DIAGNOSTICO DE VIH

INFORME DE ARTICULOS

WILSON ANDRES MONTOYA MAQUILON | UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

MEDICINA DE LABORATORIO Y PATOLOGIA INFECCIOSA | 22- mayo de 2020
RESUMEN
El diagnostico del VIH a lo largo de los años ha ido evolucionando pasando por distintos
metodos los cuales buscan la deteccion e identificacion del virus en un tiempo
razonable. Tambien se busca que tengan un alto grado de especificidad y sensibilidad
lo que brinda total seguridad ante la posibilidad de generar falsos negativos y falsos
positivos.

En este documento se describen los diferentes metodos disponibles para el diagnstico

de la infeccion por VIH y tambien sus ventajas desventajas y limitaciones.

Palabras clave: Infección por VIH. Diagnóstico microbiológico de la

infección por VIH. Diagnóstico serológico de la infección por VIH. . Carga
viral de VIH

ABSTRACT

The diagnosis of HIV over the years has evolved through different methods which seek
to detect and identify the virus in a reasonable time. It is also sought that they have
a high degree of specificity and sensitivity, which provides total security against the
possibility of generating false negatives and false positives.

This document describes the different methods available for the diagnosis of HIV
infection and also its advantages, disadvantages and limitations.

Key words: HIV infection. Microbiological diagnosis of HIV infection.

Serological diagnosis of HIV infection. . HIV viral load

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

De forma conceptual se denominan pruebas diagnósticas las que se emplean de

forma individualizada en el suero de una persona bajo los principios clínicos de
consentimiento informado y sirven para la identificación clínica de un paciente como
infectado o no por el VIH.

Los laboratorios que realicen diagnóstico de anticuerpos VIH en suero deben

observar las normas de seguridad de nivel 2. Los sueros se deben recoger de la
forma habitual y evitar mantenerlos más de 24 h a temperatura ambiente. Para
minimizar las contaminaciones microbianas se recomienda usar tubos estériles y no
conservarlos a más de 4 °C más allá de 72 h.

Pruebas de Cribado

El diagnóstico de infección por el VIH se hace generalmente en función de la serología,

es decir, la detección de anticuerpos VIH-1/2 o la detección simultánea de anticuerpos
VIH-1/2 y del antígeno p24 del VIH-1. Los ensayos serológicos para esta determinación
pueden ser de cribado (screening) o de confirmación. Los ensayos de

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cribado identifican las muestras reactivas y deben tener una sensibilidad superior, y
los ensayos de confirmación permiten conocer si las muestras reactivas con un ensayo
de cribado contienen anticuerpos específicos para el VIH-1/2 y deben tener una
especificidad superior.
Como prueba de screening el inmunoanálisis es el más coste efectivo para llevar a
cabo en un entorno de laboratorio con un volumen importante de muestras. . Los
inmunoensayos han ido evolucionando, y se clasifican en función de la base antigénica
utilizada. Los de primera generación, que incorporaban lisado viral como antígeno,
eran relativamente sensibles, pero carecían de especificidad, y se detectaban los
anticuerpos 40 días después de la infección. Posteriormente, se
desarrollaron ensayos de segunda generación que utilizaban como antígenos proteínas
recombinantes y péptidos sintéticos que detectaban anticuerpos frente a los subtipos
del grupo M, los grupos N y O, y también frente al VIH-2. Se acortó el tiempo de
detección de anticuerpos a 33-35 días. Los inmunoensayos de tercera
generación o tipo sándwich detectan anticuerpos de clase IgG e IgM acortando el
tiempo de detección de 20 a 25 días. Por último, se han introducido las técnicas de
cuarta generación que detectan simultáneamente anticuerpos y antígeno p24,
reduciéndose el tiempo de detección a 13-15 días. Con estas técnicas de cuarta
generación la sensibilidad aumenta y se reduce la posibilidad de un falso negativo.

