Análisis y Modificacidn de Conducta, 1995, Vol.21.

N077

EFICACIA DIFERENCIAL DEL COMPONENTE

TERAPÉUTICO COGNlTlVO PARA EL TRASTORNO
DE PÁNICO: ANÁLISIS EXPERIMENTAL
DE UN CASO.'

Rafael Ballester Arna13

Cristina Botella Arbona
Carmen Carrió Rodríguez4

Vepartamento de Psicologla BBsica, Clínica y Psicobiologia. UNlVERSlTAT JAUME I

Campus Borriol. 12080-Castelló.
Unidad de Salud Mental. Centro de Salud de Burjasot (Valencia).

RESUMEN

En el presente trabajo se expone el procedimiento y resultados

de la aplicaci6n de dos componentes terapeuticos distintos a un
caso de trastorno de pánico con agorafobia. Los componentes
aplicados son, por un lado, la terapia cognitiva "focal", es decir,
centrada en la reatribucidn de las sensaciones corporales del pánico;
y, por otro lado, la terapia cognitiva "no-focal", esto es, dirigida
a la identificación y modificacidn de los pensamientos negativos
o automáticos en torno a otros aspectos o áreas de la vida del
paciente. Los resultados muestran la eficacia del componente
cognitivo por si solo (sin la exposicidn ni el entrenamiento en
respiracidn lenta) en el tratamiento del trastorno de pánico, espe-
cialmente cuando la terapia cognitiva va dirigida a la reatribucidn

' Queremos agradecer a nuestra paciente su colaboración y buena

disposición para que describiéramos su caso en la elaboración del presente
trabajo.
Este trabajo ha sido posible gracias a la ayuda de Investigación numero
PS92-0108 concedida por la Dirección General de Investigación Científica
y Técnica (DGICYT) del Ministerio de Educación .y Ciencia.
420 R. Ballester / C. Botella y C. Cama

de las sensaciones corporales de pánico. A la luz de los resuitados,

se insiste en la necesidad de "desmantelar" los programas tera-
peuticos integrados con el fin de analizar la eficacia diferencial de
sus componentes y así, desarrollar programas abreviados de
máxima eficacia y mínimos costes.

Palabras clave: TRASTORNO DE PANICO, TERAPIA COGNITIVA,

EFICACIA DIFERENCIAL, DESMANTELAMIENTO, COMPONENTES TE-
RAPEUTICOS.

SUMMARY

In this paper, process and outcome of two therapeutic

components to a panic with agoraphobia case are presented. These
components were focal cognitive therapy, that is, therapy focused
on bringing about re-affribution of panic bodily sensations, and non-
focal cognitive therapy, that is, therapy aimed to identification and
change of negative or autornatic thoughts around other aspects in
the life of patient. Results indicate the therapeutic effectiveness of
cognitive ingredient (without exposure or breathing retraining) in
the treatment of panic disorder, especially, when cognitive therapy
is addressed to re-attribution of bodily sensations in panic. Need
of "dismantling" therapeutic programs in order to determine
differential effectiveness of their active ingredients is emphasized,
as well as to develop brief treatments with the highest effectiveness
and the lowest costs.

Key words: PANIC DISORDER, COGNITM THERAPY, DIFFERENTIAL

EFFECTMNESS, DISMANTLING, THERAPEUTIC COMPONENTS.

Como afirman Margraf, Barlow, Clark y Telch (1993), el trastorno

de pánico se ha convertido en un importante problema de salud pu-
blica en nuestra sociedad, tanto por lo que respecta a su alta pre-
valencia, como por su repercusión en la vida de las personas que
lo sufren.
Eficacia diferencial... 42 1

Desde los años 80, década en la que comienzan a cobrar rele-

vancia las formulaciones que apoyan un modelo explicativo psico-
lógico acerca del pánico, cada vez son más numerosos los trabajos
realizados desde la psicología dirigidos al análisis y tratamiento de
este trastorno. Hasta el momento, los enfoques terapéuticos de
mayor importancia se han centrado en la reatribución de las sensa-
ciones corporales de pánico (Beck, Emery y Greenberg, ,1985; Beck,
1988; Clark y Salkovskis, 1987; Salkovskis, Clark y Hackman, 1991),
el entrenamiento en un ritmo de respiración lenta contrapuesto a
la hiperventilación (Lum, 1976, 1981; Ley, 1985, 1987, 1988), y la
exposición a estímulos internos (Barlow, 1988; Barlow y Cerny,
1988) y externos (Marks, 1987).
Actualmente disponemos de datos que evidencian y confirman
la eficacia terapéutica de estos tratamientos, aplicados en la ma-
yoría de los casos, de forma conjunta e integrada, dentro de progra-
mas complejos. Estos datos ponen de manifiesto que, en general,
las estrategias cognitivo-comportamentalesconstituyen el tratamiento
de elección para el trastorno de pánico, por sus altas tasas de éxito
(80%), sus bajas tasas de abandono, su capacidad de generaliza-
ción a otros problemas no específicamente tratados y la estabilidad
y consistencia de los logros conseguidos con la terapia (Barlow,
1988; Clum, 1989; Michelson y Marchione, 1991; Clum, Clum y
Surls, 1993; Margraf y cols., 1993). En cuanto a la eficacia de las
distintas alternativas terapéuticas psicológicas, algunos trabajos
(Rijken, Kraaimaat, de Ruiter y Garsen, 1992; Ost, Westling y
Hellstrom, 1993; Beck, Stanley, Baldwin, Deagle Ill y Averill, 1994)
ponen de manifiesto que todas ellas resultan Útiles. Más concreta-
mente, el estudio de Margraf y cols. (1993), concluye que, aunque
los mejores resultados terapéuticos se alcanzan con la aplicación
de los programas completos, el cambio cognitivo del paciente resul-
ta fundamental por su relación con el éxito del tratamiento; la
exposición estaría especialmente indicada en los casos en que el
pánico está acompañado por la agorafobia; y los resultados más
modestos se obtienen con la relajación.
Sin embargo, como comentamos en un trabajo anterior (Botella,
Ballester, Carrió y Benedito, 1993), bajo nuestro punto de vista
sigue siendo necesario investigar acerca del potencial terapéutico
422 R. Ballester / C. Botella y C. Camd

