HABILIDADES MÉDICAS – UROLOGIA SAUL J.

MARTINS T16P

- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutivo masculino, mede aproximadamente
cerca de 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm em profundidade. Está intimamente relacionada a
parte inferior da bexiga e anterior ao reto. Na sua parte central passa a segunda porção da uretra
masculina. Uma das funções da próstata é fabricar uma porção do esperma.

Cerca de 2/3 do volume prostático é feito por glândulas

prostáticas e o 1/3 restante de estrutura fibrosa. Esta parte
glandular produz o líquido prostático que será excretado no seio
prostático.

A próstata tem considerável interesse médico porque seu

aumento, ou hipertrofia prostática benigna é comum após a
meia-idade, afetando praticamente todo homem que vive por
tempo suficiente.

- Conceito de HPB:
A HPB pode ser definida pelo aumento benigno do volume da
próstata. Como a próstata envolve a uretra, um aumento do
volume prostático pode impedir a passagem da urina.

A próstata possui uma zona Periférica, uma zona de Transição e

uma zona Central onde fica zona periuretral.
○ Zona Periférica
○ Zona de Transição
○ Zona Central
 Zona Periuretral

Não podemos confundir a HPB com o Câncer de Próstata, apesar destas patologias acometerem a
mesma glândula e de ocorrem em uma mesma faixa etária (geralmente > 50 anos), são patologias de
origens diferentes. É muito comum um paciente que tem HPB, também, ter Câncer de Próstata, porém
este não evoluiu da HPB.

Geralmente o câncer de próstata é originário da zona Periférica, já a HPB é derivada da zona de

Transição, esta neoplasia benigna começa a crescer e suas células são depositadas na zona Central.
○ Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) => zona de Transição
○ Câncer de Próstata => zona Periférica

O processo de HPB instala-se inicialmente na zona de transição, situada em torno da uretra. Neste local,
surge uma proliferação de nódulos formados por tecido glandular (adenomatosos); em seguida, nódulos
compostos por estroma fibromuscular começam a se acumular na zona central periuretral.

- Epidemiologia:
Cerca de 25% dos homens acima de 50 anos de idade vão apresentar HPB sintomática. Geralmente
ocorre em homens com idade maior que 50 anos e produção normal de testosterona.

Na HPB não há fator racial. Ressalte que o câncer de próstata está relacionada com a raça, sendo fator
importante na epidemiologia, onde o negro tem 2 vezes mais chances do que o branco.

A genética está relacionada a HPB, pacientes que relatem terem parentesco de 1º grau com o mesmo
problema têm 4 vezes mais chances de ter HPB. Por isto é importante perguntar o histórico familiar dos
homens.
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O processo de obstrução uretral decorre do efeito
mecânico, causado pelo crescimento prostático e
fundamentalmente de um efeito funcional ou dinâmico,
relacionado com a contração das fibras musculares
existentes no colo vesical, cápsula e estroma prostático.

As alterações vesicais estão sempre presentes nos casos de

HPB e são responsáveis por parte dos sintomas
apresentados pelo paciente. Com o aparecimento da
obstrução uretral, o detrusor se hipertrofia, na tentativa de manter um fluxo urinário normal nas fases
iniciais da obstrução. Como conseqüência desta hipertrofia, há diminuição da complacência e da
capacidade vesical, levando ao aparecimento de sintomas miccionais irritativos, como urgência,
polaciúria, incontinência de urgência e redução do volume miccional.

- Sinais e Sintomas:
Além do fechamento mecânico da uretra prostática, que causam sintomas obstrutivos, o aumento
prostático também causa um abaulamento no assoalho da bexiga, produzindo sintomas irritativos no
paciente.

○ Sintomas obstrutivos:
Os sintomas obstrutivos, presentes em 70-80% dos casos de HPB, resultam do efeito mecânico ou
muscular (dinâmico) da glândula sobre a luz uretral. Estes quadros quase sempre desaparecem
com a remoção cirúrgica da próstata.

A obstrução da uretra prostática causa: Jato fraco, hesitância, gotejamento terminal,

intermitência, esvaziamento vesical incompleto, ato miccional prolongado e retenção urinária
aguda ou recorrente.

○ Sintomas irritativos:
Os sintomas irritativos surgem por reação do detrusor à obstrução uretral e pelo abaulamento
ocasionado pelo aumento da próstata, com manifestações decorrentes da instabilidade vesical.
Estas alterações, presentes em 50-70% dos pacientes com HPB, nem sempre desaparecem após
intervenção cirúrgica local. Sempre que os sintomas irritativos são exuberantes, deve-se estar
atento para a eventual presença de outra doença, como a disfunção vesical do idoso, bexiga
neurogênica, infecção urinária, litíase vesical etc.

Os sintomas relacionados com a parte irritativa incluem Urgência, disúria, polaciúria, noctúria e
incontinência de urgência.

Na HPB há um crescimento da zona de transição e uma

deposição das células na zonas central, porém esta
deposição pode ficar mais periférica, fazendo com que a
próstata cresça mais para fora, fazendo com que não
influencie muito no diâmetro da uretra prostática. Outras
vezes o crescimento pode acumular na zona periuretral,
no lobo mediano, o que produz mais repercussão de
obstrução da próstata.

Podemos concluir que o aumento da próstata nem sempre é proporcional aos sintomas relatados pelo
paciente. Uma próstata normal tem até 30g, um paciente com 100g de próstata pode não apresentar
tantos sintomas quanto um que tenha apenas 50g de próstata. Assim, o tratamento da HPB não está
relacionado ao tamanho da próstata, mas aos sintomas que está causando.