Pruebas rápidas de diagnostico

Son técnicas de rápida ejecución, no necesitan aparataje, su lectura es visual y

subjetiva y generan un resultado en menos de 30 min; cuando este es reactivo se
considera preliminar y se debe enviar una muestra del paciente al laboratorio de
microbiología para confirmar con técnicas suplementarias. Debido a su simplicidad,
coste y rápida respuesta, la OMS recomienda el uso de pruebas rápidas en entornos
de recursos limitados, más que para el diagnóstico en un laboratorio convencional. Las
pruebas rápidas se pueden realizar a partir de fluido oral, sangre total recogida
mediante punción digital, suero y plasma.

Estas técnicas emplean antígenos similares a los inmunoensayos, detectando la

presencia deanticuerpos VIH-1, VIH-2 y/o el antígeno p24 del VIH-1. Puedenser de
inmunoadherencia inmunocromatográfica (flujo lateral) y de inmunoadherencia por
inmunofiltración o inmunoconcentración. Estas pruebas tienen una alta sensibilidad y
especificidad, pero inferior a la de los inmunoensayos utilizados actualmente en el
diagnóstico convencional.

Deteccion de Antigeno P24 del VIH

El antígeno p24 es una proteína del núcleo viral que aparece en sangre después de la
infección por el VIH, coincidiendo con el aumento del nivel del ARN viral. El ensayo de
detección de Ag p24 detecta un nivel de antígeno que corresponde aproximadamente
a un nivel de ARN del VIH de 30.000 a 50.000 copias/ml y
se convierte en positivo, aproximadamente, de 5 a 7 días después de la detección del
ARN viral. Esta prueba apenas es utilizada hoy en día, su uso queda prácticamente
restringido a los ensayos combo de anticuerpo/antígeno, y en algunos laboratorios se
utiliza para el diagnóstico de la infección vertical.

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PRUEBAS DE CONFIRMACION

Estas pruebas están orientadas a confirmar la presencia de la infección por el VIH en

un paciente con una prueba presuntiva doblemente reactiva, por lo que tienen una
alta especificidad. Se basan en la detección de anticuerpos contra el virus o sus
componentes.

WESTERN BLOT

El Western blot es la técnica más ampliamente utilizada y consiste en que las proteínas
constitutivas del virus se separan por electroforesis y, luego, se transfieren a un papel
de nitrocelulosa. Estas proteínas fijadas son expuestas al suero del paciente, en el cual
los anticuerpos específicos se unen a las proteínas presentes dando un patrón de
bandas, cuya interpretación depende del criterio que se adopte en el laboratorio de
acuerdo con lo definido por organismos internacionales. El resultado de la prueba de
Western blot se informa como negativo cuando hay ausencia total de bandas; como
indeterminado, cuando no cumple los criterios definidos y positivos cuando cumple los
criterios, de acuerdo con el que se haya adoptado. La reactividad indeterminada del
WB puede ocurrir en determinadas situaciones relacionadas con la infección por el
VIH. En casos de seroconversión reciente en las que aún no han aparecido todas las
bandas, en recién nacidos de madres seropositivas, estén infectados o no, y en
pacientes con enfermedad avanzada y grave deterioro inmunológico. También hay que
valorar la posibilidad de presentar una infección por el VIH-2 (algunos test llevan
adherida una banda de antígeno específico del VIH-2) o por un subtipo del VIH-1
distinto al habitual, así como también es posible la reactividad cruzada en pacientes
con enfermedades auto inmunitarias, embarazadas y en algunos donantes de sangre.
Un resultado indeterminado en WB obliga a un control del paciente y a la repetición
de la determinación a los 3-6 meses siendo recomendable utilizar métodos de
diagnóstico directo para resolver el problema.
Criterios de interpretación del Western blot para infección por el
VIH, según algunos organismos internacionales

MÉTODOS DIRECTOS

Están basados en la detección del virus o alguno de sus componentes. Incluye el

cultivo vírico, la determinación de antígeno p24 en plasma o suero y la demostración
de genoma vírico mediante técnicas moleculares.

