminuir la prima, se podría ampliar la cobertura del servicio
hacia el robo de vehículos y/o autopartes. Con ello, se obtendrían cuatro
beneficios simultáneos: ajustar la prima a los beneficios de los usuarios, disminuir
el robo y el hurto, mejorar la percepción de seguridad y retribuir los daños
causados a las personas robadas.
41
los delitos económicos enfrentarlos con la lógica económica y no bajo las
acciones represivas que –incluso- tiene costos exageradamente altos.
19
Fernando Carrión, fcarrion@hoy.com.ec, fecha de publicación: 2009-02-16
20
www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09
42
Para ello, Pesántez indicó que al no haber una ley que establezca mecanismos de
coordinación, se constituyó un Comité de seguimiento de gestión del SOAT,
conformado por representantes de CORPOSOAT (Corporación de Aseguradoras
del SOAT), de la Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS), Justicia Vial y
ECOVIAL, por la Fiscalía General del Estado y por la Asociación de clínicas y
hospitales privados del Ecuador (ACHPE) 21.
Las últimas cifras relacionadas con accidentes de tránsito reflejan la poca utilidad
que presta el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
Víctor Jiménez, promotor de esta campaña, indicó que existe un gran número de
víctimas de accidentes de tránsito que no han recibido la atención médica
21
www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09
22
www.hoy.com.ec, fecha de publicación: 2010-04-09
23
Ciudadanía informada, internet, 19/08/2008
43
oportuna y también existe un gran número de familiares de víctimas mortales que
no han obtenido los beneficios del SOAT.
Acotó que las personas no saben cómo acceder a este seguro, no conocen los
pasos a seguir y cuáles son los requisitos. Por esta razón, la Fiscalía de la
República conjuntamente con COVIAL (Comisión Interinstitucional de Educación,
Seguridad y Prevención Vial) y Justicia Vial iniciaron esta promoción del SOAT,
para concienciar a la ciudadanía a que reclamen los derechos correspondientes
en caso de heridas o muertes ocasionados por un accidente de tránsito.
Indicó que toda persona que resulte herida por un accidente de tránsito puede
acercarse a cualquier casa de salud para que ésta le brinde los primeros auxilios
en forma gratuita. Adicionalmente afirmó que la persona que requiere la asistencia
médica, no necesita presentar ningún documento como el parte policial, cédula,
letra de cambio, cheque, etc.
Por su parte Luis Mario Tamayo, presidente del Hospital Santa Inés, enfatizó que
en todo el país las clínicas privadas presentaron un reclamo en el sentido que las
diferentes empresas de seguros recaudaron 67 millones de dólares por el SOAT.
44
Anunció que de esta cifra, apenas se ha cancelado el ocho por ciento a las
clínicas privadas por concepto de atención médica a los heridos, es decir 70.000
dólares de 980.000, que es la deuda que las aseguradoras mantienen con estas
casas asistenciales.
Por lo tanto, Tamayo señaló que la campaña de concienciación debe ser dirigida
hacia las empresas aseguradoras, como parte del sistema, que no han cumplido
con su parte de cancelar los servicios a clínicas y hospitales del Ecuador. “Si
todos queremos un buen servicio del SOAT pidamos a las aseguradoras que
cumplan, porque los seguros privados buscan cualquier argumento para no
pagar”, manifestó.
A decir de Tamayo, el problema del SOAT no pasa por exigir al ciudadano a que
se acoja a este seguro o por exigir a las clínicas para que brinden el servicio
médico, sino que se debe obligar a las empresas aseguradoras a que cumplan
con su responsabilidad.
45
Transporte pesado se cree afectado con el SOAT 24
Wilson Baque, Broker (corredor) de seguros, dijo que en Manta existen tres
compañías calificadas para la venta del seguro obligatorio de accidentes de
tránsito: Compañía Panamericana, Seguros Alianza y Seguros Colonial.
La empresa en que trabaja Baque visita a las cooperativas y dueños de carros
para explicarles las ventajas.
Víctor Jiménez (Covial), Guillermo Abad (Justicia Vial), Patricio Salas (Corposoat)
y el ministro fiscal general del Estado, Washington Pesántez, firmaron un
24
El Diario Manabita, Miércoles 14 de octubre de 2009
25
Diario Hoy, 26/04/2008
46
convenio de cooperación en el que las oficinas distritales del Ministerio Público, a
escala nacional, ayudarán en la ubicación y orientación de las víctimas de
accidentes de tránsito. El fin es que estas puedan ser beneficiadas por el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
Abad indicó, además, que hasta ahora han recibido varias denuncias de casas
asistenciales que se han negado a asistir a víctimas SOAT. En ese sentido,
denunció públicamente a la aseguradora Sweaden, ya que, según él, esta
empresa “no está cumpliendo con sus responsabilidades”.
Con respecto a este tema, Washington Pesántez manifestó que las clínicas y
hospitales públicos y privados que no atiendan a las víctimas de accidentes de
tránsito serán sancionados de acuerdo al reglamento.
Por su parte, Víctor Jiménez destacó que la instauración del Seguro Obligatorio
de Accidente de Tránsito no ha presentado mayores problemas como sí ocurrió
en Colombia, Perú y Bolivia, en donde incluso hubo muertos.
47
La Comisión Legislativa empeñada en perfeccionar funcionamiento del
SOAT 26
26
Escrito por Sala de prensa, Asamblea Nacional, 20/05/2009
27
comision.asambleanacional.gov.ec
48
de operar como una aseguradora más del sistema SOAT pueda ser considerado
como reaseguradora obligatoria del seguro de todas las compañías privadas, por
un porcentaje no menor al contratado en este primer año de funcionamiento.
Responsabilidades28
Sara Naranjo solicitó que se haga una auditoría integral a la labor de las
aseguradoras, a fin de que se conozca a ciencia cierta la utilización de los
recursos recaudados, tomando en cuenta que existirían 7.500 casos entre
víctimas de accidentes y fallecidos que no han alcanzado los beneficios del
SOAT, por un monto de 2 millones de dólares.
28
comision.asambleanacional.gov.ec
49
Las ventas del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) alcanzaron
cifras altas en 2008: 90,6 millones en todo el país. El 60 por ciento de esos
recursos llegó a instituciones públicas, aseguradoras, brokers de seguros, centros
médicos, familiares de las víctimas mortales y heridos. Sin embargo, el balance
contable del primer año del aseguramiento no está cerrado por el limbo jurídico en
el que se encuentran más de 32 millones de dólares.
Pero en ese mismo cuerpo legal, la tercera disposición transitoria señala que
“hasta que se expidan los nuevos reglamentos de la presente Ley de Tránsito y
Transporte Terrestre, continuarán rigiendo los actuales”, es decir, el reglamento
de diciembre de 2007.
Esas dos instituciones son las encargadas de planificar a dónde irían las
ganancias extras según un registro de los lugares de mayor siniestralidad
elaborado por la Policía.
50
Juego de números 29
En teoría, el SOAT fue creado para garantizar atención a los damnificados en los
accidentes vehiculares; pero, 791 heridos no se favorecieron de las
indemnizaciones por gastos médicos durante el año anterior.