Na HPB o tratamento não é da doença em si, o tratamento é dos sintomas. Não é porque um paciente é
portador de HPB que será tratado, seu tratamento só é indicado quando os sintomas moderados a
severos estiverem presentes. Se estiverem presentes apenas sintomas leves deve-se apenas orientar, a
presença de sintomas moderados o tratamento indicado é o medicamentoso, quando graves o
tratamento é cirúrgico. Os sintomas são classificados em leve, moderados e graves depois de preencher
a Tabela de Sintomas Prostáticos (Pontos: 0 a 7 - Sintomas Leves; 8 a 19 - Sintomas Moderados; 20 a 35 -
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Sintomas Severos).

Quando o paciente tem uma diminuição no diâmetro da uretra, o organismo sempre tem mecanismos
de compensação. Geralmente, na HPB a bexiga tende a compensar a obstrução mecânica e começa a se
hipertrofiar para vencer o aumento de pressão, com o passar do tempo começa a perder sua
complacência e o poder de esvaziamento normal, deixando de realizar o esvaziamento vesical completo.

A bexiga começa a perder sua função, e o paciente

começa a reter urina, permitindo um aumento da
pressão intravesical. Este aumento da pressão
intravesical impede a correta drenagem da urina pelo
ureter, que fica congestionado e acumula urina,
causando uma estase até o rim, que também fica
congesto de urina. Esta congestão no rim aumenta a
pressão intrapiélica, que age no parênquima renal, que,
de forma crônica, produz necrose e absorção do
parênquima renal, levando a um afinamento do córtex
renal, que por sua vez levará a Insuficiência Renal
Crônica.

Assim, o paciente deve ser alertado para que o tratamento sintomático seja sempre realizado, pois a
cronicidade da HPB pode levar a uma perda da função renal. Desta forma, a importância do tratamento
da HPB é de preservar a função renal do paciente.
Se uma paciente idoso apresenta-se em uma
urgência com retenção urinária, o médico deve
realizar uma sonda permanente, para aliviar o
sintomas e manter a desobstrução uretral, e
encaminhá-lo para um urologista, além de
proteger a função renal. A sonda de alívio não é
recomendada, este paciente, certamente, voltará
a apresentar nova retenção urinária, pois a HPB
não foi resolvida.
○ Fisiopatologia:
 Zona de transição e periuretral (crescimento da próstata é influênciada pelo DHT ou
di-hidrotestosterona, derivado da Testosterona convertida pela 5α-redutase)
 Resistência infravesical
 Instabilidade detrusor

- Complicações: Pacientes com HPB podem evoluir com complicações como retenção urinária aguda,
litíase vesical, infecção urinária, Calculose vesical, Falência do detrusor, Divertículos da bexiga,
Insuficiência renal crônica e hematúria.
○ Calculose vesical: Pode surgir por estase local ou impossibilidade de expulsar cálculos migrados
dos rins. Estes pacientes apresentam bloqueios abruptos do jato urinário, interrompendo a
micção, e outras vezes quadros de hematúria. Há uma grande tendência à recidiva se for realizada
remoção exclusiva dos cálculos, sem correção do processo obstrutivo. Assim, quando o paciente
apresenta o quadro de cálculo na bexiga, é sinal que ele não está esvaziando bem a bexiga (estase
vesical), tendo uma patologia de base que está causando estes cálculos (bexiga neurogênica,
hiperplasia descompensada, etc). Só não pode indicar a cirurgia sem investigar qual a causa desta
complicação, pois depois voltará a formar novos cálculos.
○ Retenção urinária aguda:
○ Infecção urinária:
○ Falência do detrusor: Nos casos de prostatismo de longa duração, o detrusor pode sofrer um
processo de hipertrofia, seguido de deposição local de colágeno. Por conseguinte, instala-se
falência vesical progressiva, com aumento do volume de urina residual e dilatação da bexiga.
○ Divertículos da bexiga: são falhas na musculatura da bexiga, formando herniações da mucosa
sobre a camada muscular.
○ Insuficiência renal crônica: apenas 3% dos pacientes com HPB têm lesão renal causada pela
própria obstrução prostática (nefropatia obstrutiva crônica). Torna obrigatória a realização de
cirurgia, que deve ser executada após um período de cataterismo vesical contínuo.
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○ Hematúria:

- Diagnóstico Diferencial:
○ Câncer de Próstata e de bexiga
○ Cálculos vesical, cistites, bexiga neurogênica
○ Estenose de uretra
○ Seqüelas de neuropatia

- Exame Físico:
○ Bexiga palpável:

○ Toque Retal: na HPB, o toque retal costuma revelar

uma próstata de tamanho aumentado, mas de
consistência fibroelástica e sulco interlobular
preservado. O volume prostático não tem,
necessariamente, relação com a intensidade da
obstrução urinária. Glândulas pequenas podem
causar obstruções, enquanto próstatas volumosas
podem ser oligossintomáticas. Além de avaliar as
características prostáticas, o toque retal deve
também avaliar o tônus esfincteriano: se reduzido,
sugere distúrbio neurológico (bexiga neurogênica).

- Exames Complementares:
○ Sumário de urina (hematúria-leucocitúria):

○ Creatinina sérica (função renal): Este exame não é para o diagnóstico, mas sim para avaliar uma
complicação importante da HPB, a nefropatia obstrutiva, ou ainda a presença de alguma outra
nefropatia (hipertensiva, diabética etc).