de los distintos componentes que se incluyen en los programas mas

utilizados para el tratamiento del trastorno de pánico con el fin de
desarrollar programas abreviados de máxima eficacia y mínimos
costes. En el trabajo citado hicimos una exposición del estado ac-
tual de la cuestión y de nuestra trayectoria en esta línea de inves-
tigación. Asímismo, describimos el contenido de distintos módulos
terapéuticos que hemos desarrollado con el fin de intentar aislar al
máximo algunos de los componentes terapéuticos supuestamente
eficaces en los programas cognitivo-comportamentalespara el tras-
torno de pánico. Un primer módulo, está orientado en torno a la
terapia cognitiva "focal", esto es, terapia cognitiva centrada en la
identificación y modificación de los pensamientos catastróficos que
los pacientes hacen de sus sensaciones corporales en los ataques
de pánico. Desde el modelo cognitivo del pánico (Clark y Salkovskis,
1987) se defiende que son estos pensamientos catastróficos los
responsables, en último término, de los ataques de pánico. Un segun-
do módulo, de terapia cognitiva "no-focal" se dirige a la búsqueda
de evidencias y discusión de los pensamientos negativos en torno
a otras áreas o aspectos, distintos al pánico, de la vida del paciente
(la denominación "focal-no focal" es tomada del trabajo de Salkovskis,
Clark y Hackman, 1991). Por ultimo, un tercer módulo, tiene como o b
jetivo el entrenamiento del paciente en un ritmo lento de respiración
opuesto a la hiperventilación (para más información, el lector puede
consultar el trabajo de Botella y cols, 1993).
En estos momentos estamos finalizando la aplicación de los
distintos módulos terapéuticos a una muestra clínica compuesta por
16 pacientes con trastorno de pánico conlsin agorafobia, siguiendo
una estrategia de "desmantelamiento" de programas, y pronto esta-
remos en situación de ofrecer los resultados globales. En este tra-
bajo presentamos el procedimiento y resultados de la aplicación de
dos de los módulos terapéuticos mencionados, a saber, el de terapia
cognitiva focal y no-focal, a un caso de trastorno de pánico con agora-
fobia. Nuestro objetivo es doble: por un lado, comprobar si el com-
ponente cognitivo de los programas terapéuticas para el trastorno
de pánico es, por sí solo (sin la exposición o el entrenamiento en res-
piración lenta), eficaz y en qué grado. El segundo objetivo, consiste
en delimitar la eficacia específica de la reatribución de las sensa-
Eficacia diferencial... 423

ciones corporales del pánico (terapia focal), respecto del cambio

cognitivo general en otras áreas de la vida del paciente (terapia no
focal).

1. Características de la paciente

La paciente (P) es una mujer de 36 años de edad, casada y con

un hijo de 13 años. Su nivel educativo es medio (ha cursado hasta
tercer curso de BUP) y actualmente trabaja en un gabinete de
belleza, además de ayudar como dependienta en una corsetería por
las tardes, y desempeñar las tareas propias del hogar.
Acude en mayo de 1993 al Servicio de Asistencia Psicológica
para problemas de ansiedad que hemos puesto en marcha en el
Departamento de Psicología de la Universitat Jaume I de Castellón,
remitida por su propia cuñada, médica de profesión. La paciente
describe sus problemas en términos de miedo a enfermar y depre-
sión, aunque asegura que su principal preocupación son sus palpi-
taciones. Desde hace dos meses viene experimentando palpitacio-
nes de gran intensidad que suelen ir acompañadas de ahogos
súbitos y que le llevan a temer la posibilidad de un infarto o de morir
asfixiada. Todo comenzó en el mes de Marzo, cuando paseando
por Valencia visitando las Fallas, empezó a sentirse abrumada por
la muchedumbre, le faltaba el aire y el corazón se le aceleró; la pa-
ciente pensó que se iba a desmayar, ante lo cual, los síntomas se in-
crementaron, las palpitaciones se hicieron tan fuertes que llegó a
creer que iba a morir de un infarto o de asfixia. En el último mes,
ésto le ha ocurrido en tres ocasiones. En estos episodios, que tan
sólo duran unos minutos, también suelen estar presentes otras sen-
saciones menos preocupantes, como dolor precordial, debilidad, ines-
tabilidad, molestias abdominales, entumecimiento en las extremida-
des y escalofríos. Ante tal situación, la primera reacción suele ser
moverse, pues estar quieta hace que se sienta peor, e intentar
hablar con su cuñada que la tranquiliza. Sin embargo, evita que otras
personas distintas a su cuñada le hablen, pues ésto incrementa su
424 R. Ballester / C. Botella y C. Cah6

ansiedad. La paciente informa haber desarrollado un intenso temor

a estos "ataques", temor que le ha llevado a evitar situaciones o
actividades tales como salir sola a la calle, subir a la terraza, ir sola
a comprar a supermercados y salir a tomar café con sus amigas.
No reconoce sentirse triste ni apática, pero sí muy irritable y ner-
viosa. Su sueño es normal y su apetito, ligeramente incrementado
en momentos de ansiedad. Los resultados de un electrocardiogra-
ma y una analítica de sangre recientes revelan total normalidad.
Tras una exploración clínica completa y un diagnóstico diferencial
(fundamentalmente respecto a depresión, trastorno por ansiedad ge-
neralizada e hipocondría), la paciente recibe el diagnóstico de tras-
torno de pánico con agorafobia.
Aunque P se considera una persona "depresiva", sólo en una
ocasión, hace tres años, ha buscado ayuda profesional en una
psicóloga que trató su tensión muscular en la espalda y sus cefa-
leas tensimales mediante técnicas de relajación. Por su miedo a
los fármacos, nunca ha tomado más que infusiones de hierbas y
homeopatía para sus problemas de salud. A partir del primer ataque
de pánico su cuñada le prescribió ansiolíticos, que, según la pa-
ciente, no le sentaron bien, por lo que al mes dejó de tomarlos. Es
de destacar, no obstante, que, a pesar de lo ineficaces que le
resultaron los fármacos, la paciente informa llevar siempre una pas-
tilla en el bolso "por si acaso". Por otra parte, P no informa de ante-
cedentes familiares con problemas psicológicos graves, con excep-
ción de una hermana suya, que había sufrido una depresión hacía
algunos años.
Si bien la antigüedad de los ataques de pánico apenas se refiere
a los dos últimos meses, la paciente declara haber tenido problemas
psicológicos durante la mayor parte de su vida. Describe a su padre
como una persona de mal carácter, autoritario y en cierto modo au-
sente durante su infancia debido a su profesión, y a su madre como
"depresiva", sobreprotectora y por ello, causante de sus múltiples
e intensos miedos infantiles. Una de las frases que más pronto le
vienen a la cabeza cuando piensa en su crianza es "ten mucho
cuidado que..." y actualmente ella teme estar haciendo lo mismo
con su hijo, con el que no tiene muy buena relación. Además, en
su infancia no soportaba separarse de sus padres, lo que generaba
Eficacia diferencial... 425

una tremenda angustia cada vez que se veía obligada a hacerlo.