Esa cifra no coincide con los 5.600 casos de heridos en accidentes de vehículos
no identificados, registrados por el FONSAT, y los 5.084 de lesionados en
siniestros de automotores asegurados por 16 compañías.
Hay, también, vacíos entre quienes efectivizaron la póliza de seguro. Entre abril y
diciembre de 2008, la línea 1800 SOAT registró 246 llamadas que requerían
asesoría legal. De un total de 1.762 comunicaciones, más de la mitad fueron
quejas contra los centros hospitalarios privados.
Hasta el momento, tres clínicas han recibido llamados de atención por cobrar
valores diferentes a los de la tarifa SOAT y solicitar requisitos adicionales para el
ingreso de pacientes. Alfredo Borrero, presidente de la Asociación de Clínicas y
Hospitales Privados del Ecuador (ACHPE), está en desacuerdo con esas
prácticas, no obstante, dice que el aseguramiento se volvió un tema complicado.
¿La razón? De los 3,3 millones facturados por más de 45 clínicas y hospitales
privados por atención médica y quirúrgica a 7.147 personas, hay una deuda de
1,5 millones. Ese valor se arrastra desde febrero de 2008 a pesar de que la ley
29
Revista Vistazo, Seguro con fisuras, 2/04/2009
51
establece 60 días para revisión de facturas; por lo que la ACHPE no descarta un
colapso en las instituciones más pequeñas que tienen que cancelar en efectivo
los medicamentos.
En 2008, 14 de los 90,6 millones recaudados por la venta del SOAT se destinaron
al pago de ese tipo de indemnizaciones.
30
Revista Vistazo, Seguro con fisuras, 2/04/2009
52
A partir de la experiencia colombiana, Jorge Rodríguez, de Alfa Seguros, cree que
el negocio nació y murió el año anterior para las aseguradoras. “En América
Latina, el primer año siempre significó utilidades porque la gente no estaba
enterada de los beneficios. Lo mismo se prevé en el país”.
53
2.10 Las compañías de seguros sujetos de la presente investigación en la
provincia de Pichincha
Las empresas de seguros que deseen operar en el ramo SOAT requieren de una
autorización especial de la Superintendencia de Bancos y Seguros.
En el año 2008, las compañías de seguros autorizadas para operar en el ramo del
SOAT son las siguientes 31:
31
Superintendencia de Bancos y Seguros
54
2.10.2 Compañías de seguros y su captación de primas
El ramo del SOAT está manejado por 16 compañías de seguros, dos compañías
motivo del presente estudio concentraron en el año 2008 41.23 por ciento de la
cartera de primas, esto es USD 26,839,729.01 millones de dólares, de un total de
captación primas de USD 65,100,558.44 Observándose que en este negocio han
participado algunas compañías grandes, pequeñas y muy pequeñas.
Cuadro No. 1
32
Margen de Contribución, es el precio de venta menos costos variables
55
Gráfico No. 1
18,000,000.00
COLONIAL
16,000,000.00
COOPSEGURO
INTEROCEANICA
14,000,000.00
AIG METROPOLITANA
PANAMERICANA
12,000,000.00
ALIANZA
SUL AMERICA
10,000,000.00
ROCAFUERTE
ORIENTE
VAZSEGUROS
SUCRE
8,000,000.00 CERVANTES
MEMOSER
SWEADEN
OLYMPUS
BOLIVAR
6,000,000.00
4,000,000.00
2,000,000.00
-
PRIMA RECIBIDA NETA
56
Cuadro N. 2
ESTA DISTICA S SOA T A L 31 DE DICIEMBRE DE 2008 - PRODUCCION
Número de vehículos asegurados
Número de
No. Aseguradora vehículos %
asegurados
1 AIG MET ROPOLIT ANA 16.196 1,14%
2 ALIANZA 92.083 6,49%
3 BOLIVAR 20.506 1,45%
4 CERVANT ES 5.353 0,38%
5 COLONIAL 193.433 13,64%
6 COOPSEGUROS 115.615 8,15%
7 INT EROCEANICA 97.722 6,89%
8 MEMOSER 9.802 0,69%
9 OLY MPUS 5.269 0,37%
10 ORIENT E 66.854 4,71%
11 PANAMERICANA 405.057 28,56%
12 ROCAFUERT E 5.138 0,36%
13 SUCRE 50.914 3,59%
14 SUL AMERICA 313.287 22,09%
15 SW EADEN 19.570 1,38%
16 VAZSEGUROS 1.568 0,11%
TOTA L 1.418.367 100,00%
Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros
Elaborado por: el Autor
Gráfico No. 2
450000
400000
COLONIAL
350000
COOPSEGUROS
INTEROCEANICA
PANAMERICANA
AIG METROPOLITANA
300000
ALIANZA
250000
SUL AMERICA
ROCAFUERTE
VAZSEGUROS
ORIENTE
SUCRE
200000
SWEADEN
CERVANTES
BOLIVAR
MEMOSER
OLYMPUS
150000
100000
50000
0
Número de vehículos asegurados
57
2.10.3 Compañías de seguros y pago de siniestros
58
Cuadro No. 3
Gráfico No. 3
Gastos Médicos
40,77%
Gastos Transporte
0,33% Gastos Funerarios
3,45%
59
VÍCTIMAS POR COBERTURAS
60
Gráfico No. 4
Muerte
12,50%
Invalidez Parcial o
Permanente
0,42%
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 660,904 que representa el 8.52% del total de los valores
pagados por indemnizaciones en el ramo SOAT.
61
Cuadro No. 5
Gráfico No. 5
Gastos Médicos
58,62%
Gastos Transporte
0,19%
Gastos Funerarios
6,59%
62
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Por concepto de valores negados por coberturas las aseguradoras en el año 2008
negaron reclamos por USD 3,510,759 lo que representa un 45,28 del total de
reclamos pagados, esto obedece según las compañías de seguros, a que se
presentaron los reclamos sin los documentos de soporte.
63
Gráfico No. 6
Muerte
32,22%
Gastos Transporte
3,01%
Gastos Funerarios
35,95%
Panamericana del Ecuador en el año 2008, alcanzó una producción por primas
netas de USD 17,777,691.35 que lo ubica en el puesto número uno en relación a
las demás compañías de seguros, alcanzando el 27,31 por ciento de un total de
64
USD 65,100,558.44 de producción, lo cual denota una eficiente operativa de los
negocios en este ramo.
Para ser la compañía con mayor captación en el ramo SOAT, instalo puntos de
ventas donde los clientes pueden adquirir el SOAT: Banco Pichincha, Banco
Procredit, Banco Guayaquil, Banco General Rumiñahui, Banco del Austro,
Supermaxi, Megamaxi, Aki, Gran Aki, Petróleos y Servicios, Repsol YPF, Erco,
Petroworld, Servipagos, Rapipagos, Gmac, Centro Comercial el Recreo, Centro
Comercial el Jardín, Italcaucho, Proauto y Metrocar.