○ PSA (Antígeno Prostático Específico): é um poliptídeo específico da próstata, apenas um pequeno

resquício é produzido pela supra-renal, por isto que o PSA pode ser dosado em mulheres.
Havendo alteração do PSA, segue-se a investigação para diferenciar a presença de HPB ou de
câncer de próstata. Pode elevar os seus níveis séricos em qualquer patologia prostática
inflamatória ou neoplásica. O valor normal é inferior a 4ng/mL. Na HPB, o PSA sérico pode ser
normal ou encontrar-se um pouco elevado, na faixa entre 4-10ng/mL. Quanto maior o tamanho
da próstata, mais altos estarão os níveis de PSA, aproximando-se a 10ng/mL. Acima de 10ng/mL, o
diagnóstico de adenocarcinoma prostático é provável.

○ USG abdominal e transretal (Lobo mediano): A US tránsabdominal é um método não invasivo que
se presta para avaliar a morfologia dos rins, bexiga e ainda estimar o peso prostático. Em caso de
dúvida deve-se solicitar o USG transrretal, principalmente para avaliar o lobo mediano da
próstata.

- Exames Especiais:
○ Urofluxometria (<10, entre 10 e 15, >15ml/s):
Por ser um método não invasivo e de importância clínica, deverá ser realizado antes de qualquer
proposta terapêutica. A partir do fluxo urinário máximo (Qmax) < 15ml/s, não é possível distinguir
entre obstrução e hipotonia vesical, se o fluxo for menor que 10ml/s os sintomas já são
consideráveis. Neste exame coloca-se o paciente para urinar e mede o fluxo urinário.

○ Urodinâmica: estudo fluxo-pressão em <10ml/s, se é obstrução ou descompensação vesical.

○ Cistoscopia: praticamente não é mais utilizado.

- Tratamento:
○ Sintomas leves => orientação ao paciente
○ Sintomas moderados => tratamento clínico medicamentoso
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○ Sintomas severos => tratamento cirúrgico

- Tratamento Clínico: para pacientes com sintomas moderados

Próstata de 35 até 40g de próstata, com sintomatologia, pode-se utilizar:
○ Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos: os alfa-bloqueadores, tem ação imediata, relaxam a musculatura
lisa da próstata e do colo da bexiga urinária, diminuindo o grau de bloqueio do fluxo urinário,
permitindo que o paciente urine melhor. Podem causar tonturas, congestão nasal, hipotensão
postural.
 Doxazosina 02 a 04mg ao deitar
 Tansulosina 0,4mg ao deitar

Próstata acima de 40g de próstata sintomática pode utilizar:

○ Inibidores da 5α-redutase: Tem ação mais lenta (pelo menos 6 meses de uso) que a dos alfa-
bloquadores. Um dos indutores da HPB é a testosterona, sendo assim, outro medicamento
utilizado para impedir o crescimento da HPB é inibir o efeito da testosterona, fazendo com que
exista uma redução volumétrica da próstata, efeito obtido com os inibidores da 5α-redutase,
representado por:
 Finasterida 5mg dia, além do tratamento de próstata, é também utilizado para inibir a
queda de cabelos, sendo que em doses menores
 Dutasterida 0,5mg dia

Os Bloqueadores hormonais, como a finasterida, não devem ser utilizados por homens que
tenham vida sexual ativa, pois podem causar disfunção erétil (30% dos pacientes), alteração da
libido e da ejaculação, além de outros problemas. Assim, deve ser utilizado naqueles com vida
sexual inativa e principalmente naqueles que não têm condições cirúrgicas.

- Tratamento Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico é realizado naqueles pacientes com sintomas severos e naqueles que não
tiveram boa resposta ou adesão ao tratamento clínico. Ressalte que mesmo com sintomas severos
onde a indicação é cirurgia, mas o paciente não tiver condições por alguma outra comorbidade, o
tratamento clínico deve ser adotado, mesmo que não seja tão efetivo.

O objetivo do tratamento cirúrgico não é a retirada imediata da próstata, mas visa a desobstrução da
uretra prostática, permitindo que o paciente urine.

Existem dois tipos de tratamento cirúrgico, estes não dependem da vontade médica, mas do tamanho
da próstata.

○ Ressecção Transuretral (RTU): escolhido quando a próstata não passa de 80g, realiza-se faz uma
"raspagem" da uretra prostática, através de um aparelho inserido pela uretra peniana,
aumentando o diâmetro da uretra prostática.

○ Prostatectomia Supra-púbica (Aberta): escolhido quando a próstata é maior do que 80g, se faz
uma incisão supra-púbica, abre-se a bexiga, chegando até a próstata e retira-se digitalmente os
lobos, tendo um melhor controle do sangramento.

O tratamento é definido pelos sintomas, mas o tipo de tratamento cirúrgico é indicado pelo tamanho da
próstata.
○ Próstata < 80g => RTU
○ Próstata > 80g => Prostatectomia aberta

Ressecção Transuretral (RTU) Prostatectomia Supra-púbica (aberta)

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- CÂNCER DE PRÓSTATA
A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutor masculino. Localiza-se profundamente na
pelve e pesa cerca de 20g no adulto jovem. É delimitada posteriormente pelo reto, anteriormente pelo
pube, inferiormente pela uretra, superiormente pela bexiga e envolve boa parte da uretra posterior
masculina. Revestindo a glândula há uma cápsula rica em tecido muscular liso, que envia septos para o
interior do órgão.

Histologicamente,a próstata é composta por um conjunto de cerca de 40 glândulas túbulo alveolares

contendo ramificações, cujos ductos, 20 a 30 em número, desembocam na uretra prostática. As
estruturas glandulares são compostas por epitélio cúbico simples ou colunar pseudoestratificado, cujas
células produzem o líquido prostático. Este líquido constitui cerca de 20% do líquido seminal e é
composto por diversas substâncias.