De sus cinco hermanos (ella es la cuarta), P era la que más se
asustaba cada vez que se encontraba enferma. Sin embargo, no
informa haber padecido enfermedades graves desde su nacimiento,
ni haber sufrido ningún accidente. Refiere haber nacido con un
Único riñón. Por lo demás, tan sólo, una apendicitis, hongos vaginales,
y de tarde en tarde, algún resfriado o molestias abdominales. Cuando
su madre estaba embarazada de ella sufrió un accidente que precipitó
el parto. Se considera una persona enfermiza, aunque no le pre-
ocupa tener ninguna enfermedad grave.
Por lo que respecta a su vida familiar, hace 15 años que vive
con su actual marido, con el que mantiene unas relaciones norma-
les y sin problemas, aunque la paciente se queja de estar mucho
tiempo sola (su marido es cocinero) y de no encontrar suficiente
apoyo en su pareja, por lo poco comunicativo que resulta. La ex-
plicación que éste da a los problemas de su mujer es que se toma
los problemas demasiado en serio. Las relaciones sexuales de
pareja resultan satisfactorias para la paciente, *quien asegura haber
tenido siempre una actitud positiva hacia el sexo. No obstante,
desde su primer ataque, el deseo sexual ha disminuido. Su único
hijo, de 13 años, ha tenido problemas de salud desde su nacimien-
to. Al año de nacer, padeció una grave bronquitis que le produjo
secuelas durante diez años. Entre otros, se encuentran una impor-
tante alergia que obligó a su hospitalización durante meses por la
recurrencia de los ataques de asma. El talante ansioso, sobrepro-
tector e irritable de la madre ha contribuído de forma importante a
una mala relación con su hijo, la cual constituye en estos momentos
una de las principales preocupaciones para la paciente. Además
de este hijo, P tuvo dos niñas gemelas que murieron al nacer, des-
pués de un embarazo dificultoso que la obligó a permanecer du-
rante los tres últimos meses ingresada en el hospital. El segundo
importante problema familiar que preocupa a la paciente es de
carácter económico por la quiebra de una empresa familiar, la cual
les ha llevado incluso a tener que vender algunas propiedades y
a algunos juicios pendientes con los acreedores. No obstante, la
paciente informa haber pasado ya el peor momento.
En cuanto a la vida social de P, ésta la considera bastante
intensa, sobre todo con su familia y muy especialmente con su
426 R. Ballester / C. Botella y C. Cam.6

hermana pequeña con quien se puede desahogar de sus proble-

mas. También tiene un grupo de amigas con las que a veces sale
a tomar café. Sin embargo, últimamente la paciente está evitando
todo tipo de situación social por miedo a tener un ataque de pánico.
Por último, decir que la motivación de la paciente antes de
comenzar el tratamiento psicológico es muy alta, mostrando una
total confianza (10 en una escala de O a 10) en su recuperación.

2. Evaluación

Para la evaluación de la paciente se utilizó una serie de instru-

mentos referidos a distintos aspectos directa o indirectamente rela-
cionados con el pánico. En general, la información que recabamos
giró en torno a los siguientes aspectos:
- Criterios para el diagnóstico: Entrevista estructurada SCID-P
de Spitzer y Williams (1987) con los criterios del DSM-III-R.
- Anamnesis de distintas áreas de la vida de la paciente: Adap-
tación de la entrevista semiestructurada de Lazarus.
- Variables directamente relacionadas con el pánico como la fre-
cuencia de ataques, su intensidad y síntomas con el Diario
de Pánico (adaptado de Clark y Salkovskis, 1987); y las cog-
niciones catastróficas con el Cuestionario de Pensamientos
Distorsionados de Beck (CDQ) (Beck, 1988).
- Variables relacionadas con la evitación agorafóbica. Grado de
evitación y temor (de O a 10) hacia determinadas situaciones
o actividades a través de la Escala de Evitación-temor agora-
fóbicos adaptada de Marks y cols. (1975). En el caso de nues-
tra paciente estas actividades, que constituyeron las conduc-
tas-objetivo, fueron las siguientes: salir sola a la calle, subir a
la terraza de su casa, ir sola a comprar a supermercados y
salir a tomar café con sus amigas.
- Variables de personalidad, variables clínicas generales y con-
ducta de enfermedad que consideramos relevantes por su en-
tidad clínica, tales como el grado de neuroticismo (EPI de
Eysenck y Eysenck, 1978), la ansiedad-estado y ansiedad-
Eficacia diferencial... 427

rasgo (STA1 de Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), el gra-

do de depresión (BDI de Beck, 1979, en versión de Conde
y Franch, 1984), la conciencia corporal privada o grado de
focalización atencional hacia el funcionamiento corporal (Es-
cala de Conciencia Corporal Privada y Pública de Miller, Murphy
y Buss, CCPP, 1981), convicción de enfermedad y grado de
hipocondría (Cuestionario de Conducta de Enfermedad, IBQ,
de Pilowsky y Spence, 1983).5
- Otras variables como la valoración de la paciente acerca del
malestar generado por el trastorno (Escala de O a 10 elabora-
da por nosotros), el grado en que éste interfiere en su vida
(Cuestionario de Adaptación de Echeburúa y De Corral, 1987);
la valoración que la propia paciente hace de su mejoría o no
(Escala S-6 de Marks de 1 a 7 donde 1 es "muchísimo mejor"
y 7 es "muchísimo peor"), así como, la valoración del tera-
peuta del estado y evolución de la paciente (Escala S-5 de
Marks, de 1 a 6 donde 1 es "normal" y 6 es "muy gravemente
perturbado").
Algunas de los instrumentos señalados anteriormente eran cum-
plimentados semanalmente, mientras que otros se administraban
antes y después de cada módulo terapéutico y en los tres segui-
mientos realizados. Los cuestionarios utilizados en cada uno de
estos momentos aparecen reseñados en la tabla número 3.

=La Escala de Conciencia Corporal Privada y Pública de Miller y cols.

(1981) contempla también los factores de Conciencia corporal pública y
Competencia corporal, y el IBQ de Pilowsky y Spence (1983) incluye un
total de siete factores además del lndice Whiteley de Hipocondría, a saber,
Hipocondría General, Convicción de enfermedad, Percepción psicológica/
somática de la enfermedad, Inhibición afectiva, Negación, Problemas
afectivos e Irritabilidad. La razón de que para nuestro trabajo hayamos se-
leccionado solamente los factores de Conciencia Corporal Privada e Hi-
pocondría estriba en que estos factores fueron los Únicos que se vieron
alterados de forma significativa con la aplicación del programa cognitivo-
comportamental completo de Clark y Salkovskis tal como se evidenció en
un trabajo previo (Ballester, 1992).
 R. Ballester / C. Botella y C. Cam.6

3. Tratamientos

La intervención terapéutica se llevó a cabo a través de dos

módulos diferenciados, cada uno de ellos compuesto por dos se-
siones de tratamiento, a razón de una sesión por semana. El detalle
del contenido y proceso de aplicación de cada uno de estos módulos
se encuentra expuesto en el trabajo citado de Botella y cols. (1993),
por lo que aquí presentaremos los aspectos más generales y el
modo de aplicación a nuestra paciente.

TABLA No 1.- Contenido del módulo de terapia cognitiva no-focal

MODULO DE TERAPIA COGNlTlVA NO FOCAL (TCNF)

Sesión Duración Contenido

, 90 min - Concepto de ansiedad, valor adaptativo, ausencia

de consecuencias perjudiciales para el organismo y
manifestaciones cognitivas, fisiológicas y conductua-
les de la ansiedad.
- Modelo ABC de Ellis
- Características e identificación de los pensamientos
automáticos. Tipos de errores cognitivos.
- Cómo retar los pensamientos desadaptativos gene-
rando respuestas más racionales.
- Tareas para casa (Identificar y combatir los pensa-
mientos automáticos que aparezcan a lo largo de la
semana en momentos de ansiedad).

60-75 min - Revisión y comentario de los registros

- Profundización y consolidación de las técnicas intro-
ducidas en la primera sesión.
- Discusión cognitiva: pasos y aplicación a alguna de
las cogniciones más perturbadoras para la paciente.
- Conveniencia de la aplicación de las estrategias a-
prendidas a otras posibles cogniciones futuras.

