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Gastrointestinal

Dra Estigarribia
20-05-05
Como se presentan ecograficamente las estructuras gastrointestinales:
Todo el esófago, estomago, intestino, se ven como una estructura hipoecogenica
periferica con el centro ecogénico, el centro ecogenico representa la luz intestinal con aire.

Normalmente tenemos un centro ecogénico rodeado por una zona periférica hipóecoica.
El área hipoecogenica representa la pared y el centro ecogénico es la luz llena de aire esta va a
cambiar cuando esa luz este llena de liquido.

Patologías inflamatorias:
Entre las patologías inflamatorias la más importante es la apendicitis aguda que todos ya saben
como se presenta, la apendicitis aguda en niños y adolescentes.
La diverticulitis en adultos.

Estas son las dos patologías infecto-inflamatorias del tubo gastrointestinal que mas se ven por
ecografía y lo que realmente se les va a pedir para diagnosticar.
Como método diagnostico para el tubo digestivo la ecografía no es de primera elección,
exceptuando algunas cosas especificas como esas dos que dijimos y otras no inflamatorias como
la hipertrofia del piloro

Apendicitis Aguda:

Como se ve el apéndice inflamado por ecografía.


Lo que se valora en todo el intestino es la pared, en todo intestino, estomago, colon etc.
Cuanto mide normalmente la pared hasta 5 ml, se debe valorar la luz y la pared tambien.
A
6 mm

P
Corte trasversal de una imagen en diana con alto porcentaje y sensibilidad
Que consisten en un centro ecogenico rodeado de una zona hipoecogénica y rodeado esto a
veces por un halo hipoecogènico , esto da un alto porcentaje de hipersensibilidad .
En la revista radiología del 2004 se le da mucha importancia al diagnostico de apendicitis aguda
por ecografía, con alto porcentaje de especificidad y valor predictivo posivo alto y valor predictivo
negativo alto. En un trabajo prospectivo donde se valoraba el diagnostico de AP aguda por
ecografía, doppler y laboratorio, y cuales fueron los parámetros tomados para la ecografía:
diametro del apéndice, presencia de líquido en la luz de apéndice, coprolitro en su interior,
cambios periapendiculares.
De todos el parámetro más importante es el diámetro apendicular y encontraron que en el 98% de
especificidad, sensibilidad y valor predictivo positivo o negativo, realmente es altìsimo, por lo cual
difícilmente podemos equivocarnos para el diagnostico de apendicitis.

Pero de que depende esto:


Depende del equipo, que tenga alta resolución, uso del traductor correcto que debe ser lineal y
una FRECUENCIA De 5 a 10 Mhs.

La comprensión debe ser selectiva, progresiva o dosificada, esto es fundamental, y por supuesto
la `preparación del operador.
Entonces lo que hacemos es mirar la fosa hiliaca derecha sobre el punto que une la línea del
ombligo a la espina Iliaca en el punto de Mac Burney . En la unión del tercio medió con el tercio
externo. Aquí haremos la comprensión para encontrar el apéndice, pero el apéndice puede tener
otras localizaciones , retrocecal, retrocecal ascendente, e incluso puede estar del la izquierdo, en
este caso no pensaremos en apendicitis aguda, si el paciente nos viene con dolor en fosa Iliaca
izquierda y presenta un imagen parecida, por lògica no puede ser una imagen de apendicitis
aguda, se hace el diagnostico y se opera , y es apendicitis aguda, esto es solo un diagnostico
circuntancial , no es lo lógico.

Diapositiva:
Vemos una imagen quistica, el diámetro debe ser de 6 o más milímetros, se puede ver la imagen
en diana, puede haber liquido o puede haber coprolitros, también tener en cuenta la grasa
periapendicular que reacciona por el proceso inflamatorio, se ve màs ecogènico alrededor.
No es compresible al comprimer con el traductor.

Diapositiva:
Centro hipogecogènico con un coprolito, falta de compresibilidad, al hacer la compresión selectiva,
aparece la imagen mas clara, no es compresible, no se modifica esa estructura con la compresion.

Diapositiva:
El apéndice normal no se ve, al comprimir falta de compresibilidad, no se comprime, a veces se ve
coprolito y fluido, liquido periapejndicular, reacción de la grasa, lo que más se valora el diámetro
y la falta de compresibilidad de esta imagen, no se ve la clásica imagen en diana con imagen eco
génica debido al la presencia de fluidos en su interior, pero presenta una pared bien delimitada.