Durante a adolescência e a vida adulta, a dehidrotestosterona continua a ter papel fundamental no

desenvolvimentodo órgão e no seu crescimento, tanto fisiológico quanto patológico. Acredita-se que
outros andrógenos como a androstenediona tenham algum papel na fisiologia da glândula, porém não
são capazes de estimular o seu crescimento.

- Introdução:
O câncer de próstata (ou Adenocarcinoma de Próstata) é o uma neoplasia maligna considerada a mais
comum entre os homens, acometendo cerca de 29% dos homens. Na verdade só é superado pelo câncer
de pele, talvez pelo fato de ser um câncer com maior facilidade visual para diagnóstico. Sendo a 2ª causa
de morte por câncer no homem, perdendo apenas para o câncer de pulmão em termos de mortalidade.

A idade é um fator muito importante, pois quanto mais velho o homem ficar, maior será a probabilidade
dele ter câncer de próstata (Aumenta com a idade). Quando o homem tem 80 anos de idade a
probabilidade de ter câncer de próstata é de 30-40%, quando tem 90 anos a probabilidade cresce para
mais de 50%, se algum paciente chegar aos 100 anos de idade, praticamente tem 100% de chance de ter
câncer de próstata. Desta forma, temos que a idade, a história familiar e a raça são os únicos fatores de
risco com relação definitiva com a doença.

Ressalte que quanto maior a idade do paciente, menor é a agressividade do câncer de próstata,
alterando o prognóstico do paciente.

O rastreamento para prevenção alterou ultimamente. As

diretrizes americanas sugerem que homens a partir dos 50
anos de idade procurem o urologista para investigar a
saúde da glândula. Para aqueles com histórico familiar de
câncer recomenda-se investigar aos 45 anos.

A incidência do câncer de próstata varia de acordo com a

região. No Brasil temos os seguintes dados
epidemiológicos: - Aparecem cerca de 47.000 novos casos
por ano, com 51 paciente acometidos para cada 100.000
homens. Ocorrem 8.000 óbitos/ano ou 1 óbito a cada 66
minutos.

Vale a pena ressaltar que, embora o câncer de próstata coexista freqüentemente com HPB, não há entre
as doenças qualquer relação causal documentada.

- Etiologia:
○ Instabilidade genética
○ Papel da testosterona (positiva ou negativa?): Até os dias atuais o papel da testosterona tem sido
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controversa quando relacionada ao câncer de próstata. Alguns estudiosos defendem que a
testosterona tem um papel protetor da próstata, já outros defendem que a testosterona é um
fator que piora o câncer de próstata.

Um dos tratamentos para câncer de próstata é a supressão da testosterona, para reduzir a

evolução e a agressividade do tumor. Mas esta supressão vai ocasionar outros sinais e sintomas
como efeito adverso, pois a testosterona é utilizada por outros sistema, como para desenvolver a
massa muscular, vigor físico, capacidade mental e intelectual, dentre outras coisas.

Por outro lado, alguns relatam que a testosterona tem seu benefício protetor, pois é exatamente
na época em que o homem tem mais testosterona que se percebe praticamente a ausência de
câncer de próstata, na fase do adulto jovem. Esta corrente defende que o tratamento do tumor de
próstata não deve ser com supressão da testosterona.

- Fatores de Risco:
○ História familiar: Homens com história familiar positiva têm um risco maior de desenvolver a
doença e em uma idade menor do que aqueles que não possuem história de câncer de próstata na
família.

○ Dieta (rica em gordura animal): foi observado que o aumento da oferta do teor de gordura,
também, subia a incidência do câncer de próstata.

○ Raça: a incidência do câncer de próstata em negros é, em média, 30% maior do que em brancos
com educação e nível sócio-econômico semelhante, seu diagnóstico também é mais tardio, o que
reduz sua sobrevida. Lembrar que na HPB não há diferença entre raças.

○ Idade: a prevalência do câncer de próstata continua a aumentar com a idade, após os 50 anos. A
incidência e a mortalidade também aumentam de forma semelhante.

- Patologia:
Cerca de 95% dos tumores de próstata são Adenocarcinoma (Sarcomas, carcinoma epidermóide e
carcinoma de células transicionais), o carcinoma de células escamosas e o sarcoma são incomuns.

Em 75% dos casos o tumor se origina da Zona Periférica, 25% Transicional e menos de 5% Central, sendo
de localização mais posterior, por isto o torna palpável ao toque retal.

As células transicionais recobrem a mucosa da bexiga e da uretra, como existe a uretra prostática, se
existir um tumor de células transicionais na mucosa da uretra, ele vai infiltrar na próstata, sendo tratado
como câncer de próstata, não sendo histologicamente de próstata.

○ Diferenciação Histológica (Gleason):

A diferenciação do tumor é feita pelo escore de Gleason, que quantifica a agressividade do tumor,
baseia-se no grau de diferenciação do tumor pela biópsia prostática. Devido ao fato de a maioria
dos tumores apresentar mais de um padrão histológico, atribui-se um valor de 1 a 5 (sendo 1 mais
diferenciado e 5 mais indiferenciado) para a histologia predominante da neoplasia e somamos
com a nota atribuída ao segundo achado histológico mais comum.

Existe o grau de diferenciação de células tumorais, sendo atribuído valores de 1 a 5, quanto maior
o grau maior a agressividade. O outro parâmetro é a quantidade de células tumorais presentes na
amostra da biópsia.

Ex.: em um fragmento de biópsia foi visualizado células de grau 3 e 4, sendo definido o

Gleason do paciente como 7 (3 + 4).

Desta forma, um escore de 2 a 10 pode ser encontrado se correlacionando bem com o

prognóstico. A presença de um escore de Gleason maior ou igual a 7 se correlaciona com um mau
prognóstico. Quanto maior o Gleason, maior é a agressividade do tumor.