65
Gráfico No. 7
SUL AMERICA
450.000
400.000
COLONIAL
COOPSEGUROS
350.000
INTEROCEANICA
PANAMERICANA
300.000
AIG METROPOLITANA
250.000
ALIANZA
ORIENTE
VAZSEGUROS
ROCAFUERTE
200.000
MEMOSER
SWEADEN
CERVANTES
BOLIVAR
SUCRE
OLYMPUS
150.000
100.000
50.000
-
Número de vehículos asegurados
66
Gráfico No. 8
Cuadro No. 8
67
Gráfico No. 9
Gastos Transporte
11,71%
Muerte
11,51%
Invalidez Parcial o
Permanente
0,20%
Del análisis realizado, entre el número de víctimas y los valores pagados por la
cobertura de muerte, las cifras no cuadran, si en el año 2008 se produjeron 401
personas fallecidas por accidentes de tránsito el total a indemnizar sería de USD
2,005.000, y no USD 903,129 que es el valor pagado por Panamericana del
Ecuador en esta cobertura, considerando que por muerte en un accidente de
68
tránsito el valor a indemnizar es USD 5,000 por víctima, produciéndose un
desfase de USD 1.101,871, entre el valor que debía pagarse a los familiares de
las víctimas y el valor pagado.
Cuadro No. 9
Gráfico No. 10
Invalidez Parcial o
Permanente
1,05%
69
VALORES PENDIENTES POR COBERTURA
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 20,157 y en su totalidad corresponde a gastos funerarios,
rubro muy escaso que representa apenas el 1,14% del total que indemnizó
Panamericana del Ecuador.
Los valores pendientes por cobertura representan un 1.14% frente a los siniestros
pagados, lo que refleja que existe una mínima cartera vencida de pagos a las
víctimas de accidentes de tránsito en el año 2008, esto obedece a que no han
retirado los cheques los familiares de las víctimas.
Cuadro No. 10
Gráfico No. 11
$ 25.000 $ 20.157
$ 20.000
$ 15.000
$ 10.000
$ 5.000
$0 $0 $0 $0
$0
Muerte Invalidez Parcial o Gastos Médicos Gastos Gastos
Permanente Funerarios Transporte
70
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Al analizar los valores negados por coberturas se encontró que Gastos funerarios
es la de mayor afectación con USD 1,087,041 (59.05%) no se tiene una respuesta
al elevado valor por este concepto, considerando que el valor por indemnización
es de hasta USD 400.00 por víctima, Muerte con USD 688,334 (37.39%), gastos
por transporte USD 45,014 (2.45%), y Gastos médicos e Invalidez parcial o
permanente con USD 90,600 (0,52%).
Cuadro No. 11
71
Gráfico No. 12
Gastos Transporte
2,45%
Invalidez Parcial o
Permanente
0,52%
Gastos Médicos
0,59%
72
Entre las dos compañías motivo de este estudio alcanzaron una captación del
42.20 por ciento del total asegurado, alcanzando 598,490 vehículos asegurados
en este ramo, lo cual denota una eficiente campaña publicitaria, considerando que
el total de vehículos fue de 1,418,367.
Cuadro No. 12
73
Gráfico No. 13
SUL AMERICA
450.000
400.000
COLONIAL
COOPSEGUROS
350.000
INTEROCEANICA
PANAMERICANA
300.000
AIG METROPOLITANA
250.000
ALIANZA
ORIENTE
VAZSEGUROS
ROCAFUERTE
200.000
MEMOSER
SWEADEN
CERVANTES
BOLIVAR
SUCRE
OLYMPUS
150.000
100.000
50.000
-
Número de vehículos asegurados
74
Gráfico No. 14
30
20
10
0
Vehículos Riesgos SOAT Riesgos Transporte
especiales catastróficos
% 29,31608683 14,98661909 8,982059669 8,751115076 6,78461691
Cuadro No. 13
75
Gráfico No. 15
Gastos Funerarios
0,00%
Gastos Transporte
13,30%
Muerte
10,25%
Gastos Médicos
76,27%
Invalidez Parcial o
Permanente
0,18%
En el año 2008 el total que Seguros Colonial canceló por indemnizaciones fue de
USD 887,774, los rubros por muerte fueron de USD 460,000, con un 51.81 por
ciento, gastos médicos por USD 423,612 con un 47.72 por ciento del total de
indemnizaciones, estos dos rubros representan la mayor afectación en este ramo
con 99.53 por ciento.
Entre el número de víctimas y los valores pagados por cobertura de muerte, los
valores no cuadran, si en el año 2008 se produjeron 111 personas fallecidas por
accidentes de tránsito el total a indemnizar sería de USD 555.000, y no USD
76
460,000 que es el valor pagado por Seguros Colonial, considerando que por
muerte en un accidente de tránsito el valor a indemnizar es USD 5,000 por
víctima, existe un desfase de USD 95,000, entre valor real a pagarse a los
familiares de las víctimas de accidentes de tránsito y el valor pagado.
Cuadro No. 14
Gráfico No. 16
Gastos Transporte
0,33% Gastos Funerarios
0,00%
Gastos Médicos
47,72%
Muerte
Invalidez Parcial o 51,81%
Permanente
0,14%
77
VALORES PENDIENTES POR COBERTURA
Con relación a los valores pendientes de pago por coberturas estos ascienden a
la cantidad de USD 197,840 y corresponde a gastos médicos USD 147,315,
muerte USD 50,000 y gastos por transporte por USD 525.
Los valores pendientes por cobertura (USD 197,840) frente a los siniestros
pagados (USD 887,774), representan un 22.28%, constituye un valor significativo
que debería ser liquidado a las víctimas de accidentes de tránsito y a los centros
de salud en el año 2008, en su mayoría son cheques que al finalizar el año fiscal
no han sido retirados por los beneficiarios.
Cuadro No. 15
Gráfico No. 17
Muerte
25,27%
Invalidez Parcial o
Permanente
0,00%
78
VALORES NEGADOS POR COBERTURAS
Cuadro No. 16
Gráfico No. 18
Gastos Transporte
Gastos Funerarios 0,25%
0,00%
Muerte
72,11%
Gastos Médicos
23,31%
Invalidez Parcial o
Permanente
4,33%
79
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
El Método de análisis, el cual nos permitirá establecer las causas y sus efectos,
partiendo de los reclamos individuales, hasta el procedimiento estructurado por
las compañías de seguros.
80
El Método Estadístico, en base a la información de los valores recaudados por
primas, reclamos pagados, reclamos en trámite, rechazados, provisiones,
Constitución de reservas riesgos en curso, llegar a resultados que nos permitan
elaborar las recomendaciones y conclusiones.
3.3 Población
81
3.5 Tratamiento de la información
82
CAPÍTULO IV
SITUACIÓN DIAGNÓSTICA
Las unidades administrativas que se crearon para operar con el ramo SOAT no
han elaborado un manual de procedimientos para el funcionamiento de cada una
de estas unidades, hasta la presente fecha se encuentran operando con
experiencias propias, experiencia laboral de sus ejecutivos y vivencias adquiridas
de los otros ramos de seguros, cada vez que se presentan novedades, estas las
van incorporando, pero no de una forma mediata sino muy lentamente y de
acuerdo a las disponibilidades de tiempo, por cuanto no han paralizado sus
actividades cotidianas por el volumen significativo en el caso de siniestros,
considerando que los reclamos de los usuarios son permanentes.