Diapositiva:
Paciente de 43 años, donde con el diagnosticó falso negativo, midieron el diámetro anterior
posterior de la pared y el diámetro era menor a 6ml igual como tenia clínica, se opero y se
encontró, todo el fondo del apéndice estaba agrandado e inflamado y el resto normal, haciendo un
examen restropectivo y comparando con el examen quirúrgico se dieron cuenta de que era una
apendicitis localizada.

Este si es un trabajo nuestro que les parece, esta fue una apendicitis subhepatica, este era al
hígado y este era un chiquito que vino con todo el cuadro le examinamos y no encontramos nada
abajo pero mirando arriba vimos esta imagen que no se modificaba con el tiempo pero fue una
apendicitis pero como sospecha diagnostica y fue una apendicitis de ubicación alta.

Las apendicitis retrocecal prácticamente no se ven, no es tan difícil hacer el diagnostico de


apendicitis aguda, si realmente contamos con los medios necesarios.
La progresión gradual es realmente para eso y siempre hay que insistir en la zona de mayor dolor,
en el punto del dolor. Hay que pedir a la paciente exactamente donde le duele y hacer cierta
presión con el transductor a veces tocamos cuando es una imagen que sospechamos es hay
donde te duele.

En la apendicitis aguda también puede haber ganglio, normalmente no es lo mas frecuente


(normalmente mayor a 5 mm para ser patológico, mas ecogénico), normalmente los ganglios no
se tienen que ver cuando se ven en abdomen los ganglios es por que son patológicos.

Nuestro primer diagnostico diferencial:


Sobre todo en niños es la adenitis mesenterica. La adenitis mesenterica cursa con un cuadro
clínico bastante singular que es lo que vemos, asi son los ganglios característicos como se ven en
cualquier lado ovalados hipoecoicos, el mesenterio inflamado se ve asi como bandas ecogeneas e
hipoecoicas, ven se ve asi lineal eco génica lineal hipoecoica, lineal eco génica en fosa iliaca
derecha. Como proceso inflamatorio la adenitis mesnterica da un cuadro inflamatorio con cuadro
clínico en hemiabdomen inferior. Entonces lo que vemos es la presencia de ganglios sin que
veamos otra cosa como el apéndice de aspecto inflamado
Y el otro diagnostico diferencial pero por la clínica cual es: La diverticulitis de Meckel, la lesión es
mas medialmente pero intestinalmente tiene casi la misma representación, entonces hay que
hacer la correlación clínica, es una patología aguda que se manifiesta mas del lado izquierdo o
periumbilical, no voy a pensar EN UNA APENDICITIS. La diverticulitis es una entidad que existe
que se ve mas generalmente en la zona periumbilical y mas hacia la izquierda.

Epiploiditis es una entidad que ahora se menciona, epiploiditis y que se ve también generalmente
en fosa iliaca derecha, se atribuye a la torsión o infarto del epiplon que mas frecuentemente se ve
en fosa iliaca derecha como una formación ecogenica central con un halo hipoecoico pero lo que
mas resalta es la imagen ecogénica central, no el halo, es por una inflación del epiplon, el cuadro
clínico puede ser similar a la de una apendicitis aguda y se controla en su evolución por ecografía
y con tratamiento clínico
Cuando vemos una imagen ecogénica bien llamativa con un halo hipoecoico puede ser una
epiploiditis.

Plastron apendicular:
Diciento un poco con el Dr. Esgaib, pero tampoco voi a venir a discutir con pues cada uno tiene su
manera de pensar, se puede medir tal vez no midamos exactamente, que no sepamos donde esta
el limite externo e interno exactamente como dice el, pero si podemos dar una idea hay veces que
realmantevio otra persona el plastron y dice control de plastron y yo no veo nada absolutamente
nada y yo no se que voi a decir y teóricamente palpan es un poco subjetivo seria ideal que la
persona que vio por primera vez e hizo la primera ecografía sea la que controle ese plastron, por
que se puede llegar a decir que la mayoría de la svecwes ocurre esto con el control y medidas del
plastron y voz no vez nada y no sabes si realmente hubo o no hubo, pero cuando voz hiciste
inicialmente tu diagnostico podes medir aunque no sea una presicion exacta, pero si se ve mas o
menos se pone aproximadamente tantos centímetros.
Porque acá se puede definir lo que esta de aquí de este lado más amenos irregular para allá es
totalmente homogéneo con otras características y yo puedo medir.
Ahora pasamos ya al lado izquierdo
Del lado derecho dijimos la apendicitis aguda: más en niños y adolescentes
EL DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR NORMAL ES HASTA 5MM, 6 OMAS YA HACEMOS EL
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.
La adenitis mesenterica
Epiploiditis
Diverticulo de meckel
Diverticulitis