Os scores de Gleason de 2 (1+1) até 6 (3+3) são designados de “bem diferenciados” e têm um
melhor prognóstico do que os tipos mais agressivos. Os scores de 8 a 10 traduzem os tumores
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mais agressivos, porque são tumores “indiferenciados”. O score 7 é um score intermédio, que
corresponde aos tumores “moderadamente indiferenciados”.

○ Marcadores Tumorais (FA e PSA):

 PSA: É o marcador tumoral mais sensível e específico para o estadiamento da doença.
Porém,como qualquer outro exame, não deve ser usado isoladamente devido a
possibilidade de HPB associada e a uma certa superposição de níveis séricos entre os
estágios. De uma forma geral, 70-80% dos homens com PSA < 4 terão uma doença
localizada, mais de 50% dos que apresentam PSA> 10 terão invasão da cápsula e cerca de
75% dos homens com PSA acima de 50 terão linfonodos pélvicos positivos.

O PSA é produzido por células da próstata, se há uma maior proliferação de células da

próstata (tumor), a produção de PSA também estará elevada.

O PSA é próstata específico, porem não é doença específica, pois em outras condições o PSA
também pode estar alterado. Assim, qualquer alteração no PSA haverá uma alteração na
próstata, não necessariamente de câncer de próstata.

 Fosfatase Alcalina: tem um papel secundário no estadiamento da doença. Geralmente está

alterada se houver metástase, a principal localização da metástase do câncer de próstata é
óssea, principalmente na coluna lombo-sacro.

- Estadiamento:
○ TNM: o Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença está baseado na avaliação
de três componentes:
 T - Tumor Primário
□ T0 Não há evidência de tumor primário.
□ T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário.
 N - Linfonodos Regionais
□ N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais.
□ N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
 M - Metástase à Distância
□ M0 Ausência de metástase à distância
□ M1 Metástase à distância
A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Assim
temos: T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1

○ Subestimar: quando é realizado o diagnóstico do tumor, geralmente tende a subestimar o seu

achado, pois as biópsias de próstata pré (punção) e pós (peça inteira) operatória vão apresentar
diferenças, onde o histopatológico da peça inteira vai apresentar um pior resultado.

Ainda, para realizar o estadiamento contamos com o exame de Toque Retal, da Fosfatase Alcalina, do
PSA, do Mapeamento ósseo, USG, TC, RM e Linfadenectomia ilíaca.

O Mapeamento Ósseo é importante ser realizado,

principalmente quando o PSA está acima de 10.
○ Mapeamento Ósseo => PSA > 10

O PSA normal é de 2,5 até 4, quando o paciente tem câncer de

próstata o PSA pode estar dentro da normalidade, mas quando
está acima de 4 e menor que 10 o prognóstico do paciente é
muito bom, pois a chance deste tumor estar restrito apenas na
próstata é grande (95%), tendo a mesma chance de cura.
Quando o PSA estiver entre 10 e 20 a chance de ser restrito a
próstata cai, ficando em torno de 80%, tendo 20% de chance de
metastatizar. Quando o PSA estiver acima de 20, a chance de
existir metástase é maior que 60%.

A Linfadenectomia ilíaca é realizada para o estadiamento, pois estes linfonodos ficam perto da próstata,
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sendo possível verificar se já existe metástase. Ressalte que a metástase se dissemina tanto pela via
linfática, quanto pela via hematogênica. O procedimento deve ser feito de rotina durante a cirurgia de
prostatectomia radical, porém o seu uso isolado, como mais um fator definidor de conduta, não tem
sido recomendado como rotina pela maioria dos autores.
○ Obs.: os linfonodos peri-aórticos também são retroperitoneais
○ Metástase (Dores ósseas, perda de peso, anemia, linfedema, TVP, hemospermia, uremia)

- História:
Quando um paciente apresenta câncer de próstata, inicialmente não vai apresentar qualquer tipo de
sintomatologia, pois o crescimento deste tumor é lento e indolente, isto dificulta o entendimento e
aceitação do paciente, principalmente quando recebe a notícia que deverá realizar exames invasivos e
se submeter a uma cirurgia com possíveis complicações pós-operatórias.

A sintomatologia do câncer de próstata pode iniciar com percepção de obstrução urinária, ou os

mesmos sintomas da HPB, porém a história revela que os sintomas são de evolução mais rápida,
ocorrendo em um curto espaço de tempo, onde o próprio paciente consegue perceber que tem algum
problema, diferenciando-se da HPB onde o paciente não consegue perceber a evolução por se
"acostumar" devido a evolução insidiosa da patologia.

- PSA:
A presença de doença prostática é, entretanto, o fator mais importanteque afeta os níveis do PSA. Entre
as mais importantes podemos citar a HPB, o câncer de prósta e a prostatite. Porém, deve-se ter em
mente que nem todos os homens com doença prostática terão o PSA elevado e, mais importante ainda,
que a elevação do PSA não é específica para o CAP. Os níveis do PSA são também úteis no
acompanhamento do tratamento.

De uma forma geral o PSA tende a aumentar com a idade. O ajuste dos valores de referência por idade
propicia a detecção mais precoce da doença em indivíduos mais jovens, ao mesmo tempo que minimiza
avaliações posteriores desnecessárias em indivíduos mais idosos.

○ FRAÇÃO LIVRE: o PSA circula no sangue nas formas livre e ligada. No câncer de próstata, a porção
livre tende a diminuir, o que não acontece na HPB. Usando-se valores entre 14 e 18% como ponto
de corte, obtêm-se sensibilidade e especificidade próximas de 100%. A dosagem do PSA livre
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aumenta a especificidade do exame, e pode potencialmente reduzir o número de biópsias
negativas e melhorar a taxa de detecção do tumor.