El primer módulo, de terapia cognitiva no focal (TCNF), tuvo

como objetivo ayudar a la paciente a la identificación y modificación
de los pensamientos negativos o desadaptativos .acerca de áreas
Eficacia diferencial... 429

de funcionamiento ajenas a los ataques de pánico propiamente

dichos, como son el área laboral, familiar, de pareja, social... El fin
de este módulo es que los pacientes aprendan a retar todo tipo de
cogniciones suscitadoras de ansiedad excepto las relacionadas con
sus propias sensaciones corporales. En nuestra paciente, los pro-
blemas tratados fueron la mala relación con su hijo, que tenía
importantes problemas de rendimiento escolar y la preocupación
por la situación económica que estaba atravesando la familia. En
la tabla número 1 presentamos la agenda y contenido de las dos
sesiones que componen el módulo de terapia cognitiva no-focal.
El segundo módulo terapéutico, de terapia cognitiva focal (TCF),
tuvo como objetivo la identificación y modificación de las interpre-
taciones catastróficas que la paciente solía hacer de sus propias
sensaciones corporales en el momento del ataque de pánico, Ile-
vándola a una reatribución de tales sensaciones. Como ya dijimos
en la presentación del caso, las cogniciones más importantes de P
en sus ataques eran "voy a sufrir un infarto" y "voy a morir asfixia-
da". Se trataba pues, de concretar algunos de los contenidos del
módulo anterior a los ataques de pánico. Sin embargo, la filosofía
de partida era muy distinta a la del módulo de TCNF. En la TCNF
se le decía a la paciente que ibamos a tratar de reducir su ansiedad
frente a los principales problemas de su vida con el fin de disminuir
la probabilidad de padecer un ataque de pánico. Por el contrario,
en la TCF el terapeuta comentaba a la paciente que ahora el
objetivo era no experimentar ataques a pesar de que su ansiedad
general pudiese ser elevada, lo cual sólo podía conseguirse me-
diante la reatribución de las sensaciones corporales. La progresión
del programa terapéutico fue, pues, de aspectos más generales a
aspectos más concretos postulados por los modelos cognitivos del
pánico. En la tabla número 2 presentamos la agenda y contenido
de las dos sesiones de terapia cognitiva focal.
Es importante aclarar que, puesto que el objetivo que perseguía-
mos al aplicar separadamente estos dos módulos terapéuticos era
intentar aislar y analizar la eficacia de los componentes de terapia
cognitiva general y terapia cognitiva centrada en las sensaciones
y cogniciones de pánico, en ninguna de las sesiones mantenidas a
lo largo del tratamiento se hizo la menor alusión al papel de la hiper-
ventilación en los ataques de pánico, ni se dieron. instrucciones res-
430 R. Ballester / C. Botella y C. Cam'6

pecto al modo en que la paciente debia respirar cuando aparecía

el ataque. Asimismo, no se remarcó el papel mantenedor del proble-
ma que supone la evitación agorafóbica, ni se animó a la paciente
a exponerse progresivamente a las situaciones temidas. Por ultimo,
aunque consideramos que la utilización de experimentos conduc-
tuales como base para las discusiones cognitivas no es, estrictamen-
te hablando, una técnica de exposición, y por lo tanto, no tendría
que disminuir el grado de "pureza" del componente cognitivo, no
los utilizamos en ninguna ocasión.

TABLA No 2.- Contenido del módulo de terapia cognitiva focal

MODULO DE TERAPIA COGNlTlVA FOCAL (TCF)

1
Sesión Duración Contenido
- - - -- - -

60-75 min - Breve repaso (ya se vio en la sesión A del módulo

anterior) de los contenidos generales acerca de qub
es la ansiedad y el papel central que ocupa el pen-
samiento o las cogniciones
- Presentación del modelo cognitivo de Clark y Sal-
kovskis acerca del trastorno de pánico, según el cual,
el ataque de pánico es la consecuencia de un circulo
vicioso en el que la interpretación catastrófica de las
sensaciones corporales juega un papel central.
- Pasos en la discusión cognitiva de las interpretacio-
nes catastróficas de las sensaciones corporales y a-
plicación a las cogniciones de la paciente
- Tareas para casa (Identificación y reto de las cog-
niciones catastróficas presentes en los ataques de la
semana).

60-75 min - Revisión de la tarea (análisis y comentario de. los

registros).
- Discusión cognitiva de las cogniciones presentes en
los ataques de la semana.
- Aclaración de cualquier duda respecto al mecanismo
de la ansiedad, los ataques de pánico y cómo com-
batir los pensamientos catastróficos.
- Prevención de recaldas y generalización de las es-
trategias aprendidas a otras posibles sensaciones
corporales.
 Eficacia diferencial...

4. Terapeuta

La aplicación de los módulos terapéuticos descritos fue llevada

a cabo por el primer autor de este artículo, con amplia experiencia
en el tratamiento cognitivo del trastorno de pánico.

5. Diseño

En la tabla numero 3 reseñamos los distintos momentos de

evaluación e intervención terapéutica, semana a semana:

TABLA N03.- Diseño: estrategia de evaluación e intervención

Retest TCNF Evd. TCF Postest Seg.1 Seg.2 Seg3

Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 4 2 2 8 8

SCID-UP 1

Lazarus 1 1

Diario + + + + + + + + + + + +
1
CDQ 1 t l t *

Ev,t-ternor + + + + + + + + + + + +

1 EPI 1 1 t . + +

BAI 1 * * + +
STA, + + * a +
+ +
BDI + l . +

t
CCPP 1 1 1 . 1

IBQ 1 * t . *

Esc.Malestar 1 t . * *

+
Cuest.Adapt + * t .

ESC.S-6 * * * * * * * + * * *
Esc. S-5 * * * * * + * + * * +

RESULTADOS

Con el fin de analizar con detalle la evolución de nuestra paciente

a lo largo del proceso terapéutico, así como el resultado de nuestras
 Eficacia diferencial... 433

intervenciones, comentaremos los datos, que aparecen en la tabla

número 4, relativos a las distintas variables evaluadas semana a
'' semana. Para poder apreciar con más claridad la mejoria clínica
en los postest y seguimientos presentamos entre paréntesis los
porcentajes de mejoría respecto del pretest. Siguiendo la clasifica-
ción utilizada en los trabajos de Visser y Bouman (1992)y de
Martinez y Botella (en prensa), consideraremos "muy mejorada" a
1 la paciente cuando se dé una disminución superior al 70% en las
1 variables evaluadas; "mejorada" cuando la disminución sea del 31 al
1 69%; y "no mejorada" significativamente cuando la disminución sea
/ inferior al 30%. Asimismo en las figuras número 1, 2 y 3 es posible
observar de modo gráfico la evolución de la paciente en las varia-
bles más relevantes.