Cultivo celular

Aunque es la técnica más específica para el diagnóstico de la infección su utilización

suele reservarse para estudios básicos de variabilidad genética, epidemiología
molecular, patogénesis vírica o resistencia a fármacos, debido a la complejidad y riesgo
que supone su realización. El método consiste en un cocultivo de células
mononucleares de sangre periférica del paciente junto a otras del mismo tipo
procedentes de donantes (11). El cultivo se considera positivo por la demostración del
efecto citopático o la detección de productos víricos como el antígeno p24 o la
transcriptasa inversa.

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Técnicas moleculares

Aunque el diagnóstico de la infección por el VIH debe establecerse mediante la

detección de anticuerpos específicos del virus, puede ser conveniente la utilización de
técnicas moleculares basadas en el reconocimiento de fragmentos del genoma del
virus. Estas situaciones especiales se producen en casos de hipogammaglobulinemia,
infección perinatal, infección silente o infección por variantes del virus que pueden
escapar a la detección con las técnicas habituales serológicas, como son el VIH-2 y el
subtipo O del VIH-1.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método de elección para el
diagnóstico molecular de la infección por el VIH. Puede aplicarse directamente a la
detección de ADN pro vírico a partir de células del paciente, o bien mediante una
reacción de retro transcripción previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma,
cuando la diana que se pretende localizar son las partículas de ARN vírico. Su utilización
es imprescindible para el diagnóstico de VIH en los niños recién nacidos de madres
seropositivas y en los pacientes con patrones serológicos atípicos.
La conveniencia de utilizar técnicas moleculares en el screening de donantes es
discutida aunque es indudable que reduce aun más el periodo ventana previo a la
seroconversión, de forma que podría diagnosticarse a un paciente infectado tan solo
una semana después de su contacto con el virus.

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DETERMINACIÓN DE LA VIREMIA PLASMÁTICA DE VIH

La determinación de la carga viral plasmática (CVP) del VIH constituye una de las
técnicas que más se han desarrollado en los últimos años. Su utilización más frecuente
es como monitorización del tratamiento antirretroviral (TAR). De esta forma, una vez
instaurado el TAR, la CVP disminuye con rapidez en las primeras semanas y algo más
lentamente a partir del primer mes de tratamiento. En general, se recomienda una
determinación basal y, al menos, una evaluación en las semanas 4, 12 y 24 de
tratamiento, para seguir con posterioridad el seguimiento cada 3-4 meses. Debería
esperarse una reducción de 1 log10 en la primera semana, 2 log10 en la semana 4 y
debería ser indetectable entre las semanas 16-24 tras el
inicio del tratamiento. Los cambios mayores de 0,3 log10 entre dos determinaciones
se consideran significativos.
Aunque el nivel de CD4 es el parámetro fundamental para decidir el inicio del TAR, en
algunas situaciones la CVP puede considerarse en la toma de decisión; por ejemplo,
en pacientes con CD4 entre 200 y 350/l se recomienda en general iniciar el TAR,
aunque en aquellos con cifras más cercanas a 350 y CVP bajas (< 20.000 copias/ml)
podría diferirse su iniciación. Por el contrario, algunos expertos recomiendan el inicio
del TAR por encima de 350 CD4/l si la CVP es > 100.000 copias/ml. Otras posibles
utilidades de la CVP serían en la valoración del riesgo de transmisión, puesto que se
ha demostrado que cuanto mayor es la CVP mayor es el riesgo de transmisión, o como

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método diagnóstico de infección por el VIH durante el período ventana en la
primoinfección, cuando todavía los anticuerpos específicos anti-VIH pueden no ser
detectables. En la actualidad hay varias técnicas disponibles comercialmente, Las
diferencias técnicas fundamentales radican en los formatos, tiempos y capacidad de
procesamiento. Las nuevas técnicas de transcripción reversa-reacción en cadena de la
polimerasa (RT-PCR) en tiempo real basadas en sondas fluorescentes son, en general,
más rápidas y permiten rangos dinámicos más amplios (40-107 copias/ml). Todas las
técnicas detectan y cuantifican el subtipo B, que es el más prevalente en nuestro
medio, así como los subtipos circulantes más frecuentes (A, C, D, F, G). El
procedimiento comercializado por Abbott es el que tiene el rango más amplio de
detección de subtipos y es el único que cuantifica el grupo O. Ninguna de las técnicas
licenciadas detecta el VIH-2.