○ DENSIDADE (PSA / VOLUME DA PRÓSTATA): Valores maiores do que 0,15 seriam sugestivos de
câncer de próstata, porém a literatura diverge sobre o real valor desse método em aumentar a
especificidade do PSA.

○ VELOCIDADE: Diz respeito às alterações do PSA no tempo. Uma taxa de crescimento maior do que
0,7 ng/ml/ano seria sugestivo de câncer de próstata, também, se houver duplicação de seu valor
(ex.: 0,4 para 0,8) é sugestivo de câncer de próstata, alguns estudos mostraram uma enorme
variabilidade na velocidade de elevação do PSA em homens com o câncer de próstata já
confirmado. Com isso, ainda permanece incerto o real valor do método na detecção da doença.

O valor máximo tolerável do PSA é obtido pela divisão do volume por 10.

Ex.: volume de 80g e PSA de 6, verificando o valor máximo neste caso, 80/10 = 8, temos o paciente
com um valor máximo sem suspeita de câncer.

- Diagnóstico:
○ Detecção de tumor primário (Tríade: USG, toque, PSA)
○ PSA (até 4, 4-10 => 25%; > 10 => 55%)
○ Relação PSA total e livre (> 25%, 10 e 25%, < 10%)
○ Velocidade PSA (Tu 50 a 100%, Prostatite 200%)
○ Valor máximo tolerável (Volume / 10)
○ USG TR (USTR)
○ Biopsia (quando é positiva confirma o câncer de próstata, mas quando é negativa não o afasta)

- Diagnóstico Diferencial:
○ Prostatite
○ HPB

- Tratamento:
A decisão sobre o tipo de terapia deve ser baseada nas comorbidades do paciente, bem como na sua
expectativa de vida e, principalmente, na possibilidade de cura, de acordo com o estágio da doença.

○ Tumor Localizado: Cirurgia (retirada da próstata) e Radioterapia, obtendo a cura do câncer de

próstata.

○ Tumor Disseminado: para câncer de próstata com T3 ou T4 com qualquer N ou qualquer M. O

tratamento é realizado pela Supressão Androgênica (testosterona). Embora o câncer de próstata
não possa ser curado pela terapia hormonal, um excelente controle do tumor, por períodos
prolongados, pode ser conseguido.

Quando não se consegue realizar a supressão androgênica (Supressão da liberação hipofisária de

LH e FSH, Bloqueio da síntese e ação periférica da testosterona, Hipofisectomia e adrenalectomia),
ou quando aumento do risco cardiovascular, pode-se recorrer para Orquiectomia (retirada dos
testículos), interrompendo a produção de testosterona no homem.

Quando não pode retirar a próstata (disseminado) os sintomas obstrutivos devem ser eliminados,
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devendo realizar uma Ressecção Transuretral da próstata (RTU), abrindo um túnel, chamado de
tunelização, para saída da urina, o mesmo que se realiza para o tratamento da HPB.

- Complicações:
○ Disfunção Erétil: talvez seja a principal complicação. Na retirada da próstata a
inervação que vai para o pênis e que é responsável pela sua ereção, na maioria
das vezes, é lesada, levando a disfunção erétil.

○ Incontinência Urinária: quando se realiza a retirada da próstata, a primeira porção da uretra pode
ser lesada, causando lesão ao esfíncter, podendo levar a incontinência urinária.

○ Estenose da Uretra: com a cicatrização da cirurgia a uretra pode ficar estenosada.

- Prevenção:
○ HÁBITOS DIETÉTICOS(Gordura animal, tomate, Vit E e selênio)
○ Gordura animal
○ Tomate (Licopene, betacaroteno precursor vitamina A)
○ Vitamina E (800mg/dia)
○ Selênio
○ Testosterona????
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- INFECÇÃO URINÁRIA
As infecções do trato urinário (ITU), são responsáveis por cerca de 7 milhões de consultas e mais de 1
milhão de entradas no pronto socorro, grande parte relacionadas a hematúria. Acarretam 100 mil
hospitalizações nos EUA.

Em mulheres com menos de 50 anos e vida sexual ativa, a prevalência de bacteriúria é de 5%,
aumentando para 10%-20% em mulheres com 70 e 80 anos respectivamente.

Fatores de risco, para pacientes predispostos a contraírem bacteriúria assintomática, incluem vida
sexual ativa, uso de espermicida, gravidez e diabetes, ou qualquer coisa que diminua a imunidade vai
predispor a ITU.

Ressalte que a gravidez não é doença, mas o organismo fisiologicamente tende a baixar a sua imunidade
para não atacar o feto que esta se desenvolvendo, tornando-a mais suscetível a qualquer tipo de
infecção. A infecção urinária é uma grande causa de morte do feto, por isto toda gestante deve ser bem
acompanhada e tratada nos casos de ITU.

A bacteriúria assintomática é encontrada em menos de 1% dos homens com menos de 50 anos e é

observada em 5 a 10% dos homens a partir dos 80 anos de idade, sua percentagem é bem mais baixa
pelo fato da própria anatomia da uretra peniana. Estes números se elevam para 30 a 50% em idosos de
ambos os sexos internados em hospitais e asilos.

- Etiopatogenia:
Nas ITU diagnosticadas em ambulatório a Escherichia coli é o agente mais comum em 80% dos casos. Já
nos pacientes hospitalizados há uma distribuição com diferentes enterobactérias como Klebsiella sp,
Proteus sp, Enterobacter sp, Enterococcus e por gram-positivos como Staphylococcus.