Es la entidad clínica mas frecuente en el adulto, que se puede hacer el diagnostico por ecografía
Como se ve la diverticulitis.
Imagen en diana como en toda patología del tubo digestivo,
Inflamatoria generalmente el centro es bien central, toda la pared esta engrosada en forma
regular, generalmente en las lesiones tumorales el centro es excéntrico
La diverticulitis igualmente se ve como una imagen en diana un centro ecogénico y una zona
hipocoica no compresible igual que el apéndice y tiene a veces una sombra sonica posterior que le
hacen atrapar el aire intestinal, la pared se ve gruesa y cuando mas edematisada esta se ve mas
hipoecoica esa pared y el aire atrapado da esa sombra posterior, a veces también puede
encontrarse y veruna zona mas ecogénica y ver una zona hipoecoica mas o menos difusa que no
se modifica en todo el examen dolorosa con la compresión selectiva
Los diverticulos no inflamados generalmente no se ven por la ecografía, ocasionalmente se
pueden ver pero casi nunca se ven por todo lo que hay gases.

Los diverticulos generalmente se encuentran a nivel del colon sigmoides del lado izquierdo.

Acá se ve el diverticulo inflamado también no tanto como el otro con el centro ecogenico si con la
reacción de la grasa peridiverticular

Acá también se produjo una inflamación también de la pared vesical porque estaban muy
pegados, se produjo una fístula vesicoenterica, y para que vean que esto no era tan teorico tan de
libro, nosotros también vimos un caso algunos de ustedes estuvieron con ese paciente que fue el
año pasado y se veía perfectamente, aquí esta el diverticulo y se ve hipoico y se ve aire en la
vejiga, ecos internos en la vejiga, en nuestro caso se veia el engrosamiento de la pared vesical.
La siguiente muestra una imagen ampliada y aquí se veia una imagen en cola de cometa, acá se
ven los gases y acá se comunica aquí entre el intestino y la vejiga y esperamos inclusive, y en un
momento se veían los gases como se movilizaban metiéndose del intestino a la vejiga, o sea se
puede ver tenemos que pensar tenemos que buscar.

Esas 2 patologías de las que hablamos apendicitis, diverticulitis son las mas importantes de las
que tienen importancia del diagnostico por ecografía
El resto de las patologías inflamatorias en realidad no, se pueden ver pero generalmente lo que te
van a pedir para que vos hagas el diagnostico de enfermedad de Crohn por ecografía y de colitis
ulcerosa, jamás te van a pedir para que de entrada hagas el diagnostico porque generalmente la
ecografía se usa en estos casos para el seguimiento del paciente en caso de que haya recurrencia
para definir la extensión de la enfermedad el diagnostico se hace por endoscopia y posteriormente
si el paciente puede tener un cuadro para no hacer una endoscopia de entrada como el paciente
tiene una enfermedad de crhon, la ecografía se utiliza para la recurrencia, para valorar la pared
pero no de entrada.
Esta es una colitis ulcerosa se ve una reacción importante la imagen es prácticamente similar a
todas las patologías afecta toda la pared intestinal no hay mucha diferencia entre enfermedad de
crhon y colitis ulcerosa son asas intestinales que no se comprimen tampoco eso es lo que siempre
nos habla de que existe una patología, paredes engrosadas, y podemos poner cambios de la
pared intestinal a tal nivel que sugieren una patología inflamatoria intestinal, puede ser, colitis
ulcerosa, enferf de crhon o infecciosa, que ahora hay mas por el tema del sida, pero nunca
podemos hacer el diagnostico etiológico. Lo que se puede poner es compatible con una patología
intestinal inflamatoria, no crhon ni nada.
Todas estas patologías inflamatorias tienen prácticamente la misma traducción ecografica aunque
se diferencia por ejemplo por su afectación de tal segmento entonces no tiene mucho sentido que
voz pongas eso esta bien pero no por eso esta diciendo que no es por ejemplo una neoplasia.
Tenemos el engrosamiento de todo el intestino de toda la pared intestinal no hay desplazamiento
excéntrico de la luz, nada de eso.
Este si también es del libro, es un caso de enfermedad de crhon en un paciente de 19 años que
llego al servicio por cuadro de dolor en fosa iliaca derecha, fiebre, un cuadro apendicular tenia
leucocitosis neutrofilia tenia dolor y fiebre, fosa iliaca dereche lo primero que se piensa en paciente
joven apendicitis aguda en la ecografía se encontró esta imagen engrosamiento de un segmento
largo del intestino con las mismas características, si esto fuera pequeño se hace el diagnostico de
apendicitis aguda pero justamente se hace el diagnostico diferencial de esto es la afectación de un
segmento largo del intestino y el crhon afecta generalmente el ileon Terminal por eso tenemos
también el ciego eso son los lugares preferidos después puede afectar cualquier nivel del tubo
digestivo.
Patología tumoral:
Lo que van a ver siempre es una masa, vemos ahí una formación redondeada hipóecoica irregular
que afecta el hemiabdomen izquierdo eso es una de colon, todos estos casos que le mostramos
realmente son casos que tenemos el resultado de la anatomía patológica. Como sabemos que es
colon porque voz vez sobre un segmento intestinal una formación eco génica que es la luz se ven
las paredes hipoecoicas no deben medir mas de 5 mm y la luz debe ser central.