Fase de Pretest

SEMANA 1. Durante esta sesión, se llevó a cabo la entrevista de

recepción en la que el terapeuta realizó el diagnóstico de la pacien-
te. P informó haber experimentado durante la semana un ataque
de pánico, estando en casa pensando en que debía ir a una reunión
del colegio de su hijo. El ataque tuvo una intensidad media (6)en
una escala de O a 10 y palpitaciones y dolor de estómago como
principales sensaciones corporales.
SEMANA 2. A lo largo de esta sesión y de la siguiente, se obtu-
vieron una serie de datos de vida de la paciente referidos al ámbito
familiar, laboral, social, de pareja, sexual, ocio, salud, etc. Al mismo
tiempo, el terapeuta fue administrando a la paciente los cuestiona-
rios reseñados dirigidos a la obtención del pretest respecto a distin-
tas variables. Durante esta semana, P informó haber sufrido un ata-
que de pánico, justo al salir de la anterior consulta y llegar a casa.
La intensidad fue de 6 y de nuevo, destacaron las palpitaciones y
dolor de estómago como principales síntomas. P informó que se
encontraba algo mejor que en la semana anterior. En la tabla número
4 es posible ver los datos relativos a las diferentes variables en el
pretest, esto es, antes de ninguna intervención. Como se puede ver,
dentro de las variables directamente relacionadas con el pánico, P
434 R. Ballester / C. Botella y C. Cam.6

informó haber sufrido 3 ataques en el último mes, de los cuales 1

había ocurrido esta semana, con una intensidad media de 6, un nú-
mero de sensaciones corporales (puntuación ponderada no de sín-
tomas x intensidad) de 15, y una puntuación en el CDQ de 16. Pa-
ciente y terapeuta fijaron como conductas-objetivo las de salir sola
a la calle, subir a la terraza, ir sola a grandes supermercados y salir
a tomar café con las amigas, que presentaban unos niveles de
evitación de O a 10 de 8, 9, 10 y 10 respectivamente y un grado
de temor de 8, 7, 9 y 6 respectivamente. Respecto a otras variables
de personalidad, clínicas y de conducta de enfermedad, P obtuvo
una puntuación de 17 (centii 90) en el factor de neuroticismo del
EPI, 19 en el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), 34 de Ansiedad-
estado (centil 80), 28 de Ansiedad-rasgo (centil 65) y 17 en el In-
ventario de depresión de Beck (un 18 se considera depresión leve
en la versión de Conde y Franh, 1984). Dentro de los aspectos de
conducta de enfermedad de la paciente, ésta obtuvo una puntua-
ción de 12 en el factor de Conciencia corporal privada de la escala
de Miller y wls. (1981) y un 5 y 7 en el factor de Convicción de
Enfermedad e Indice Whiteley de Hipocondria del IBQ respectiva-
mente (se considera una conducta anormal de enfermedad en el
factor Convicción de Enfermedad una puntuación entre 3 y 6, y en
el lndice Whiteley de Hipocondria, entre 8 y 14). Por lo que respecta
a las cogniciones catastróficas presentes en los ataques de pánico,
P informó tener mucho miedo a sufrir un infarto (con un grado de
creencia del 100%) y a morir asfixiada (grado de creencia del 50%).
Tomando en consideración todas estas variables, el terapeuta valoró
a la paciente en el instrumento S-5 con un 4, que equivale a
"bastante perturbada".
SEMANA 3. La evaluación realizada esta semana reveló que la
paciente había padecido dos ataques de pánico. El primero ocurrió
después de comer, en un restaurante. Su intensidad fue algo menor
que las anteriores semanas, un 4 y, aunque apenas duró unos segun-
dos, a las sensaciones de los ataques anteriores se unió la de
mareo. Dos días después, tuvo un nuevo ataque menos intenso (un
3) mientras se encontraba desayunando en una cafetería. Esta vez,
además de las sensaciones habituales no tuvo mareo, pero sí falta
de aire y temblores. Los niveles de evitación de las conductas
 Eficacia diferencial... 435

objetivo (5, 2, 3 y 5), así como los de temor (5, 0, 3 y 4) disminuyeron

sin causa aparente. La paciente informó sentirse bastante mejor
que la semana anterior y que cuando comenzó a acudir a consulta,
aunque recuérdese que todavía no se había realizado ninguna
intervención.

FIGURA 1.- Frecuencia de ataques de pánico a lo largo del proceso

terapéutico

FRECUENCIA DE ATAQUES
Evolución semanal

~ Semanas
R. Ballester / C. Botella y C. Carrid
Eficacia diferencial...

Fase de terapia cognitiva no-focal

SEMANA 4. En la sesión que tuvo lugar esta semana, se co-

menzó la intervención terapeútica con la primera sesión del módulo
de terapia cognitiva no-focal, ya descrita anteriormente. En la eva-
luación de la semana anterior, la paciente informó haberse encon-
trado más deprimida y ansiosa, en gran parte por los problemas
con su hijo. Había tenido un ataque de pánico en unos grandes
almacenes, con una intensidad de 4 y falta de aire y mareo como
principales quejas somáticas. Durante unos segundos, P pensó en
la posibilidad de un infarto. Aunque la paciente valoró su estado
como igual a la semana anterior, lo cierto es que el grado de evi-
tación de las conductas objetivo habia sido mucho menor (2, 0, 3 y
2 respectivamente), así como el grado de temor hacia estas mismas
(2, 0, 3 y 2 respectivamente). La explicación que la paciente dio
de este hecho fue que estaba decidida a no dejarse limitar su vida
por su problema de ansiedad. Las circunstancias prácticamente la
habían obligado esa semana a enfrentarse atlas distintas situacio-
nes y ella había sido la primera sorprendida al comprobar el poco
miedo que había experimentado al hacerlo.
SEMANA 5. En esta sesión, dedicada a la segunda parte del mó-
dulo de terapia cognitiva no focal, la paciente informó haberse en-
contrado bastante peor que la semana anterior, aunque aún así se
encontraba bastante mejor que al principio. Durante la semana, P
habia tenido cinco ataques de pánico de intensidad variada (8, 9,
4, 5 y 5). Nunca antes la paciente habia tenido tantos ataques en una
misma semana. Las situaciones en que se encontraba la paciente
en el momento del ataque de pánico habían sido variadas: andando
por la calle, en su propia casa, en una cola, al hacer una visita y en
un viaje lejos de casa; por otra parte, las sensaciones que acom-
pañaron a los ataques seguían siendo las mismas, predominando
el mareo y las palpitaciones. Los problemas con el hijo y la comu-
nicación de que se les iba a embargar fueron las causas percibidas
por la paciente de este empeoramiento, si bien, P insistió en que
superaba los ataques mejor que antes. La evitación y temor agora-
fóbicos de nuevo experimentaron un aumento respecto a la semana
anterior, excepto para la conducta número dos, salir a la terraza,
que había sido totalmente afrontada (O) y con total tranquilidad (O).
438 R. Ballester / C. Botella y C. Cam'6

No obstante, el grado de evitación de las restantes conductas (8,

8 y 5), así como el de temor (8, 7 y 7), eran ligeramente menores
que al principio del tratamiento. La paciente se sentía triste y algo
desesperanzada,porel temor a que sus ataques de pánico no Ilega-
sen a desaparecer nunca y por la falta de control que tenía sobre
ellos.