Ocasionalmente, em pacientes manipulados do trato urinário são identificados Pseudomonas

aeruginosa e Providencia stuartii, representando quadros de difícil abordagem terapêutica pela
resistência antimicrobiana associada.

Os agentes bacterianos tendem a se fixar no trato urinário (impregnação), fato que dificulta a sua
erradicação, mesmo após tratamento apropriado, ocorrendo a persistência bacteriana.

A grande prevalência de ITU em idosos é, quase sempre, de natureza multifatorial. Em ambos os sexos, a
presença de doenças associadas, como diabetes ou afecções neurológicas, além de reduzir a resistência
imunológica, pode prejudicar o esvaziamento vesical (estase urinária) e favorecer a colonização do trato
urinário. As alterações morfológicas e funcionais da bexiga são descritas em idosos de ambos os sexos,
levando a uma estase urinária, aumenta o risco de ITU, pois contribui para a colonização bacteriana
local.

Em homens idosos, o crescimento da próstata e a conseqüente dificuldade de esvaziamento vesical

contribuem para o aumento da prevalência de ITU.

Nas mulheres jovens a presença do estrógeno facilita a colonização por lactobacilos, que, ao
degradarem glicogênio, reduzem o pH local, o que inibe a proliferação de bactérias e o risco de ITU. Nas
mulheres idosas a ausência de estrógenos acompanha-se de desaparecimento de lactobacilos vaginais e
maior propensão a ITU. Por isto deve-se sempre perguntar a mulher quanto a sua menopausa.

Os pacientes HIV+ têm como uropatógeno predominante o enterococo.

O entendimento da etiopatogenia é muito importante para que o médico possa orientar corretamente o
paciente e evitar as reinfecções do trato urinário. Não é na utilização de um vaso sanitário público, sem
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o contato direto com a uretra, que se pega infecção urinária. A utilização de calça comprida (jeans)
também não é motivo para infecção do trato urinário. Na maioria das vezes a ITU é contraída da própria
flora do trato gastrointestinal, principalmente a E.coli, devido a uma manipulação incorreta na limpeza
vaginal, onde ao realizar a limpeza incorreta a mulher termina por trazer a bactéria para uretra,
permitindo a contaminação. Até mesmo a constipação muito presente nas mulheres faz aumentar a
quantidade de bactérias na região perianal e perineal, o que favorece a contaminação do trato urinário,
desta forma, um correto funcionamento intestinal, também, é um fator que contribui para evitar as ITU.

Desta forma, a orientação quanto a correta assepsia íntima, utilizando água e sabão, e um correto
funcionamento intestinal contribui para evitar a ITU tão frequentes nas mulheres. Isso também é
extensível aos homens, embora haja maior dificuldade da bactéria infectar o trato urinário do homem.

- Diagnóstico:
O diagnóstico de ITU envolve uma correta Anamnese e Exame físico.
Entre os exames solicitados temos:
○ Sumário de Urina (EAS), realizar com urina na bexiga por pelo
menos 4 horas de retenção. Não é necessário realizar o EAS com
a primeira urina do dia.
○ Urocultura + antibiograma (> 100.000 col/ml), o diagnóstico
definitivo só deve ser firmado com a cultura de urina, colhida no
jato médio e com assepsia correta. Resultados com menos de
100.000 col/ml, provavelmente será resultante de
contaminação da coleta.
Os exames complementares não devem ser adiados, devendo sempre ser feitos no mesmo dia da
solicitação médica, evitando atraso no tratamento.

- Estudo Radiológico:
Mais de 90% dos pacientes com ITU apresentam trato urinário normal. Nos homens impõe-se a pesquisa
de obstrução prostática (Prostatismo).

O estudo radiológico ou endoscopia urinária são indicados:

○ Persistência bacteriana
○ Crianças com ITU
○ Pielonefrite aguda (ITU alta) com ITU baixa associada
○ Antecedente de doença urológica prévia (cirurgia, tuberculose, litíase, bexiga neurogênica)
○ ITU com hematúria macroscópica, pode estar associada a neoplasia, justificando a realização de
uretrocistoscopia.

É bom lembrar que a ITU baixa está restrita a urina, a bexiga não absorve a urina, o que dificulta a
proliferação bacteriana pela corrente sanguínea, não ocasionando sintomas sistêmicos ao paciente.
Caso o paciente relate sintomas de ITU e com febre alta, a suspeita deve ser em ITU alta, como a
Pielonefrite, pois nesta a bactéria está no rim, como há irrigação abundante neste órgão a bactéria pode
se disseminar mais facilmente, refletindo em sintomas sistêmicos como febre alta, queda do estado
geral, náuseas e vômitos, necessitando de um tratamento com mais urgência.

- Aspectos Clínicos e Repercussões:

Quadros de bacteriúria assintomática crônica é muito comum no idoso e geralmente não é grave. A
bacteriúria assintomática é quando há bactéria dentro da bexiga, mas o paciente não relata sintomas. A
bacteriúria assintomática é comum no idoso porque sua bexiga já não tem um funcionamento
adequado, onde os reflexos de expulsar o agente estão diminuídos. Nos idosos com bacteriúria
assintomática o tratamento desta infecção não é indicada, pois sua causa é outra e não está
ocasionando maiores problemas ao idoso, não tratando a causa a ITU vai retornar e pode levar a
resistência bacteriana.

As infecções sintomáticas manifestam-se por quadros irritativos vesicais (disúria, polaciúria e urgência
miccional) e surtos de bacteremia, muito comum em pacientes hospitalizados. O quadro irritativo é
ocasionado pelas bactérias presentes na bexiga, onde esta tenta expulsar o agente a todo momento.

ITU sintomática em Idoso geralmente é decorrente de Prostatite e Orquiepididimite.