Estamos viendo todos estos casos porque casualmente puede venir por un dolor inespecífico
difuso le pones el transductor y le encontras esa masa, voz vez es bazo no es bazo no es ninguno
de los órganos que debo ver que esta ahí en zona de proyección, en el ángulo esplénico y no es
bazo ni riñón.
Por lógica sospecha primera probable neoformacion de colon obviamente que se van a tratar no
se van a quedar solo con el diagnostico ecográfico,
Otra masa una imagen seudorrenal, a veces podemos tener solo un segmento intestinal, imagen
típica de seudorinon, si miramos que no corresponde al riñón miran todo el abdomen vuelven
sobre esa masa no se modifica, le damos la vuelta le ponemos de costado esa imagen no se
modifica esa imagen real esta ahí es una masa, si se llega a comprimir puede ser normal? Si no
se modifica con la compresión es una imagen tumoral, normalmente se tiene que modificar, si es
normal, si vos tenes una imagen de seudoriñon normal en algún momento del examen se va a
modificar al moverse el aire va a cambiar de forma, y la luz se debe ver central
Este caso ya le mostre el otro día, SE VE LA VESICULA, acá esta al colon se ve que esto esta
pared no es jigual a esta parte la masa no se modificaba durante todo el examen por mas que se
comprimía en todos los sentidos y aparte que este caso era doloroso a la compresión pero el
paciente sin fiebre sin clínica de inflamación, este paciente se hizo una tac y se llego a la
conclusión que era un tumor en el ángulo derecho del colon
Estomago:
Hay una infiltración de toda la pared, en el estomago lo que mas vemos, la patología inflamatoria
no vemos, lo que mas vemos son las tumorales, podemos ver infiltración, infiltración difusa
también, de esta cual es la frecuente, puede ser a cualquier nivel del órgano. El linfoma no
hodkiniano, es el que se puede presentar a cualquier nivel del tubo digestivo, mas frecuentemente
en colon o estomago.
Da una infiltración difusa de toda la pared cotrte longitudinal a nivel del antro, donde esta la zona
del fondo donde esta, donde se ve el fondo gástrico a que altura, entre el bazo y el riñón izquierdo,
se ve comom una imagen quistica solamente con grumos que son las burbujas de aire con restos
de alimentos.
Si no saben van a hacer el diagnostico falso de colección, absceso, tumores.
Donde se ve el antro, delante del páncreas y el piloro cerca de la cabeza
Y el duodeno al mirar lavesicula siempre vemos en wel duodeno el piloro mas arriba debajo del
borde hepatico debajo del borde hepatico.
Centro ecogenico y pared gruesa llama mucvho la atención porque noirmalmente nosotros vemos
Organo: Esófago, union gastroesofagica,
Esófago con la pared anterior engrosada aumentada de tamaño y centro ecogenico excentrico, la
paciente consulto por dolor abdominal hd descartar litiasis y no tenia ningun hallazgo abdominal al
interrogarle refirio disfagia a solidos y le miramos el esófago y vimos esta imagen
Es cuestion de pensar tambien y no olvidarse de interrogar al paciente.