Fase de evaluación

SEMANA 6. Esta sesión se dedicó únicamente a evaluar el estado

de la paciente. P afirmó haberse sentido bastante mejor que la se-
mana anterior y mucho mejor que al principio, valoración esta Última
que siguió dando en todas las sesiones posteriores, incluídos los
seguimientos. Había tenido un solo ataque, de baja intensidad (4)
en el coche, en el que, además de palpitaciones y dolor de estóma-
go, habían hecho acto de presencia la sofocación y sudoración
como sensaciones añadidas. Sin embargo, P aseguró que cada vez
más, cuando experimentaba un ataque, los síntomas desaparecían
más rápido. Durante la semana, P siguió afrontando con total noma-
li'dad la conducta objetivo 2, salir a la terraza, y disminuyó el grado
de evitación y temor para las conductas de salir sola a la calle (5
y 5) y de salir a tomar café con las amigas (3 y 3), permaneciendo
igual la conducta de ir sola a supermercados (8 y 7). Por otra parte,
P afirmó haberse angustiado mucho menos con el problema de
rendimiento de su hijo, con un cambio de actitud que suponía dejar
de abrumado y comenzar a reforzarle en sus progresivos esfuerzos
por superar las bajas notas. Asimismo, había hecho serios esfuer-
zos por no anticipar problemas económicos mayores de los que
realmente ya tenia, y en general, se encontraba muy satisfecha de
su nuevo modo de afrontar estos problemas.

Fase de terapia cognitiva focal

SEMANA 7. En esta sesión se obtuvieron los datos correspondien-

tes al postest del módulo de terapia cognitiva no-focal y se comenzó
Eficacia diferencial... 439

con la primera parte del módulo de terapia cognitiva focal. Como

se puede apreciar en la tabla numero 4, los resultados relativos a
las variables ditectamente telacionadas con el pánico muestran
que, por primera vez, desde el comienzo del problema, la paciente
no tuvo ningún ataque de pánico durante la semana previa. La pun-
tuación en el CDQ aumentó a 26. Por lo que respecta a las con-
ductas objetivo, los niveles de evitación y temor aumentaron res-
pecto a la semana anterior en la conducta 1 (8 y 8), permaneciendo
igual en la conducta 2 (O y O), conducta 3 (7 y 8) y conducta 4 (3
y 5). Sin embargo, comparando estas puntuaciones con las del
pretest, vemos un descenso en las conductas 2, 3 y 4, permane-
ciendo idéntica la conducta 1 de salir sola a la calle. En las variables
de personalidad, clínicas y de conducta de enfermedad, vemos
como se produce un descenso en el nivel de neuroticismo (15, centil
80), ansiedad evaluada con el BAI (16), ansiedad-estado (22, centil
55), depresión (8) (hasta 11 se considera depresión ausente), con-
ciencia corporal privada (lo), convicción de enfermedad (4) (aún
dentro de la banda de conducta anormal de enfermedad entre 3
y 6) e hipocondría (6), y sólo aumenta la ansiedad-rasgo (35, centil
85). Por último, dentro de la valoración del paciente y del terapeuta,
hay que decir que el malestar subjetivo provocado por el trastorno
disminuyó a la mitad (4), aunque el grado de interferencia en la vida
de la paciente seguía idéntico (3 o "bastante"). La paciente informó
sentirse "bastante mejor" que la semana previa y "muchísimo mejor"
(1) que al principio de la terapia. Por su parte, la valoración del
terapeuta fue que la paciente se encontraba "moderadamente per-
turbada" (3) y "ligeramente mejor" que en el pretest. Ahora bien,
haciendo una valoración general del módulo de terapia no-focal, si
promediamos los porcentajes de mejoría respecto al ptetest, en
todas las variables evaluadas, el resultado es de una disminución
del 27%, porcentaje que, según la clasificación asumida en un
principio no nos hablaría de una mejoría clínicamente significativa.
Por último, en lo que respecta a las cogniciones catastróficas pre-
sentes en los ataques de pánico, antes de esta sesión la pac,ente
seguía informando tener mucho miedo a sufrir un infarto (con un
grado de creencia del 100%) y a morir asfixiada (grado de creencia
del 50%). Tras la información proporcionada en !a primera sesión
440 R. Ballester / C. Botella y C. Cafrió

del módulo de terapia focal y la discusión cognitiva del miedo al

infarto, la paciente dijo haber reducido el grado de creencia al 20%
y 10% respectivamente.

FIGURA 3.- Percepción de mejoría subjetiva por parte del paciente

(4= "igual"; 1= "muchísimo mejor")

PERCEPCI~NDE MEJOR~A
Evoluci6n semanal

1 2 3 4 5 F 7 E 9 10 14 22 8s

Semanas

SEMANA 8. Durante esta semana, la sesión se dedicó a la apli-

cación de la segunda parte del módulo de terapia cognitiva focal,
en la que la discusión cognitiva estuvo orientada al miedo a la as-
fixia. Antes de la sesión el grado de creencia del miedo al infarto
Efcacia diferencial... 44 1

fue del 30% y el del miedo a la asfixia, del 20%. Después de la

discusión cognitiva, el grado de creencia se redujo a 0% en ambos
casos. En la evaluación de la semana anterior, los datos eviden-
ciaron que no se había producido ningún ataque, y los niveles de
evitación (1, 0, 1 y 1) y temor (2, 0, 1 y O) se habían reducido sen-
siblemente para todas las conductas objetivo. La paciente dijo sentir-
se bastante mejor que la semana anterior y muchísimo mejor que
desde el comienzo de la terapia.

Fase de postest

SEMANA 9. La sesión de esta semana fue dedicada únicamente

a la evaluación de la paciente. Valorada globalmente la semana
como algo peor, por haber padecido las molestias de la regla que au-
mentaban, según la paciente, su vulnerabilidad a la ansiedad, durante
esta semana tampoco hubo ningún ataque, y los niveles de evita-
ción (0, 0, 1 y O) y temor (O, 0, 2 y 0) siguieron disminuyendo. Las
conductas objetivo de salir sola a la calles, subir a la terraza y tomar
café con las amigas, eran afrontadas con total tranquilidad.
SEMANA 10. Durante esta sesión se llevó a cabo el postest del
módulo de terapia cognitiva focal. Como se puede apreciar en la
tabla número 4, respecto a las variables directamente relacionadas
con el pánico, la frecuencia de ataques de pánico en la última
semana y el último mes, fue nula. Además, la intensidad (4), número
de síntomas (12) y cogniciones de pánico (12) en los momentos
de mas ansiedad, se redujo de forma importante respecto al postest
del módulo de terapia no focal y respecto al pretest. El grado de
creencia en las cogniciones "voy a tener un infarto" y "voy a morir
asfixiada" seguía siendo nulo (0%). La evitaciÓnJtemor de las con-
ductas objetivo fue nula (O), excepto el temor hacia ir a supermer-
cados que prácticamente era inexistente (1). En las variables de
personalidad, clínicas y de conducta de enfermedad, la puntuación
obtenida en neuroticismo descendió a la mitad (7, centil 20) res-
pecto a la obtenida tras la terapia no-focal y por tanto, descendió
aún más respecto al pretest. La ansiedad evaluada por el BAI,
también se redujo sensiblemente (6),así como la conciencia cor-
442 R. Ballester / C. Botella y C. Cama

