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AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N.

445/2000

Il sottoscritto __________________________________________________________________,
[YOUR NAME HERE]
nato il
___. ___.______a ______________________________________________________
[DOB] [CITY OF BIRTH] (___
person] ), residente in
[n/a for US

______________ (___ ), via _______________________________________________


[CITY OF RESIDENCE, e.g. NAPOLI] [STREET ADDRESS] e domiciliato
NOTE: MOST
US PERSONNEL
in _________ (__ ), via ______________________________,
[CITY OF RESIDENCE, e.g. NAPOLI] [STREET ADDRESS] identificato a mezzo
HAVE SAME
RESIDENCE
__________________________________
[TYPE OF ID, e.g., US MILITARY, PASSPORT] nr. __________________________,
[ID NUMBER] rilasciato da
AND DOMICILE __________________________________________________
[COUNTRY THAT ISSUED ID, e.g., UNITED STATES] in data __[DATE
. ___ .______, utenza
ID ISSUED]

telefonica _________________,
[YOUR PHONE NUMBER] consapevole delle conseguenze penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio previste dall art. 1 del Decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri 11 marzo 2020, l ar . 1 del Decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 22 mar o 2020, dall ar . 1 dell Ordinanza del Ministro della salute 20 marzo
2020 concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all in erno di
o il erri orio na ionale;
di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al
COVID-19 di c i all ar icolo 1, comma 1, le era c), del Decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020;
di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combina o dispos o dell ar . 3, comma 4, del
decreto legge 23 febbraio 2020, n. 6 e dell ar . 4, comma 2, del Decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di
contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
che lo spostamento è iniziato da ___________________________________________
[PLACE YOU ARE TRAVELING FROM]

(indicare l indiri o da c i ini ia o lo spos amen o) con destinazione


_______________________ [PLACE YOU ARE TRAVELING TO] ;
che lo spostamento è determinato da:
o comprovate esigenze lavorative; [PROVEN WORK NEEDS]
CHECK APPROPRIATE [ABSOLUTE

CIRCLE - SEE o assol a rgen a ( per rasferimen i in com ne di erso , come pre is o dall ar . 1, comma WHEN URGENCY - ONLY
TRAVELING
OUTSIDE LOCAL
INSTRUCTION 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020); AREA FOR OTHER THAN
WORK OR MEDICAL]
SHEET FOR
DETAILS o si a ione di necessi (per spos amen i all in erno dello s esso com ne, come pre is o [SITUATION OF
NECESSITY -
dall ar . 1, comma 1, le . a) del Decre o del Presiden e del Consiglio dei Minis ri 8 marzo ONLY LOCAL
TRAVEL]

2020 e art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 9 marzo 2020);
o motivi di salute. [HEALTH REASONS]

A questo riguardo, dichiara che ___________________________________________________


[REASON FOR YOUR TRAVEL - SEE INFO SHEET FOR PHRASES]

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(la oro presso , de o effe are na isi a medica, rien ro dall es ero, al ri mo i i par icolari,
e c .)

Data, ora e luogo del controllo


[LEAVE BLANK]

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia


[LEAVE BLANK]
[SIGN HERE]