Interpretación de los resultados

Para expresar los resultados cuantitativos de la CVP se emplean habitualmente escalas

logarítmicas. Estas permiten manejar más fácilmente las cuantificaciones en valor
absoluto que presentan los virus en replicación, y que comprenden varios órdenes de
magnitud. La mayoría de los pacientes infectados que no reciben
tratamiento tienen una CVP detectable en un rango muy amplio.
Hay que considerar también que para confirmar un fracaso virológico se debe
confirmar este con una segunda determinación.
Los criterios de respuesta y fracaso virológicos siguiendo la guía de GESIDA son:

 Respuesta virológica: reducción de la CVP superior a 1 log10 tras 4 semanas

desde el inicio del TAR y CVP menor de 50 copias/ml tras 16-24 semanas de
iniciado el TAR.
 Fracaso virológico: corresponde a cualquiera de las siguientes situaciones: a)
CVP detectable tras 24 semanas del inicio del TAR;
 Si tras alcanzar la CVP indetectable esta vuelve a ser superior a 50 copias/ml
en 2 determinaciones consecutivas (separadas por 2-4 semanas). En pacientes
con CVP muy elevadas (más de 300.000 copias/ml) pueden requerirse más de
24 semanas para obtener una CVP indetectable.

El fracaso virológico obliga a considerar distintos factores:

Falta de adherencia al tratamiento, errores en la dosificación, interacciones

medicamentosas o alimentarias, problemas de malabsorción o desarrollo de
mutaciones de resistencias a los fármacos antirretrovirales.

Pruebas para la detección de resistencias y tropismo viral

Las pruebas para la detección de resistencias a antirretrovirales pueden clasificarse en

2 tipos: genotípicas o fenotípicas.
Los métodos genotípicos determinan las mutaciones en la secuencia primaria de
nucleótidos del gen del VIH objeto de estudio, comparándola con la secuencia de una
cepa salvaje. La resistencia fenotípica se expresa en términos de concentración de
fármaco necesario para inhibir la replicación vírica en cultivo celular. Generalmente se
expresa en términos de CI50, indicando la concentración de fármaco requerida para

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reducir al 50% la producción viral in vitro. La interpretación de estos valores es
diferente dependiendo del fármaco implicado.

CONCLUSIONES

 El diagnóstico de infección por el VIH se hace generalmente en

función de la serología, específicamente la detección de anticuerpos VIH-1/2
o la detección simultánea de anticuerpos VIH-1/2 y del antígeno p24
del VIH-1.
 Como prueba de screening el inmunoanálisis es el más coste efectivo para
llevar a cabo en un entorno de laboratorio con un volumen importante de
muestras.
 Las pruebas rápidas de diagnóstico debido a su simplicidad, coste y rápida
respuesta, la OMS recomienda su uso en entornos de recursos limitados.
 En pruebas de confirmación el Western blot es la técnica más ampliamente
utilizada ya que tiene una alta especificidad. Se basa en la detección de
anticuerpos.
 El cultivo celular aunque es la técnica más específica para el diagnóstico de la
infección su utilización suele reservarse para estudios básicos de variabilidad
genética.
 La determinación de la carga viral plasmática (CVP) del VIH constituye una de
las técnicas que más se han desarrollado en los últimos años y su utilización
más frecuente es como monitorización del tratamiento antirretroviral.

BIBLIOGRAFIA

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Capítulo 6 Diagnostico de la infección por VIH
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