poral privada (7), convicción de enfermedad (1) (por debajo del

punto de corte 3) y la hipocondría (2). Por su parte, el nivel de
depresión se mantuvo prácticamente igual que tras la terapia no-
focal(9), la ansiedad-estado aumentó respecto a la TCNF (25, centil
65) y la ansiedad-rasgo obtuvo los niveles más bajos (22, centil 45)
desde el pretest. Por lo que respecta a la valoración de paciente
y terapeuta, el malestar subjetivo que causaba el trastorno se redujo
al mínimo ( l ) , así como el grado de interferencia en la vida de la
paciente (1). P informó sentirse muchísimo mejor (1) que al principio
de la terapia y la valoración del terapeuta fue también en esta línea,
considerando el estado de la paciente como "normal" (1). Por ultimo,
cuando hacemos una valoración global de los efectos de este módulo
terapéutico, vemos que, en general, promediando los porcentajes
de mejoría en las diferentes variables, obtenemos una reducción
del 76%, que permitiría calificar a la paciente como "muy mejorada".
Recuérdese que el porcentaje global obtenido tras la TCNF fue del
27%.

Fase de seguimiento

SEMANA 14. Al mes de realizar el postest de la terapia cognitiva :

focal se realizó el primer seguimiento. Como se puede ver en la 4
tabla número 4, las puntuaciones de las variables directamente 4
relacionadas con el pánico revelan total normalidad. Desde la ultima
evaluación no se produjo ningún ataque. La evitaciÓn/temor hacia
las conductas objetivo era inexistente para todas ellas. Respecto
a las variables de personalidad, clínicas y de conducta de enfer-
medad, todas ellas siguen descendiendo, como se aprecia en el neu-
roticismo (4,'centil5), la ansiedad evaluada por el BAl (3), la ansiedad-
estado (12, centil 15) y ansiedad-rasgo (19, centil 35), el nivel de
depresión (2), la conciencia corporal privada (6), convicción de
enfermedad (1) y la hipocondría (1). Por ultimo, las valoraciones de i
paciente y terapeuta, se mantienen como en la anterior evaluación,
de manera que el malestar subjetivo y el grado de interferencia son
mínimos (1), paciente y terapeuta concuerdan en el grado de mejoría,
y la valoración clínica del terapeuta indica total normalidad en la
Eficacia diferencial,. . 443

paciente. El porcentaje global de mejoría en las distintas variables

fue en el primer seguimiento del 85%, con lo que se incrementa
aún más la gran mejoría obtenida en el postest de la TCF.
SEMANA 22. Se realiza el segundo seguimiento de la paciente
a los tres meses de finalizada la terapia. En la tabla número 4 puede
observarse cómo, respecto a las variables directamente relaciona-
das con el pánico, siguen sin producirse nuevos ataques, y tanto el
número de síntomas de los momentos de mayor ansiedad como
el de cogniciones catastróficas se sitúan en niveles muy bajos (5
y 4 respectivamente). La evitaciónltemor de las conductas objetivo
sigue siendo nula. En las variables de personalidad, clínicas y de
conducta de enfermedad, el neuroticismo disminuye aún más (3),
al igual que la convicción de enfermedad (O) y la hipocondría (0).
Se mantienen con bajas puntuaciones la ansiedad del BAI (6), el
nivel de depresión del BDI (2) y la conciencia corporal privada (6).
Y aunque prácticamente no varían, se incrementan muy ligeramente
la ansiedad estado (15, centil25) y rasgo (20, centil35). La valoración
del paciente y terapeuta experimentan un cambio muy leve. El pa-
ciente informa un malestar subjetivo muy bajo (2), aunque algo mayor
al manifestado en el primer seguimiento, el grado de interferencia
del pánico en la vida del paciente sigue siendo mínimo (l), y P afir-
ma encontrarse bastante mejor que la última vez y muchísimo mejor
que al comienzo de la terapia. El ponentaje global de mejoría en
las distintas variables sigue incrementándose situándose en el 8 7%
a los 3 meses de finalizada la terapia. Sin embargo, los miedos infor-
mados por la paciente a lo largo de la entrevista acerca de la posi-
bilidad de que sus ataques hubieran dejado una huella en su corazón
que le pudiera traer problemas en un futuro y el hecho de que cuan-
do estuviese sentada se notase casi continuamente el corazón hizo
pensar al terapeuta que, aunque P ya no creía que en el momento
de un ataque de pánico pudiese morir por infarto o asfixia, volvía
a focalizar la atención excesivamente hacia su funcionamiento
corporal y que el problema podía estar derivando hacia una hipo-
condría. Por todo ello, la valoración del terapeuta fue que se
encontraba muchísimo mejor, pero aún, ligeramente perturbada (2).
SEMANA 88. A los 18 meses de finalizada la terapia se realizó
el tener seguimiento de la paciente. Puede observarse en la tabla
 R. Ballester / C. Botella y C. Cah6

número 4, cómo los datos relativos a las variables directamente

relacionadas con el pánico confirman la evolución positiva de la pa-
ciente. Ni un solo ataque año y medio después de finalizado el tra-
tamiento. Tampoco había reaparecido ningún grado de evitación1
temor hacia las conductas objetivo. En las variables de persona-
lidad, clínicas y de conducta de enfermedad, el nivel de depresión
había seguido en descenso hasta un grado mínimo (O), así como
la conciencia corporal privada (4), y la ansiedad estado (13, centil
20). Se mantenían idénticos con niveles muy bajos el neuroticismo
(3), la ansiedad del BAI (3) y la ansiedad rasgo (20, centil 35). Y
se incrementaron, pero muy ligeramente, la convicción de enferme-
dad (1) y la hipocondría (2). Por Último, en la valoraci6n de paciente
y terapeuta, el malestar subjetivo del trastorno volvió a ser práctica-
mente nulo (A), el grado de interferencia fue el menor de los regis-
trados hasta el momento (O), la paciente informó sentirse mucho
mejor desde la última vez y desde el comienzo de la terapia y el
terapeuta, de acuerdo con todo esto, valoró el estado de la paciente
como normal (1). El porcentaje global de mejoría de la paciente en
las distintas variables llegó a situarse en el 90% a los 18 meses
de finalizada la terapia, con lo que parece que la gran mejoría obte-
nida por la paciente tras el tratamiento, no sólo se mantuvo, sino
que se incremento tras un intervalo de tiempo considerable. Los
miedos hipocondríacos no estaban ya presentes y la paciente estaba
segura de que no podía pasarle nada malo en caso de que su ansie-
dad fuese alta por alguna razón. Obviamente, la paciente indicó
que, en ocasiones, cuando estaba nerviosa, seguía teniendo sínto-
mas como las palpitaciones, la falta de aire y molestia en el pecho,
pero, también afirmó que el hecho de no preocuparse por ellos
hacia que los síntomas no adquiriesen mayor importancia. Pregun-
tada por el terapeuta acerca de cómo reaccionaba en tales momen-
tos, P contestó que, cuando se encontraba ansiosa, hacía cualquier
cosa que la distrajese e intentaba pensar que no le iba a ocunir
nada. De la agorafobia, sólo quedaba, según la paciente, una ligera
intranquilidad y malestar de estómago cuando se alejaba de casa,
por el recuerdo de sus primeros ataques. Por lo demás, la ansiedad
general era muy baja, P anticipaba menos los problemas, y se en-
contraba mucho menos irritable que antes. Los problemas de su
Eficacia diferencial.. . 445