83
Las coberturas de reclamos por muerte, discapacidad permanente, gastos
funerarios, gastos de movilización o transporte y gastos médicos, se encuentran
incluidas en el subproceso de reclamos, esto se debe a que por operatividad y por
coberturas relacionadas se incluye en un solo proceso.
Del análisis a las unidades administrativas que operan en el ramo SOAT de las
Compañías de Seguros motivo de estudio, es importante el tener un conocimiento
más claro sobre los reclamos de las personas afectadas en un accidente de
tránsito, considerando que el año 2008 los valores que se indemnizaron por
concepto de accidentes de tránsito es relativamente muy bajo.
SUBPROCESO
MERCADEO
RECLAMO POR
Muerte
PROCESO SUBPROCESO
SOAT EMISIÓN
RECLAMO POR
Discapacidad Permanente
RECLAMO POR
Gastos Médicos
84
4.2.1 Hoja de Costos
Cuadro No. 17
Cuadro No 18
85
4.3 Diagnostico situacional de cada proceso crítico
a) Recopilación de documentos
b) Llenado de reclamos
Los formularios de reclamos son llenados por las Personas Naturales con la
ayuda de un funcionario de cada Compañía de Seguros, en la práctica no resulta
complicado puesto que se requiere de información básica que consta en el
certificado SOAT, lo que sí ha ocasionado confusión es lo relacionado a los
documentos de soporte o respaldo del reclamo.
Las Compañías de Seguros tienen definido las acciones a realizar para cada uno
de los casos, dos procesos sean estos para Persona Natural o Proveedores como
sucede con Panamericana del Ecuador o un solo proceso para Persona Natural y
Proveedor como es el caso de Seguros Colonial
86
4.3.1.1 Narrativa Actual Panamericana del Ecuador
87
PROCESO RECLAMO SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR F1.P.CM
SITUACIÓN ACTUAL -CENTROS MÉDICOS
NARRATIVA
Centro Unidad de Contabilidad
No. Actividad Auditora AGS
Médico Siniestros Tesorería
1 Recibir reclamos de Proveedores 120 minutos
2 Recibir Reclamos directos todos los días
3 Revisar documentos de soporte (100 reclamos al día) 240 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser
el caso
• Formulario 008 de emergencias
• Formulario 006 de epicrisis
• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido
intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser
posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o
ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Ordenes o pedidos de exámenes médicos
• Copias de los informes de laboratorio e imagen
• Recetas
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de
salud
Rechazar la documentación si no esta completa, el Proveedor debe
4
regresar cuando este completa 40 minutos
Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el valor a
5
ser cubierto 20 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 40 minutos
Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando
7
documentos de soporte 120 minutos
8 Enviar reporte y carpetas de reclamos a Empresa Auditora AGS 40 minutos
9 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas 1 día
10 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa 1 día
11 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no hay
12
objeción) todos los días
Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para que máximo una
13
adjunten documentos faltantes semana
14 Comunicar a los Centros Médicos de la documentación faltante 60 minutos
Proceder con la orden de pago para Proveedores en base a coberturas
15
cubiertas 45 minutos
16 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques 10 minutos
17 Emitir cheques 1 día
18 Enviar Cheques a la Unidad de Siniestros 1 día
19 Recibir cheques de Tesorería 60 minutos
20 Entregar cheque a Proveedor 20 minutos
21 Elaborar listado de reclamos 60 minutos
22 Enviar reclamos y carpetas a la unidad de archivo 40 minutos
23 Cerrar reclamo 40 minutos
24 Archivar reclamo 40 minutos
25 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 40 minutos
26 Fin
88
4.3.1.2 Narrativa Actual Seguros Colonial
89
4.4 Flujograma Actual
F2.P.PN. (1/2)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Llenar formulario de
recepción de Recibir reclamos
documentos directos
Revisar formulario
de recepción y
A
documentos de
soporte
Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar listado
de reclamos del
día
Enviar reporte y
carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
Entregar
Documentos
documentos a
tienen novedades
Panamericana
No
1
1
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
90
F2.P.PN. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
1
1
Elaborar
autorización
técnica
Elaborar orden de
pago para
Personas
Naturales
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar listado de
reclamos
Enviar listado al
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 2
91
F2.P.CM. (1/2)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Revisar documentos
A
de soporte
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar listado
de reclamos del
día
Enviar reporte y
carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
Si Entregar
Documentos
documentos a
tienen novedades
Panamericana
No
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
92
F2.P.CM. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
Elaborar orden de
pago para
Proveedores
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar listado de
reclamos
Enviar listado al
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.:2 DE 2
93
4.4.2. Flujograma Actual Seguros Colonial
F2.C (1/3)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
INICIO
Llenar formulario de
recepción de
documentos
Recibir reclamos
directos
Revisar formulario
de recepción y doc B
de soporte
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Ingresar en el
sistema reclamos
del día
Imprimir listado de
reclamos del día
Enviar listado de
reclamos a la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema de AGS
Si Entregar
Documentos
documentos a
tienen novedades
Colonial
No
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 3
94
F2.C. (2/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Recibir listado y
documentos
Distribuir reclamos
a Sucursales
Enviar reclamos a
Sucursales vía
valija
Distribuir reclamos
a funcionarios
Quito
Cruzar listado
entre AGS y
Colonial
Abrir expediente
de reclamo
considerando
fechas:
No
Clasificar si es
A Centro Médico
Si
Elaborar listado a
Centros Médicos
Enviar listado de
Solicitar nueva reclamo total o
factura Centros parcial a Centros
Médicos Médicos
Emitir factura
No
Centros Médicos Valores cubiertos
una por cada coinciden con factura
reclamo
Si
Elaborar reclamo
con carpeta y
aviso de pérdida
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 3
95
F2.C. (3/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Ingresar datos de
factura y obtener
orden de pago y
documentación
Enviar a
A contabilidad
listado y carpeta
Elaborar tres
órdenes de pago
de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a
Tesorería para
emisión de
cheque
Emitir cheque a
nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de
tesorería
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
tiene alcance
B
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 3 DE 3
96
4.5 Flujograma Reformado
97
F3.P.PN. (1/2)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Llenar formulario de
recepción de Recibir reclamos
documentos directos
Revisar formulario
de recepción y
A
documentos de
soporte
Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar listado
de reclamos del
día
Enviar reporte y
carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
No
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
98
F3.P.PN. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
1
1
Elaborar
autorización
técnica
Elaborar orden de
pago para