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- Tratamento:
As ITU assintomática são tratadas em determinadas populações, devendo ter uma atenção especial para
às gestante, pois terão mais chances de parto prematuro e pielonefrite aguda, e com os Diabéticos, pois
estes pacientes tem um sistema imunológico mais comprometido. Não se justifica o tratamento
rotineiro dos quadros de bacteriúria assintomática no idoso, porém, se forem ser subimetidos a
procedimentos cirúrgicos, necessariamente deve tratar.

Na ITU Sintomática o tratamento é para todos, geralmente é ocasionado pelo Gram –, mais comum a
E.coli. Verificar se o paciente tem alguma anomalia de via urinária, sondas, litíase, podendo ser
instituído o tratamento da ITU associada com supressão com antimicrobianos orais (sulfatrimetoprim,
nitrofurantoína ou cefalexina), pois nesses casos, a simples erradicação da infecção costuma se
acompanhar de persistência bacteriana e recorrência precoce do quadro clínico.

Em pacientes jovens com cistites não complicadas o tratamento é realizado com eficácia com dose única
de antimicrobianos. A terapêutica de dose única deve ser evitada em mulheres menopausadas.

Nos homens idosos as ITUs sintomáticas estão relacionadas a Prostatite.

Os antimicrobianos utilizados incluem: Aminoglicosídeo, Cefalosporina de 3 a geracão e Quinolonas.

- ITU Recorrente:
○ Reinfecção (90%, bactérias diferentes)
○ Persistência bacteriana (10%, mesmo agente, tto incorreto, anomalias VU, corpo estranho L S,
focos crônicos renais ou prostáticos)

- Prevenção Recorrência na Mulher:

A persistência bacteriana constitui a causa de ITUs recorrentes e é observada principalmente nas
infecções com invasão tecidual, como as pielonefrites. Seu tratamento é realizado pelos esquemas
supressivos.

Alguns pacientes apresentam quadros de reinfecções sem causa aparente, quando surgem em 03 ou
mais vezes ao ano, também é instituído o tratamento supressivo.

O emprego de estrógenos tópico (vaginal) ou via oral, tem sido recomendado para prevenir a
recorrência de ITU em mulheres idosas. Orientações mulheres sexualmente ativas

A ingestão de Suco de Cranberry, que contém ácido hipúrico, que é um anti-séptico urinário, é capaz de
reduzir a recorrência de ITUs. O tratamento supressivo é realizado com Norfloxacim, sulfa (3 x semana)
Nitrofurantoína (12 a 24 meses).

- Pediatria:
Nas primeiras 8 a 12 semanas de vida, a ITU geralmente resulta de disseminação pela via hematogênica
associada a bacteriúria. Após 3 meses de vida, resulta de infecção ascendente por colonização uretral.

A ITU na população pediátrica ocorrem em 3% das meninas e 1% dos meninos

pré-púberes e está associada a grande morbidade e consequências a longo
prazo, como redução da função renal, hipertensão arterial, insuficiência renal
e complicações na gravidez na idade adulta.

Deve-se suspeitar de ITU quando a criança apresentar febre inexplicável dos

2 meses aos 02 anos de idade.

Crianças que respondem ou não ao tratamento devem realizar USG,

cistouretrografia miccional, cistografia radioisotópica. Toda criança que
apresentar 1 ou mais casos de ITU o estudo radiológico deve ser feito, para
que se possa intervir o mais precocemente, evitando alterações anatômicas
que possam ser resultantes.
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Mais de 5 ITUs recorrentes nas meninas provocam cicatriz renal (60% das crianças), além de
apresentarem maior risco de PNA e doença renal crônica na idade adulta.

Duração do tratamento
○ ITU simples 03 a 05 dias
○ PNA 10 a 14 dias

- Cistite após atividade sexual:

Profilaxia após relação (Nitro, cefal, cipro, norf)
Assepsia adequada
Urinar antes e após as relações
Tratar vaginites e obter boa lubrificação

- ITU na Gravidez:
4 a 10% ba durante a gestação
1 a 4% cistite durante a gestação
1 a 2% PNA no final do 2º e inicio do 3º trimestre
Maior causa de aborto e parto prematuro
Tto (Ampic, cefalotina, cefazolina) Sulfa 2º trimestre
ITUs graves pode ser usados aminoglicosídeos
ITUs recorrentes (cefalexina e nitro a cada 12h)

- Geriatria:
Idoso (HPB, Diabetes, baixa imunidade, menopausa, afecções neurológicas, alterações morfológicas e
funcionais da bexiga, etc)
Apresentação atípica
Tto mais longos a partir de 10 dias (Sulfa)
ITU e sondagem vesical (1ª 2% em sondagem simples e 10 a 20% sondagem de demora) Tto profilático
ineficaz

- Lesado Medular:
A lesão medular é prevalente no homem jovem, a ITU no lesado medular apresenta 2,5 episódios/ano
acompanhado de febre, bacteremia, dor, disreflexia ou espasticidade. Bacteremia é associada a febre
em mais de 90% dos casos, hipotensão em 17% e morte em 15%. Aproximadamente 40% terão
complicações e morrerão.

Os agente mais comuns são: Enterococcus (26%), E. coli (26%), Pseudomonas (20%), Klebisiella e Proteus

Fatores complicadores da ITU são: Hiperdistensão vesical, estase urinária (obstrução e micção débil) e
litíase.

- Diabetes:
ITU e bacteriúria ocorrem mais comumente na mulher com diabete melito (26%), que frequentemente
apresenta complicações como cistite enfisematosa, PNA e infecção fúngica.

O tratamento da bacteriúria assintomática em DM é recomendado para prevenir risco de ITU

sintomática.