hijo seguían existiendo, pero P aseguraba adoptar otra actitud ante

los mismos y, por tanto, le afectaban menos. Los problemas eco-
nómicos habían disminuido y la paciente, junto con su marido,
habían decidido montar un negocio que les permitiese estar más
tiempo juntos, lo que también contribuía en el buen estado de la pa-
ciente. Por último, el terapeuta preguntó a la paciente acerca de
que componente terapéutico le había resultado de mayor ayuda, con-
siderándolos con perspectiva. P contest6 que le había resultado
más útil el módulo de terapia cognitiva focal, poque los ataques
eran su principal preocupación cuando acudió a terapia, pero que
el módulo de terapia no focal le había ayudado a funcionary enfocar
las cosas de otro modo y que, en su opinión, esto también con-
tribuía muy positivamente en su estado.

A partir de los resultados respecto a la evolución de la paciente

semana a semana, pensamos que podemos extraer algunas con-
clusiones:
1. Por lo que respecta a la eficacia global del tratamiento abre-
viado aplicado a la paciente, podemos afirmar que, con tan solo
cuatro sesiones de terapia, conseguimos la mejoría absoluta
de la paciente en un amplio espectro de variables. Así, la pa-
ciente mejoró, no sólo en cuanto a la frecuencia de ataques
de pánico que se redujo a cero, sino también en la evitación
agorafóbica, variables importantes como la ansiedad, depre-
sión, conciencia corporal privada, convicción de enfermedad,
hipocondría, y en el malestar subjetivo y grado de interferencia
que el pánico causaba en la vida de la paciente. Tras la apli-
cación de los dos módulos terapéuticos la paciente había visto
mejoradas sus puntuaciones en las distintas variables en un
76%.
2. El cambio conseguido con la terapia, no sólo se generalizó
a distintos ámbitos de la vida de la paciente, sino que se man-
tuvo e incrementó en los distintos seguimientos realizados,
incluso año y medio después de finalizar la terapia, con un
 R. Ballester / C. Botella y C. Carri6

porcentaje de disminución de las distintas variables de un

90%.
3. Puesto que, durante el tratamiento no se programó ninguna
exposición, no se utilizaron experimentos conductuales como
la hiperventilación, ni se entrenó a la paciente en respiración
lenta, podemos afirmar que, el componente cognitivo "puro"
de los programas cognitivo-conductuales ha demostrado ser
eficaz por sí solo en el tratamiento del trastorno de pánico.
Esto no significa que animemos a los terapeutas a utilizar tan
solo este componente olvidando la importancia y utilidad de
otros como la exposición, los experimentos conductuales y el
entrenamiento en respiración lenta que, en algunos casos y
para algunos pacientes pueden resultar fundamentales. Con
todo, seria necesaria la replicación de estos resultados en ul-
teriores estudios.
4. Cuando entramos en el detalle de la eficacia diferencial de los
dos componentes de terapia cognitiva, el no-focal (TCNF) y
el focal (TCF), podemos concluir en general que, aunque con
la terapia no-focal se aprecia un cambio favorable en la paciente
en todas las variables, este cambio no es muy importante
(27%) si lo comparamos con el alcanzado al aplicar el módulo
de terapia focal (76%), incluso asumiendo el posible efecto
de arrastre de los beneficios obtenidos con el primer módulo
terapéutico.
5. Realizando el análisis por grupos de variables, en cuanto a
las variables directamente relacionadas con el pánico, pode-
mos ver cómo, tras la terapia no-focal, la paciente llega a pa-
sar una semana sin ataques. Probablemente la razón de esto
radique, no tanto en que con la terapia no-focal disminuya el
grado de creencia en las cogniciones catastróficas (que se
sitúa en el 100% para el miedo al infarto y el 50% para el
miedo a la asfixia tras este módulo), sino en la disminución
del nivel de ansiedad general de la paciente. Por otra parte,
no sabemos si esta situación hubiera continuado o incluso
mejorado en caso de no haberse aplicado después el módulo
de terapia focal. Lo que si sabemos es que, tras la terapia focal,
no vuelven a darse ataques de pánico al menos hasta año
Eficacia diferencial... 447

y medio después de finalizar el tratamiento y que, tras este mó-

dulo, el grado de creencia en las cogniciones catastróficas se
reduce a cero.
6. Respecto a la evitación/temor agorafóbicos, con la TCNF dismi-
nuye la evitación/temor de una conducta objetivo de manera
considerable, aunque en las restantes apenas hay cambios.
Sin embargo, tras la TCF, y a pesar de que no se dió indica-
ción alguna a la paciente de que afrontase las situaciones te-
midas, el nivel de evitación/temor para todas las conductas se
redujo a cero.
7. En cuanto a las variables de personalidad, clínicas y de con-
ducta de enfermedad, la TCNF se muestra muy eficaz para dis-
minuir el nivel de depresión, más que la TCF. Sin embargo,
ocurre lo contrario con todas las demás variables, en las que
la TCF produce mayores efectos, especialmente en lo que se
refiere a la autoatención corporal, la convicción de enferme-
dad y el grado de hipocondría.
8. Por lo que se refiere a la valoración de paciente y terapeuta,
el malestar subjetivo ya se reduce a la mitad con la TCNF, Ile-
gando al mínimo con la TCF. Sin embargo, el grado de inter-
ferencia del pánico en la vida de la paciente sólo es afectado
positivamente por la TCF. Finalmente, aunque la paciente con
la TCNF ya informa sentirse mucho mejor, el juicio del tera-
peuta es que ésta sólo se encuentra algo mejor y que su es-
tado todavía es de moderada perturbación. Este juicio clínico
es muy diferente tras la TCF, en que el terapeuta considera
el estado de la paciente como "normal".
9. Por último, la valoración de la paciente año y medio después
de finalizada la terapia es que, aunque la TCF le resultó más
útil y beneficiosa para combatir los ataques de pánico en el
momento en que peor se encontraba, la TCNF contribuyó en
gran medida a cambiar aspectos más generales de su funcio-
namiento y por tanto, a reducir el malestar global de la pa-
ciente.
Por todo ello, coincidimos con Salkovskis y cols. (1991) en que
el componente cognitivo resulta central en los programas cognitivo-
comportamentales para el pánico, especialmente cuando está di-
448 R. Ballester / C. Botella y C. Cami6

rigido a la identificación y modificación de las cogniciones catastró-

ficas de las sensaciones experimentadas por el sujeto. Una aproxi-
mación cognitiva más general a los problemas de los pacientes
puede resultar muy útil en la disminución de los niveles de ansiedad
y malestar global, por lo que su contribución, sin dejar de ser
importante, resulta más inespecifica para el problema del pánico.

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