Personas
Naturales
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar listado de
reclamos
Enviar listado al
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 2
99
F3.P.CM. (1/2)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Revisar documentos
A
de soporte
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar listado
de reclamos del
día
Enviar reporte y
carpetas de
reclamos a la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
Llamar al Entregar
Recibir llamada proveedor para Si Documentos
documentos a
de novedades completar tienen novedades
Panamericana
documentación
No
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
100
F3.P.CM. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
Elaborar orden de
pago para
Proveedores
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar listado de
reclamos
Enviar listado al
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.:2 DE 2
101
4.5.2 Flujograma Reformado Seguros Colonial
F3.C. (1/3)
SITUACIÓN ACTUAL
DIAGRAMA DE FLUJO REFORMADO
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
INICIO
Llenar formulario de
recepción de
documentos
Recibir reclamos
directos
Revisar formulario
de recepción y doc B
de soporte
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Solicitar a Centros
Médicos
Prefactura
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Ingresar en el
sistema reclamos
del día
Imprimir listado de
reclamos del día
Ingresar en el
Enviar listado de
sistema,
reclamos a la AGS
coberturas
aprobadas
Si Remitir listado de
Centros Médicos documentación
adjuntan factura completa
No
Registrar en el
sistema de AGS
Si Entregar
Documentos
documentos a
tienen novedades
Colonial
No
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 3
102
F3.C. (2/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Recibir listado y
documentos
Distribuir reclamos
a Sucursales
Enviar reclamos a
Sucursales vía
valija
Distribuir reclamos
a funcionarios
Quito
Cruzar listado
entre AGS y
Colonial
Abrir expediente
de reclamo
considerando
fechas:
No
Clasificar si es
A Centro Médico
Si
Elaborar listado a
Centros Médicos
Enviar listado de
Solicitar nueva reclamo total o
factura Centros parcial a Centros
Médicos Médicos
Emitir factura
No
Centros Médicos Valores cubiertos
una por cada coinciden con factura
reclamo
Si
Elaborar reclamo
con carpeta y
aviso de pérdida
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 3
103
F3.C. (3/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Ingresar datos de
factura y obtener
orden de pago y
documentación
Enviar a
A contabilidad
listado y carpeta
Elaborar tres
órdenes de pago
de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a
Tesorería para
emisión de
cheque
Emitir cheque a
nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de
tesorería
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
tiene alcance
B
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 3 DE 3
104
CAPÍTULO V
MARCO PROPOSITIVO
105
F4.P.PN. (1/2)
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Llenar formulario de
recepción de Recibir reclamos
documentos directos
Revisar formulario
de recepción y doc
A
de soporte (10 al
día)
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar listado
de reclamos del
día y enviar a la
AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
No
1
1
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
106
F4.P.PN. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES
Contabilidad
Accidentado o Familiar Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
1
1
Elaborar
autorización
técnica
Elaborar orden de
pago para
Personas
Naturales
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar y enviar
listado de
reclamos a
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.:2 DE 2
107
F4.P.CM. (1/2)
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
INICIO
Revisar documentos
de soporte (100 A
reclamos diarios)
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Abrir expediente
de reclamo
Elaborar y enviar
listado de
reclamos del día a
la AGS
Ingresar en el
sistema,
coberturas
aprobadas
Remitir listado de
documentación
completa
Registrar en el
sistema
integración AGS
Panamericana
Llamar al
Si Entregar
Recibir llamada proveedor para Documentos
documentos a
de novedades completar tienen novedades
Panamericana
documentación
No
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 2
108
F4.P.CM. (2/2)
PANAMERICANA DEL ECUADOR
PROCESO RECLAMO SOAT CENTROS MÉDICOS
Contabilidad
Centro Médico Unidad de Siniestros del SOAT AGS
Tesorería
Elaborar orden de
pago para
Proveedores
Remitir listado a
Tesorería-Caja
Emitir cheques
Enviar cheques a
Unidad de
Siniestros
Elaborar y enviar
listado de
reclamos a
archivo
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
A
tiene alcance
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 12/12/2009 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 2
109
5.1.2 Flujograma propuesto Seguros Colonial
F4.C. (1/3)
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
DIAGRAMA DE FLUJO PROPUESTO
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
INICIO
Llenar formulario de
recepción de
documentos
Recibir reclamos
directos
Revisar formulario
de recepción y doc B
de soporte
No Revisar
Completar
documentación
documentación
completa
Si
Solicitar a Centros
Médicos
Prefactura
Registrar en el
casillero detalle de
coberturas
Ingresar en el
sistema reclamos
del día e imprimir
reporte
Ingresar en el
Enviar listado de
sistema,
reclamos a la AGS
coberturas
aprobadas
Si Remitir listado de
Centros Médicos documentación
adjuntan factura completa
No
Registrar en el
sistema de AGS
Si Entregar
Documentos
documentos a
tienen novedades
Colonial
No
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 1 DE 3
110
F4.C. (2/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Recibir listado y
documentos
Distribuir y enviar
reclamos a
Sucursales y
Quito
Cruzar listado
entre AGS y
Colonial
Abrir expediente
de reclamo
considerando
fechas:
No
Clasificar si es
A
Centro Médico
Si
Elaborar listado a
Centros Médicos
Enviar listado de
reclamo total o
parcial a Centros
Médicos
Elaborar reclamo
con carpeta y
aviso de pérdida
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 2 DE 3
111
F4.C. (3/3)
SEGUROS COLONIAL
PROCESO R ECLAMO SOAT PERSONAS NATURALES Y PROVEEDORES
Accidentado – Familiar
Unidad de Siniestros del SOAT AGS Contabilidad Tesorería
Centro Médico
Ingresar datos de
factura y obtener
orden de pago y
documentación
Enviar a
A contabilidad
listado y carpeta
Elaborar tres
órdenes de pago
de Contabilidad,
Tesorería, Carpet
Enviar a
Tesorería para
emisión de
cheque
Emitir cheque a
nombre de la persona
Natural
Recibir cheque de
tesorería
Cerrar reclamo
Archivar
reclamo
El reclamo Si
tiene alcance
B
No
FIN
FECHA ELABORACIÓN: 02/01/2010 FECHA VIGENCIA: FECHA ACTUALIZACIÓN: REVISIÓN: 01 PÁGINA NO.: 3 DE 3
112
5.2 Narrativa propuesta
113
PROCESO RECLAMO SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR F5.P.CM
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO -CENTROS MÉDICOS
NARRATIVA
Centro Unidad de Contabilidad
No. Actividad Auditora AGS
Médico Siniestros Tesorería
1 Recibir reclamos de Proveedores 120 minutos
2 Recibir Reclamos directos todos los días
3 Revisar documentos de soporte (100 reclamos al día) 180 minutos
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria
de ser el caso
• Formulario 008 de emergencias
• Formulario 006 de epicrisis
• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente
haya sido intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no
ser posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos
hospitalarios o ambulatorios, de medicamentos, exámenes
complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Ordenes o pedidos de exámenes médicos
• Copias de los informes de laboratorio e imagen
• Recetas
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el
servicio de salud
Rechazar la documentación si no esta completa, el Proveedor debe
4
regresar cuando este completa 40 minutos
Registrar en el casillero el detalle de las coberturas sin detallar el
5
valor a ser cubierto 20 minutos
6 Abrir expediente de reclamo 40 minutos
Elaborar listado de reclamos presentados en el día, adjuntando
7 documentos de soporte y enviar reporte y carpetas de reclamos a
Empresa Auditora AGS 120 minutos
8 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas
1 día
9 remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa
1 día
10 Registrar en el sistema de integracion AGS-Panamericana 1 día
Devolver a Panamericana documentos (Interfase llega cuando no
11
hay objeción) todos los días
Devolver a Panamericana, los reclamos que tienen novedades para máximo una
12
que adjunten documentos faltantes semana
13 Comunicar a los Centros Médicos de la documentación faltante
60 minutos
14 Llamar a los Centros Médicos para completar documentación 100 minutos
15 Recibir llamada de novedades 20 minutos
Proceder con la orden de pago para Proveedores en base a
16
coberturas cubiertas 30 minutos
17 Remitir listado a Contabilidad-Tesorería para emisión de cheques
10 minutos
18 Emitir cheques 1 día
19 Enviar Cheques a la Unidad de Siniestros 1 día
20 Recibir cheques de Tesorería 40 minutos
21 Entregar cheque a Proveedor 20 minutos
Elaborar listado de reclamos y enviar reclamos y carpetas a la
22
unidad de archivo 80 minutos
23 Cerrar reclamo 40 minutos
24 Archivar reclamo 40 minutos
25 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 40 minutos
26 Fin
114
5.2.2 Narrativa propuesta Seguros Colonial
PROCESO RECLAMO SOAT
SEGUROS COLONIAL
F5.C
PROPUESTA DE MEJORAMIENTO
NARRATIVA
Accidentado o Unidad de
No. Actividad Auditora AGS Contabilidad Tesorería
Familiar Siniestros
Llenar formulario de recepción de documentos Personas Naturales y recibir de
1
Centros Médicos 15 minutos
2 Recibir Reclamos directos Todos los días
3 Revisar formulario de recepcion y documentos de soporte 45 minutos
• Parte policial en caso de contarse con este documento en el servicio de salud
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el caso
• Formulario 008 de emergencias
• Formulario 006 de epicrisis
• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido
intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser posible
adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o ambulatorios, de
medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Ordenes o pedidos de exámenes médicos
• Copias de los informes de laboratorio e imagen
• Recetas
4 Rechazar la documentacion si no esta completa 30 minutos
5 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos
6 Solicitar a Centros Médicos Prefactura 40 minutos
Registrar en el casillero el detalle de las coberturas detallando los valores del
7
reclamo 15 minutos
8 Ingresar en el sistema de Colonial los reclamos del día e imprimir reporte 60 minutos
Enviar listado de reclamos que tienen la documentacion completa a los auditores
9
AGS 45 minutos
10 Centros Médicos adjuntan facturas? 20 minutos
11 Ingresar en el sistema de AGS, con las coberturas a ser cubiertas Todos los días
12 Remitir listado de reclamos que tienen la documentación completa Todos los días
13 Registrar en el sistema de AGS Todos los días
14 Entregar documentos a Colonial a la Unidad de Siniestros 45 minutos
Devolver a Colonial, los reclamos que tienen novedades para que adjunten maximo una
15
documentos faltantes semana
16 Completar documentación y regresar cuando lo haya completado 60 minutos
17 Devolver a Colonial, los reclamos que no tienen novedades 20 - 30 dias
18 Recibir listado y documentos 15 minutos
19 Distribuir y enviar reclamos a Sucursales y Quito 20 minutos
20 Cruzar listado entre AGS y Colonial 30 minutos
Abrir expediente de reclamo, considerando fechas de: aviso de siniestro, creación
21
de siniestro y ocurrencia de accidente 15 minutos
22 Clasificar si es Persona Natural o Centro Médico 60 minutos
23 Elaborar listado a Centros Médicos 45 minutos
24 Enviar listado a Centros Médicos cuando el reclamo es parcial o total 60 minutos
25 Elaborar reclamo con carpetas y aviso de perdida 45 minutos
26 Ingresar los datos de la factura y obtener la orden de pago y documentación 90 minutos
27 Enviar a contabilidad listado y toda la carpeta de reclamo 75 minutos
28 Elaborar tres ordenes de pago Contabilidad-Tesorería-Carpeta 45 minutos
29 Enviar Tesoreria para emision de cheque 20 minutos
30 Emitir un solo cheque de todos los reclamos del dia a cada Centro Médico Todos los días
31 Emitir Cheque a nombre de la Persona Natural Todos los días
32 Recibir cheques de Tesorería 60 minutos
33 Entregar cheques a Centros de Salud y Personas Naturales 45 minutos
34 Cerrar reclamo 30 minutos
35 Archivar reclamo 45 minutos
36 Aperturar reclamo de alcance en caso de existir 30 minutos
37 Fin
115
5.3 Hallazgos de Auditoría
SITUACIÓN SITUACIÓN
VARIABLES % OBSERVACIONES
ACTUAL PROPUESTA
- Se crean las actividades 14 y 15, con la finalidad de mantener un contacto con los clientes o familiares
de las víctimas, optimizando el servicio de atención al cliente.
- Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual considerando que se pueden unir en una
NÚMERO DE sola.
27 27 0.00 %
PASOS - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura.
- Se fusionan las actividades 22 y 23 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se puede
desarrollar de mejor manera y optimizar los recursos.
6 Horas y 5 Horas y -18.18 % La reducción de (1 Hora) al fusionar las actividades que no permitían el proceso normal de los reclamos
TIEMPO del SOAT, es importante que este ahorro de tiempo, lo dedique a otras actividades inherentes a sus
30 minutos 30 minutos
funciones.
116
5.3.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.P.CM.
SITUACIÓN SITUACIÓN
VARIABLES % OBSERVACIONES
ACTUAL PROPUESTA
- Se crean las actividades 14 y 15, con la finalidad de mantener un contacto con los Centros Médicos,
optimizando el servicio de atención a los proveedores de servicios de salud.
- Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual considerando que se pueden unir en una
NÚMERO DE sola.
26 26 0.00 %
PASOS - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura.
- Se fusionan las actividades 21 y 22 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se puede
desarrollar de mejor manera y optimizar los recursos.
17 Horas y 16 Horas y -5.61 % La reducción de apenas (55 minutos) al fusionar las actividades que no permitían el proceso normal de
TIEMPO los reclamos del SOAT, se debe a que se mantiene un sistema integrado de información con la AGS,
15 minutos 20 minutos
que permite optimar los recursos de buena manera.
NÚMERO DE La atención a Proveedores o Centros Médicos lo realizan cinco funcionarios de la Unidad de Siniestros ,
PERSONAS 5 5 0.00 % considerando el volumen de reclamos y al ser la Aseguradora con mayor captación de clientes SOAT, se
debe mantener al personal existente.
117
5.3.3 Hallazgos Panamericana del Ecuador
HOJA DE HALLAZGOS
118
Conclusión:
Recomendaciones:
119
HOJA DE HALLAZGOS
Por disposiciones impartidas por la Gerencia del SOAT, se emite el pago a favor
de los centros médicos, a pesar que el valor auditado es menor al facturado, esto
origina que los centros médicos emitan una nota de crédito a favor de
Panamericana del Ecuador por la diferencia.
120
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Conclusión:
Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan la emisión de notas de crédito.
Recomendación:
121
manera como debe actuarse, a fin de alcanzar la aplicación de
políticas internas por parte de los centros médicos, la emisión de
proformas; para posteriormente, proceder a emitir las facturas por
los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito,
cuando éste haya sido aceptado parcial o totalmente por la auditoría
médica.
122
5.4 Informes de Auditoría (Carta a Gerencia)
Señor
GERENTE SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
123
tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Se origina por la falta de capacitación y conocimiento de la Ley por parte del
personal encargado de llenar los formularios de reclamos.
Recomendaciones:
124
• Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en especial
del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el Ministerio de Salud.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
125
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SOAT
PANAMERICANA DEL ECUADOR
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Por disposiciones impartidas por la Gerencia del SOAT, se emite el pago a favor
de los centros médicos, a pesar que el valor auditado es menor al facturado, esto
origina que los centros médicos emitan una nota de crédito a favor de
Panamericana del Ecuador por la diferencia.
126
desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria
para tal efecto…”.
127
Conclusión:
Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan la emisión de notas de crédito.
Recomendación:
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
128
5.4.2 Evaluación del Proceso Actual versus el Proceso Reformado F6.C.
SEGUROS COLONIAL
ANÁLISIS COMPARATIVO
SITUACIÓN SITUACIÓN
VARIABLES % OBSERVACIONES
ACTUAL PROPUESTA
- Se incluyen las actividades 6 y 10 a fin de trabajar con proformas.
- Se Fusionan, las actividades 7 y 8 de la Situación Actual, considerando que se pueden unir en una
sola.
NÚMERO DE - Se controla que los Centros Médicos adjunten factura.
41 37 -10.81 %
PASOS - Se fusionan las actividades 17,18 y 19 de la Situación Actual, por cuanto en una sola actividad se
puede desarrollar de mejor manera y optimizar el tiempo.
- Las actividades 26, 27 y 28 de la Situación Actual, se eliminan tomando en consideración que desde el
inicio del reclamo se debe trabajar con proformas.
22 Horas y 16 Horas y -34.16 % Es significativa la reducción del tiempo (5 horas 45 minutos) al fusionar las actividades que no permitían
TIEMPO el proceso normal de los reclamos del SOAT.
35 minutos 50 minutos
NÚMERO DE Al optimizar el tiempo fusionando las actividades, se hace necesario disminuir una persona de la Unidad
PERSONAS 6 5 -17 % de Reclamos, el trabajo debe redistribuirse en tiempos equitativos a los demás empleados.
129
5.4.3 Hallazgos Seguros Colonial
HOJA DE HALLAZGOS
130
Conclusión:
Recomendaciones:
131
HOJA DE HALLAZGOS
132
La Ley de Régimen Tributario Interno, manifiesta en su Art. 67.- Declaración del
impuesto.- “Los sujetos pasivos del IVA presentarán mensualmente una
declaración por las operaciones gravadas con el impuesto, realizadas dentro del
mes calendario inmediato anterior, en la forma y plazos que se establezcan en el
reglamento”.
Efecto: Los reclamos presentados por los usuarios no puedan ser atendidos
oportunamente, por cuanto en el trámite descrito el tiempo se dilata.
Conclusión:
Los centros médicos no emiten proformas por los servicios prestados, por lo cual
se originan retrasos en los pagos, de producirse este, Seguros Colonial estaría
pagando un valor más alto que el monto a ser indemnizado.
Recomendación:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a una
forma práctica de colaboración mutua, a fin de coordinar la manera como
debe actuarse, con el objetivo de alcanzar la aplicación de políticas
133
internas por parte de los centros médicos, la emisión de proformas; para
posteriormente, proceder a emitir las facturas por los servicios prestados a
las víctimas de accidentes de tránsito, cuando éste haya sido aceptado
parcial o totalmente por la auditoría médica.
134
5.4.4 Informe de Auditoría (Carta a Gerencia) Seguros Colonial
Señor
GERENTE SEGUROS MASIVOS-SOAT
SEGUROS COLONIAL
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
135
tarifa será elaborada y revisada anualmente por el Ministerio de Salud.”. Lo
subrayado y en negrilla me corresponde.
Recomendaciones:
136
• Notificar a todos los centros médicos el estricto cumplimiento del
Reglamento del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y en especial
del tarifario de prestaciones de salud, expedido por el Ministerio de Salud.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
137
Quito, 17 de febrero del 2010
Señor
GERENTE SEGUROS MASIVOS-SOAT
SEGUROS COLONIAL
Presente.-
Luego del análisis realizado a la unidad de reclamos SOAT, con referencia a los
reclamos de las personas naturales y los centros médicos, me permito poner en
su conocimiento los principales aspectos de interés detectados:
Los centros médicos deben emitir proformas por los servicios prestados
138
médica serán pagadas por la empresa de seguros o por el FONSAT, según su
responsabilidad, a sus beneficiarios, en el plazo máximo de 30 días, contados
desde la presentación de la documentación completa que sea necesaria
para tal efecto…”.
Este fenómeno se origina por cuanto los centros médicos no tienen la costumbre
de emitir proformas por la atención brindada y exigen a la compañía de seguros
para que cumpla con el pago total, sin considerar que en la mayoría de los casos
existe variación en los montos o retraso en la entrega de algún documento por
parte de los mismos centros médicos, considerando, que dentro de los primeros
20 días de la presentación de la documentación completa, la empresa de seguros
informará a los reclamantes cualquier objeción sobre el reclamo, sea parcial o
total, misma que deberá ser debidamente sustentada y con apego a la Ley, de allí
la importante de la vigencia de la factura.
Lo que ocasiona que los reclamos presentados por los usuarios no puedan ser
atendidos oportunamente, por cuanto en el trámite descrito el tiempo se dilata.
139
Conclusión:
Los centros médicos deben emitir proformas por los servicios prestados, a fin de
evitar retrasos en los pagos, de producirse este, Seguros Colonial estaría
pagando un valor más alto que el monto a ser indemnizado.
Recomendación:
• Realizar reuniones de trabajo con los centros médicos, para llegar a una
alianza estratégica a fin de coordinar la manera como debe actuarse, a fin
de alcanzar la aplicación de políticas internas por parte de los centros
médicos, la emisión de proformas; para posteriormente, proceder a emitir
las facturas por los servicios prestados a las víctimas de accidentes de
tránsito, cuando éste haya sido aceptado parcial o totalmente por la
auditoría médica.
Con los antecedentes expuestos, estamos seguros que, las acciones a seguir
sugeridas contribuirán a tener una mayor eficiencia en el proceso de reclamos
SOAT.
Atentamente,
Eduardo Navas
AUDITOR
140
5.5 Propuesta de solución para las situaciones críticas encontradas
Por un alcance realizado al Decreto Ejecutivo No. 1767 del 6 de junio de 2009,
que modificó las tarifas del SOAT y las redujo en un 30% con relación a 2008.
El texto señala: “Los pagos que se hayan realizado durante el 2009, con
anterioridad a la publicación de este Decreto Ejecutivo a base de las tarifas que
rigieron para el 2008, deberán ser reliquidados para que las diferencias sean
reconocidas como un crédito a favor del asegurado, que se hará efectivo al
momento de la renovación del SOAT para el 2010”.
141
Dichas reformas al Reglamento del SOAT, se expidieron posterior a la
presentación de este plan de investigación, por lo que varias de las observaciones
fueron consideradas.
Una reforma que se debe considerarse son los límites de coberturas por víctima
de accidentes de tránsito, tomando en cuenta que dichos montos no han tenido
variación en lo que va de creación del SOAT desde el año 2008; y la siniestralidad
alcanzada en el año 2008 fue del 11.91%.
142
5.5.2 Instructivo de aplicación de reclamos para ayudar a las víctimas de
accidentes de tránsito
INTRODUCCIÓN
143
cada uno de los afectados. Esto significa que cada víctima tiene derecho, como
máximo, a la totalidad de la cobertura de la póliza en cada uno de sus amparos.
¿Qué es el SOAT?
Es un seguro obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el
territorio ecuatoriano, que ampara los daños corporales que se causen a las
personas en accidentes de tránsito, ya sean peatones, pasajeros o conductores.
Todos los hospitales y clínicas, tanto públicas como privadas. Están obligados a
prestar la atención médica en forma integral, desde la atención inicial de
urgencias hasta su rehabilitación final, así:
• Atención de urgencias
• Hospitalización
• Suministro de material médico, quirúrgico
• Suministro de medicamentos
• Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
• Servicios de diagnóstico
• Rehabilitación
144
¿Hasta qué valores cubre el SOAT por estos servicios?
Monto
Amparos por víctima
Hasta
¿A quién cobran los hospitales o clínicas los gastos por la prestación de los
servicios a las víctimas de accidentes de tránsito?
145
• Formulario único de Reclamación de Servicios de Salud del SOAT
• Formulario anexo 02 de la historia clínica atención pre hospitalaria de ser el
caso.
• Form.008 de emergencias
• Formulario 006 de epicrisis
• Formulario 053 de Referencia y contrarreferencia de ser el caso
• Formulario de Protocolo Operatorio en caso de que el paciente haya sido
intervenido en quirófano.
• Una sola Factura por servicios de salud prestados. En caso de no ser
posible adjuntar facturas de honorarios médicos, gastos hospitalarios o
ambulatorios, de medicamentos, exámenes complementarios, etc.
• Factura de movilización en caso de haber sido necesario
• Órdenes o pedidos de exámenes médicos
• Copias de los informes de laboratorio e imagen
• Recetas
NOTA: en todos los casos adjuntar una copia del certificado del SOAT.
146
Las indemnizaciones serán pagadas al perjudicado, o al cónyuge, o al conviviente
en unión de hecho, o a los herederos, o a los centros hospitalarios, según el caso,
pasado este plazo, la compañía de seguros debe pagar un recargo del 15%
mensual.
147
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones:
• Con la creación del SOAT, todos los ecuatorianos estamos protegidos por
este seguro universal y primario que ampara y protege a las víctimas de
accidentes de tránsito, sean pasajeros o peatones.
148
compañías de seguros, a que no correspondían a accidentes de tránsito y
los reclamos presentados no tenían los documentos de soporte.
149
6.2 Recomendaciones:
• Dado el margen entre valores captados por primas y el valor pagado por
siniestros, se recomienda la reforma al Reglamento del SOAT,
disminuyendo el monto de las primas, o elevando el monto de los
siniestros, para así lograr un manejo equilibrado, entre rentabilidad y
servicio, (se reformo el reglamento del SOAT desde el mes de junio del
2009). siempre en concordancia con la tarifa de primas vigente a la fecha
de la revisión.
150
recargo del 15% de la prima, por mes o fracción de mes de retraso y el
100% de los valores obtenidos a través de las acciones de repetición que
realice.
151
BIBLIOGRAFIA
152
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Accidente de tránsito:
Agente de seguros:
Asegurado:
Asegurador:
153
Beneficiario:
Cláusula:
Cobertura:
Dentro del contrato de seguro son todos y cada uno de los riesgos que el
asegurador se compromete a cubrir y los cuales se encuentran señalados en la
póliza. Por ejemplo una persona asegura su casa, las coberturas que le ofrece el
asegurado a través de la póliza son: contra incendio y robo, en el caso de que
ocurra un siniestro el asegurado deberá indemnizarlo de acuerdo con las
condiciones de la póliza hasta los montos señalados en éste.
154
cierto sentido, el objetivo básico de una mutualidad es eminentemente social
(mejor servicio al coste más reducido posible), en tanto que en una compañía
anónima el objetivo básico es fundamentalmente económico (máxima retribución
posible del capital o accionista).
Conductor:
Contrato de Seguros:
Culpa:
Daño:
Deducible:
155
Deficiencia:
Discapacidad permanente:
Exclusión:
Por ejemplo en algún seguro de vida, no se cubrirá una muerte que sea por
estado etílico o por suicidio, o en un seguro de gastos médicos puede no cubrirse
alguna enfermedad preexistente.
FONSAT:
Indemnización:
156
El fin de la indemnización es conseguir una reposición económica en el patrimonio
del asegurado afectado por un siniestro.
Pasajero:
Es una persona que hace uso del servicio de transporte público o privado para
trasladarse de un lugar a otro.
Peatón:
Es toda persona que circula a pie por sus propios medios de locomoción,
incluyendo a los discapacitados que transitan en equipos especiales manejados
por ellos o por terceros con o sin motor, es decir son las personas que sin ser
conductores transitan a pie.
Póliza:
Prestadores de servicios:
Son los servicios de salud públicos y privados que brindan la atención médica
necesaria a la víctima, desde la atención inicial de urgencias hasta su
rehabilitación.
157
Prima:
Prima Neta:
Reaseguro:
Reasegurador:
Renovación:
158
Riesgo:
Seguro:
Siniestralidad:
También se puede entender este concepto como la proporción entre los costos de
siniestros sobre la prima retenida neta devengada.
Siniestro:
Declaración de siniestro:
159
SOAT:
Tarifario SOAT:
Vehículo a motor:
VEHICULOS LIVIANOS:
• Automóvil
• Camioneta
• Furgoneta
• Station Wagon
VEHICULOS PESADOS:
• Trolebús
• Bus articulado
• Bus
160
• Buseta
• Ómnibus
• Camión
• Cabezal
• Camión Hormigonera
• Camión Grúa
• Camión Tanquero o Cisterna
• Camión Tolva
• Camión Volqueta
• Furgón
• Mixto: vehículo acondicionado para el transporte de pasajeros y carga.
OTROS:
• Jeep
• Taxi
• De emergencia
• Tractor.
• Unidades Militares Motorizadas
Vía:
Víctima:
Se entiende por víctima o paciente SOAT, la persona natural que ha sufrido daño
en su integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito
provocado por un vehículo a motor.
161
TERMINOLOGÍA
162
ANEXOS
Anexo 1
163
Anexo 2 (1/2)
164
Anexo 2 (2/2)
165
Anexo 3 (1/2)
166
Anexo 3 (2/2)
167
Anexo 4 (1/2)
168
Anexo 4 (2/2)
169
Anexo 5 (1/2)
170
Anexo 5 (2/2)
171